DANS CE NUMÉRO : LE PATIENT ÂGÉ · - Une médecine en devenir Dr Alain Fournier 09 ... désireux...

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LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE

Site Ste-Elisabeth

Site

St-M

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Site

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lice

DANS CE NUMÉRO :

LE PATIENT ÂGÉ

N° 9 • Mai 2007BUREAU DE DÉPÔT : BRUXELLES X

puba4.indd 1 3/20/06 9:47:49 AM

LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 03

ÉDITO 04

E. NEWS - Nouveaux collaborateurs 05- Labo news : TSH 05- Consultation Laser dermato St-Michel 06- Consultation Sexologie Ste-Elisabeth 06- New Born Net 07

DOSSIER : LE PATIENT ÂGÉ 16 - “ Papy Boom ” Dr Jean-Marie Merlin 08- Une médecine en devenir Dr Alain Fournier 09- Le déclin cognitif Dr Inge Declercq 10- Prise en charge du Parkinson Dr Françoise Piéret 14- Aspects neuropsychologiques des démences Mme Stéphanie Engels 16- L’incontinence urinaire Dr Daniel Hublet 19 - La dégénérescence maculaire Dr Sébastien Goethals 23- L’oncologie gériatrique Dr Christian Dubois 24- L’insuffi sance rénale Dr An Van Audenhove 26- Une alimentation adaptée Mme Nadia Stevens 28

IN ELECTRO VERITAS - Cardiogériatrie à St-Michel Dr Mihaela Tilea 30

JE T’AI DANS LA PEAU - Le prurit du patient âgé Dr Céline de Halleux 32

A QUOI SERT CETTE TECHNIQUE ? - - Tomber sur un os… décalcifi é !!! Dr Yvan de Meeus 35

COUP DE CŒUR - Actualités juridiques : les droits du patient Mme Véronique Hoed 38

COURRIER – RÉPONSE À EUMÉNÉGUYL 39

ÉVÉNEMENTS - Notre cœur a palpité pour… les ateliers de cardiologie ! 40- Les ateliers d’orthopédie du 27 janvier 2007 41- Le dépistage du cancer de la prostate Dr Pierre De Groote 42

DANS LE PROCHAIN NUMÉRO- Les cancers du sein 42

SOMMAIRE

Ste

-Elisa

be

th

St-M

iche

l

Rue de Linthout 150, 1040 BruxellesTél. : 02/737.80.00 - Fax : 02/737.80.01

Urgences 24h/24 - Tél. : 02/737.89.00

2 A

lice

ÉDITEUR RESPONSABLEDr Marc Van Campenhoudt

RÉDACTEURS EN CHEFDr Roxane AudistèreDr Pierre Nys

COORDINATIONChantal DekempeneerDr Roxane Audistère

COMITÉ DE LECTUREDr Gaëtane BoonDr Leopold GhijselingsDr Frédéric HavenDr Daniel HubletDr Luca Leone Dr Carl SalembierDr Jean-Marie van CasterDr Frederike Van RaemdonckDr Guy Vielle

GRAPHISME & IMPRESSIONMaca-CloetensIllustrations : P. Maka

ADRESSE DE RÉDACTIONEuroscoopSite Ste-ElisabethAvenue De Fré 2061180 BruxellesTél. : 02/373.16.89Fax : 02/373.18.96E-mail : [email protected]

Magazine réservé au corps médical.Les médecins qui souhaitent recevoir l’Euroscoop sont invités à prendre contact avec la rédaction.

Le contenu des articles n’engage que la responsabilité de leur(s) auteur(s).Tous droits réservés, y compris la traduction.

Groeselenberg 57, 1180 BruxellesTél. : 02/373.45.11 - Fax : 02/373.46.86

Avenue De Fré 206, 1180 BruxellesTél. : 02/373.16.11 - Fax : 02/373.18.96

Urgences 24h/24 - Tél. : 02/373.16.00

EDITO

04 | N°9 - MAI 2007

Dubai, destination favorite de nos seniors, de plus en plus

alertes et fringants, désireux d’apprécier toutes les nouveautés

de notre planète.

Surréalisme de l’agitation, de la consommation, de la construc-

tion, des prouesses technologiques.

Gigantisme des réalisations humaines, du fantasmagorique

Burj Al Arab, un des rares « 7 étoilés » du monde, en passant

par le chantier de l’Arab Tower, dont on ne connaît pas encore

avec exactitude la hauteur défi nitive, « discrétion de sheikh »

oblige…

Jeunes et moins jeunes y chaussent leurs bottines de ski… toute

l’année, sur une extraordinaire piste intérieure, alors que dehors,

la température avoisine les 45° C.

Pour refroidir tout cela, bonjour l’effet de serre ! Certains

semblent perdre de vue que nous allons évoluer en plein Papy

Boom, de plus en plus nombreux…

Immense paradoxe en plein essor, car à Dubai, mis à part les

nôtres en villégiature, il n’y a pas de vieux. Pas de place pour

eux ! Leur rentabilité économique expirée, les travailleurs aînés

sont tout simplement « conviés à rentrer chez eux » et ce parfois

après des dizaines d’années de labeur.

Peu importent le déracinement, l’éclatement des familles, les

bouleversements culturels, survenant à un âge tout doucement

plus fragilisé…

A sept heures d’avion, sur notre vieux continent, de nombreux

« professionnels du vieillissement » s’ingénient à développer

des stratégies transgénérationnelles pour l’accueil, la prise en

charge sociale et l’aide médicale de nos aînés.

La gériatrie est devenue une spécialité à part entière qui s’attelle

à décrypter le polymorphisme de leurs pathologies.

Généralistes et spécialistes sont invités à partager leur expérien-

ce et à travailler main dans la main, tant il est évident que la con-

naissance du milieu de vie s’avère primordiale pour optimaliser

la prise en charge de ces patients fragiles.

Voici quelques pistes de réfl exion, qui, nous l’espérons, vous

aideront à affi ner votre approche des patients âgés.

A chacun d’entre nous d’y ajouter des trésors de tendresse,

d’affection et de bienveillance, pour les accueillir dans leurs

différences, tout ce que nous pouvons espérer recevoir… après

demain !

Dr Pierre Nys Dr Roxane Audistère Rédacteur en Chef Rédacteur en Chef

Dr Marc Van Campenhoudt Dr Myriam De Bie Aministrateur - délégué Aministrateur - délégué Directeur Médical Directeur Général


E. NEWS

Labo newsTSHConformément aux recommandations de l’AACC (American Association of Clinical Chemistry) et de l’AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), nous avons procédé au changement de valeurs de référence adultes pour la TSH.

TSH : valeurs de référence adultes : 0.3 – 3.0 mU/ml(anciennement 0.3 – 4.5 mU/ml)

Quelques rappels :

- Le dosage de la TSH est considéré comme l’approche la plus sensible pour la détection d’un dysfonctionnement thyroïdien. Ce pouvoir diagnostic de la TSH se fonde sur la relation log/linéaire entre TSH et FT4 qui a pour conséquence une amplifi cation au niveau de la TSH des anomalies de la FT4.

- Une TSH entre 3 et 4.5 mU/ml (ancienne valeur de référence supérieure) constatée sur 2 prélèvements à intervalle de 3 se-maines peut révéler un stade précoce de pathologie thyroï-dienne et nécessite le dosage des anticorps antithyroïdiens. Il est à noter qu’en cas de dosage de la TSH dans notre labora-toire, du sérum sera conservé durant plusieurs mois en séro-thèque, permettant ainsi des examens complémentaires sans devoir reprélever le patient.

- Les valeurs de référence ne remplacent pas le suivi individuel et une variation >0.75 mU/ml de la TSH chez un patient donné peut être considérée comme biologiquement signifi cative. Malgré la relative bonne standardisation des différentes trous-ses utilisées sur le marché belge, ce suivi individuel implique que les dosages soient répétés avec la même trousse.

- En cas de bilan biologique, sans signes d’appel, le dosage de la seule TSH est largement suffi sant en première intention, du moins en l’absence de traitement ou de situation particulière telle la grossesse , la prise de cordarone…

Dr Albert VeysLaboratoire

Cliniques de l’EuropeTél. : 02/373.17.80 (Ste-Elisabeth)

02/737.85.85 (St-Michel)

Les nouveaux collaborateurs

Dr Virginie SchellekensUCL 2006

Site St-MichelTropisme :

pneumologie-allergologie

Pé

dia

trieP

éd

iatrie

Dr Anais WojcikUCL 2005

Site St-MichelTropisme :

pédiatrie généraleP

éd

iatrie

Pé

dia

trie

Dr Agnès DejardinUCL 2004

Sites St-Elisabeth, 2 Alice, St-Michel et centre

de dialyse à WaterlooTropisme : néphrologie

Mé

de

cine

inte

rne

Mé

de

cine

inte

rne

Carole LeboutteULB 1999

Site St-MichelTropisme : endodontie

De

ntiste

rieD

en

tisterie

06 | N°9 - MAI 2007

E. NEWS

Consultation Laser dermatoSt-Michel

Consultation dermatologie Site St-Michel

Tél. : 02/737.84.55

Le service de dermatologie du site Saint-Michel vous propose le traitement par laser de plusieurs affections dermatologiques :

• Lésions vasculaires de type couperose, angiomes stellaires et rubis, malformations capillaires (« taches de vin »), varicosités,

• Pilosité excessive ou non désirée,

• Lésions pigmentaires de type lentigos actiniques.

Dr Anne-Florence Leclerc

« La sexologie clinique fonct

Actuellement, plus une semaine ne s’écoule sans qu’un article concernant le bien être sexuel ne paraisse dans la presse. D’après l’OMS, 80 % des hommes et des femmes rencontrent, un jour ou l’autre, une dysfonction au cours de leur vie sexuelle. Selon différentes enquêtes, plus de la moitié des femmes seraient insatisfaites de leur vie sexuelle. L’ère de la pharmacologie sexuelle, avec l’arrivée sur le marché des inhibiteurs PDE 5, a fait croire aux hommes qu’ils détenaient la solution à tout problème de cet ordre. Malheureusement, une grande partie des dysfonctions sexuelles n’est pas résolue uniquement par la prise d’un traitement médicamenteux. C’est probablement pour ces raisons que les médecins sont de plus en plus souvent sollicités par leurs patients pour des questions de dysfonction sexuelle. Nous parlons de dysfonction et non de maladie ou de symptôme.Le mot « maladie » nous renvoie aux MST, tandis qu’un « symptôme » laisse à penser que le trouble sexuel cache une

autre pathologie plus sérieuse. Le terme « dysfonction sexuelle » évoque une sexualité qui ne « fonctionne » pas ou plus. Soit, elle ne fonctionne plus pour la personne (p.e. troubles du plaisir), soit elle ne fonctionne plus pour le couple (p.e. trouble de la libido du partenaire), soit elle ne fonctionne pas pour la vie sociale (p.e. comportements désapprouvés socialement tel que l’exhibitionnisme).

Les médecins généralistes, gynécologues et urologues sont très bien formés pour traiter les problèmes organiques mais ceux–ci ne sont impliqués que dans 20 % des dysfonctions sexuelles. Lorsque le problème n’est pas anatomophysiologique, il y a une grande tendance à penser que la diffi culté est « dans la tête ». En d’autres termes, la dysfonction sexuelle est considérée comme étant « psychogène ». Ceci est aussi bien vrai que faux. Il est exact de dire que les diffi cultés sexuelles sont en lien avec les émotions, les cognitions et les comportements. Ces phénomènes se déroulent au niveau cérébral et peuvent donc être présumés comme étant psychologiques. Néanmoins, il n’y a pas de corrélation entre une dysfonction sexuelle et une pathologie mentale. Il est donc incorrect de dire qu’un problème sexuel est un problème psychologique. La majorité des patients

Le site Ste-Elisabeth accueille depuis peu des consultations en sexologie clinique fonctionnelle au sein du service de gynécologie – obstétrique.


Bonjour, je m’appelle « Bébé ».

Ravie de te connaître !

Je suis née le 05/03/2007 à 16.03.

Je pèse 3.900 kg et je mesure 49 cm.

J’ai vu le jour à la Clinique Ste-Elisabeth.

J’espère te rencontrer bientôt !

qui consultent sont équilibrés au niveau psychologique. Dans la plupart des cas, le problème sexuel ne peut être solutionné sans psychothérapie ou thérapie de couple.

Quelques entretiens avec un sexologue peuvent aider le patient à découvrir ou redécouvrir le bien-être sexuel. Le but du traitement est que le patient (re)trouve la capacité d’éprouver du désir (de l’envie sexuelle) pour une personne avec qui il (elle) est capable de mener à terme un coït potentiellement reproducteur et d’en éprouver du plaisir et de la satisfaction. Différentes dysfonctions sexuelles féminines peuvent être traitées telles que les troubles du désir sexuel, les troubles de la séduction, l’anorgasmie coïtale, la dyspareunie et le vaginisme.En ce qui concerne les dysfonctions masculines, le sexologue peut aider à résoudre les problèmes d’éjaculations précoces, l’anéjaculation et les désordres érectiles.Le sexologue va agir sur les diffi cultés sexologiques par un proces-sus éducationnel, en d’autres termes avec une éducation sexuelle, une reconstruction cognitive et des informations sexologiques. La sexologie clinique fonctionnelle est une thérapie brève. Dans la plupart des cas, 10 à 30 séances sont suffi santes.

Il est conseillé au patient de venir en consultation hebdomadai-rement ou bimensuellement afi n de pouvoir évaluer les modi-fi cations des comportements et cognitions sur une courte pé-riode. Une séance dure entre 30 à 45 minutes, pendant laquelle l’application des conseils est évaluée et des exercices de prise de conscience du corps sont proposés sous forme de relaxation, respiration et sophrologie. La plupart des thérapies sont individuelles mais il se peut que le partenaire soit amené à venir également en consultation.

Sandrine Van WilderodeSexologie clinique

Licenciée en sciences de la famille et de la sexualité

« Vivre avec son temps » c’est aussi

« Naître avec son temps » !

Consultations gynécologieSite Ste-Elisabeth

Tél. : 02/ 373.17.30Le mercredi sur RDV entre 10h30 et 18h30

ionnelle »

Soucieuses de l’évolution des technologies de communication et de l’apport de celles-ci à leurs patients, les maternités des Cliniques de l’Europe accueillent NewBornNet dans leurs murs et offrent un nouveau service de faire-parts virtuels.

A l’ère numérique, quoi de plus normal, pour de jeunes parents, de pouvoir envoyer le faire-part de naissance de leur petit ange en ligne depuis la maternité… Rêve ou réalité ? Via les bornes interactives « NewBornKiosk » présentes à Ste-Elisabeth et St-Michel, c’est désormais chose faite !

Installée dans le salon d’attente de la maternité, la borne offre un service simple, pratique et ludique aux jeunes parents. C’est avec fi erté qu’ils peuvent désormais annoncer, à toutes et tous la venue - photo à l’appui - de leur magnifi que petit en quelques clics, tout en utilisant une interface conviviale offrant également des dossiers thématiques liés à la naissance ainsi que des liens vers le site de la clinique et des sites partenaires.

L’annonce peut être préparée à l’avance par les futurs parents sur le site www.newbornnet.com. De chez eux, avant de partir à la maternité, ils créent le compte de leur enfant. Le jour J, il leur suffi ra d’ajouter le prénom, la taille, le poids, la première photo de Bébé et une anecdote éventuelle !NewBornNet centralisera alors tous les vœux et félicitations et les transmettra aux jeunes parents.

08 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

08 | N°9 - MAI 2007

Papy Boom : un défi pourles prochaines décennies

Les enjeux du vieillissement divisent les prévisionnistes.Certains économistes sont hantés par le fi nancement des pensions et de la sécurité sociale.D’autres, plus optimistes, prévoient qu’une société composée d’une proportion plus importante de personnes âgées ne sera pas nécessairement condamnée à se refermer sur elle-même. Actuellement, la pension n’est plus synonyme de « repos bien mérité après une dure vie de labeur » mais marque le début d’une nouvelle vie active. En effet, le concept de « personne âgée » a aussi évolué : nombre de seniors sont encore souvent dynamiques, sportifs, sociables et en bonne santé. De par cette autonomie et indépendance prolongées, ils continuent à être des consommateurs qui nourrissent la demande et la croissance.

L’avenir est donc radieux… pour les individus en bonne santé. D’où la nécessité d’insister, une fois de plus, sur toutes les mesures préventives, et ce dès le plus jeune âge, afi n de maintenir l’adulte dans un état de santé physique et mentale optimal.

Mais les choses sont moins évidentes pour les autres car, du point de vue médical, le traitement des seniors relève d’une approche spécifi que qui respecte non seulement leur capital santé mais aussi leur dignité.

Il est dès lors important de sensibiliser tous les thérapeutes aux parti-cularités des papys (et mamies) malades. La prise en charge est aussi différente de celle préconisée pour l’adulte jeune, particulièrement en matière thérapeutique où chaque intervention doit tenir compte de la physiologie de la personne âgée afi n d’éviter le déclenchement d’une autre pathologie iatrogène. Elle doit également tenir compte du main-tien le plus large possible de leur autonomie et de leur qualité de vie et ce dans le plus grand respect du contexte familial.

Dr Jean-Marie MerlinMédecine générale

La médecine gériatrique nécessite plus que jamais une appro-che pluridisciplinaire et impose une collaboration étroite entre les différents intervenants, que ce soient les équipes de soins à domicile ou en maison de repos et les équipes hospitalières. Seules des réunions régulières entre ces diverses parties afi n d’échanger leurs expériences garantiront un suivi et un respect du sujet âgé pris dans sa globalité et dans sa spécifi cité. A cette approche doit être intégrée une collaboration étroite entre le personnel médical et la famille afi n d’assurer compréhension et continuité au quotidien.

Gageons que les efforts fournis par les divers intervenants, visant le même objectif de respect et de qualité, permettront de vivre ce Papy Boom comme le prévoient les plus optimistes des prévisionnistes.

Le vieillissement de la population mondiale constitue un fait de civilisation sans précédent.En un siècle à peine, l’espérance de vie est passée, dans les pays industrialisés, de 50 à 80 ans.

LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 09LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 09

La médecine gériatrique …une médecine en devenir

Démarrons cet article par une bonne nouvelle !L’année 2006 a promu la médecine gériatrique au titre de spécialité à part entière de la médecine interne. Enfi n la reconnaissance de sa spécifi cité !

Avec l’accroissement de l’espérance de vie, le nombre de personnes âgées a nettement augmenté. Il continuera à progresser au moins jusqu’en 2030 où l’on attend un pic de personnes de plus de 85 ans (le « Papy Boom »). C’est d’ailleurs dans cette tranche d’âge (plus de 80 ans) que le nombre de patients augmente le plus. C’est ce que les Américains appellent le « dubble ageing ». Il fallait donc adapter les soins à ces nouveaux patients.

Soyons clairs d’emblée : l’accroissement de la durée de vie est réellement une chance pour l’être humain ! Ces nombreuses années supplémentaires, nous les vivons en général dans d’excellentes conditions globales (médicales, sanitaires,…) en particulier sans incapacité ou handicap majeur ! Contrairement à ce que l’on entend trop, il ne s’agit pas de longues années d’inactivité, de douleur, de dépression ou d’alitement. En d’autres termes, la période de dépendance, de perte d’autonomie, de polymorbidité a été déplacée. Qui se sent vieillard à 70 ans ?

La place de la médecine gériatrique

La médecine gériatrique prend en charge les patients à profi l gériatrique et non pas l’ensemble des patients âgés. Il s’agit de patients fragiles, souvent fort âgés (>75 ans) et qui, à côté d’une pathologie aiguë, présentent souvent une polypathologie ou une polymorbidité (polyarthrose, insuffi sance cardio-respiratoire, maladies neurologiques dégénératives, troubles locomoteurs,…)

Généralement, leur autonomie est réduite et il existe une intrication de facteurs psychosociaux (dépression, isolement, manque de ressources).La prise en compte de ces différentes données nécessite une équipe thérapeutique pluridisciplinaire, grâce à laquelle, à côté des problématiques médicales, on peut évaluer le patient de manière globale.

Dr Alain FournierGériatrieSites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

L’évaluation gériatrique standardisée

L’évaluation gériatrique standardisée a pour but essentiel l’optimalisation des capacités fonctionnelles de la personne âgée. De cette amélioration découlent souvent un net gain d’autonomie, de qualité de vie et une morbidité moindre.Pour être effi caces, ces observations doivent être discutées et enrichies par les constatations des soignants au domicile, en particulier, le médecin traitant et la famille.

Cette observation est réalisée par chaque membre de l’équipe (médecin, infi rmier, kinésithérapeute, logopède, assistant social, psychologue, ergothérapeute,…). La synthèse de ces avis, réalisée par le médecin, aboutit à un diagnostic gériatrique global.

Afi n de mieux se comprendre entre soignants (de l’hôpital et de l’extérieur), des échelles d’évaluation ont été validées. Il serait fastidieux de les énumérer ici tant elles sont nombreuses. Il existe cependant un consensus pour utiliser les plus effi caces, les plus fi ables et réalisables en un temps acceptable.

Elles incluent les domaines suivants :

- Les activités de la vie journalière (AVJ) examinent les possibilités d’autonomie du patient dans des actes de base (se laver, manger,…). C’est l’échelle de Katz utilisée en maison de repos et de soins.

- Les activités instrumentales de la vie journalière analysent la façon dont le patient utilise des outils courants (téléphone, fi nances, prise des médicaments,…)

- L’évaluation du risque de chute en testant l’équilibre statique et dynamique (test de Tinetti, « get up and go test »,…).

- L’évaluation des fonctions cognitives avec l’aide de neurop-sychologues (pour distinguer dépression, démence vasculaire, maladie d’Alzheimer ou autre).

- L’évaluation du status dépressif.

- Prise en charge de la complexité sociale.

- Diagnostic du status nutritionnel, par exemple la « Mini Nutritionnel Assessment », mettant en évidence le haut taux de malnutrition en milieu gériatrique.

- L’évaluation de la douleur.

- L’évaluation de la qualité de vie. A cet égard, il est intéressant de noter que l’estimation de leur qualité de vie faite par nos aînés est bien meilleure que celle que nous évaluons pour eux !

Cette évaluation globale et les contacts pris à l’extérieur vont permettre la réalisation d’un plan de soins pour la sortie vers le domicile ou un centre de soins ou d’hébergement.

10 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

Le programme de soins pour le patient gériatrique

Le programme de soins pour le patient gériatrique annoncé il y a quelques années se met en place progressivement. Il s’agit d’une proposition élaborée au niveau national pour la prise en charge de nos aînés de manière optimale.Il est défi ni comme tel au Moniteur : « Le programme de soins pour le patient gériatrique est axé sur le diagnostic, le traitement, la réa-daptation fonctionnelle et le suivi multidisciplinaire du patient géria-trique, compte tenu de la continuité des soins et ce, en concertation avec le médecin généraliste et d’autres prestataires de soins. »

Le but principal du programme de soins pour le patient gé-riatrique est de restaurer au maximum le degré d’autonomie du patient gériatrique. De cette manière, on augmente les retours à domicile à partir de l’hospitalisation, on diffère les placements en institution. En bref, le patient reste plus longtemps chez lui et le rôle des acteurs du domicile (médecin traitant, services de soins,…) ne s’en trouve que plus important.

Quels sont les moyens proposés pour parvenir à cet objectif ?

1. L’hôpital gériatrique prend en charge les pathologies aiguës non gérables au domicile ou en institution. La cause est souvent médicale (affections organiques aiguës) mais aussi d’ordre psycho-social (perte d’autonomie, chutes,…).

2. La consultation de gériatrie où les patients à profi l gériatrique peuvent être envoyés pour un bilan. Celui-ci peut être strictement médical ou pluridisciplinaire. Ce bilan porte sur les grands syndromes gériatriques : perte d’autonomie, troubles de la marche, perte de mémoire, etc. Ces bilans réalisés à temps permettent parfois d’éviter une hospitalisation.

3. L’hôpital de jour gériatrique (dont les modalités de fonction-nement et les objectifs doivent encore être défi nis) comportera un programme diagnostique (bilan programmé en une journée) et un programme de réadaptation fonctionnelle (permettant d’accélérer le retour à domicile des patients hospitalisés ou d’évi-ter une hospitalisation).

4. La fonction de liaison interne permettra une expertise géria-trique pour des patients hospitalisés ailleurs qu’en gériatrie.

5. La fonction de liaison externe coordonne la suite des soins de post-hospitalisation avec le corps médical, les soins à domicile, les maisons de repos, les maisons de repos et de soins.

Par l’approche holistique du patient, la médecine gériatrique permet une amélioration des capacités fonctionnelles et de l’autonomie du patient. Cette démarche globale permet de mettre en avant la notion de qualité de vie.C’est bien cela que nous demandent nos aînés : gain d’autonomie par une prise en charge optimale des problèmes médicaux, maintien au domicile le plus longtemps possible, diminution des processus douloureux, encadrement psycho-social adéquat.Ajouter de la vie aux jours et non des jours à la vie !Cette approche globale de la personne âgée et son effi cacité démontrée ont rendu beaucoup de sens aux soins gériatriques (trop longtemps mal considérés). Dès lors, c’est le travail de tous ceux qui exercent en milieu gériatrique qui s’en trouve valorisé. C’est essentiel pour le soignant et pour … le patient !

CONCLUSION

Le déclin cogndiagno

Dr Inge DeclercqNeurologieSite Ste-Elisabeth

Introduction

Tout déclin cognitif chez la personne âgée ne signifi e pas nécessairement qu’elle est atteinte de la maladie d’Alzheimer. 65 % à 70 % des cas de démence concernent la maladie d’Alzheimer (DA).

On connaît d’autres formes de démence, notamment la dé-mence vasculaire (DVa), la démence à corps de Lewy (DCL), la démence fronto-temporale (DFT), la démence sous-corti-cale (DSC, par exemple la démence de la maladie de Parkin-son), la démence en cas d’hydrocéphalie communicante, le syndrome démentiel associé à l’éthylisme chronique, les dé-mences éventuellement « réversibles » (par exemple en cas de défi cience de vitamine B12 ou d’hypothyroïdie), et autres.Chaque forme de démence possède son étiopathogénèse, son évolution, ses complications et son pronostic propres et requiert une stratégie thérapeutique adaptée.Cet article d’ensemble a pour but d’être un fi l conducteur afi n de pouvoir, en cas de démence, établir au mieux le diagnostic le plus précis et permettre ainsi une appro-che adaptée. Seuls les diagnostics les plus répandus et les diagnostics différentiels des affections relevant de la DA seront décrits ici, notamment les DVa, DCL, DFT, les démences sous-corticales, le « pseudo »-syndrome de la démence de la dépression et le trouble cognitif léger (ou « Mild Cognitive Impairment », MCI).


2. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Maladie d’Alzheimer : à l’anamnèse, on remarque un trou-ble de la reconnaissance et une désorientation précoces. Le patient n’est plus apte à gérer la prise de sa médication et à prendre les moyens de transport en commun sans aide. L’examen clinique neurologique (ECN) est normal.Des tests neuropsychologiques mettent en évidence un trouble de la mémoire (cfr. le test spécifi que « RL-RI 16 », auparavant dénommé « Gröber et Buschke » : constatation d’un trouble de la mémorisation et l’évocation d’informations), associé à un syndrome aphaso-apraxo-agnosique. Il est caractéristique que des aide-mémoire ne sont d’aucun secours dans l’évocation des informations. La RMN cérébrale montre que l’atrophie se situe plutôt au niveau mésio-temporal ; le SPECT cérébral met en évidence un trouble de la perfusion postérieure (bilatérale). L’EEG est en général perturbé rapidement.

Démence vasculaire : est la deuxième forme de démence la plus répandue. Plusieurs types d’accident vasculaire cérébral (AVC) peuvent infl uencer la survenue d’une DVa.

Les affections connexes de la DVa sont les suivantes :

- la démence multi-infarctus ;

- la démence suite à un infarctus localisé stratégiquement ;

- la démence associée à une leuco-ischémie diffuse (leuco-araïose) et à des lacunes provoquées par une atteinte des petits vaisseaux ;

- la démence suite à une hypoperfusion cérébrale ;

- la démence hémorragique ;

- la démence consécutive à une association de tous ces éléments.

L’anamnèse fait mention d’un début généralement (sub)aigu, suivi de fluctuations dans l’évolution de la maladie ; en général, il existe une non-conscience de la maladie. Un facteur de risque est l’hypertension artérielle. L’examen clinique neurologique (ECN) peut mettre en évidence des signes focaux et principalement des difficultés à la marche. La neuropsychologie démontre une image variable, mais souvent sous-corticale avec bradypsychie, apraxie et dysfonctionnement exécutif en premier plan. Dans les cas de troubles de la mémoire, le trouble de stockage de mémoire est moins prononcé. C’est la raison pour laquelle des aide-mémoire sont efficaces dans la remémorisation de ce qui en première instance paraissait oublié. La réalisation d’une

1. DIAGNOSTIC

Les démarches à entreprendre lors de suspicion d’une démence sont :

- une (hétéro)anamnèse approfondie ;

- un screening de l’état mental (par exemple par MMSE) et de l’autonomie ;

- un examen neuropsychologique détaillé ;

- l’application des critères (DSM-IV, critères pour DA, Dva, DCL) ;

- des tests de laboratoire (afi n d’exclure une pathologie associée et/ou causale) ;

- des études électro-physiologiques (EEG, P300) ;

- une étude de l’imagerie médicale (RMN cérébrale, scanner cérébral, SPECT) ;

Il se peut qu’une analyse du liquide de ponction lombaire contribue à préciser le diagnostic. Un examen génétique n’a cependant qu’un rôle restreint.Dans une « clinique de la mémoire », un neurologue et un neuropsychologue coordonnent leurs travaux en vue de l’établissement du diagnostic, avec ou sans la collaboration d’un gériatre.Les critères DSM-IV retenus en cas de démence sont :

- un dysfonctionnement cognitif (altération de la mémoire et au moins une des perturbations suivantes : aphasie, apraxie, agnosie, troubles des fonctions exécutives) ;

- et/ou des troubles du comportement (par exemple obses-sion, irritabilité, agression, apathie, hallucinations, idées délirantes,…) qui affectent le fonctionnement quotidien (pro-fessionnel et/ou social) du patient.

itif de la personne âgée :stic différentiel des démences

12 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

RMN cérébrale est capitale afin de visualiser correctement l’état cérébral vasculaire (un CT n’est pas suffisant car de nombreuses lésions vasculaires, telles que des lacunes, le degré exact de leuco-araïose et les lésions hémorragiques n’y sont pas perçues ou sous-évaluées).

Démence de Corps de Lewy : La DCL débute précocement, généralement entre 57 et 67 ans. Elle est probablement la cause la plus répandue de la démence. Lors de l’examen anatomo-pathologique du cortex cérébral, on y observe des corps de Lewy, cellules typiques anormales. La DCL se révèle être une démence progressive, associée à des phénomènes extrapyramidaux ou survenant très rapidement après l’apparition de ceux-ci. Les critères en sont :

- une démence associée à des hallucinations ;

- un syndrome extrapyramidal ;

- une cognition fl uctuante se traduisant par des oscillations de l’attention.

Le syndrome extrapyramidal peut précéder de deux ans les troubles cognitifs et est, en début d’affection, parfois discret et non-latéralisé.Le changement de comportement et/ou hallucinations, des idées délirantes (qui nécessitent une hospitalisation) peuvent être considérés comme étant les premiers symp-tômes de cette affection et une anamnèse spécifique est dès lors très importante. Des anomalies neuropsychologiques sont semblables à celles rencontrées dans la DA, conjointement à un dys-fonctionnement exécutif. Des aide-mémoire sont bénéfi-ques pour une évocation des informations.Les personnes souffrant d’une DCL présentent une hyper-sensibilité aux neuroleptiques (accroissement paradoxal du déficit cognitif et/ou des troubles du comportement, et/ou augmentation rapide ou apparition de signes ex-trapyramidaux).

Démence fronto-temporale : débute généralement entre 52 et 57 ans. Il est rare qu’elle apparaisse chez des per-sonnes plus jeunes et est donc souvent une démence présénile. La DFT représente environ 10 % de toutes les démences.L’association particulière de difficultés du comportement (du « type frontal » : apathie, désintéressement ou compor-tement jovial anormal, stéréotypes verbaux et logorrhée, désinhibition), de troubles du langage et d’atteinte pro-gressive des fonctions exécutives, associée à des troubles modérés de la mémoire, doit faire suspecter le diagnostic de DFT. Dans le syndrome du lobe frontal (ou syndrome dysexécutif), le pouvoir d’organiser et de résoudre des problèmes devient difficile, la pensée abstraite est pertur-bée et la pratique du langage s’appauvrit. L’orientation reste normale, il n’existe pas de conscience de la maladie, les troubles de mémoire restent légers. L’EEG reste long-temps normal. L’imagerie médicale (RMN et SPECT) peut mettre une atrophie frontale en évidence.

Démence sous-corticale : La démence chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson (MP), par exemple, survient dans 18 à 30 % des cas et généralement une hui-taine d’années après le début de la maladie. L’image clini-que de MP consiste en un tremblement de repos (en gé-néral asymétrique), une rigidité, une bradykinésie et une instabilité axiale.

La démence sous-corticale est caractérisée par la bradyp-sychie (ralentissement des processus mentaux et ralentis-sement de la pensée), et par un syndrome dysexécutif.Les troubles de la mémoire concernent, d’une part, la mé-moire de travail et, d’autre part, la mémoire à long terme.

Le syndrome de démence de la dépression : s’exprime par des troubles cognitifs, associés à la dépression chez la personne âgée. Les symptômes de fond de la dépression sont décrits dans le DSM IV.Les troubles cognitifs consistent surtout en un syndrome dysexécutif. En général, il existe aussi de légers troubles de la mémoire, un ralentissement de la pensée et des dif-ficultés à trouver les mots. Ces troubles ont généralement un début abrupt, une progression rapide et le patient est à même de les décrire de manière détaillée et complète. Il est rarement désorienté. A l’issue d’une dépression prou-vée et éventuellement traitée avec succès chez les per-sonnes âgées, environ 43 % de celles-ci développent, un an après l’amélioration, une démence progressive.

Le trouble cognitif léger (TCL) : Il s’agit ici de troubles cogni-tifs, par exemple de la mémoire à long terme (MLT), qui sont plus prononcés que ceux auxquels on pourrait s’atten-dre normalement pour un certain âge et un certain niveau de formation, mais qui sont isolés et ne satisfont pas aux critères de démence (DSM IV). Le risque pour les personnes présentant des troubles du TCL et de la MLT à développer la maladie d’Alzheimer est de 10 à 12 % par an. Il n’existe pas davantage de critères objectifs.

Troubles normaux de la mémoire chez la personne âgée : 25 à 30 % des personnes âgées non démentes se plai-gnent de troubles de la mémoire.

Les personnes de moins de 80 ans présentant des troubles subjectifs de la mémoire ont à cet âge relativement peu de risque de développer une démence endéans les trois an-nées. Les personnes âgées de plus de 85 ans présentent, en cas de troubles subjectifs de la mémoire, un risque de 40 % de se trouver à un stade débutant de démence (DA). La caractéristique en est un ralentissement de la vitesse de pensée et du traitement des informations. Néanmoins, l’aptitude à la communication reste intacte, ainsi que la mémoire à court et à long terme. La mémoire de travail est cependant ralentie, ce qui nécessite, pour emmagasiner de plus petites quantités d’informations, davantage de répétitions.


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LE PATIENT ÂGÉ

Prise en charge du Parkinson chez la personne âgée

Le handicap physique et psychique est de plus en plus lourd avec l’évolution de la maladie. Les effets secondaires de plus en plus gênants des médications au cours de l’évolution et la comorbidité chez les patients de plus de 70 ans, alourdissent la prise en charge des patients parkinsoniens âgés tant sur le plan social qu’économique.

Diagnostic

Chez le patient âgé de plus de 70 ans, la maladie de Parkinson devra être considérée suivant l’âge de début de son développement. On peut différencier sémiologiquement 2 catégories de patients :

Le parkinsonien au stade avancé,qui a commencé son affection avant 70 ans

Dans 70 % des cas, il s’agit de la forme idiopathique primaire où l’on trouve des symptômes évolués de la maladie avec une diminution d’effet des médications, des fl uctuations

motrices, des dyskinésies voire des dystonies. Le diagnostic ne pose généralement pas de problème.Environ 15 % des patients de cette catégorie sont des Parkinson Plus (atrophie multisystématisée, paralysie supranucléaire progressive, dégénérescence cortico-basale,…).10 % sont des Parkinsons secondaires : parkinsonisme vasculaire ou secondaire à la prise de neuroleptique. Dans ce cas, la réduction du traitement permettra d’améliorer la qualité de vie du patient sans en modifi er le handicap.

Le Parkinsonien tardif,qui a commencé son affection après 70 ans

L’évolution neurologique est généralement moins handicapante. Dans 45 % des cas il s’agit de syndromes parkinsoniens secondaires vasculaires ou secondaires à la prise de neuro-leptiques.Dans 30 % il s’agit de Parkinson plus, particulièrement le parkinson que l’on rencontre en association avec certaines démences ; Alzheimer, démence à corps de Lewy. 20 % environ présentent une forme idiopathique primaire avec l’évolution classique plus sévère du Parkinson.

Le diagnostic de syndrome parkinsonien chez la personne âgée nécessite un examen neurologique minutieux à la recherche d’au moins 3 des signes moteurs cardinaux de la maladie : akinésie, tremblement, rigidité, instabilité posturale, en envisageant les pièges diagnostiques. Le caractère asymétrique des symptômes parkinsoniens permet de nous orienter vers une maladie de Parkinson idiopathique.

Des symptômes non moteurs font également leur apparition au cours de la maladie

Troubles psycho-cognitifs : dépression (30 %), anxiété (40 %), démence sous-corticale (30 %), troubles du sommeil (fragmentation, restless legs syndrome, troubles du compor-tement en sommeil paradoxal, hypersomnie diurne), hallu-cinations visuelles (20-30 % des patients sous traitement, psychose (5-10 %).Dysautonomie : hypotension orthostatique, réduction de la motilité intestinale, troubles vésicaux, dysfonction sexuelle, hypersialorrhée, dysthermorégulation.Troubles sensoriels : douleurs (40 %), crampes, paresthésies, akathisie, trouble olfactif, trouble de perception des contrastes visuels.Troubles d’élocution : hypophonie, dysarthrie hypokinétique, raucité de la voix.

Dr Françoise Piéret NeurologieSite Ste-Elisabeth – 2 Alice

La maladie de Parkinson touche 1 à 2 % de la population de plus de 65 ans. Le risque de développer une maladie de Parkinson est maximal vers 55-60 ans et devient plus rare après 80 ans. L’émergence des symptômes moteurs de la maladie est en rapport direct avec la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire. Près de 30 % des patients développent une forme de dépression avant qu’apparaissent les signes moteurs. L’arsenal thérapeutique de plus en plus étoffé permet de contrôler les symptômes durant les 5 à 10 premières années de la maladie et d’apporter au patient une période dite de lune de miel. A la phase d’état, le patient connaît des complications inhérentes à l’évolution de la maladie (fl uctuations motrices) mais aussi aux traitements (dyskinésies), nécessitant une adaptation thérapeutique régulière. A la phase avancée, le patient est confronté à une perte progressive d’autonomie (perte d’effi cacité des médications) et à des complications motrices, systémiques, psychiques et cognitives.


La Rasagiline (Azilect), inhibiteur de la MAO-B, peut être envisagé en monothérapie ou en association avec la Lévodopa chez les patients présentant des fluctuations motrices de fin de dose. La posologie est simple, 1mg/J sans nécessité de titration ni d’ajustement posologique chez le sujet âgé. Il est bien toléré mais ne peut être associé à un IMAO ou à la Péthidine et est contre-indiqué dans l’insuffisance hépatique sévère. L’association à la Fluoxétine, la Fluvoxamine, le Dextrométorphan et les sympathicomimétiques doit également être évitée.

Les anticholinergiques et l’Amantadine devront être évités (effets secondaires confusionnels).

Un régime hypoprotéiné de jour en reportant l’apport protéique en fin de journée et la prise de L-Dopa 20 minutes avant les repas, permettra d’optimiser la Dopathérapie.

Avant tout changement thérapeutique, une anamnèse soigneuse doit être envisagée pour évaluer les effets se-condaires des traitements dopaminergiques antérieurs (hypotension orthostatique, hallucinations, confusion) et rechercher les effets aggravants des médications asso-ciées : prise de neuroleptiques classiques, de neuroleptiques atypiques, de neuroleptiques cachés tel que le métoclopra-mide, de certains antivertigineux (Flunarizine) ou autres (Valproate).

Devant une aggravation des dyskinésies, il faut rechercher une automédication avec prise excessive de Dopa. Certains patients appréhendent tellement les périodes de blocage, pas seulement en raison de l’akinésie mais des signes végétatifs (attaques de panique avec anxiété, oppression thoracique, hypersudation, sensation de mort imminente), qu’ils s’automédiquent, prenant la Dopa à intervalles très rapprochés. L’équilibration de ces patients est très difficile et nécessite souvent une hospitalisation pour contrôler le traitement.

Le traitement du Parkinsonien âgé nécessite une démar-che gériatrique prudente. L’information du patient et de l’entourage est primordiale. Tout patient parkinsonien doit posséder un carnet de bord qui permet au médecin généraliste et au neurolo-gue de noter les modifications thérapeutiques et leurs répercussions cliniques à tel ou tel moment de la journée. Le traitement doit être souvent réadapté car la sympto-matologie est fort influencée par les conditions de vie, les conditions psychiques et est soumise à de nombreuses fluctuations dans le temps.

La prise en charge des troubles psychiques associés à la maladie ne doit pas être oubliée. Derrière un visage figé se cache un patient dont l’émotivité est accrue par la maladie.

Complications motrices à la phase d’état de la maladie

Fluctuations motrices : wearing off (raccourcissement de la durée d’efficacité de chaque dose de Dopa), phénomène ON-OFF (réponse en tout ou rien à la Dopa). Dyskinésies, dystonies douloureuses.

Bien que le diagnostic de la maladie de Parkinson soit es-sentiellement clinique, certains examens complémen-taires (biologie, imagerie, examen neuropsychologique) pourront être indiqués en fonction de la sémiologie.

Traitement

Le principe général du traitement est d’appliquer la stimulation dopaminergique la plus continue pour reproduire le profil pharmacologique physiologique de la dopamine et prévenir ainsi l’apparition des complications motrices. Avec l’évolution de la maladie on assiste à une hypersensibilité des récepteurs post-synaptiques et à une perte progressive des neurones nigro-striés et de leur capacité de stockage de la dopamine, expliquant l’effet de plus en plus fugace et imprévisible de la Lévodopa.

Mon attitude au stade précoce de la maladie est de donner des petites doses de Lévodopa jusqu’à 3x 62.5 à 125 mg/J afin d’obtenir une amélioration rapide de la motricité et de s’assurer qu’il s’agit bien d’une maladie de Parkinson idiopathique. Après 6 semaines, si la situation n’est pas suffisament contrôlée, j’envisagerai soit l’association d’un inhibiteur de la COMT (rendant plus stable la disponibilité cérébrale de la Lévodopa) en remplaçant la lévodopa par le Stalevo, soit l’association d’un agoniste dopaminergique de longue durée d’action, de préférence non extraits de l’ergot de seigle : le Pramipexole ou le Ropinirole. Les agonistes dopaminergiques ont leur avantage d’agir directement sur les récepteurs post-synaptiques et d’être moins dépendants du degré de dégénérescence neuronale mais ils sont parfois mal supportés chez le patient très âgé. La titration sera lente vers une dose cliniquement efficace jusqu’à 2.1mg de Pramipexole et 15 mg de Ropinirole. Avec l’évolution de la maladie et l’apparition de dyskinésies ou de fluctuations motrices, on sera amené à diminuer ou fractionner les doses de Lévodopa. Si le traitement se complique de troubles psychiques alors qu’il permet un bon contrôle de la mobilité, on pourra associer de petites doses de Quétiapine, neuroleptique atypique ou de Clozapine mais avec la surveillance hématologique qui s’impose.Le Stalevo est indiqué lors des fluctuations motrices et est généralement bien toléré. Il faut avertir le patient de la coloration brun-orange des urines liée à la médication. Chaque dosage de Stalevo (50 mg, 100 mg, 150 mg) contient 200 mg d’Entacapone. On ne peut donc associer 1 comprimé de 100 mg à 1 comprimé de 50 mg par prise pour envisager la dose de 150 mg.

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LE PATIENT ÂGÉ

Enfin, une prise en charge multidisciplinaire médicale et paramédicale (infirmier, kinésithérapeute, assistant social, psychologue, aide familiale, logopède,…) doit être envisagée.

Chez les patients réfactaires ou au stade terminal de la mala-die d’autres traitements peuvent être envisagés

L’Apomorphine est un puissant agoniste dopaminergique lipophile injectable qui présente l’avantage d’avoir un début d’action très rapide (5 min) (rescue treatment) mais n’est efficace que durant 45 à 90 minutes. Il est utilisé au stade avancé de la maladie de Parkinson où dominent les fluctuations motrices et les hyperdyskinésies sévères ou lorsque l’administration orale devient impossible. Elle peut être utilisée soit par injection sous-cutanée ou par perfusion sous-cutanée continue à la pompe lorsqu’il faut recourir à 6 à 8 injections avec le stylo-injecteur. Les patients confus ou déments sont une contre-indication de ce traitement.

La Duodopa est un gel intestinal de Lévodopa + Carbidopa administré via gastrostomie percutanée et pompe portable au stade avancé de la maladie avec importantes fluctuations motrices.

La chirurgie s’adresse à la maladie de Parkinson idiopathique, à l’exclusion de toutes les autres causes de syndrome parkinsonien, avec bonne réponse initiale à la L-Dopa, non contrôlée par le traitement médical ou avec effets secondaires majeurs.

- Stimulation cérébrale profonde (noyau sous-thalamique).

- Technique ablative (pallidotomie), peu appliquée.

La prise en charge du parkinsonien âgé nécessite un bilan diagnostique précis afi n d’orienter au mieux les modalités thérapeutiques dont les conséquences socio-économiques ne sont pas négligeables. Le traitement doit dépasser la simple prescription médicamenteuse et doit être réenvisagé régulièrement chez le parkisonien évolué dont l’équilibre thérapeutique est souvent instable. Les complications motrices peuvent être soulagées par une adaptation raisonnable et raisonnée du traitement dopaminergique combinée à une approche empathique du patient, une prise en charge multidisciplinaire et à une bonne interaction avec les proches.

CONCLUSION

Stéphanie Engels NeuropsychologieSite Ste-Elisabeth – 2 Alice

Introduction

Depuis quelques années, l’essor de la problématique des démences dans le secteur des soins de santé a vu apparaître avec lui le recours à des disciplines relativement récentes telles que la neuropsychologie. Mais qui dit discipline récente dit également discipline méconnue et il importe d’éclairer l’apport de cette activité dans le diagnostic différentiel des démences.

1. I.e. le langage, le calcul, les praxies et les gnosies.

Aspects neuro

En quoi consiste l’examen neuropsychologique ?

L’examen neuropsychologique consiste à évaluer le fonctionnement cognitif d’une personne, c’est-à-dire ses capacités attentionnelles, instrumentales1, mné-siques, exécutives et intellectuelles. Il est générale-ment réalisé par un licencié en psychologie, formé en neuropsychologie ou en psychologie cognitive. C’est un examen relativement long, d’une durée moyenne de 2 heures pour le bilan de base, avec toutefois des variabilités importantes en fonction des cas (fatigabilité, bradypsychie, nécessité d’une évaluation plus poussée,…). Il peut donc être réparti sur une ou deux séances.

Quelle est son utilité dans le cadre des démences ?

La question d’un syndrome démentiel débutant ou installé doit se poser lorsqu’un patient (ou son entou-rage) se plaint de modifications de ses capacités :

- mnésiques : il ne retrouve plus ses affaires, il ne se souvient plus du contenu de ses lectures ou des films qu’il vient de voir, il répète plusieurs fois les mêmes propos ou repose les mêmes questions, il éprouve des difficultés à se souvenir du nom de personnes ou d’endroits,…

- communicationnelles : il éprouve des difficultés à s’exprimer parce qu’il ne trouve pas ses mots ou qu’il les transforme, il éprouve des difficultés à com-prendre les autres lors d’émissions télévisées ou de conversations, il ne sait plus écrire correctement.


psychologiques des démences- gestuelles : il ne sait plus se raser ou se coiffer correcte-

ment, il ne sait plus s’habiller facilement, il est devenu maladroit, il ne parvient plus à utiliser correctement ses couverts, il éprouve des difficultés à garer sa voiture,…

- comportementales : il ne parvient plus à entreprendre ou à organiser une activité, il est devenu plus irritable, agressif ou impulsif, il se permet des familiarités excessives, est devenu moins soucieux des conventions sociales, il est devenu négligent quant à son apparence ou son hygiène, il fait preuve d’un changement important de libido,…

Le patient peut alors être adressé à une « consultation de la mémoire ». Dans ce cadre, après un premier rendez-vous chez le médecin spécialiste (généralement le neurologue ou le gériatre), le patient est invité à réaliser toute une sé-rie d’examens (prise de sang, électro-encéphalogramme, potentiels évoqués, imagerie cérébrale,…) visant à préci-ser un diagnostic. Dans cette approche pluridisciplinaire, le but spécifique de l’examen neuropsychologique sera de tenter d’objectiver les plaintes, de quantifier et de qualifier les déficits cognitifs. Il visera alors dans un pre-mier temps à contribuer au diagnostic différentiel mais permettra aussi de servir de ligne de base afin d’évaluer les effets potentiels d’un traitement (antidépresseur, an-ticholinestérasique,…) et pourra éventuellement aider à la mise en place de stratégies de compensation des défi-cits à un stade débutant (par exemple, mise en place d’un carnet de communication, apprentissage procédural de l’utilisation d’un GSM chez un patient présentant une am-nésie antérograde,…).

Quelle est la démarche adoptée ?

L’examen neuropsychologique repose sur deux piliers : d’une part, un entretien auprès du patient et idéalement d’un de ses proches et, d’autre part, une évaluation psy-chométrique.L’entretien vise à cerner les difficultés rencontrées, leur mode d’installation, leur évolution et leur chronologie. La confrontation avec l’avis d’un proche permet également d’estimer le degré de nosognosie du patient. C’est sur base de ces éléments mais également des informations cliniques signalées par le neurologue et/ou le médecin prescripteur, qu’émergeront déjà les premières hypothè-ses (démence vasculaire ? maladie de type Alzheimer ? troubles cognitifs dans le cadre d’une maladie de Par-kinson ? maladie de Parkinson avec démence ? maladie à corps de Lewy ? démence fronto-temporale ? …) qui orienteront l’examen psychométrique.

Le but de cet examen sera alors d’éprouver les hypothèses possibles ou probables en tentant de réaliser un inven-taire « sommaire » des capacités altérées et préservées du patient au moyen de tests standardisés dans lesquels les performances du patient sont comparées à celles atten-dues en fonction de son groupe de référence selon l’âge, le niveau socio-culturel et le sexe. Les profils cognitifs attendus dans les syndromes démen-tiels les plus courants seront développés dans un numéro ultérieur.

18 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉDÉNOMINATION DE LA SPÉCIALITÉ: DETRUSITOL® Retard 4 mg gélules à libération

prolongée. FORME PHARMACEUTIQUE: Gélules à libération prolongée. La gélule à 4

mg est bleue avec impression en blanc (symbole et 4). COMPOSITION QUALITATIVE

ET QUANTITATIVE: Chaque gélule à libération prolongée contient 4 mg de tartrate de

toltérodine, équivalant à 2,74 mg de toltérodine. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES:

Traitement symptomatique de l’impériosité et/ou de la pollakiurie et des mictions

impérieuses, pouvant se produire chez les patients présentant un syndrome

d’hyperactivité vésicale POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: Adultes (y

compris les personnes âgées): La dose recommandée est de 4 mg une fois par jour,

sauf chez les patients présentant une insuffi sance hépatique ou une insuffi sance

rénale sévère (GFR 30 ml/min) chez

qui la dose recommandée est de 2 mg

1 fois par jour. En cas d’effets

indésirables gênants, la dose peut

être réduite de 4 mg à 2 mg une

fois par jour. Les gélules à libération

prolongée peuvent être prises avec

ou sans nourriture et doivent être

avalées entières. L’efficacité du

traitement doit être réévaluée après

2 à 3 mois. Enfants: La sécurité et

l’effi cacité du médicament n’ont pas

encore été établies chez l’enfant. Dès

lors, l’administration de DETRUSITOL®

Retard gélules à libération prolongée

est déconseillée chez l’enfant,

jusqu’à ce que l’on dispose de

plus d’informations. CONTRE-

INDICATIONS: La toltérodine est contre-indiquée chez les patients présentant:

une rétention urinaire, un glaucome à angle fermé non contrôlé, une myasthénie

grave, une hypersensibilité connue à la toltérodine ou à l’un des excipients, une

colite ulcéreuse sévère, un mégacôlon toxique. EFFETS INDÉSIRABLES: En

raison de son effet pharmacologique, la toltérodine peut donner lieu à des effets

antimuscariniques légers à modérés tels qu’une sécheresse de bouche, une dyspepsie

et une sécheresse oculaire. L’effet indésirable le plus souvent rapporté est une

sécheresse de la bouche survenue chez 23,4% des patients traités par DETRUSITOL®

Retard et chez 7,7% des patients recevant un

placebo. Troubles du système immunitaire:

Peu f réquent s (>1 /1000 ,<1/100 ) :

Hypersensibilité, non spécifi ée; Troubles psychiatriques: Fréquents: Nervosité; Peu

fréquents (>1/1000,<1/100): Confusion; Rares (>1/10.000, <1/1000): Hallucinations;

Troubles du système nerveux: Fréquents: Etourdissement, somnolence, paresthésie;

Troubles oculaires: Fréquents: Sécheresse des yeux, troubles de la vision, y compris

troubles de l’accommodation; Troubles cardiaques: Rares: Tachycardie; Troubles

gastro-intestinaux: Fréquents: Dyspepsie, constipation, douleurs abdominales,

fl atulence, vomissements; Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés: Fréquents:

Sécheresse de la peau; Troubles

rénaux et urinaires: Peu fréquents:

Rétention urinaire; Troubles généraux:

Fréquents: Fatigue, maux de tête,

douleur thoracique; Peu fréquents:

Œdèmes périphériques. D’autres

effets indésirables ont été rapportés

suite à l’administration de toltérodine:

des réactions anaphylactoïdes,

notamment les angioœdèmes (très

rare) et une insuffisance cardiaque

(très rare). Des palpitations et une

arythmie (rare) sont des effets

indésirables observés dans cette

classe de médicaments. TITULAIRE

DE L’AUTORISATION DE MISE SUR

LE MARCHÉ: Pfi zer S.A., Boulevard

de la Plaine 17 – 1050 Bruxelles,

Belgique. NUMÉRO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: DETRUSITOL®

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L’incontinence urinaire de la personne âgée

Introduction

L’incontinence urinaire est un symptôme très fréquemment rencontré chez les personnes âgées. Ce symptôme a de nombreuses conséquences tant psychologiques que sociales. Le médecin traitant est confronté à un malade dont l’anamnèse est laborieuse et l’examen physique diffi cile. Il y a une certaine honte de la part de ces malades à demander de l’aide. De ce fait, certains réduisent spontanément leur ingestion de boissons, précipitant parfois une déshydratation modérée, une insuffi sance rénale latente. Cela explique le peu de malades hospitalisés dans un service de gériatrie uniquement pour mise au point d’incontinence urinaire (maximum 5 %). Il faut le plus souvent que certaines pathologies récentes ou non (neurologique, psychique, orthopédique, urologique)

nécessitant une hospitalisation augmentent cette dépendance et révèlent l’incontinence à l’entourage. Au plus ces facteurs s’additionnent, au plus la gêne sociale due à l’incontinence est invalidante.

La mise au point préalable à tout traitement doit être pluridisciplinaire. En plus d’être urologique, elle est générale et le plus souvent neurologique.

D’un point de vue urologique, cette mise au point comportera un examen clinique, des examens biologiques et échographiques ainsi qu’un bilan urodynamique. Cela nous permettra de classer notre patient « incontinent » dans l’un des trois grands groupes suivants :

• Incontinence par regorgement

• Incontinence due à une dysfonction vésico-uréthrale hyperactive motrice et/ou sensitive

• Incontinence d’effort

1. INCONTINENCE PAR REGORGEMENT SUR OBSTACLE MÉCANIQUE

Anamnèse

• L’incontinence est en général présente depuis longtemps mais avec des périodes de rémissions et d’exacerbations plus ou moins longues.

• La dysurie et la diminution de la force du jet ne sont que rarement mentionnées spontanément par le patient car il considère celles-ci comme normales : « A mon âge, Docteur, c’est normal ».

• Le patient qui a diminué spontanément son apport de boissons présente une pollakiurie voire des impériosités mictionnelles avec une accentuation de l’attente prémictionnelle.

Dr Daniel Hublet UrologieResponsable unité urodynamique Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice

A partir de 65 ans, l’incontinence touche environ 6,9 % des hommes et 11,6 % des femmes. Malgré sa fréquence, elle n’est traitée que dans 1 cas sur 4.

Depuis plusieurs années, les progrès réalisés dans l’exploration physiologique du fonctionnement vésical par un bilan urodynamique ont permis une approche rationnelle du mécanisme complexe des incontinences. Ainsi, il apparaît aujourd’hui que, même chez la personne âgée, une incontinence urinaire mieux comprise dans sa complexité est susceptible de bénéficier des progrès thérapeutiques médicaux et chirurgicaux. Le but de cet article est de faire connaître les différents types d’incontinence observés chez les personnes âgées et d’évoquer les examens urodynamiques susceptibles de préciser le diagnostic étiologique et par là, les modalités thérapeutiques.

20 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

Traitement

Chez l’homme, parfois très âgé, une fois le diagnostic de rétention ou de subrétention posé, l’indication d’une chirurgie endoscopique de désobstruction uréthrale (résection transuréthrale de la prostate ou du col vésical, uréthrotomie, « channel cut ») doit être posée. Ce n’est bien sûr qu’après mise au point pluridisciplinaire générale, cardiaque et pulmonaire, que l’intervention pourra être réalisée, éventuellement sous anesthésie locorégionale. Si elle est contre-indiquée de façon absolue, le cathétérisme intermittent, la sonde à demeure ou le cathéter suspubien restent les seules thérapeutiques. Le changement régulier de ces corps étrangers est indispensable en dépit des améliorations qui ont été apportées dans la qualité de ceux-ci.

Chez la femme, le facteur causal sera traité médicalement (évacuation du fécalome – oestrogènes – désinfection) ou chirurgicalement (dilatation uréthrale – HRT si fi brome comprimant la vessie – etc.). Là aussi, en cas de persistance des symptômes, un cathétérisme intermittent voire défi nitif pourra être proposé.

2. INCONTINENCE DUE À UNE DYSFONCTION VÉSICO-URÉTHRALE HYPERACTIVE MOTRICE ET/OU SENSITIVE

Anamnèse

L’INSTABILITE VESICALE, se manifestant d’abord par de la pollakiurie diurne et/ou nocturne, ensuite par des impériosités mictionnelles et enfi n, par de l’incontinence, est de loin la cause la plus fréquente de l’incontinence urinaire de la personne âgée, aussi bien chez l’homme que chez la femme. La plupart des auteurs estiment sa fréquence à 50 % ; nous la retrouvons isolée ou associée à d’autres facteurs dans 70 % des cas pris en charge par notre consultation d’urodynamique.

L’International Continent Society (I.C.S.) a défi ni l’instabilité comme étant la survenue de contractions détrusoriennes involontaires pendant la phase de remplissage de la vessie.D’un point de vue sémiologique, l’élément fondamental d’orientation diagnostique est que la fuite est précédée d’un besoin impérieux. Le temps que la personne âgée se rende au WC ou prenne l’urinal, et la fuite est déjà là, en jet, souvent catastrophique. La vessie se contracte, le sphincter s’ouvre par voie réfl exe, la fuite se déroule comme une miction, malgré les efforts de retenue pour autant qu’ils soient possibles. Les mictions sont normales, sauf en cas d’obstacle uréthral associé ; par contre, étant donné l’impériosité du besoin, elles sont rapprochées : pollakiurie diurne et nocturne.

Examens

Les examens physiques, bactériologique des urines, échogra-phiques et éventuellement cystoscopiques comme décrits dans le chapitre précédent restent indispensables.

Examens

a) Examen physique

Chez l’homme, l’examen physique précisera un éventuel globe vésical, pas toujours facile à diagnostiquer chez les patients obèses. Le toucher rectal décèle un adénome lisse et bien délimité ou bien un aspect induré et mal délimité suggestif d’une néoplasie. L’adénome de la prostate ne doit pas être confondu avec un obstacle d’une autre origine (ex. : sténose de l’urètre, en particulier en cas d’antécédents chirurgicaux). Ne pas mésestimer la taille d’un adénome qui peut faire saillie davantage dans la vessie que dans le rectum. Se souvenir que la taille de l’adénome n’est pas en relation avec l’importance des répercussions qu’il entraîne et que les scléroses du col vésical sont à l’origine des rétentions les plus importantes.

Chez la femme, on note régulièrement l’aspect atrophique de la muqueuse vaginale (vaginite sénile) et la présence associée d’un prolapsus. Le toucher vaginal bimanuel détecte parfois la présence d’un globe vésical et/ou d’un fécalome.

b) Examen bactériologique des urines

Toujours indispensable et parfois réalisé par sondage, il permettra de diagnostiquer une éventuelle infection qui sera toujours traitée préalablement à toute autre investigation ou traitement. En cas d’infection symptomatique (température, douleurs, etc…), un dosage du CRP, de l’urée, de la créatinine ainsi que du PSA chez l’homme confi rmera ou non une atteinte parenchymateuse.

c) Examen échographique

L’examen échographique abdominal est souvent nécessaire. Il confi rmera le globe vésical, la présence éventuelle de lithiase rénale ou vésicale responsable d’infection, d’hydronéphrose avec résidu important, de diverticules vésicaux ou d’autres anomalies.L’examen échographique transrectal précisera le vo-lume prostatique, l’échogénicité et la présence ou non d’un lobe médian faisant protrusion dans la vessie.

d) Examen urodynamique

Il consiste en une CYSTOMANOMETRIE qui sera par-fois réalisée pour préciser le degré de décompensation vésicale en amont de l’obstacle et ainsi prévoir les pos-sibilités de récupération ou non de mictions correctes après chirurgie de désobstruction. En effet, en cas d’ato-nie vésicale, stade ultime de décompensation, il n’est pas toujours certain que la vessie se videra complète-ment après chirurgie.


RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT Vesicare® 5 mg, filmomhulde tabletten Vesicare® 10 mg, fil-momhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Vesicare® 5 mg,comprimés pelliculés. Un comprimé de Vesicare® 5 mg contient 5 mg de succinate de solifénacine,équivalent à 3,8 mg de solifénacine. Vesicare® 10 mg, comprimés pelliculés Un comprimé deVesicare® 10 mg contient 10 mg de succinate de solifénacine, équivalent à 7,5 mg de solifénacine.Pour les excipients, voir 6.1. 3. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimés pelliculés. Vesicare® 5 mg,comprimés pelliculés: Vesicare® 5 mg est un comprimé rond, jaune clair, portant le logo deYamanouchi et la men-tion «150» sur la mêmeface. Vesicare® 10 mg,comprimés pelliculés:Vesicare® 10 mg est uncomprimé rond, roseclair, portant le logo deYamanouchi et la men-tion «151» sur la mêmeface. 4. DONNEES CLI-NIQUES 4.1 Indicationst h é r a p e u t i q u e sVesicare® est indiquédans le traitement del’instabilité vésicale, avecsymptômes de mictionimpérieuse, de pollakiu-rie, et/ou d’incontinencepar impériosité. 4.2Posologie et moded ’ a d m i n i s t r a t i o nPosologie Adultes, ycompris personnesâgées La posologierecommandée est de 5mg de succinate de soli-fénacine une fois parjour. Au besoin, on peutporter la dose à 10 mgde succinate de soliféna-cine une fois par jour.Enfants et adolescents Ace jour, ni la sécuritéd’emploi ni l’efficacitén’ont été établies chezl’enfant. Vesicare® n’estdonc pas recommandéchez l’enfant.Populations particulièresInsuffisance rénaleAucun ajustement poso-logique n’est nécessaireen cas d’insuffisancerénale légère à modérée(clairance de la créati-nine >30 ml/min). En casd’insuffisance rénalesévère (clairance de lacréatinine 30 ml/min) ,utiliser le traitement avecprudence et ne pasdépasser la dose de 5mg une fois par jour(voir 5.2). Insuffisancehépatique Aucun ajuste-ment posologique n’estnécessaire en cas d’in-suffisance hépatiquelégère. En cas d’insuffi-sance hépatique modé-rée , utiliser le traitementavec prudence et ne pasdépasser la dose de 5mg une fois par jour. (voir 5.2). Inhibiteurspuissants du cytochromeP450 3A4 La dose maxi-male de VESICARE® nedoit pas _dépasser 5 mgen cas de traitementconcomitant avec le ketoconazole ou d’autres inhibiteurs puissants de l’isoenzyme CYP 3A4. Moded’administration Prendre Vesicare® par voie orale, avec du liquide. Le médicament peut être prisindifféremment pendant ou en dehors des repas 4.3 Contre-indications La solifénacine est contre-indiquée chez les patients souffrant de rétention urinaire, d’affections gastro-intestinales graves(notamment du mégacôlon toxique), de myasthénie acquise ou de glaucome à angle fermé et chezles patients chez qui une de ces affections pourrait survenir. Hypersensibilité au principe actif ou àl’un des excipients Patients hémodialysés (voir 5.2.) Patients souffrant d’insuffisance hépatique grave(voir 5.2) Traitement concomitant par un puissant inhibiteur de l’iso-enzyme CYP3A4 tel que le kéto-conazole en cas d’insuffisance rénale sévère ou d’insuffisance hépatique modérée (voir 4.5). 4.8Effets indésirables Compte tenu de l’effet pharmacologique de la solifénacine, Vesicare® peut pro-voquer des effets indésirables anticholinergiques dont le degré de sévérité est généralement léger oumodéré. La fréquence des effets indésirables anticholinergiques dépend de la dose. La réaction indé-sirable la plus fréquemment signalée sous traitement par Vesicare® est la sécheresse de la bouche.

Elle a été observée chez 11% des patients trai-tés par 5 mg une fois par jour, 22% despatients traités par 10 mg une fois par jour et4% des patients recevant un placebo. Lasécheresse de la bouche était généralementlégère et n’a qu’occasionnellement abouti àl’interruption du traitement. En général,l’observance du traitement a été très élevée (environ 99%) et environ 90% des patients traités parVesicare® ont participé aux études jusqu’au bout, c’est-à-dire pendant 12 semaines. Aucune réaction

allergique n’a été obser-vée pendant le dévelop-pement clinique, mais lasurvenue de telles réac-tions ne peut jamais êtreexclue. 6. DONNEESPHARMACEUTIQUES6.1 Liste des excipientsNoyau du comprimé:Lactose monohydraté,Hypromellose, Stéaratede magnésium Pelli-culage: Macrogol 8000,Talc, Hypromellose,Dioxyde de titane (E171),Oxyde de fer jaune(E172) (Vesicare 5 mg),Oxyde de fer rouge(E172) (Vesicare® 10 mg)6.5 Nature et contenude l’emballage exté-rieur Emballage: Lescomprimés dosés à 5 et10 mg de Vesicare®

sont conditionnés dansdes plaquettes thermo-formées en PVC/aluminium (max. 10 com-primés par plaquette).Présentations: Boîtes de30 et 90 comprimés (tousles modèles ne sont pasnécessairement commer-cialisés dans tous lespays). 7. TITULAIRE DEL’AUTORISATION DEMISE SUR LE MARCHEAstellas Pharma, SquareMarie Curie 50, 1070Bruxelles, Belgique 8.NUMEROS(S) AUR E G I S T R EC O M M U NA UTA I R EDES MEDICAMENTSVesciare® 5 mg : 210 IS167 F 3, Vesicare® 10 mg:210 IS 168 F 5 9. MODEDE DELIVRANCE Surprescription médicale 10.DATE DE PREMIEREAUTOR I SATION / DERENOUVELLEMENT DEL’AUTORISATION 19 juil-let 2004. DATE DE REVI-SION DU TEXTE / DEL’APPROBATION DEL’SKP A . La dernièremise à jour de cettenotice: août 2005 B. Ladernière date à laquellecette notice a été approu-vée est en octobre 2005

Le tableau ci-dessousindique les événementsindésirables observésdans les essais cliniquesde Vesicare®.

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006/VES/032

Classification par système Fréquents Peu fréquents Raresd’organes, selon le MedDRA >1/100, <1/10 >1/1000, <1/100 >1/10000,<1/1000Troubles gastro-intestinaux Constipation, nausées, Reflux gastro-oesophagien, Obstruction du côlon,

dyspepsie, sécheresse de la gorge fécalome Infectionsdouleur abdominale et infestations

Infection urinaire cystite xxxTroubles du système nerveux Somnolence,

dysgueusieTroubles oculaires Vision floue Sécheresse oculaire Troubles généraux et troubles Fatigue,sur le lieu d’administration dème des membres inférieursTroubles respiratoires, Sécheresse nasalethoraciques et médiastinauxTroubles cutanés et des tissus Sécheresse de la peausous-cutanés

Troubles rénaux et urinaires Troubles mictionnels Rétention d’urine

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LE CHEMIN DIRECT VERS LE SUCCES

Le tournant thérapeutique dans l’hyperactivité vésicale

Hyperactivitévésicale

VES011_FR.qxd 14-04-2006 08:41 Pagina 1

22 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

Besoin urgent

Fuite

L’instabilité vésicale diagnostiquée lors de la cystomanométrie peut être améliorée par des médications anticholinergiques pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indication médicale ou urologique obstructive. De nouvelles molécules actuellement sur le marché, présentant moins d’effets secondaires, permettent une meilleure effi cacité.

3. INCONTINENCE D’EFFORT

Chez l’homme, l’incontinence d’effort est rare et survient parfois suite à des interventions urologiques spécifi ques. Ce chapitre ne sera pas détaillé ici.Chez la femme, ce n’est pas une maladie mais bien un symptôme. Elle traduit une affection sous-jacente dont la plus importante est l’insuffi sance sphinctérienne.Au contraire de l’impériosité, les fuites ne sont pas précédées d’un besoin d’uriner. Elles se traduisent cliniquement par la perte d’urine en gouttes ou en jet lors d’effort de toux, de rire ou souvent chez la personne âgée lors d’un changement de position.Cliniquement, une vaginite atrophique est souvent diagnosti-quée de même qu’un prolapsus vésical, rectal et/ou utérin asso-cié. Ceux-ci peuvent parfois, conjointement avec l’insuffi sance uréthrale, être traités chirurgicalement, pour autant que l’état général de la patiente le permette.L’insuffi sance sphinctérienne peut être confi rmée par la réalisation d’un examen urodynamique peu invasif : le profi l de pression uréthrale ou sphinctérométrie. On précisera ainsi les facteurs intrinsèques et/ou extrinsèques responsables de l’insuffi sance sphinctérienne, permettant une orientation thérapeutique.

• L’insuffi sance de facteurs intrinsèques sera traitée par oestrogènes et kinésithérapie. Celle-ci est parfois irréalisable du fait de l’âge avancé de certaines malades et de l’importance des pathologies associées rendant diffi cile la compréhension des exercices demandés.

• L’insuffi sance de facteurs extrinsèques pourra, dans la mesure où le bilan internistique le permet, bénéfi cier d’une cure chirurgicale par interposition sous l’urèthre d’une bandelette de soutènement (TVT-O).

Dr Ch. Assenmacher, Dr D. Hublet, Dr S. Nesa, Dr J. BenijtsUrologie

Examen urodynamique : L’enregistrement des pressions vésicales (CYSTOMANOMETRIE) est considéré comme étant la technique de référence pour évaluer les patients présentant des impériosités mictionnelles.En effet, cet examen, peu invasif, apporte l’argument essen-tiel au diagnostic en visualisant l’instabilité vésicale survenue d’ondes de contractions inappropriées, inattendues, d’ampli-tude supérieure à 15 cm d’eau. Lorsqu’une de ces contractions atteint une pression suffi sante, la fuite survient. La capacité vésicale fonctionnelle est habituellement réduite, soit du fait de la fuite précoce, soit du fait d’une compliance vésicale insuffi sante (voir graphique ci-dessous).

Il apparaît aujourd’hui qu’une incontinence urinaire mieux comprise dans sa complexité est susceptible de bénéfi cier des progrès thérapeutiques. Cependant, certaines incontinences, particulièrement chez le sujet âgé, sortent du cadre de ces traitements et ne relèvent que d’un traitement palliatif. Bien choisi, il doit être suffi samment effi cace pour redonner confi ance à ceux qui sont atteints d’incontinence urinaire et faire en sorte qu’il n’y ait plus pour eux de véritable handicap à leurs relations familiales et sociales.

CONCLUSION

Etiologie

Les causes urologiques peuvent être un obstacle sur les voies urinaires basses (adénome ou cancer obstructif de la prostate – sténose de l’urèthre) ou une lésion de la paroi vésicale (infl ammation – infection – cancer – etc…).D’un point de vue neurologique, de multiples affections peu-vent engendrer une instabilité vésicale : accidents vasculaires cérébraux, syndrome frontaux vasculaires ou dégénératifs, hy-drocéphalie à pression normale, maladie de Parkinson, paraplé-gie et tétraplégie dont les myélopathies vasculaires et cervico-arthrosiques, plus fréquentes avec l’âge. Parfois, aucune affection neurologique précise ne peut être incriminée et l’on conclut à un vieillissement des circuits d’inhibition encéphalique, ou à un vieillissement différentiel des systèmes végétatifs de contrôle périphérique de la vessie, le parasympathique responsable de la contraction vésicale résistant mieux que le sympathique qui l’inhibe.

Traitement

Il dépendra essentiellement des facteurs étiologiques qui, dans la mesure du possible, doivent être traités le plus adéquatement possible.Il importe toujours de tenter de supprimer les facteurs déclenchants en s’efforçant en premier lieu d’obtenir une désinfection urinaire.Un journal mictionnel devrait idéalement être tenu afi n d’établir notamment les heures auxquelles le patient est mené aux toilettes.Une rééducation vésicale doit toujours être coordonnée à une rééducation motrice fonctionnelle.


•

Test qui permet de déterminer si on est atteint de dégénerescence maculaire.

Dégénérescence maculaire liée à l’âge

Dr Sebastien GoethalsOphtalmologieSites Ste-Elisabeth – 2 Alice

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la cause la plus fré-quente de malvoyance et de cécité

au sein de la population âgée de plus de 60 ans. Cette affection atteint 10 % de cette population et jusqu’à 25 % des personnes de plus de 75 ans. Outre une pro-bable prédisposition génétique, des facteurs envi-ronnementaux tels que l’exposition aux rayons UV, le tabagisme, l’alimentation etc. semblent favoriser l’apparition d’une DMLA.

Diagnostic

Les symptômes principaux consistent en une baisse de l’acuité visuelle, en l’apparition de scotomes (taches dans le champ visuel) et de métamorphopsies (déformations des images).L’examen de base comporte l’évaluation de l’acuité visuelle. Un test simple mais précieux est l’examen à l’aide de la grille d’Amsler. Le patient est prié de regarder le point de fi xation avec éventuellement ses propres verres de correction (pour lire). Le patient est ensuite sensé visualiser toutes les lignes droites (verticales et horizontales) de la grille. S’il perçoit des distorsions, celles-ci suggèrent l’existence d’une pathologie rétinienne. Ce test peut aisément être effectué à domicile.Si les tests précédents sont évocateurs, l’ophtalmologue procède à un examen du fond d’œil. Si on soupçonne une DMLA exsudative, une fl uo-angiographie est réalisée. Cet examen peut être complété par une tomographie optique de cohérence, réalisant une coupe transversale de la rétine (technique non invasive).

Traitement

Ces dix dernières années, de nombreuses investigations ont été réalisées dans le domaine de la prévention et du traitement de la DMLA. De larges études démontrent que la fréquence d’apparition et la progression de la DMLA peuvent être réduites grâce à la prise quotidienne de suppléments vitaminiques et minéraux, de lutéine, de xanthine et d’oméga.

Etiologie et physiopathologie

Il existe différents types de DMLA : les formes non-exsu-datives, comportant les druses et l’atrophie, et une for-me exsudative, la membrane sous-rétinienne. La forme la moins grave est constituée par la formation de druses, dépôts de déchets métaboliques au niveau de l’épithé-lium pigmentaire de la rétine. Les druses peuvent être de différentes formes, miliaires ou séreuses. Ils entraînent généralement une perte visuelle restreinte. Leur évolution naturelle consiste en un accroissement de leur nombre et une transition vers une des autres for-mes de la DMLA : l’atrophie ou la formation néovasculaire sous-rétinienne, dénommée également membrane sous-rétinienne.

L’atrophie consiste en la disparition de l’épithélium pig-mentaire de la rétine et des photorécepteurs. Elle entraîne une baisse importante de l’acuité visuelle. Quand elle affec-te des zones étendues, on parle d’atrophie géographique.

La membrane sous-rétinienne est la forme la plus des-tructrice de l’affection. Suite à une néovascularisation au sein de la choroïde et à une rupture de la membrane de Bruch, on assiste à des phénomènes d’œdème, de saigne-ments et d’exsudats.Tandis que les formes non-exsudatives tendent à progresser lentement, la forme exsudative évolue plus rapidement.

24 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

L’oncologie gériatrique : le « grand-parent pauvre »

de l’oncologieDr Christian DuboisOncologie - HématologieSite St-Michel

Cette approche passe par la défi nition de facteurs spécifi ques qui infl uenceront le choix des traitements comme le status fonctionnel, les co-morbidités, la polymédication, la présence d’anémie…

Les patients bénéfi cient d’une évaluation gériatrique spécifi que basée sur les critères suivants :

- le status mental qui peut être confi rmé par l’évaluation neuropsychologique

- le status émotionnel et thymique précisé par l’échelle de dépression gériatrique

- les activités de la vie quotidienne précisées par l’échelle d’activités de Katz

- les activités pratiques quotidiennes défi nies par l’échelle de vie quotidienne

- l’environnement spécifi que du lieu de résidence

- le support social nécessitant la collaboration d’une aide familiale ou ménagère

- les diverses co-morbidités

La prise en charge des patients cancéreux âgés est un sujet particulièrement délicat.Il ne peut y avoir de conduite stéréotypée ou d’attitude formelle. Pourtant, les dogmes en la matière sont légions et notamment l’attitude abstentionniste et volontairement limitative depuis l’information diagnostique au traitement palliatif.Or plus de 50 % des patients cancéreux ont plus de 70 ans.Le problème du sous-traitement criant de cette population est de plus en plus à l’ordre du jour dans les congrès oncologiques et la littérature spécialisée.Les a priori touchent tant la population médicale généraliste que spécialisée, les familles, les organisations chargées de la prise en charge et de l’aide aux patients âgés souffrant de cancers.Ces différents facteurs induisent inévitablement un besoin de ligne de conduite précise pour la prise en charge spécifi que de cette population critique.Des lignes de conduite ont été ébauchées par le National Comprehensive Cancer Network (NCCN ) en vue de maintenir ou d’améliorer la qualité et, si possible, la durée de vie. Ces dernières visent à formuler et optimaliser la mise au point diagnostique et les stratégies thérapeutiques.

Ces suppléments sont administrés en présence de druses séreuses et/ou d’atrophie ou d’une membrane sous-rétinienne unilatérale. Certaines préparations commerciales contiennent du bêtacarotène. La prise de celles-ci est contre-indiquée chez les fumeurs en raison d’une augmentation importante de l’incidence du cancer du poumon dans ce groupe de patients. En cas d’atrophie géographique, il est possible de recourir à la chirurgie par translocation maculaire. Les résultats sont encore très fl uctuants et cette intervention, très contraignante pour le patient, ne constitue certainement pas la norme actuellement. Des moyens optiques auxiliaires peuvent aider une partie des patients.Pour la DMLA exsudative, il existe différentes possibilités thérapeutiques. Tous ces traitements ont pour but de stabiliser l’acuité visuelle mais ne permettent pas de l’améliorer. La technique la plus ancienne consiste en la coagulation classique au laser à l’argon ou au krypton, réservée actuellement à la

formation de membranes extra-fovéales. Au cours de ces dernières années, de nouvelles techniques ont été mises à disposition. Une possibilité consiste en l’utilisation du laser photodynamique qui permet de réaliser une occlusion sélective des néo-vaisseaux. De nombreuses études cliniques récentes relatives à l’administration par voie intravitréale d’hormones anti-croissance (anti-VEGF) sont en cours. Leurs résultats sont prometteurs et il semble que cette manière de procéder deviendra la norme dans les années à venir.

Malgré ces nouvelles techniques et dans l’hypothèse la plus favorable, la DMLA ne peut qu’être stabilisée. C’est la raison pour laquelle cette affection a un impact socio-économique très important sur la population des plus de 60 ans. Un discernement opportun et une orientation de la part des thérapeutes vers des services spécialisés sont dès lors de première importance.


EN CONCLUSION…

- l’état nutritionnel pouvant être précisé par l’échelle d’évaluation mini-nutritionnelle

- la polymédication

- l’évaluation de l’indication et de l’importance du traite-ment oncologique

Ces tests de screening défi nis par Lachs et collègues permettent d’évaluer l’indication d’investigations complémentaires et le bénéfi ce que le patient peut tirer d’un traitement. Les tests d’évaluation et de dépistage gériatrique peuvent être consignés dans le dossier au même titre que l’histoire du patient.

Le patient doit pouvoir bénéfi cier dans ce contexte d’attitudes codifi ées et adaptées comme :

- l’usage prophylactique régulier de facteurs de croissance hématopoïétique pour des chimiothérapies contenant des anthracyclines.

- l’usage prophylactique régulier de facteurs hématopoïéti-ques pour les patients de plus de 60 ans qui reçoivent des chi-miothérapies d’induction ou de consolidation pour leucémie myéloïde aiguë.

- le maintien impératif des taux d’hémoglobine au-delà de 12 gr/dl, par transfusion de concentrés érythrocytaires et administration d’érythropoïétine.

- le traitement préventif et agressif de la mucite y compris par hospitalisation rapide ou maintien de l’hydratation dès que le patient n’est plus capable de manger ou de boire ou en cas de diarrhées.

- l’adaptation spécifi que et régulière des doses de chimiothé-rapie selon le taux de fi ltration glomérulaire des drogues éliminées par les reins (réduction rapide des doses en cas de toxicité lors de la première cure)

- l’élimination de certains cytostatiques particulièrement toxiques pour les personnes plus âgées tels que l’aracytine ou l’élimination de certains schémas ou associations affectant rapidement l’appétit, l’état d’hydratation, l’état général du patient et dont les risques hémato-toxiques sont plus importants chez les personnes âgées.

- l’évaluation fréquente de l’état général du patient, de la tolérance aux schémas thérapeutiques et des phénomènes de toxicité précoces et retardés ainsi que la réévaluation régulière du status fonctionnel d’autonomie du patient. Il faut dans ce contexte rappeler que les patients âgés ne souffrant pas de co-morbidité lourde et dont le pronostic

La prise en charge des patients oncologiques gériatriques, depuis l’information diagnostique jusqu’aux soins terminaux, est maintenant défi nie de façon précise au sein de diverses lignes de conduite. La prise de décision relative aux investigations complémentaires ainsi qu’aux types de traitements implique une combinaison de facteurs biologiques liés à la tumeur mais aussi la co-morbidité, la compréhension et le souhait du patient, l’avis du médecin traitant et le bénéfi ce escompté en terme de survie et de qualité de vie pour le patient.Il s’agit dès lors dans cette discipline, plus encore que dans toute autre que ce soit la gériatrie seule ou l’oncologie seule, d’un travail multidisciplinaire impliquant l’ensemble des spécialistes intervenant dans la prise en charge du patient, le médecin de famille, le conjoint et la famille.

vital est uniquement lié à l’affection oncologique doivent bénéfi cier des traitements les plus standards possibles en gardant les objectifs relatifs aux populations plus jeunes tels que guérison, rémission complète, prolongation de la survie, amélioration de la qualité de vie.

- les cytostatiques en prise orale peuvent constituer une aide intéressante dans la mesure où ils permettent de limiter les déplacements vers l’institution hospitalière et le spécialiste. Il doivent néanmoins faire l’objet de précautions puisque certaines drogues utilisées peuvent présenter une toxicité supérieure lorsqu’elles sont prises par voie orale plutôt qu’en intra-veineux. Il faut évaluer les problèmes de compliance ou d’erreurs au domicile, parfois lourds de conséquence. Un suivi rapproché au domicile et l’intervention du médecin traitant sont très utiles.

Parallèlement à ces mesures adaptées, il faut rappeler l’extrême importance de l’encadrement médical et para-médical au domicile en majorant de manière importante le rôle du médecin traitant, tant dans l’information donnée au patient et à la famille que dans le suivi quotidien et la gestion de certaines complications, et ce avec la collaboration des para-médicaux tels que psychologues, kinésithérapeutes et infi rmières au domicile.

Enfi n, un support non médical peut être assuré par la famille, le conjoint, les amis ou les voisins.

26 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

L’insuffi sance rénale chez la personne âgée

Défi nition de la fonction rénale

Le rein a de nombreuses fonctions, dont la plus importante est la fi ltration glomérulaire.La créatinine sérique est une substance endogène issue du catabolisme de la créatinine musculaire. Elle n’est pas un paramètre fi able pour l’évaluation de la fonction rénale ou la progression de l’insuffi sance rénale en raison des modifi cations de la masse musculaire observées en fonction de l’âge, du sexe, de l’alimentation, de la maladie et de l’activité.Le débit de fi ltration glomérulaire (DFG) ou « glomerular fi ltration rate » (GFR), normalisé au niveau de la surface corporelle et exprimé en ml/min/1.73 m2, est considéré comme étant la mesure standard pour évaluer la fonction rénale et déterminer le degré de l’insuffi sance rénale. On parle d’insuffi sance rénale chronique en présence d’un DFG inférieur à 60 ml/min/1.73 m2 pendant une durée de plus 3 mois.

Evolution naturelle de la fonction rénale

Le fl ux sanguin rénal et le DFG diminuent progressivement avec l’âge. La réduction du DFG par décade est évaluée en moyenne à 8 ml/min/1.73 m2. Malgré cette réduction du DFG, on ne note pas toujours une élévation de la créatinine sérique suite à une

Dr An Van Audenhove Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

diminution de la masse musculaire ou à une malnutrition.Cette créatinine normale, corrélée toutefois à une réduction du DFG, a d’importantes implications ; par exemple, en cas de prescription de médicaments à élimination rénale et dont les limites thérapeutiques et toxiques se jouxtent, il importe de procéder à une évaluation précise du DFG.D’autres fonctions rénales, telle que la capacité de concentration et de dilution, diminuent également avec l’âge. La capacité d’élimination ou de maintien du taux de sodium et de potassium lors d’un apport considérable ou d’une absorption réduite est altérée. La sensation de soif est moins présente.Les causes de toutes ces modifi cations liées à l’âge sont encore mal défi nies. Il existe deux hypothèses : un dérèglement probable de l’équilibre entre la production et la destruction des structures protéiques, occasionnant une sclérose glomérulaire et/ou un changement dans l’hémodynamique glomérulaire (base la théorie de l’hyperfi ltration).

Causes de l’insuffi sance rénale chez les personnes âgées

Les causes les plus fréquentes de souffrance rénale chez les patients âgés en dialyse sont le diabète et l’hypertension (40 à 60 %).Les pathologies obstructives représentent 11 % des cas.Les affections glomérulaires primaires concernent 10.6 % des patients ; parmi celles-ci, la glomérulonéphrite à progression rapide ou subaigüe en est la forme la plus fréquente, suivie de la glomérulonéphrite extramembraneuse et de la hyalinose segmentaire et focale.Les causes les plus fréquentes des affections glomérulaires secondaires sont la vasculite, la maladie de Wegener et l’amyloïdose.

Il convient parfois de réaliser une biopsie rénale pour confi rmer le diagnostic, car il importe de démarrer le plus rapidement possible les traitements immunosuppresseurs afi n d’améliorer le pronostic rénal.


Insuffi sance rénale et risque cardiovasculaire

Un nombre croissant de preuves confi rme la relation entre l’insuffi sance rénale chronique et une augmentation du risque cardio-vasculaire. Ceci s’explique partiellement par une aug-mentation des facteurs de risques classiques tels que l’hyper-tension, le diabète et le syndrome métabolique.L’insuffi sance rénale chronique est également considérée comme étant un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.

Traitement de l’insuffi sance rénale chronique

Le traitement de l’insuffi sance rénale chronique comporte :

- Le traitement des causes réversibles de la défaillance rénale ;

- La prophylaxie d’une détérioration ultérieure de la fonction rénale ;

- Le traitement des complications de la dysfonction rénale ;

- L’identifi cation et la préparation adéquate du patient en vue d’une dialyse indispensable.

Causes réversibles de la défaillance rénale

Les causes fréquentes d’une diminution réversible de la fonc-tion rénale sont : une diminution de la perfusion rénale (hypo-volémie sur vomissements, diarrhée, hémorragie, diurétiques), l’hypotension, l’infection et l’administration de certains médica-ments qui diminuent la fi ltration glomérulaire (par exemple les anti-infl ammatoires non-stéroïdiens).L’utilisation de produits de contraste peut également majorer l’insuffi sance rénale.Il faut par ailleurs exclure les obstructions des voies urinaires.

Ralentissement de la progression de l’insuffi sance rénale

Le maintien d’une protéinurie inférieure à 500 mg par jour, associé à un contrôle très strict de la tension artérielle, en-dessous de 130/80 mmHg, peut ralentir la progression de la défaillance rénale. Dans cette optique, l’administration d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou de sartans constitue un premier choix thérapeutique. Le traitement de l’hyperlipidémie et de l’acidose métabolique est également important pour tenter de ralentir la progression.En outre, l’arrêt du tabac est à conseiller.

Traitement des complications de la dysfonction rénale

Il importe de veiller au traitement des conséquences de la défaillance rénale tels des signes de modification de l’équi-libre du volume et des électrolytes, (surcharge de volume, hyperkaliémie, acidose métabolique, hyperphosphatémie) et des signes de dysfonctionnement hormonal et systémique (anorexie, nausées, vomissements, hypertension, anémie, malnutrition, péricardite et les affections osseuses).

Il convient de prêter une attention toute particulière à l’anémie. L’anémie consécutive à une pathologie rénale chronique est normochrome normocytaire. Elle est la conséquence d’une diminution de production d’érythropoïètine par le rein en raison de la réduction de la masse rénale et de la durée de vie des globules rouges. L’anémie se développe déjà à un DFG inférieur à 60 ml/min par 1.73 m2 et en particulier chez les patients diabétiques.Il convient certes d’exclure tout d’abord les autres causes d’anémie avant de conclure à une anémie rénale. Une réserve suffi sante en fer est primordiale.Comme l’anémie augmente le risque cardio-vasculaire en induisant entre autre une hypertrophie du ventricule gauche, son traitement permettra de réduire ce risque. En outre, certains arguments affi rment qu’en corrigeant l’anémie, la progression de l’insuffi sance rénale s’en trouvera également ralentie.L’anémie rénale peut être traitée par l’administration d’érythropoïétine : la loi belge prévoit le remboursement de l’EPO en cas d’une clairance de la créatinine inférieure à 45 ml/min pour les patients présentant un hématocrite infé-rieur à 35 % à l’exclusion de toute autre cause d’anémie. Ce trai-tement est prescrit par un néphrologue.Le but du traitement par EPO est de maintenir le taux d’Hb entre 11 et 13 g/dl.

Chez les patients plus âgés, il convient de contrer la malnutrition, facilitée par l’anorexie, une absorption intestinale diminuée et une acidose métabolique digestive. Cette malnutrition peut être révélée par une diminution de la concentration plasmatique de l’albumine.

Le risque d’une insuffi sance rénale augmente avec l’âge. La fonction rénale diminue en moyenne de 8 ml/min par décade. Il convient de prêter une attention particulière aux patients présentant une fonction rénale diminuée avec une créatinine sérique « normale ».Les causes les plus fréquentes de l’insuffi sance rénale chez le sujet âgé sont le diabète et l’hypertension, mais toutes les pathologies rénales peuvent survenir à tout âge. Il est important de déceler d’éventuelles causes réversibles et d’y remédier.L’insuffi sance rénale est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant ; il convient de contrôler et de traiter au mieux les autres facteurs de risques.

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

28 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

L’alimentation de la personne âgée :

variée, colorée et adaptée à ses besoins !

LES APPORTS NUTRITIONNELS VISANT À ASSURER UNE ALIMENTATION SAINE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Les apports énergétiques totaux

Les besoins énergétiques totaux sont estimés à 30-35 kcal/kg : cela représente au quotidien un apport moyen de 2000 kcal pour l’homme et de 1800 kcal pour la femme. Si le seuil des 1600 kcal par jour n’est pas respecté, les besoins en micronutriments (vitamines et oligoéléments) risquent de ne pas être satisfaits et de donner lieu à des carences.

Les besoins en protéines

Un apport protéique de 1g/kg/jour, voire plus en cas de pathologie ou de stress, est recommandé. Il est essentiel de maintenir une couverture calorique suffi sante car une diminution des apports exogènes en protéines n’est compensée que par la fonte du tissu musculaire.

Les besoins en lipides

Les besoins en lipides, constituant une réserve d’énergie facilement mobilisable, sont estimés à 30-35% de la ration calorique totale.

Les besoins en glucides

Les glucides constituent la principale source d’énergie de l’organisme : les apports sont estimés à 50-55% de la ration calorique totale. La préférence est donnée aux sucres complexes et à index glycémique bas. Les sucres ajoutés peuvent avoir une place dans l’alimentation de la personne âgée mais pas plus de 15% de la valeur calorique totale et plutôt en fi n de repas.

Les apports non énergétiques

Les besoins en eau

L’apport minimum en eau, boisson de référence, doit être de 2,5l /jour, dont 1,5l sous forme de boisson.

Les besoins en fi bres

On propose, s’il n’y a pas de contre-indication médicale, un apport en fi bres de 20 à 30 g /jour.

Les besoins en micronutriments

Leur défi cit est souvent rencontré chez les seniors ! Sachons toutefois qu’une alimentation suffi sante et variée peut en assurer les apports adéquats.

Introduction

Nous vivons de plus en plus vieux, les années de vie ga-gnées n’auront de sens que si nous restons en bonne santé et avec une autonomie suffi sante. Le monde scientifi que s’accorde pour confi rmer l’importance de l’alimentation dans le but de prévenir certaines pathologies, retarder le vieillissement naturel, et de façon plus générale, préve-nir la dépendance. Il est donc primordial de bien manger pour bien vieillir ! Cependant, les transformations physio-logiques, les changements de la perception sensorielle, la survenue de certaines pathologies ou de troubles intesti-naux, ainsi que les modifi cations tant sociales qu’affec-tives occasionnées par le vieillissement, nécessitent une adaptation de l’alimentation de la personne âgée, avec le souci permanent de personnaliser au mieux celle-ci tout en respectant les habitudes, les goûts et les croyances des seniors.Au fi l de cet article, nous ferons un rappel des recomman-dations nutritionnelles de la personne âgée et envisage-rons des adaptations possibles et des conseils pratiques pour les atteindre au mieux.

Nadia StevensService diététiqueSites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel


LES CAUSES DU DÉSÉQUILIBRE NUTRITIONNEL CHEZ LES « SENIORS » ET LES CONSEILS PRATIQUES POUR Y REMÉDIER

Les obstacles physiologiques

Altération du goût et de l’olfaction

La personne âgée voit ses préférences alimentaires basculer vers des concentrations plus fortes en sucre et en sel.

Trucs et astuces

Consommer les concentrés sucrés plutôt en fi n de repas, éviter la salière à table et utiliser les épices et herbes aromatiques, respecter les horaires de prise de médicament.

Altération de la denture et des gencives

Elle rend la mastication parfois douloureuse et souvent diffi cile. Ce souci entraîne l’éviction de certains aliments comme la viande, les fruits et les légumes.

Conseils pratiques

Eviter les sucreries isolées et jouer sur la texture des aliments (fruits frais coupés, cuits voire en compote, préférer les légumes cuits plutôt que crus, moudre la viande si nécessaire, avoir recours aux poissons et aux œufs de texture plus tendre, faire tremper les céréales ou biscuits dans du lait,…). Brosser les dents et/ou entretenir son dentier après chaque repas.

Ralentissement du transit intestinal

Celui-ci est le résultat de la sédentarité, d’une diminution des apports hydriques et d’une sélection abusive d’aliments raffi nés en raison des fréquentes diffi cultés de mastication.

Recommandations

• Si la cause n’est pas organique ou pathogène, nous proposons l’ingestion d’au moins 20 grammes de fi bres par jour. L’augmentation de la ration en fi bres doit être progressive. Les fi bres se trouvent dans les céréales complètes, les légumineuses, les fruits secs et dans une moindre proportion, les légumes, les fruits et le pain. Il est indispensable d’assurer un apport hydrique suffi sant, de faire un peu d’exercice au quotidien et de se présenter à la selle à heure fi xe et après les repas.

• Il convient également d’éviter les repas trop lourds et l’abus de fritures qui peuvent entraîner des désagréments digestifs.

La déshydratation

Le seuil de perception de la soif est plus élevé que chez l’adulte, l’eau corporelle totale diminue et le pouvoir de concentration des reins diminue avec l’âge. La déshydratation est favorisée en outre, en cas de diarrhées, de prise de diurétiques, de dia-bète déséquilibré et quand la température extérieure et/ou corporelle augmente.

Conseils pratiques

L’apport minimum en eau doit être de 1,5 litre (soit 8 verres) sous forme de boissons, principalement de l’eau mais pour varier les plaisirs et éviter la monotonie, les jus de fruits, thé, café, infusions et potages sont les bienvenus. Nous conseillons de boire en petites quantités et souvent.

Si les apports en aliments consistants diminuent, il faut augmenter la quantité de boissons.

En cas de fi èvre, l’apport hydrique doit être augmenté de 500 ml par degré au-dessus de 38°C.

La fragilisation des os

Avec l’âge, les os deviennent plus fragiles, ce qui augmente le risque de fractures.

Trucs et astuces

• Les besoins en calcium sont d’au moins 1200 mg par jour : on les retrouve principalement dans les produits laitiers ; un produit laitier par repas est un bon compromis. Des aliments comme les choux, certains fruits secs peuvent compléter l’apport en calcium, ainsi que certaines eaux.

Les produits laitiers sont d’autant plus intéressants qu’ils apportent des protéines tout aussi indispensables dans le maintien de l’équilibre osseux.

• Nous conseillons aussi une marche quotidienne de 15 à 30 minutes : l’exercice physique même minimal contribue à renforcer les os et les muscles. De plus, une exposition modérée au soleil permet de fabriquer de la vitamine D. Parfois, la prescription de calcium et/ou de vitamine D est impérative et requiert un suivi médical du patient.

La composition corporelle

Le vieillissement s’accompagne d’une modifi cation de la com-position corporelle, caractérisée par une diminution de la masse maigre et plus particulièrement de la masse musculaire. Celle-ci augmente les risques de dépendance de la personne âgée (chutes, fractures,…).

Recommandations

• Maintenir dans la mesure du possible une activité physique.

• Manger suffi samment de protéines animales mais aussi végétales. L’appétit de la personne âgée est souvent diminué.

Trucs et astuces

• Ne pas se forcer à absorber de grands volumes, fractionner la journée en trois repas principaux et 2 à 3 collations.

• Les collations permettent aussi de compenser les défi cits aux repas principaux : par exemple, manger un fruit ou une compote à 10h00 plutôt qu’au déjeuner.

• Attention, les collations ne doivent pas être substituées par un grignotage incessant !

30 | N°9 - MAI 2007

LE PATIENT ÂGÉ

L’objectif que nous nous sommes donné est d’assurer la meilleure qualité de vie possible pour les seniors et de prévenir la redoutable dénutrition protéino-énergétique.Pour ce faire, nous pouvons résumer les trucs et astuces en trois règles d’or :

• Faire 3 repas principaux et 2 à 3 collations afi n de diversifi er l’alimentation et pour éviter les repas trop lourds ou volumineux.

• Maintenir une activité physique qui ouvre l’appétit et préserve le capital musculaire.

• Se peser régulièrement (une fois par mois) est une bonne habitude.

CONCLUSION

Les obstacles environnementaux

L’autonomie

Certaines personnes âgées peuvent perdre leur autonomie pour diverses raisons.

Trucs et astuces

• Il existe actuellement beaucoup de services traiteurs avec livraison à domicile et ce pour toutes les bourses.

• Proposer l’emploi d’ustensiles adaptés lorsque l’autonomie des mouvements est entravée (cuillère spéciale, tasse à deux anses et avec bec verseur, toilettes à proximité,…) et utiliser les aides à domicile.

Problèmes affectifs et sociaux

Les problèmes affectifs et sociaux peuvent altérer l’appétit et majorer les risques de malnutrition.

Pistes d’actions à entreprendre

• Essayer de maintenir l’aspect plaisir et convivial du repas

• Avoir recours aux repas à domicile. Les produits frais peuvent être régulièrement remplacés par des aliments surgelés voire même en conserve : leur qualité nutritionnelle est valable, leurs prix sont souvent intéressants et leur conservation plus longue. Par contre, il est préférable d’acheter des fruits et légumes frais de saison car ils sont meilleurs et moins chers. Réutiliser les restes est tout un art, il n’y a pas de petites économies !

Cardiogériatri

Des études prévisionnelles sérieuses indiquent que la population âgée de 80 à 100 ans, voire plus, augmentera considérablement au cours des prochaines années. Si dans le monde occidental, la société est en vieillissement, c’est que la médecine et ceux qui la pratiquent l’ont permis sinon voulu. La gestion de ce succès devient complexe car sauver un patient d’une mort subite ou d’un cancer, c’est aussi accepter de prendre en charge, plus tard, son insuffi sance cardiaque ou sa maladie d’Alzheimer.C’est dire que la gériatrie aura à résoudre des problèmes multiples et indissociables, médicaux, éthiques, sociaux et économiques dont on ne mesure pas encore toute l’ampleur.

Dr Mihaela TileaGériatrieSite St-Michel

NOUVEAU

® Marque déposée de MERCK & CO., Inc., WHITEHOUSE STATION, N.J., U.S.A.

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IN ELECTROVERITAS

Puissante et effi cace, la cardiologie actuelle impose au pra-ticien d’asseoir le bien-fondé des traitements auxquels il re-court. Se pose alors la question de savoir si la cardiogériatrie, s’occupant de patients très âgés, est différente de la cardiolo-gie adulte « générale » car les interventions diagnostiques ou thérapeutiques, invasives ou non, médicamenteuses ou élec-triques (coronarographies, angioplasties coronaires, pacema-kers, défi brillateurs) sont semblables à celles dont bénéfi cient les patients plus jeunes. La principale diffi culté réside en ce que tout acte doit ici faire l’objet d’une réfl exion éthique indissociable de l’activité médicale, prenant en compte certaines limites que devrait raisonnablement imposer la nature au thérapeute. Ce dernier s’interroge : l’état général d’un nonagénaire, ses co-morbidités, son espérance de vie et sa qualité de vie donnent-ils un sens à tel examen ou tel traitement ? Semblable interrogation ne revêt pas la même acuité chez un patient plus jeune où, à de très rares exceptions près, le maximum sera toujours tenté.A cela s’ajoute que les résultats de bon nombre d’études randomisées, et parmi les meilleures, ne sont souvent pas applicables aux sujets de 80 à 100 ans en raison de l’immense hétérogénéité de cette population. Les guidelines sont alors transgressés non pas en méconnaissance de cause mais parce qu’un traitement d’effi cacité démontrée peut s’avérer ici ou là inopportun, voire délétère.

Un exemple pour une personne de 85 ans

1) une TA systolique et diastolique plus élevée va de pair avec une plus longue survie.

2) le traitement de l’HTA diminue le risque d’AVC et d’insuffi -sance cardiaque mais augmente la mortalité globale.

Le point 1 et 2 rendent la décision de traiter complexe et diffi -cile. D’autant plus que le bénéfi ce d’un traitement antihyper-tenseur au grand âge peut être atténué sinon annulé par une pathologie iatrogène incluant hypotension orthostatique, chutes, fracture de hanche, confusion, fatigue…C’est donc dans l’indication, plus restreinte, ou le choix du traitement, parfois plus limité, que se situe la différence de la cardiologie gériatrique.

Il faut aussi accorder une grande vigilance aux interactions mé-dicamenteuses issues d’une polymédication rendue nécessaire par de nombreuses co-morbidités.Enfi n, il convient que tout succès du traitement d’une insuffi sance

cardiaque ou d’un syndrome coronarien aigu ne fasse pas oublier de rendre au patient très âgé, quand c’est possible, un minimum d’activité physique et de tolérance à l’effort. D’où l’importance d’un programme de réadaptation cardiaque corrélé à ses besoins.

Que se passe-t-il à St.-Michel ?

La cardiogériatrie concerne les patients cardiaques âgés (moyenne d’âge 85 ans) hospitalisés dans le service de méde-cine gériatrique.

Le suivi de ces patients est coordonné par le Dr Joëlle De Coninck, qui pratique :

- ECHO cardiaque transthoracique (dispositif transportable) dans le service, au lit du patient, évitant donc des déplacements supplémentaires.

- ECG et Holter 24h.

- discussions hebdomadaires multidisciplinaires des patients présentant des problèmes diagnostiques et/ou thérapeuti-ques.

Projet en cours

Installation dans le service de gériatrie d’une surveillance du rythme cardiaque par un système de télémétrie. Celle-ci peut s’avérer très utile pour la surveillance :

- des troubles du rythme rapides : fi brillation auriculaire, fl utter auriculaire

- des troubles de conduction cardiaque( bradycardies sympto-matiques, BAV)

- bilan des syncopes et chutes inexpliquées

- évaluation avant et après implantation d’un pace maker

Outre sa spécifi cité et son aspect technique, la cardiogériatrie, et c’est la tâche la plus diffi cile, ne peut échapper à une réfl exion éthique indissociable de l’activité médicale. Cette réfl exion doit prendre en compte les co-morbidités, l’espérance et la qualité de vie ainsi que la sensibilité aux effets secondaires et aux interactions médicamenteuses de chaque patient.La décision d’implanter ou non un pacemaker à un patient souffrant d’une maladie d’Alzheimer pose la délicate question de savoir jusqu’où aller raisonnablement, du point de vue du malade, de ses proches, du médecin et de la société (coûts).L’importance de cette interrogation ne manquera pas d’être proportionnelle à l’augmentation prévue de la population gériatrique au cours des prochaines décennies.

e à St-Michel :un nouveau projet

32 | N°9 - MAI 2007

JE T’AID A N S L A P E A U

Eczéma craquelé, aspect en « dallage irrégulier en pierres plates ».

La pemphigoïde bulleuse se manifeste par des plaquards eczémateux ou urticariens parsemés de bulles à liquide clair.

Le prurit chez le sujet âgé

Plainte fréquente du sujet âgé, le prurit peut prendre diverses formes et s’inscrire dans un contexte d’affection dermatologique ou de pathologie interne.

Dr Céline de HalleuxDermatologieSites Ste-Elisabeth – 2 Alice

1. CAUSES DU PRURIT CHEZ LE SUJET ÂGÉ

On distingue les prurits diffus ( ou généralisés ) et les prurits localisés.

Prurits diffus

1. Prurits diffus dermatologiques

Seront détaillés dans cet article, les formes plus particulières rencontrées essentiellement chez le sujet âgé.

L’eczéma craquelé

L’eczéma craquelé est une variété d’eczéma très particulière qui survient chez le sujet âgé et est localisée le plus souvent au niveau des faces d’extension des membres (la localisation la plus fréquente est la jambe).La présentation clinique est stéréotypée ; sur fond de xérose (sécheresse cutanée) apparaît un eczéma sec sur un territoire plus ou moins étendu. Son aspect clinique évoque un « dallage irrégulier en pierres plates ».Les lésions peuvent être asymptomatiques, prurigineuses ou douloureuses.Les modifi cations physico-chimiques de la couche cornée chez le sujet âgé sont probablement responsables de cet eczéma ainsi que des facteurs exogènes (abus de détergents, air sec…).Le traitement repose sur une correction de la xérose par l’utilisation régulière de crèmes émollientes.

Les eczémas nutritionnels

En cas d’eczéma rebelle et lorsqu’aucune cause n’a pu être identifiée, il faut penser à une malabsorption intestinale.De même, un déficit en zinc peut entraîner l’apparition de placards d’eczéma sec en divers endroits du corps.

La pemphigoïde bulleuse

Cette affection auto-immune se caractérise par la présence d’auto-anticorps dirigés contre les protéines de structure assurant la cohésion dermo-épidermique.En général, elle touche l’adulte de plus de 70 ans.L’éruption caractéristique est faite de bulles d’apparition spontanée, à contenu clair, parfois associées à des placards érythémateux d’allure urticarienne ou eczémateuse.Le prurit est en général très marqué. La biologie montre une hyperéosinophilie. La biopsie cutanée avec examen en immunofl uorescence permet de confi rmer le diagnostic.Il existe des formes débutantes ou atypiques : les lésions bulleu-ses caractéristiques sont précédées pendant plusieurs semaines ou mois d’un prurit diffus sans lésions cutanées associées. En pratique, lorsqu’un sujet âgé présente une dermatose prurigineuse et une éosinophilie sanguine, on réalisera une


En cas de suspicion de gale, un examen minutieux des espaces interdigitaux est nécessaire à la recherche des sillons caractéristiques.

Lésions de gale au niveau du poignet.

biopsie cutanée afi n d’exclure ce diagnostic.Le traitement repose dans les formes limitées à l’application d’un dermocorticoïde de classe I.Dans les formes étendues, on a recours à une corticothéra-pie par voie générale, seule ou en association avec un immu-nosuppresseur.

La gale

Le diagnostic de gale doit être évoqué lorsqu’un patient se plaint d’un prurit, à recrudescence nocturne, qui épargne le vi-sage. Une atteinte familiale ou de l’entourage peut coexister.La gale norvégienne, très contagieuse, est responsable d’épidémie dans les collectivités de personnes âgées.Elle se caractérise par l’absence de prurit et une prolifération extrêmement importante de parasites. Cliniquement, elle se présente comme une érythrodermie croûteuse.

Le traitement du patient atteint de gale (et de son entourage) repose sur l’application de benzoate de benzyle à 10 % pendant 12 à 24 h.La perméthrine (zalvor®) peut également être utilisée.L’ivermectine (stromectol®) est un acaricide par voie systé-mique. Il n’est malheureusement pas disponible en Belgique mais peut être commandé en France.Il est très effi cace et semble peu toxique.On administre en général chez l’adulte 200 µg par kg de poids corporel en une prise unique à jeun (en pratique, 4 comprimés de 3 mg en 1 prise unique).On conseille de laver le linge à 60°.Les différents traitements doivent parfois être répétés en fonction de la sévérité de l’atteinte et de la réponse clinique.

D’autres dermatoses sont responsables de prurit ; il s’agit du lichen plan, de l’urticaire, de la mastocytose , du prurigo…Elles ne seront pas détaillées ici car elles ne sont pas spécifi ques du patient âgé.

Les ectoparasitoses

Les principales causes parasitaires d’un prurit généralisé sont les ectoparasitoses par piqûres (moustiques, puces…). Les lésions cutanées en sont assez typiques.

Agents irritants

L’utilisation trop fréquente de savons détergents peut être une cause de prurit chez le sujet âgé.

Environnement naturel

Chez certains sujets, des variations de température, d’humi-dité sont responsables de prurit. Le mécanisme en est mal compris, il s’agit sans doute d’une mauvaise adaptation de l’hydratation cutanée. Cela explique notamment la fréquen-ce très élevée de prurit chez les personnes hospitalisées.

Prurit sénile

L’involution cutanée et la xérose semblent responsables de prurits parfois féroces. C’est un diagnostic d’exclusion qui n’est posé que lorsque les autres causes de prurit ont été éliminées.

Prurits psychogènes

Ce diagnostic ne sera posé qu’après avoir effectué un bilan complet et que celui-ci se soit révélé négatif. Il s’agit également d’un diagnostic d’exclusion.

2. Prurits diffus d’origine interne

Insuffi sance rénale

Le prurit survient au cours de l’insuffi sance rénale chronique. Le mécanisme exact est inconnu.L’hémodialyse améliore la symptomatologie chez certains patients mais le prurit apparaît parfois lorsque celle-ci est instaurée. Il est alors souvent plus intense au moment des dialyses ou juste après. Le traitement de ce prurit est diffi cile.

34 | N°9 - MAI 2007

JE T’AID A N S L A P E A U

On propose un traitement par la cholestyramine qui est une résine échangeuse d’ions à la dose de 6-8 g/j ou par photothérapie (UVB).

Rétention biliaire

Le prurit existe dans les cholostases hépatiques avec ou sans ictère : cirrhose biliaire primitive, hépatite virale, cholostase médicamenteuse (il faut y penser chez le sujet âgé polymé-diqué). Les ictères obstructifs par cancer des voies biliaires ou cancer du pancréas sont très prurigineux.La suppression de la rétention biliaire supprime le prurit.Sans suppression du facteur étiologique, le traitement est lui aussi diffi cile. La cholestyramine est également le premier choix.

Prurits endocriniens

Le prurit lié aux troubles thyroïdiens est rare.Le syndrome carcinoïde peut être une cause de prurit puisque la tumeur libère de l’histamine. Le diabète n’est en tant que tel pas une cause de prurit.

Prurits hématologiques

Une anémie ferriprive peut être une cause de prurit.La maladie de Vaquez s’accompagne d’un prurit aggravé par le contact avec l’eau (prurit aquagénique).La maladie de Hodgkin, le mycosis fongoïde, la maladie de Séza-ry, la lymphadénopathie angio-immunoblastique et des dysglo-bulinémies monoclonales peuvent se manifester par du prurit.

Cancer

Un prurit peut accompagner certains cancers, particulièrement le cancer du côlon, de l’estomac, de la prostate et du poumon.

Intolérance médicamenteuse

Certains médicaments peuvent être responsables de l’apparition d’un prurit, soit par effet direct, soit par induction d’un cholostase ou libération d’histamine. Tout médicament peut être suspect, à titre d’exemple, citons la vancomycine, l’amiodarone, les B-lactamines…

Prurits localisés

Certains prurits sont exclusivement localisés à une région du corps : cuir chevelu, région anale ou prurit unilatéral dans le cadre d’un AVC.

2. BILAN

Une anamnèse fouillée permet de décrire le prurit, son rythme, les circonstances déclenchantes, ainsi que l’existence d’une prise médicamenteuse. A l’examen clinique, on peut retrouver des lésions pathognomoniques permettant de poser rapidement un diagnostic et /ou des lésions de grattage.Les examens complémentaires (biopsies, biologie, autres) sont orientés en fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique.

3. TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

Le traitement du « symptôme » prurit est parfois décevant, et ce pour au moins deux raisons :

- les médiateurs étant variables et parfois inconnus dans de nombreux cas de prurit, les médicaments proposés ne sont nullement spécifi ques.

- la cause exacte du prurit n’est pas toujours connue.

Traitement local

- prescription d’un savon doux ou d’une huile lavante

- utilisation d’une crème émolliente en cas de xérose cutanée ou de produits à base d’urée (crème, lotion)

- le crotamiton (à prescrire sous forme de magistrale) et le menthol ont un effet légèrement antiprurigineux

- on déconseille l’utilisation de crèmes antihistaminiques ou les anesthésiques topiques car ils sont peu effi caces et il existe un risque de sensibilisation.

- les dermocorticoïdes sont réservés à certaines dermatoses infl ammatoires mais à éviter dans un prurit sine materia.

Traitement général

- les antihistaminiques anti-H1 atténuent le prurit dans certains cas.

- une association entre un antihistaminique anti-H1 et un anti-H2 permet de renforcer l’effi cacité du premier et donne parfois de bons résultats.

- les anti-dépresseurs tricycliques ont une activité anti-prurigineuse utile dans certains cas. La doxépine (Sinéquan®) est très effi cace dans des prurits associés à une hypersensibilité cutanée. La lévomépromazine (Nozinan®) est quant à elle davantage proposée dans les prurits sine materia.

- la photothérapie UVB ou UVA (avec prise d’un psoralène) peut également être prescrite.

Tout prurit du sujet âgé n’est pas exclusivement sénile ou lié à la sécheresse cutanée . Une anamnèse fouillée et un examen cutané permettent d’orienter le diagnostic.Un bilan biologique, une biopsie cutanée ainsi que des examens radiologiques sont utiles si la cause du prurit n’est pas claire. Le traitement est étiologique dans la mesure du possible ; le traitement symptomatique repose sur l’utilisation d’un émollient, l’éviction des agents irritants ainsi que la prescription d’anti-histaminiques.

CONCLUSIONS


A QUOI SERTCETTE TECHNIQUE

A gauche, os sain ; à droite, os ostéoporotique.

Fracture pertrochantérienne de la hanche droite.

a

b

Tomber sur un os … décalcifi é !!!

Dr Yvan de Meeûs d’ArgenteuilMédecine nucléaireSites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

Selon la défi nition de l’Organisation Mondiale de la Santé, l’ostéo-porose est « une maladie squelettique systémique, progressive, caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture osseuse avec pour conséquence une fragi-lité osseuse et un accroissement du risque fracturaire » (a). Il s’agit donc bien plus qu’une simple décalcifi cation osseuse, une fatalité du troisième âge ou une découverte radiologique fortuite. Pendant les trois premières décennies de la vie, l’os se renouvelle en permanence par un processus continu de production et de dé-térioration du tissu osseux (le remodeling) où la composante de construction est plus marquée que la détérioration. A partir de l’âge de 35 ans, c’est l’inverse qui se produit et progressivement, la den-sité minérale de l’os diminue. C’est donc un problème intimement lié à l’âge qui prend de plus en plus d’ampleur dans le monde occi-dental au vu de l’évolution démographique et du vieillissement de la population. En outre, chez la femme, la ménopause prive l’orga-nisme d’hormones sexuelles (oestrogènes) qui jouent un rôle dans le processus de production de tissu osseux. La perte de matrice mi-nérale s’accélère alors pour être jusqu’à trois fois plus rapide que chez l’homme. D’autres facteurs peuvent également favoriser le développement d’une ostéoporose (cf. tableau ci-dessous) :

Facteurs de risque de l’ostéoporose

• Âge • Appartenance du patient à la population blanche ou asiatique • Antécédents personnels de fractures après 40 ans • Antécédents familiaux de fractures d’ostéoporose • Immobilisation prolongée ou inactivité physique • Indice de masse corporelle bas ou faible poids ou perte de poids• Défi cit en oestrogènes - ménopause précoce• Aménorrhée secondaire prolongée• Consommation de tabac et d’alcool • Apport faible en calcium ou/et en vitamine D • Prise de cortisone sur une longue période • Maladie de Cushing• Excès de sécrétion d’hormones thyroïdiennes dans le sang • Excès de sécrétion d’hormones parathyroïdiennes dans le sang

Un problème de santé publique

Le risque de fracture consécutif à l’ostéoporose peut, chez la personne âgée, avoir des conséquences catastrophiques ! Quelques chiffres suffi sent à en apprécier l’ampleur. Dans une population caucasienne, le risque de fracture encouru par une femme de 50 ans est de 17,5 % pour la hanche, 15 % pour le rachis et 16 % pour l’avant-bras. Le risque de présenter l’une de ces trois fractures est supérieur à 40 %. Chez l’homme, le risque de fracture aux mêmes sites est respectivement de 6 %, 5 % et 2,5 % (b).La fracture du col fémoral est encore responsable aujourd’hui d’une mortalité à court terme qui atteint 15 à 20 % chez les personnes âgées. Cette fracture occasionne, à elle seule, plus de journées d’hospitalisation que des affections comme l’infarctus du myocarde, le diabète ou le cancer du sein. Le coût total d’une fracture de la hanche a été évalué en Belgique à un peu plus de 15 000 euros dont 55 % de frais aigus liés à l’hospitalisation et 45 % de frais médicaux complémentaires au cours de la première année suivant la fracture. Avec plus de 11.000 fractures de hanche par an en Belgique, le coût des seuls frais d’hospitalisation avoisine les 100 millions d’euros. Aux trois fractures susmentionnées, grevées d’une importante morbidité, il faut encore ajouter les fractures du bassin, des côtes, du col huméral et autres, la perte d’autonomie et les souffrances des patients qui sont des éléments diffi cilement quantifi ables. Le dépistage

Le risque fracturaire dépend essentiellement de trois facteurs : le contenu minéral osseux; la qualité du tissu osseux (micro-architecture) et le risque de chute. Seul le premier facteur peut être évalué par une technique de mesure : la densitométrie. Hélas, aucune technique biomédicale non-invasive ne permet de quantifi er les deux autres. Le contenu minéral osseux est un des paramètres les plus importants de la solidité de l’os et le meilleur facteur prédictif du risque de fracture (de la même manière qu’une

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A QUOI SERTCETTE TECHNIQUE

mesure de la tension artérielle permet d’apprécier un risque d’accident vasculaire cérébral et un taux de cholestérol un risque de pathologie coronarienne). C’est actuellement le seul paramètre de solidité osseuse qui puisse être mesuré in vivo et le seul susceptible d’être modifi é par une intervention thérapeutique. « Une bonne prise en charge de l’ostéoporose commence par une détermination optimale de la masse osseuse. » La technique de référence qu’il faut exiger en 2007 pour mesurer le contenu minéral osseux est l’absorptiométrie par rayons X à double énergie (dual-energy x-ray absorp-tiometry ou DEXA) pour l’étude des deux régions principales que sont la hanche et le rachis lombaire. Cette technique, extrêmement précise (± 1 %) présente une excellente repro-ductibilité et occasionne une irradiation minime. Cette repro-ductibilité est particulièrement importante car c’est autant la mesure en elle-même que son évolution dans le temps qui importe. Cette technique a l’avantage d’être indolore, se pra-tique sans injection et la quantité de rayons nécessaire est sans danger.Les alternatives, dont la mesure par absorption biphotoni-que, moins reproductible en raison de la décroissance de la source isotopique, et la mesure de masse osseuse par to-modensitométrie, moins précise, plus chère et occasionnant une irradiation plus importante, sont tombées en désuétude. Quant à l’utilisation des ultrasons, elle semble décevante, également par manque de reproductibilité. Interprétation de la densitométrie

Les résultats de densitométrie osseuse sont toujours exprimés en valeur absolue et, par ailleurs, en terme de déviations standard, d’une part, par rapport à la moyenne d’un groupe contrôle d’adultes jeunes du même sexe (T-score) et d’autre part, par rapport à la moyenne d’une population témoin de même âge et de même sexe (Z-score) (voir graphique c).Par convention, trois seuils ont été défi nis, sur base du T-score et de la clinique, pour distinguer un contenu minéral osseux normal, une ostéopénie ou une ostéoporose (défi nitions de l’OMS établies pour les femmes de race caucasienne ; voir tableau ci-dessous).

Densité minérale osseuse Diagnostic (OMS)

T-Score supérieur à –1 DS (déviation standard)

Os normal

T-Score entre –1 et –2.5Ostéopénie (masse osseuse réduite mais pas encore d’ostéoporose)

T-Score inférieur à –2.5 DS Ostéoporose

T-Score inférieur à –2.5 DS et au moins déjà une fracture ostéoporotique

Ostéoporose sévère

On parle de contenu minéral osseux normal lorsque le T-score est > -1 Déviation Standard, de contenu minéral osseux abaissé ou d’ostéopénie lorsque le T-score est compris entre –1 DS et –2,5 DS, d’ostéoporose lorsque le T-Score est < - 2,5 DS et d’ostéoporose sévère lorsque le T-score est < – 2,5 DS avec au moins une fracture ostéoporotique. Puisqu’on admet que le risque de fracture double à chaque diminution d’une déviation standard du contenu minéral osseux, il est au moins doublé chez les patientes ostéopéniques et amplement quadruplé en cas d’ostéoporose.La mise en évidence d’un Z-score < –2 refl ète une masse osseuse signifi cativement plus basse que la moyenne d’une population de même âge et de même sexe justifi ant dès lors une recherche spécifi que d’ostéoporose secondaire (c.-à-d. autre que la carence œstrogénique et la perte osseuse physiologique liée à l’âge qui sont déjà prises en compte lorsque le résultat est exprimé en Z-score). La prédiction du risque de fracture est optimale pour le site squelettique auquel a été réalisée la mesure de masse osseuse. En routine, on mesure le contenu minéral de la colonne lombaire (os à prédominance trabéculaire) et celui du col fémoral (os à prédominance corticale) puisque c’est avant tout à ces endroits que surviennent les fractures porotiques et qu’il faut obtenir la


c. Graphique montrant l’évolution de la densité minérale osseuse (DMO) lombaire moyenne (+/-2DS) de 10 à 80 ans dans une population de femmes normales et de race blanche. Dans l’exemple, le point rouge représente la mesure de la DMO d’une patiente de 57 ans. Le T-Score compare cette mesure à la moyenne observée dans cette population à l’âge de trente ans et le Z-Score la compare à la moyenne observée dans une population de femmes du même âge que la patiente.

d. Graphique reprenant l’évolution d’une mesure du col fémoral à 2 ans et demi d’intervalle. La mesure passe de 0,751 mg/cm2 à 0,692 mg/cm2 soit une perte de – 7,9 % ce qui est statistiquement signifi catif ( à 95 % d’intervalle de confi ance).

c d

meilleure prédiction du risque encouru. Chez les personnes de plus de 65 ans, la densitométrie de la hanche est d’autant plus utile que l’ostéodensitométrie du rachis lombaire est souvent artéfactée par le modelé arthrosique, ce qui a pour effet de surestimer la mesure. La densitométrie du poignet est une alternative (en cas de prothèses de hanche bilatérales p.ex.) mais sa reproductibilité est nettement moins bonne.

L’importance du suivi

Si la bonne prise en charge de l’ostéoporose commence par une détermination optimale de la masse osseuse, le suivi post ménopausique ou, le cas échéant, le monitoring thérapeutique constitue un précieux indice du risque fracturaire à long terme. Compte tenu de la reproductibilité de la mesure et de la vitesse du « remodeling osseux », le contrôle est en général proposé dans un délai de 16 à 24 mois si l’on veut mettre en évidence un changement signifi catif. Sur le rapport, la variation enregistrée est exprimée en pourcentage par rapport à la mesure de départ et par rapport à la dernière mesure effectuée (cf. illustration). Il est donc préférable, compte tenu des différences existantes entre les calibrations des machines DEXA, de faire réaliser le suivi de la patiente dans le centre et sur l’ostéodensitomètre qui l’a accueillie lors du premier examen. Si la perte calcique entre deux examens se révèle anormale et supérieure à la déminéralisation physiologique du squelette observée dans une population normale du même âge que le/la patient(e), il y a lieu de rechercher une perturbation du turnover osseux et de poser un diagnostic étiologique. Des marqueurs biologiques tels que phosphatases alcalines spécifi ques, ostéocalcine, pyridinoline cross links, C ou N-télopeptides du collagène permettent de prédire l’évolution du contenu minéral osseux et de confi rmer une perturbation du métabolisme osseux. La recherche d’autres facteurs favorisants ou d’une pathologie endocrine doit alors être envisagée.

Et si on causait un peu … !

Il existe aussi une manière extrêmement simple d’apprécier le risque de fracture lié à la qualité de l’os et au risque de chute, c’est l’anamnèse médicale ! En effet, la seule notion d’un antécédent de fracture (spontanée ou à l’occasion d’un traumatisme mineur) constitue le plus important facteur de ris-que de voir survenir une nouvelle fracture. Le risque de fracture est plus important chez un(e) patient(e) ayant un antécédent de fracture et une ostéodensitométrie normale que chez un(e) patient(e) ayant un contenu minéral osseux « ostéoporotique » sans antécédent de fracture. Il va de soi que l’association d’un antécédent de fracture et d’une valeur basse en densitomé-trie représente un risque encore accru. A l’heure où nous nous tournons de plus en plus vers les technologies de pointe, il ne faudrait donc pas oublier l’importance d’une bonne anamnèse sachant que la seule notion d’un antécédent de fracture (col fé-moral, tassement vertébral, fracture de Pouteau…) justifi e l’ins-tauration d’un traitement ostéotrope.

Avec plus de 40 % de femmes au-delà de 50 ans concernées à des degrés divers et le recul de l’espérance de vie de nos populations, la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique constitue un véritable défi médical et technologique. La densitométrie osseuse par rayons X (DEXA) constitue l’outil diagnostique incontournable pour dépister les patients à risque fracturaire élevé et envisager le suivi.

CONCLUSION

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COUPDE CŒUR

Actualités juridiques : les droits du patient

Depuis 4 ans, un nouveau contexte légal s’impose à tous les praticiens (médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infi rmières, personnel paramédical, etc.)Il est utile de maîtriser parfaitement ce texte de loi de manière à réagir ou répondre adéquatement à la demande d’un patient.

Ce texte instaure une liste de 7 droits du patient

1. le droit à des prestations de qualité

2. le droit au libre choix du praticien professionnel

3. le droit d’être informé

4. le droit de consentir à toute intervention

5. le droit d’accès à son dossier médical

6. le droit à la protection de la vie privée

7. le droit d’introduire une plainte auprès du médiateur compétent

Si ce texte n’innove en rien pour certains droits (il est évident que le patient a droit à « des prestations de qualité » et qu’hormis les cas d’urgences, il lui appartient de « choisir son médecin »), d’autres droits à présent offi cialisés bouleversent grandement la manière de pratiquer l’art des praticiens du secteur des soins de la santé.

Ces bouleversements sont :

1. L’accès direct du patient à son dossier médical et d’imagerie

Sur base d’une simple demande (le médecin peut deman-der que le patient acte sa demande par écrit pour plus de facilité, par exemple auprès d’un secrétariat), le médecin a désormais l’obligation de répondre à son patient et de met-tre des copies payantes à sa disposition dans la quinzaine. Le prix des copies n’est pas fi xé actuellement par le Moniteur Belge. On admet généralement acceptable le prix coûtant.Il est toujours préférable de demander une copie de la carte d’identité du patient demandeur, à consigner dans le dossier, ainsi qu’un accusé de réception dûment signé par le patient… en vue d’éviter toute contestation ultérieure.

ATTENTION. Dans certains cas, des dossiers (ou parties de dossier) ne peuvent être communiqués.

1. Les patients décédés : le médecin veillera, en toutes circons-tances, à ne communiquer directement aux héritiers du défunt aucun élément du dossier médical qui, dans ce cas-ci, reste couvert par le secret médical.Les héritiers gardent la possibilité de s’informer et d’accéder au dossier via la désignation d’un médecin (habituellement leur généraliste) qui, après demande auprès de son confrère détenteur du dossier, aura uniquement le droit de consulter ledit dossier. Cela signifi e que le médecin qui consulte le dossier n’a pas le droit de recevoir des copies. Il peut uniquement prendre des notes. Dans la pratique, les médecins consultant un dossier ont pour réfl exe de demander une copie ; c’est évidemment plus simple… mais illégal…

2. Les notes personnelles ne sont pas communicables. Il faut entendre, par notes personnelles, des notes que personne n’aurait eu l’occasion de lire. Il est évident que des notes manuscrites, à contenu médical ou autre, détenues dans un dossier d’hospitalisation ont été lues par différents membres de l’équipe interdisciplinaire et qu’il serait dif-ficilement soutenable d’argumenter qu’il s’agit de notes personnelles.

3. Les notes concernant d’autres personnes (membres de la famille, partenaire, employeur…) contenues dans le dossier.

4. L’exception thérapeutique : si le médecin estime en âme et conscience qu’il serait dommageable, pour le patient, de lui révéler son état, il peut refuser de divulguer tous les élé-ments du dossier. Cette exception comporte légalement un élément de gravité extrême ce qui signifi e que les praticiens ne peuvent s’en prévaloir avec largesse. Il est conseillé de motiver clairement sa décision au dossier, de prendre l’avis d’un confrère et de le consigner au dossier afi n d’éviter des discussions ultérieures.

2. Consentement et information du patient

Le patient ou son représentant (si personne mineure, colloquée, sous administration provisoire…) doit désormais bénéfi cier d’une information claire et détaillée (aspects médicaux et fi nanciers) avec un délai de réfl exion suffi sant. Il

Tous les praticiens de la santé pratiquent désormais dans le cadre d’une législation spécifi que : la loi relative aux droits du patient du 22/08/2002 (MB 26/09/2002).


BILLET D’HUMEURD’EUMENEGUYL

doit avoir marqué son accord quant au traitement prescrit (sauf pour les urgences). A noter qu’il peut désigner une personne, dite de confi ance, dont le nom sera mentionné au dossier. Le patient peut, ultérieurement, retirer son consentement à tout moment.Même si des débats existent quant à la légalité des formulaires dits de « consentement », nous observons, dans la pratique, que des devis, des formulaires ou une simple annotation au dossier aident souvent à solutionner les dossiers en cas de contestation ultérieure (par le patient, son avocat, voire sa mutuelle).De manière générale, le patient doit être étroitement associé à la gestion de son traitement médical. Lorsqu’il est impossible de prouver une faute, le reproche formulé à l’encontre du médecin consiste souvent en un manquement par rapport au consentement et à l’information.

3. Le patient a désormais le droit d’introduire une plainte auprès du médiateur compétent

Auparavant, les mécontentements étaient généralement gérés directement par la direction des hôpitaux ou par les médecins. Le nouveau prescrit légal recommande que les plaintes soient gérées par des médiateurs hospitaliers neutres ayant pour but de rétablir, si possible, la communication entre le médecin ou la clinique et le patient et de trouver un arrangement. Un devoir de recommandation fait également partie de la mission du médiateur en cas de dysfonctionnement ou d’amélioration à apporter dans la gestion d’un hôpital.Tous les hôpitaux du pays doivent obligatoirement offrir un service de médiation en leur sein. Celui-ci est uniquement compétent pour des plaintes liées aux actes prodigués en milieu hospitalier. Les plaintes visant des spécialistes en cabinet privé, des généralistes ou des dentistes non-hospitaliers relèvent des services fédéraux de médiation (francophones et néerlandophones).

4. Relation avec les assureurs

De manière générale, il est recommandé de répondre, avec l’accord de son patient, à toute question émanant d’un assureur par une description sommaire résumant l’état de santé actuel du patient. Les certifi cats transmis doivent impérativement être remis à un médecin conseil et donc jamais au gestionnaire d’un dossier ou à une direction d’assurance, quel qu’en soit le motif. Des confl its d’intérêts peuvent également survenir si un médecin conseil intervient dans un dossier à un autre titre (expertise, consultation…).Il y a dès lors lieu d’être très prudent, voire de consulter en cas de problématique suspecte (Ordre, avis juridique, etc.).

Véronique HoedLicenciée en Droit

Médiatrice et Juriste d’EntrepriseSite Ste-Elisabeth

Chère Euméneguyl,

Je ne résiste pas à l’envie de prendre la plume et vous Je ne résiste pas à l’envie de prendre la plume et vous Je ne résiste pas à l’envie de prendre la plume et vous Je ne résiste pas à l’envie de prendre la plume et vous écrire suite à votre dernier « billet d’humeur » paru dans écrire suite à votre dernier « billet d’humeur » paru dans écrire suite à votre dernier « billet d’humeur » paru dans écrire suite à votre dernier « billet d’humeur » paru dans cette excellente revue « Euroscoop » !cette excellente revue « Euroscoop » !En effet, touchée au Pet depuis près de 6 ans, je vivais recluse et endolorie dans les caves jusqu’à ce que je vous recluse et endolorie dans les caves jusqu’à ce que je vous lise. Poursuivie de Carrhybe en Scylla (lire : de Cavell lise. Poursuivie de Carrhybe en Scylla (lire : de Cavell en Sainte E) sous les fourches caudines du prénommé en Sainte E) sous les fourches caudines du prénommé en Sainte E) sous les fourches caudines du prénommé Rudy, je ne devais mon salut précaire qu’à l’asile Rudy, je ne devais mon salut précaire qu’à l’asile Rudy, je ne devais mon salut précaire qu’à l’asile Rudy, je ne devais mon salut précaire qu’à l’asile consenti d’un ténor du Même aiR (… que moi, pas que Rudy !!)! Je devais bien vite comprendre que, logée dans les entrailles plombées de la nouvelle clinique, je serais désormais près du Pet mais loin du cœur ! En effet, plus j’entendais les réjouissances des patients reconnaissants, vantant les mérites exceptionnels de cet appareil, plus je voyais redoubler les mesures visant à l’éliminer sans (Conseil d’) Etat d’âme ! Prise de nausées, je m’échappai, espérant me soulager à la Cour (d’Arbitrage) ! J’en sortis encore plus meurtrie ! Quant à Demotte, linami que quelques minutes à trouver des sanctions qui, en comparaison, font passer le supplice du Pal pour un banal suppositoire ! Quel manque d’amour ! Mais maintenant que je vous sais à mes côtés (puisque vous êtes en Radiologie !), je me sens plus forte pour affronter l’Avenir !

Votre obligée,

Edsûeem.

ÉVÉNEMENTS

40 | N°9 - MAI 2007

Notre cœur a palpité pour…les ateliers de cardiologie !

Manifestation médicale bien connue des médecins bruxellois, les 12 èmes ateliers de cardiologie ont, comme chaque année, réuni tous les suffrages, les sujets des exposés ayant passionné tous les confrères, venus nombreux.La soirée fut également enchanteresse : le groupe de Bruxelles Sud nous a offert un fantastique spectacle, digne d’une revue de grand théâtre.Merci aux cardiologues et à leurs collaborateurs généralistes pour cette brillante organisation, merci à nos animateurs d’un soir pour ces délicieux moments où le rire était si agréablement au rendez-vous !Quelques moments choisis…


Les ateliers d’orthopédie du 27 janvier 2007 ont rassemblé

plus de 80 médecins traitants autour de trois

sujets d’exception :

La pathologie de l’épaule :

clinique, techniques d’injection, actualités thérapeutiques.

Attitude du médecin traitant face à une entorse et un hallux valgus

La pathologie du rachis :

clinique, mesures d’urgence, imagerie, chirurgie.

Dr Mark Meskens.

Dr Patrick Lambin.Dr Jacques de Halleux.

ÉVÉNEMENTS

42 | N°9 - MAI 2007

N’ignorez pas votreprostate !

Prostatite, hyperplasie bénigne et cancer de la prostate sont des maladies fréquentes qui peuvent causer des soucis aux hommes.

Consultez votre médecin si un membre de votre famille a eu un cancer de la prostate ou si vous présentez un des symptômes suivants :

- Difficulté à uriner ou douleurs en urinant- Besoin fréquents d’uriner, en particulier la nuit- Nécessité d’interrompre vos activités pour aller uriner

pertes d’urine involontaires- Gêne ou douleur au niveau du bassin- Sang dans les urines ou le sperme- Troubles sexuels, difficulté à avoir ou à maintenir une érection- Perte de poids, fatigue, douleurs dorsales.

Le dépistage du cancer de la prostate

Dr Pierre De GrooteUrologieSite St-Michel

Euroscoop : Pourquoi organiser une réunion sur le dépistage du cancer de la prostate ?

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme de plus de 50 ans, mais pas la première cause de mortalité, car seulement une partie des cancers vont évoluer de façon agressive. En Belgique, on compte +/- 7500 nouveaux cas par an et la mortalité annuelle est de +/- 1500 patients, c’est-à-dire un patient sur cinq. Le cancer peut assez facilement être détecté par le toucher rectal (TR) et le test PSA. Comme un certain nombre de cancers n’évolueront pas ou très lentement, le dépistage de masse a récemment été remis en cause. Le Centre Fédéral d’expertise des soins de santé (KennisCentrum ou KCE) a émis en avril 2006 un rapport négatif sur l’utilisation du test PSA dans le dépistage du cancer prostatique. Ceci a semé le trouble dans le corps médical et même au sein du grand public. La Belgian Association of Urology (BAU) a par la suite apporté une mise au point, renforcée par une campagne d’information intitulée « N’ignorez pas votre prostate ».

Euroscoop : Que disait le rapport du KCE ?

Le KCE met en garde contre une utilisation opportuniste et massive du PSA chez des patients asymptomatiques. Compte

tenu des limites et imperfections du dosage du PSA, du devenir incertain de nombreux cancers microscopiques de la prostate et des séquelles possibles de leur traitement, le KCE propose une approche au cas par cas.

Euroscoop : Quelle est la position de la Belgian Association of Urology ?

La BAU soutient la position du KCE, mais estime important de rappeler que l’hypertrophie bénigne de la prostate, la prostatite et le cancer de la prostate sont des pathologies invalidantes qui peuvent nuire à la qualité de vie des patients. La présence de symptômes tels que pollakiurie, nycturie, héma-turie, dysurie, impériosité et incontinence sont des symptômes alarmants qui doivent inciter le patient à consulter son méde-cin. Le cancer de la prostate est en effet une maladie mortelle s’il n’est pas détecté suffi samment tôt.

Euroscoop : Quand faut-il envisager le premier dosage du PSA et le premier TR ?

Tous les hommes présentant des symptômes urologiques doivent bénéfi cier d’un dosage du PSA et d’un toucher rectal, quel que soit l’âge.

Le 3 mars 2007, une réunion scientifique de la Société belge d’Urologie a eu lieu dans le prestigieux cadre du Château Sainte Anne à Auderghem. Plusieurs experts, dont le Prof. Freddie Hamdy (Sheffield, UK), président du comité scientifique de la European Association of Urology, sont intervenus. Le Dr Pierre De Groote, qui a organisé la réunion, a répondu à nos questions.


DANS LE PROCHAINNUMÉRO

LES CANCERS DU SEIN

En l’absence de symptômes et à partir de 50 ans, les hommes peuvent bénéfi cier d’un dosage du PSA et d’un TR après avoir été informés des avantages et inconvénients du dépistage. Si le père ou le frère a été atteint d’un cancer de la prostate, il est souhaitable de commencer le dépistage à partir de 40-45 ans.L’utilité du dépistage pour les sujets de plus de 70 ans doit être discutée individuellement.

Euroscoop : Comment interpréter les résultats du PSA et TR et qui adresser à l’urologue ?

Si le PSA est < 1 ng/ml à 50 ans, il n’y a pas lieu de répéter le test avant 3 à 5 ans. Dans tous les autres cas, il y a lieu de réaliser un nouveau test une fois par an.On tolère une augmentation annuelle moyenne de < 0,5 ng/ml pour un PSA de départ de < 4 ng/ml et une augmentation annuelle moyenne de < 0,75 ng/ml pour un PSA de départ de entre 4 et 10 ng/ml. Pour calculer la progression (vélocité du PSA), il est important de réaliser au moins 3 dosages en 18 à 2 mois dans le même laboratoire.

La BAU préconise l’utilisation de valeurs-seuils en fonction de l’âge

Catégorie d’âge PSA inférieur à

40-49 ans 2,5 ng/ml

50-59 ans 3,5 ng/ml

60-69 ans 4,5 ng/ml

70-79 ans 6,5 ng/ml

Si le toucher rectal est anormal ou si le PSA est anormal (dépassement de la valeur-seuil pour l’âge ou vélocité du PSA trop importante), il y a lieu de référer le patient à l’urologue, qui décidera s’il faut réaliser des examens supplémentaires.

Euroscoop : Quels sont les avantages et les inconvénients du dépistage ?

Les avantages sont multiples

Le dosage du PSA permet de diagnostiquer les cancers à des stades précoces et guérissables.Depuis l’introduction du test PSA, la proportion de patients

diagnostiqués au stade métastatique et donc non guérissables a fortement diminué. Les traitements à visée curative (chirurgie, radiothérapie, brachythérapie) sont en progrès constant, ce qui permet de réduire les complications, en particulier l’incontinence et les troubles sexuels. On peut par ailleurs identifi er les cancers qui ne nécessitent pas de traitement immédiat et doivent seulement être surveillés sur base de certains paramètres.

Il y a cependant aussi des argumentsqui plaident contre le dépistage

En effet, il existe un risque de découvrir un cancer indolent, qui ne nécessite pas de traitement, mais qui peut rendre le patient fort anxieux.L’évolution de la plupart des cancers prostatiques est lente. Non traités, beaucoup d’hommes meurent avec leur cancer et non pas de leur cancer.Les traitements entraînent inévitablement des effets secon-daires, principalement l’incontinence et l’impuissance. Avant d’opter pour l’un ou l’autre traitement, le patient doit discuter en détail de ces effets secondaires avec son urologue.

Euroscoop : Quel était la conclusion de votre congrès ?

L’histoire nous a appris que le PSA est un outil précieux mais imparfait dans le dépistage du cancer de la prostate. Ceci a été souligné dans la récente publication du KCE. La Belgian Association of Urology soutient cette prise de position mais estime que tous les hommes à partir de 50 ans ont le droit d’être informés sur le fait que le cancer de la prostate est une maladie fréquente et parfois mortelle mais curable si elle est diagnostiquée à des stades précoces. La BAU propose de ne pas effectuer de dosage du PSA ou de toucher rectal en l’absence de symptômes urologiques ou généraux sans avoir au préalable discuté avec le patient des avantages et inconvénients du dépistage.

Cubitan et Cubison: traitement efficace des escarres

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DANS CE NUMÉRO : LE PATIENT ÂGÉ · - Une médecine en devenir Dr Alain Fournier 09 ... désireux...

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