07 - Gangrena de Fournier

8/19/2019 07 - Gangrena de Fournier

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GANGRENA DE FOURN

Dr. Carlos García Espinoza

Urologo

Medico Asistente HE Grau – Essalud

Facultad de Medicina UPC


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INTRODUCCION

• Enf. infecciosa sinérgica polimicrobiana, caracterizada por fascnecrotizante de región perineal, genital o perianal, puecomprometer pared abdominal.

• Se sospecha que Herodes de Judea la padeció asociada a DM ymédico persa Avicenna la identificó en el año 877 d.C.

•

1764: Primera descripción formal de la enfermedad por Baurien• 1871: Joseph Jones elaboró la primera descripción en América.

• 1883: Jean Alfred Fournier describió 5 casos de fascnecrotizante de la región genitoperineal: edema escrotal dolorabrupto, rápida progresión a gangrena, sin causa definida, hombres jóvenes previamente sanos.


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INTRODUCCION

• Términos usados: Gangrena Estreptocócica, Fascitis NecrotizanFlemón periuretral, Celulitis Sinérgica Necrotizante, Síndroidiopático del Pene y Escroto y Erisipela Gangrenosa Perineal.obstante, está aún asociada con el epónimo Fournier.

• La GF constituye una emergencia qx. potencialmente letal q

afecta hombres, mujeres y niños, con manifestaciones clínivariables, incrementada por aumento de la poblacinmunodeprimida. Debido a esto último, se requiere un agresivo, oportuno y multidisciplinario con el fin de obtener mejores resultados.


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DEFINICION

• Fascitis necrotizante tipo I (producido por, al menos, uespecie anaerobia junto con especies anaerobfacultativas y enterobacterias, afecta a pinmunocomprometidos) que afecta al periné, genitaleregión perianal, caracterizada por una evolucfulminante, presentando una rápida progresión y acci

sinérgica polimicrobiana que se extiende a lo largo de planos fasciales, produciendo endarteritis obliterantetrombosis de los vasos subcutáneos, resultando necrosis del tejido isquémico.


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Gangrena de Fournier enun hombre de 77 años.


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EPIDEMIOLOGIA

• Descrita en ambos géneros y todas edades.

• Aprox. 70 casos de pac. pediátricos afectados en la literatmédica.

• En mujeres, se ha asociado a infección de glándulas de Bartoliaborto séptico e infección de episiotomía, entre otros.

• Los hombres superan a las mujeres en 10:1, lo que se podexplicar por la dificultad de reconocer la condición enpoblación femenina, y porque éstas poseen un mejor sistemadrenaje de secreciones a través de la vagina.

• Edad promedio: 40 años.


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EPIDEMIOLOGIA

• Mayor número de casos publicados: EEUU y Canadá.

• Verdadera incidencia de la enf. es desconocida, pero registraron entre 1989 a 1998 un promedio de 97 casos/alo cual aumento en las últimas décadas, debido a maysensibilización, información, longevidad e inmunosupresde la población.


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ETIOLOGIA

• A pesar que la Gangrena de Fournier fue definida en sudescripción original como idiopática, actualmente la etioloes identificable en 95% de los casos.

• Dentro de las causas más comunes encontramos:

infecciones anorrectales (30%-50%),infecciones genitourinarias (20%-40%)

infecciones cutáneas (20%).

• El origen anorrectal es la etiología más frecuente y tiende presentar un peor pronóstico en relación a causas urológica


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ETIOLOGIA


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ETIOLOGIA


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ETIOLOGIA

• Agentes causales son diversos, incluyendo combinación aerobios y anaerobios: Streptococcus, Staphylococcus aureBacteroides, E. coli, Klesiella sp., Enterococos Pseudomonas, promedio de tres bacterias en los cultivos cada pac. diagnosticado.

•

Los gérmenes anaerobios son aislados con menor frec. deesperado, debido a problemas en la recolección procesamiento de la muestra.

• Estos germenes son de baja virulencia y un gran númepertenece a la flora habitual de vía digestiva y periné.


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ETIOLOGIA

• En presencia de alguna lesión local asociada a patologsistémicas como diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasias, Vinsuficiencia renal, desnutrición y drogas inmunosupresoras, esbacterias se tornan extremadamente destructivas.

• El deterioro de la inmunidad celular hace que la infección

disemine a 2,3 cm/hr., por lo que una infección perianal puepenetrar la fascia de Colles, tomar anteriormente la fascia Buck, la fascia de Dartos y alcanzar la fascia de Scarpapropagarse por la pared abdominal hasta la clavícula18.


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FACTORES PREDISPONENTES

• Endógenos

Inmunodepresión

Ancianos yneonatos

Diabéticos

Cirrosis hepática

Alcohólicos

Neoplasias

Nefropatías

Enfermedadvasculararteriosclerótica

CorticoterapiaHipotiroidismo

Desnutrición

Drogadicción

• Exógenos

Traumatismos

Inyecciones

Cirugía


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Paciente de 83 años,diabético, con herniainguinoescrotal gigantey gangrena de Fournierde varias horas de

evolución.


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PRESENTACION CLINICA

• Es variable, pudiendo caracterizarse por:

a) Dolor anorectal o genital con mínima evidencia de necrcutánea, o

b) Mostrar rápida extensión de la necrosis en la piel y tejidos bland

c) Incluso, en ocasiones se puede presentar como sepsis sin faparente.

• Se ha podido distinguir clínicamente cuatro fases distintas:1ª fase dura 24 a 48 hrs. evolución inespecífica, asociad

endurecimiento local con prurito, edema y eritema de tejiafectados.


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PRESENTACION CLINICA

2ª fase (fase invasiva), corta duración, manifestacioinflamatorias locales, como dolor perineal, eritema escrotal peneano y fiebre.

3ª fase (fase de necrosis) rápido agravamiento del estgeneral, evolución a shock séptico en 50% de casos. A nivel locaumenta la tensión de los tejidos con flictenas hemorrágicas evolucionan rápidamente a necrosis.

4ª fase se produce restauración de tejidos necrosados, cicatrización lenta, inicialmente granulación profunda posteriormente epitelización. Existe también un restablecimieprogresivo de los parámetros generales.


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DIAGNOSTICO

• Se basa en el examen clínico, por medio del cual el origen deinfección puede ser establecido en la mayoría de pacientes.

• Exámenes como los hemocultivos (positivos en 20% de los casohemograma y el estudio bioquímico permiten orienantibioterapia, establecer índices px. y evaluar evolución del tx

• A pesar de que el dx. es eminentemente clínico, evaluacimagenológica es útil en casos de duda diagnóstica, y pdeterminar real extensión de la lesión.

• La radiografía de pelvis puede mostrar aire en los tejidos.


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TRATAMIENTO

• Pilares fundamentales en el tx de la Gangrena de Fournier:

1. manejo hidroelectrolítico y nutricional,

2. antiobioterapia de amplio espectro y

3. desbridamiento qx. amplio.

• El apoyo nutricional debe considerarse para mantener un balanitrogenado positivo que garantice una adecuada cicatrizaciónla herida, la cual ocurre por segunda intención. Sin embargo,los casos de lesiones extensas se hace necesario cubrir defectos con colgajos miocutáneos o injertos de espesor total.


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TRATAMIENTO

• Para la terapia antibiótica se recomienda un esquema triasociacon cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos paerobios gram-negativos, penicilina para especde Estreptococo, y metronidazol o clindamicina para gérmeanaerobios.

•

Objetivo de la qx. es eliminar tejidos no viables, controprogresión de infección local y aliviar toxicidad sistémica.desbridamiento qx. debe ampliarse hasta identificar tejido vitEl tejido que es fácilmente separado del plano fascial tiene qeliminarse.


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TRATAMIENTO

• Es frec. que se requiera nuevas exploraciones para manejar la infeccSospechar origen abdominal si no encuentra claro origen perineal, poque debe considerarse exploración abdominal.

• Realización de colostomía debe evaluarse en forma particular yplantearse de forma arbitraria en la primera intervención. Su objetivproteger la herida de la contaminación fecal y evitar que se perpetúcuadro infeccioso.

• Indicaciones absolutas de colostomía son la incontinencia fecal clínicla perforación rectal. No debería realizarse colostomía basándúnicamente en la superficie corporal afectada o la competeinmunológica del pac.


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TRATAMIENTO

• La cistostomía debe plantearse cuando el origen de la infecciónurológico; en estenosis de uretra y extravasación de orina.

• En mayoría de casos los testículos no se ven comprometiddebido a que su irrigación proviene de la arteria testicular, cuorigen es intraabdominal. Los testículos se necrosan cuandofuente infecciosa es retroperitoneal, intraabdominal, o cua

aumenta la extensión de la lesión. La orquidectomía puede necesaria hasta en un 24% de casos.

• A pesar que no se ha demostrado ningún beneficio definitivo el uso de oxígeno hiperbárico, es razonable su utilización despde un desbridamiento quirúrgico adecuado.


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TRATAMIENTO

• Después del tx. qx, es necesario curaciones diarias con cambiovendaje y evaluación constante de la herida operatoria, hasta formacde tejido granulatorio.

• Uso de miel no procesada: acelerar la cicatrización, digerir tejnecróticos y destruir gérmenes gracias a sustancias antimicrobiainespecíficas que contiene, además, estimula el crecimiento ymultiplicación de células epiteliales en los bordes de la herida, evideen la primera semana de aplicación local.

• Cierre asistido por vacío (VAC por Vacuum-Assisted Closure), técnica pmanejo de heridas, la cual ha comenzado a ser utilizada en los casosGF, obteniendo heridas mucho más limpias sin exudados, aún en heriextremadamente problemáticas y con bolsillos profundos.


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PRONOSTICO

• Tasa de mortalidad fluctúa de 3 a 38% en las distintas series,dependiendo de la agresividad de la patología y la precocidad del tx.

• Riesgo de mortalidad aumenta con la edad y el compromiso sistémicolas causas de muerte más frec: la sepsis severa, coagulopatías,insuficiencia renal aguda, cetoacidosis diabética y falla multiorgánica

• Px. después de la enf. es generalmente bueno, pero existe hasta un 5de hombres afectados en la región peneana que presentan dolor dura

la erección, debido al proceso cicatrizal.• La GF es una enf. que debe sospecharse en todo pac. con compromiso

genitales y región perineal, independiente del sexo y la edad. Asociadun tratamiento quirúrgico agresivo y precoz, que permita reducir la tade mortalidad tan elevada que presenta esta enf.


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GRACIAS…!

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