Gangrena de fournier 2015
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Gangrena de FournierH.Z.G.A. Dr. A. Oñativia
Residencia de Cirugía General 2015Thomas, María Sofía
Caso Clínico
• 35 años• DBT II (metformina)• Epilepsia (fenitoina)• Alergia a la penicilina?
Clínica• Eritema• Indurado• Tumefacción • Crepitación• Olor fétido• Dolor• Secreción hemopurulenta
Periné, genitales y raíz de miembro inferior izquierdo
(perianal)
(3 días de evolución)
Estudios • Laboratorio: -Hto 51.3 -GB 21.300 -Tp 76 - Kptt 23 -Glucemia 306 -Ur 54 -Cr 1,5 -Na 135 -K 3.5
• EAB: - ph 7.34 - pCo2 38 - pO2 35 - Hco3 20.5 - EB -5.3 - Sat 63%
• Eco: Región inguinal aumento de ecogenicidad y signos de edema de TCS. No se observa colección.
• PHP• Antibióticos: -Ciprofloxacina -Metronidazol -Vancomicina• Curación de Herida: gasas furacinadas• Control de Glucemia
Conducta• 16/11/15: Toilette Inguinoperineoescrotal y de raíz de muslo izquierdo + orquiectomia por Gangrena de Fournier
• 18/11/15 Toilette inguinoperineoescrotal y de raíz de muslo izquierdo por Gangrena de Fournier
Evolución
Gangrena de Fournier
• Es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital ,perineo y pared anterior del abdomen y en la que están implicados gérmenes aerobios y anaerobios. Es poco frecuente, pero potencialmente letal
Anatomía
Etiología • Infecciones urogenitales
• Infecciones Anorrectales
• Infecciones retroperitoneales
Factores Predisponentes
Patogenia
Fisiopatologia• Infección polimicrobiana anaeróbica → trombosis vascular →
necrosis tisular.• Inmunodeficiencia.• Hipoxia → ↑ RLO + Ez y Toxinas → gas• Endotoxinas → activación de fenómenos proinflamatorios →
Shock Séptico
Clínica • Pródromo (variable de horas a varios días )• Síntomas específicos genitourinarios: disuria, exudado uretral y obstrucción de
la micción• Compromiso del estado general • Glucemias elevadas• Fiebre • Edema, celulitis• Dolor en la zona genital o rectal• Necrosis y crepitación (que progresan rápidamente)• Olor fétido• Toxicidad sistémica marcada. Sepsis
Diagnóstico Básicamente por la clínica: síntomas , signos , exploración
física y la presencia de factores predisponentes Bx por congelación de la base de una úlcera
(Stamenkovich Y Leu 1984) Diagnosticó por imágenes ( sólo en casos dudosos o en las
fases precoces ) 1. Rx. simple abdomen : presencia de gas (crepitantes)2. Eco: presencia de gas 3. RNM o TAC : cuantificar y planificar los límites quirúrgicos en las
lesiones extensas
Métodos complementarios• Laboratorio
• HIV, VDRL
• EAB
• Hemocultivo
Tratamiento1. Estabilización hemodinámica y metabólico2. Tratamiento antibiótico de amplio espectro ev (2/3 ATB)3. Debridamiento quirúrgico radical de la lesión ( piel y celular
subcutánea)4. Derivación urinaria y/o fecal 5. Soporte nutricional6. Cuidados de la herida7. Oxígeno hiperbárico8. Tratamiento reconstructivo
Tratamiento antibiotico• Triple esquema: 1- Gram positivos: penicilina 2- Gram negativos: cefalosporina de 3era generación y aminonucleósidos 3- Anaerobios: metronidazol o clindamicina
• Monoterapia: Imipenen
Cirugía• Acceso a través de línea media perineal y escrotal.• Debridamiento radical. - TV en caso de compromiso u origen uretral - Colostomía: si el esfínter está involucrado, o si el origen es una perforación rectal o colónica• Control estricto → 2º Look• Orquiectomia → 10-20%
• Indicaciones para realizar colostomía:Evidencia de compromiso extenso del esfínter anal o perforación rectal o de colon diagnosticada por rectosigmoidoscopia.
• Indicaciones para realizar cistostomía:Extravasación de orina secundaria trauma, estenosis o a manipulación endoscópica; un flemón periuretral y una imposibilidad para el paso de la sonda uretral.
Manejo Postoperatorio• 2º Look• Evitar complicaciones pulmonares: atelectasias, neumonias• Manejo estricto de glucemia• O2 hiperbárico• Herida: H2O2, Povidona, Hipoclorito• Azúcar: ↑ osmolaridad local, ↓ pH → desinfectante, mejora el aporte
de O2 local
Cuidados de la herida
• Curaciones enérgicas para completar el debridamieto inicial con agua oxigenada, solución yodada o de Dakin
• La zona denudada se cubre con gasa preservadas en glicerina o sustancias debridantes lo que facilita la oxigenación y granulación de los tejidos
• Miel no procesada (ph 3,6 +enzimas que digieren tejidos necróticos). Estimula lar reepitlización y oxigenación
Tratamiento reconstructivo del lecho quirúrgico
56a DBT-IRC
Lesión en piel
57a ITU + estrechez de
uretra
68a / DBT / Absceso perineal
Muchas Gracias!