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APPAREIL LOCOMOTEUR- Sémiologie du rachis

18/11/2013VAN ARKEL Florence L3Appareil LocomoteurP. Tropiano mail : [email protected] 820 pages

Sémiologie du rachis

Cours super rapide,j'ai essayé de faire un plan moins barbare. « dernier cours de sémiologie donné par un chirurgien, profitez-en » dixit le prof.Disponible sur l'ENT (Appareil locomoteur section 6). A la fin de la partie B et à la page 18 il y a les synthèses importantes !

Cervicalgies et lombalgies sont des motifs fréquents de consultation. Dans près de 85% des cas, l’origine de la douleur n’a pas d’explication évidente.

L’interrogatoire du patient est fondamental, c’est de lui que vont dépendre les orientations diagnostiques qui détermineront la demande d’examens paracliniques et le traitement. Quelques rappels anatomiques sont indispensables.

A. Rappels anatomiques

I. La colonne vertébrale

La colonne vertébrale est constituée de 24 vertèbres qui s’articulent entre elles et réalisent une architecture à 3 colonnes : une colonne antérieure disco-corporéale et deux colonnes articulaires postérieures.(donc vertèbre = 1 corps + 1 arc postérieur).

Cet empilement est rectiligne dans le plan frontal et dans le plan sagittal, constitué de courbures qui participent à :

– la rigidité du rachis– l’orientation de la tête – et à l’équilibre des membres inférieurs. Les courbures sont la lordose cervicale, la cyphose thoracique et la lordose lombaire. Le rachis cervical et le

lombaire sont mobiles mais le thoracique est très statique.La colonne vertébrale joue également un rôle de protection du SNP car elle contient dans le canal

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Plan

A. Rappels anatomiques I. La colonne vertébrale II. Le disque intervertébral

B. Sémiologie clinique I. Signes fonctionnels II. Interrogatoire

III. Examen physique C. Sémiologie radiologique

I. Radiologie standard II. ScannerIII. MyélographieIV. L'IRMV. Indications des examens paracliniques


médullaire la moelle épinière qui va jusqu'en L1-L2, puis il y a les racines de la queue de cheval.Les racines rachidiennes :- cervicales sont destinées aux membres supérieurs- thoraciques forment les nerfs intercostaux- lombaires sont destinées aux membres inférieurs.

Toutes les pathologies entraînant des compressions neurologiques entraînent des compression des nerfs et de la moelle épinière, sauf au niveau lombaire où il n'y a pas de moelle.

II. Le disque intervertébral

On distingue :– l'annulus fibrosus : anneau fibreux avec une structure lamellaire complexe (formée de lamelles posées

à 45° les unes par rapport) et élastique.Elle est très résistante et entoure le nucléus pulposus, situé plus au centre du disque

– le nucleus pulposus : (central ) constitué majoritairement d'eau : 95% (grâce aux protéoglycans qui retiennent l'eau), le moins de cellules de l'organisme. Les traumatismes répétés de la vie quotidienne, ainsi que certains traumatismes plus violents, peuvent provoquer des déchirures minimes dans l'annulus, qui vont créer des brèches pouvant laisser passer le nucleus et réalisant une hernie discale : elle peut compresser les éléments rachidiens. La dégénérescence discale est un phénomène qui est sous la dépendance de facteurs génétiques, biochimiques et mécaniques.

Schéma de la coupe d'un disque intervertébral

Le disque est plus hydraté chez l'enfant. Il a une triple fonction :– d'amortisseur– de ligament (le plus large de l'organisme)– de dynamique car il permet la stabilisation en mouvement des vertèbres les unes sur les autres.

Chaque élément constitutif du rachis (os, disque, ligaments, muscles) peut être à l'origine de la douleur. L'Espace Mobile de Junghans est un espace mobile avec au centre les éléments neurologiques (les racines nerveuses sont au milieu et peuvent être compressées) qui va être le lieu de la dégénérescence rachidienne. (voir schéma suivant qui illustre cet espace)

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B. Sémiologie clinique

I. Signes fonctionnels

3 principaux motifs de consultation:– douleur– impotence fonctionnelle– déformation rachidienne: souvent découverte dans l'enfance par la médecine préventive (aggravation à

la puberté, pour exemple les jeunes filles développent plus facilement une scoliose idiopathique).

La douleur est l'élément le plus fréquent.

▪ Différentiation de la douleur La douleur du syndrome rachidien est basée sur la localisation en fonction de la région anatomique :

– douleur cervicale ou cervicalgie– douleur thoracique ou dorsalgie– douleur lombaire ou lombalgie

Mais plus important est la façon de distinguer la douleur suivant son irradiation /!\. La douleur peut être :

▫ R adiculaire : douleur nerveuse suivant une distribution en fonction des dermatomes et se distribue dans les membres supérieurs, la région intercostale et les membres inférieurs. Elle peut survenir en l’absence de lombalgie ou de cervicalgie (ex : hernie discale) et peu être accompagnée de troubles sensitifs et moteurs. Cette douleur n'est pas soulagée par une manipulation (ostéopathe).

→ La connaissance de l’innervation segmentaire de la peau est essentielle.

▫ Reportée: prend son origine au rachis cervical ou lombaire et irradie vers les extrémités. L’origine n’est pas une compression nerveuse mais le plus souvent l’origine est ostéo-musculaire. L’irradiation ne dépasse pas le coude ou le genou. Soulagée par les manipulations.

▫ Axiale: localisée dans l'axe du rachis sans irradiation

▪ Dans ce contexte, les questions les plus importantes sont : Quelle est l'intensité de la douleur dans bras/main et votre cou ? Quelle est l’intensité de votre douleur dans votre jambe/pied et aussi dans votre bas du dos ?

Il peut s'agir suivant l'étage cervical de névralgies : – cervico-brachiales– intercostales– crurales– ou sciatiques

Il est important de mener un interrogatoire minutieux et un examen méthodique comportant : un examen de toute la colonne vertébrale, un examen neurologique, un examen général.

II. Interrogatoire

Il doit préciser les caractéristiques de la douleur mais aussi le contexte socio-professionnel qui est très utile

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pour comprendre la pathologie rachidienne

a) Douleur rachidienne axiale

▪ Caractéristiques de la douleur1. Dimension sensorielle et affective– dimension sensorielle : la douleur va être exprimée comme : lancinante, en éclair, coup de poignard,

sensation de coupure, crampe, brûlure, rongé de l'intérieur, courbature, étirement déchirure …– dimension affective : elle est exprimée comme épuisante, écœurante, effrayante, cruelle, une punition...

2. Évolution dans le temps– aiguë : moins d'1 mois– subaiguë : jusqu'à 3 mois– chronique : durée de plus de 3-6mois

Cette distinction est quelque peu arbitraire et ne reflète pas nécessairement la physiopathologie sous-jacente. Une douleur chronique n'est pas simplement prolongée dans le temps mais correspond à une altération du chemin de la douleur. (c'est une douleur qui reste ancrée dans le corps et l'esprit, on parle de « mémoire de la douleur »).

3. Intensité douloureuseLa douleur est toujours subjective, son évaluation objective est très difficileL'EVA (l'échelle visuelle analogique) est devenu un outil standard dans évaluation de l'intensité douloureuse. L'intensité permet rarement de poser un diagnostic.

4. Circonstances de survenue en début de la douleurRattacher une circonstance de survenue à une douleur peut aider au diagnostic lésionnel. Il peut être utile d’explorer la circonstance de survenue qui a succédé à un incident spécifique :

– Survenue immédiate– Survenue décalée– apparition progressive

Les traumatismes du rachis cervical par choc arrière se manifeste le plus souvent par l’apparition d’une douleur retardée et décalée par rapport au traumatisme. Plus fréquent et plus difficile à interpréter est la situation dans laquelle le patient a subi un traumatisme mineur avec une douleur d’apparition retardée.

(ici sur l'ENT le prof rajoute quelques informations qu'il a sautées dans le cours, trop d'infos tuent l'info...)

5. Les éléments modulateurs de la douleurPermettent de faire la distinction entre douleur :

– Inflammatoire : la douleur réveille le patient la nuit, elle n’est pas calmée par le repos, en général il y a une raideur matinale et la douleur s’améliore dans la journée. Ex : métastases osseuses. Une douleur à horaire inflammatoire peut orienter vers un processus infectieux ou vers un rhumatisme inflammatoire chronique.

– Mécanique : douleur calmée au repos, pas de réveil nocturne, pas de raideur matinale mais aggravée par le mouvement.

Le tableau suivant est donné à titre illustratif, il est intéressant de le lire, ou du moins de l'avoir.

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Tableau 1 : Modulations des douleurs rachidiennes en fonction des variations circadiennes Modulateur Interprétation Possible Douleur nocturne Douleur liée à une infection/tumeur Douleur liée à une douleur facettaire

Douleur au petit matin Douleur liée à une douleur facettaire Spondylarthropathie

Diminution douleur après le lever Douleur liée à une douleur facettaire Douleur augmentant dans la journée Douleurs liées à une instabilité segmentaire

Tableau 2: Modulations des douleurs rachidiennes en fonction des positions : Applications diagnostiques Modulateur Interprétation Possible

Flexion Augmentation de la pression sur le disque Soulage pression facettaire Agrandit le calibre canalaire

Extension Stress sur les facettes postérieures Diminue le calibre canalaire

Inflexion Latérale Augmentation de la pression sur le disque

Rotation Stress sur les facettes postérieures

Station Assise Augmentation de la pression sur le disque Diminue les symptômes de claudication

Station Debout Stress sur les facettes postérieures

Repos Augmente douleurs liées à une instabilité segmentaire

Augmente douleurs liées à tumeur/infection Augmente douleurs liées à arthrose postérieure

Activité Augmente douleurs liées à une instabilité segmentaire

Améliore douleurs liées à arthrose postérieure

Marche en montée Augmentation de la pression sur le disque Diminue les symptômes de claudication

Marche en descente Stress sur les facettes postérieures Augmente les symptômes de claudication

Montée des escaliers Augmentation de la pression sur le disque

Descendre des escaliers Stress sur les facettes postérieures

Vibrations Augmente douleurs liées à une instabilité segmentaire

Marche Déclenche les symptômes de claudication Augmente douleurs liées à une instabilité segmentaire

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Allongé sur le ventre Soulage les symptômes de claudication Améliore douleurs liées à une instabilité segmentaire

Tousser, Éternuer, Rotation de la Tête Aggrave les douleurs radiculaires Stress sur les facettes postérieures cervicales

Travail au dessus du plan des bras Stress sur les facettes postérieures cervicales

6. Les traitements effectuésL'évaluation de l'efficacité du traitement est rarement utile au diagnostic mais peut orienter vers des situations particulières. Ex :Es que les médicaments pris ont été efficaces ?

b) Syndrome radiculaire

Les éléments importants sont le caractère, l’intensité de la douleur et surtout la topographie qui permet de suspecter de façon très précise le diagnostic. (TOPOGRAPHIE ++)

1. Au rachis cervical

▪ La Névralgie Cervico-brachiale (très important, tombe à l'examen/!\) « à savoir pour toute la vie »

Douleur de topographie radiculaire du membre supérieur allant de la région nucale à l'extrémité du membre, traduisant la souffrance d'une des racines nerveuses du plexus brachial :5e, 6e 7e ou 8e racine cervicale. La douleur peut parfois être tronquée.

Le plus souvent la douleur est médio-scapulaire ou dans la fosse supra-épineuse

La douleur suit un trajet très précis qui sera ressentie dans le dermatome correspondant: grande valeur de la topographie des paresthésies.

retenez :C6 = pouce (càd que quand on a une douleur au niveau du pouce, c'est une atteinte de la racine nerveuse C6)C7 = index + médiusC8 = annulaire + auriculaire

2.Au niveau thoracique

▪ Névralgie intercostale

C'est une douleur qui part de la partie postérieure -du dos- et qui se projette en avant : souvent elle peut passer en dessous ou au dessus du sein.

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Douleur en ceinture ou hémi-ceinture, parfois gêne respiratoire, douleur au changement de position due à une irritation du nerf intercostal. Les douleurs intercostales sont des douleurs dites pariétales, c'est-à-dire qu’elles concernent les éléments de la paroi thoracique : les nerfs, les côtes (avec leurs différentes articulations) ou les muscles. (attention à éliminer un infarctus du myocarde)

3.Au niveau lombaire

La topographie des signes va, comme au niveau du rachis cervical, donner de façon très précise l’origine de la racine atteinte. On procède à la recherche d’éléments de déficit: Dérobement du genou, Steppage, Boiterie, Rétention d’urine ou fuites urinaires, Incontinence anale.

▪ Lombosciatique L5 ou S1Lombalgie avec irradiation dans le membre inférieur.Atteinte radiculaire L5 ou S1 :

→ L5 :Irradiation fesse, face postéro-externe de la cuisse, face externe du genou, face externe ou antéro-externe de la jambe, malléole externe, dos du pied, gros orteil.

→ S1 :Fesse, face postérieure cuisse, creux poplité, face postérieure de la jambe, tendon d’Achille, talon, plante ou bord externe du pied jusqu’au 5e orteil

▪ Lombocruralgie L3 ou L4Lombalgie avec irradiation dans le membre inférieur ( ++ face antérieure de la cuisse).Atteinte radiculaire L3 ou L4 :

→ L3 : Irradiation de la partie supéro-externe de la fesse, face antérieure de la cuisse se terminant au tiers inférieur de la cuisse en interne ou de la face interne du genou, parfois descend dans la jambe

→ L4 : Partie moyenne de la cuisse plus externe, face externe de la cuisse, face antérieure du genou, face antéro-interne de la jambe, face antéro-interne du cou de pied, parfois le bord interne du pied.

▪ Syndrome de la queue de chevalTrès rare. Les lésions peuvent être irréversibles.

– Douleur uni ou pluri radiculaire (pas toujours)– Déficit moteur : fatigabilité à la marche, paraplégie flasque – Déficit sensitif sur membre, OGE, anesthésie en selle = pathognomonique– Abolition des réflexes– Troubles génito- sphinctériens constants : urinaires(rétention d'urine), anaux, génitaux

(érection...)

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c) L'impotence fonctionnelle

= limitations fonctionnelles(assis, debout...). Il faut apprécier le retentissement de la douleur chez le patient. Elle peut aller de choses simples à complexes (ex :scolioses neurologiques).Il faut déterminer quelle est l’origine de l’incapacité fonctionnelle. Elle peut être liée : à la douleur, à un déficit neurologique ou à l’enraidissement.

d) Déformation rachidienne

Elle peut être à elle seule, le motif de consultation. Elle a pu être remarqué par le patient lui-même ou par son entourage (parent, visite médicale, dépistage scolaire..) Ex : Scoliose chez les jeunes filles (il aime bien cet exemple ...)▪ Interrogatoire :Son évaluation nécessite à l’interrogatoire quelques informations supplémentaires : Antécédents familiaux pour les déformations, grossesse de la mère, délivrance, développement staturo-pondéral...

L’interrogatoire doit être complété par : – la recherche des signes associés (altération de l’état général, fière, autres signes fonctionnels...)– les ATCD personnels et familiaux– les complications neurologiques (déficit neuro, syndrome de la que de cheval...)– le mode de vie

▪ Examen : voir partie III.

III. Examen physique

a) A la marche

Il faut différencier la cause de la boiterie. Il peut s'agir de boiterie en rapport avec : – une douleur– une insuffisance musculaire– une paralysie– une raideur– une différence de longueur des membres inférieurs

Le patient doit marcher sur ses orteils (S1) et sur les talons (L4, L5) pour apprécier une éventuelle faiblesse des muscles des membres inférieurs. Un dérobement du genou signe une atteinte L3 ou L4.

b) Debout

On va vérifier :

▫ l'équilibre frontal, sur le schéma → chez le sujet normal c'est une ligne qui part de l'occipit, passe par le sillon inter fessier puis entre les membres inférieurs, chez le scoliotique il y a une inflexion latérale = déséquilibre

▫ l'équilibre sagittal

▫ le profil sagittal : on va regarder s'il existe une asymétrie musculaire ou une asymétrie des plis cutanés.

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Si il est assez facile de reconnaître un déséquilibre frontal (Scoliose), il est plus difficile d’analyser un déséquilibre sagittal. Parfois il y une lordose compensatoire du déséquilibre, c'est une cyphose thoracique.

▫ l'équilibre des épaules et du bassin : Tout déséquilibre se manifeste par une rupture de cette droite.

On peut détecter :

▪ Une asymétrie thoracique

asymétrie thoracique sur scoliose →

▪ Une asymétrie de la taille

Pli cutané= asymétrie de la taille → c'est à dire qu'ici la patiente a un déséquilibre du bassin (et non une scoliose)

▪ Une gibbosité thoracique et lombaire

(en position debout et penché en avant)

Cette jeune fille a une bosse énorme(mesurée par un gibbomètre!). Elle est due à la rotation de la colonne vertébrale, les côtes se déforment et forment cette gibbosité →

inclinaison du tronc par contracture musculaire ; un décalage des épineuses...( ;) ..)

▪ Scoliose et attitude scoliotique (important ++)

On distingue la Scoliose vraie de l'attitude scoliotique :– scoliose vraie : courbure fixée non réductible, qu'on appelle aussi courbure structurale (associée à la

rotation des corps vertébraux).– attitude scoliotique : courbure non fixée, peut être réduite si la cause est supprimée (par exemple une

inégalité de longueur des membres).

Lorsque le sujet se penche en avant jambes jointes et tendues, la scoliose vraie persiste alors qu’une attitude scoliotique se corrige.

▫ Mobilité du rachis lombaire: on la vérifie en position dynamique :– distance doigt-sol : Debout, on fait pencher le sujet en avant, en extension. Cette distance ne mesure pas

la mobilité du rachis mais la mobilité des hanches.– amplitude de la mobilité du rachis lombaire : on fait pencher le sujet en avant(cf. test Schobert, pas à

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connaître).Plus important que l’amplitude de mouvement, est le déclenchement de la douleur à la mobilisation.

c) Position assise

Le rachis cervical : On doit examiner le patient en position assise avec les membres inférieurs pendants librement. A la différence du rachis lombaire, la palpation de reliefs osseux est plus facile.

Il faut palper : les apophyses épineuses de C2 à C7, l’apophyse transverse de C1, l’apophyse mastoïde, les facettes articulaires postérieures.

La palpation des muscles et reliefs osseux n'a que peu de valeur diagnostique mais a une grande importance psychologique.

Il faut poursuivre l’examen par la palpation antérieure du rachis cervical le long de l’axe aéro-digestif, examiner la loge thyroïdienne, les fosses sus-claviculaires (ganglions, tumeurs).

On apprécie la mobilité et éventuellement les raideurs en rapport avec les douleurs.

On réalise des tests provoqués :– manœuvre de Spurling : pression continue exercée sur le crâne en demandant au patient de bouger le

rachis cervical (douleur du côté de l'inclinaison s'il y a présence d'une hernie discale qui augmente le phénomène de pression exercée sur la racine nerveuse)

– manœuvre Valsalva : peut réveiller une douleur typique par augmentation de la pression intrathécale : décompression (comme pour la plongé) (impossible de décrire là... observez la photo → )

– manœuvre d'étirement de l'épaule et Davidson : Ces manœuvres étirent la racine comprimée et peuvent déclencher une douleur radiculaire.

Un examen neurologique doit être réalisé /!\ : (en position assise ou en décubitus dorsal) On cote le patient. On distingue 3 stades (0=anesthésie, 1=déficit moteur, 2= 0 troubles)). Si c'est le premier examen du patient il faudra le consigner sur un dossier afin de ne pas omettre des infos.La force musculaire doit être appréciée car il y a une correspondance entre les racines et les muscles.

/!!!\ tableau important à savoir !

Racine Muscle Réflexe Diagnostic Différentiel neurologique périphérique

C3/4 Diaphragme / Deltoïde

Deltoïdien (inconstant)

Tumeur nerf phrénique

C5 Deltoïde / Biceps

Bicipital Nerf axillaire, musculocutané

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C6 Biceps / extenseur radial carpe Stylo-radial Nerf musculocutané, Nerf Radial

C7 Triceps / fléchisseur poignet / extenseur doigts

Tricipital Nerf Médian

C8 Abducteur 5eme doigt Cubito-Pronateur

Interosseux (écartement des doigts)

Nerf Ulnaire

L2 Iliopsoas Réflexe adduction (inconsistant)

Nerf Obturateur

L3 Quadriceps Tendon Rotulien

Nerf cutané latéral

L4 Tibial antérieur Tendon Rotulien

Nerf Fémoral

L5 Extenseur Hallux Tibial postérieur

Nerf Péronier

S1 Court Péronier, Triceps sural Achille Nerf Tibial postérieur

d)Position en décubitus dorsal /!!!\

Dans cette position, l’examen neurologique est complété par l’évaluation : – De la force musculaire (dorsiflexion du pied : L4, extension du gros orteil : L5)– De la force musculaire en inversion : L5 ou en éversion : S1 du pied – Des signes d’atteinte des voies longues (les signes de Babinski, Hoffman révèlent des déficits

neurologiques) – Réflexes abdominaux – Recherche d’une éventuelle spasticité au niveau des membres inférieurs – Recherche d’un déficit moteur, sensitif ou réflexe

▪Rechercher le Syndrome de la Queue de Cheval (Atteinte pluri-radiculaires des dernières racines sacrées, Troubles sphinctériens,Anesthésie en selle)

▪Signe de Lhermitte : flexion forcée de la tête. Test positif quand le patient ressent une sensation d’électricité dans tout le corps : cela témoigne d'une compression sévère de la moelle épinière

▪ Signe de Lasègue : la flexion du membre inférieur en extension sur le bassin provoque l'apparition d'une douleur radiculaire de topographie typique.Le pseudoLasègue est souvent causé par un spasme musculaire. Il reproduit une douleur dans le membre inférieur mais avec un territoire radiculaire non systématisé. Signe de Lasègue →

« Le Lasègue croisé » : le patient ressent une douleur radiculaire dans un membre tandis que l’on soulève le membre controlatéral (hernie discale médiane). Lorsque le patient est en décubitus dorsal, il faut examiner l’articulation coxo-fémorale afin de ne pas méconnaître une pathologie de la hanche.

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▪ Les articulation sacro-iliaques peuvent être le siège de lésions simulant des douleurs radiculaires. Elles sont difficiles à mettre en évidence. Ce sont des articulations qui bougent peu. Il existe des manœuvres qui permettent de distinguer les deux (car douleur sciatique ≠ douleur sacro-iliaque).

▪ Comportement douloureux anormal :Il faut se méfier des patients qui semblent avoir tous les symptômes.Il faut évoquer des diagnostics différentiels (Certains patients présentent des manifestations organiques qui ne sont que des somatisations de problèmes psychologiques, toujours évaluer le profil psychologique du patient).

En synthèse au niveau cervical (/!!!\TRES IMPORTANT A CONNAITRE):

Racine Réflexe Déficit moteur Territoire sensitif

C5 bicipital Abduction brasRotateurs épaule

Moignon épauleFace externe bras

C6 stylo-radial Flexion coudeSupination, flexion pouce

Face externe MS jusqu'au pouce

C7 tricipital Extension coude, poignet, doigts, pronation

Face postérieure MS jusqu'au 2e et 3e doigts

C8/D1 cubito-pronateur Flexion et écartement des doigts

Face interne MS jusqu'au 4e et 5e doigts

MS = membre supérieurEt en images pour les mémoires visuelles :

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En synthèse au niveau lombaire :

Compression de L4

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Compression de L5

Compression de S1

le prof a vite passé une diapo sur les diagnostics différentiels, donc si ça vous intéresse vous pouvez allez voir sur l'ENT

Le tableau suivant permet de résumer l’examen clinique du Rachis :

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Marche

Station debout

Station Assise

Allongé sur le coté

Allongé sur le ventre

Inspection

Évaluation

Inspection

Testing fonctionnel

Palpation cervicale

Testing Cervical

Evaluation neurologique

Evaluation

Evaluation

Palpation

Boiterie (douleur, déficit musculaire, parésie, ILMI, ankylose) Faiblesse à la marche talons/pointes Marche ataxique

Taille et poids

Équilibre sagittal et coronal Profil rachidien Atrophie musculaire Niveau des épaules Asymétrie taille, rotation pelvienne Niveau du pelvis Gibbosité thoracique/lombaire Décalage épineuses

Distance mains-sol Test Trendelenburg Inclinaison et rotation latérale Flexion répétée Extension répétée Talons-Points répétées Saut sur une jambe

Épineuse, facettes, transverse C2, mastoïde Douleur palpation musculaire

Distance menton-sternum Flexion-Extension active, rotations Rotations en flexion Flexion-Extension, rotations contre résistance Mobilisation Passive Test de Spurling Test de Adson

Sensitive Force musculaire 0-5 Réflexes ostéo-tendineux

Force musculaire Réflexes pathologiques Spasticité Signe de Lhermitte Signe de Lasègue Mobilité hanches Testing sacro-iliaques Pouls périphériques

Abduction hanche Test de Mennell (sacro-iliaque) Sensibilité péri-anale, tonus sphinctérien

Epineuse, muscles para-vertébraux, Epines iliaques postéro-supérieures Signe de Lasègue inversé

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C. Sémiologie radiologique

Après l'interrogatoire on doit faire un diagnostic lésionnel pour trouver la cause de la douleur afin d'avoir un traitement ciblé.On va toujours du plus simple au plus compliqué ! (la radio simple est moins irradiante que le scanner..)

I. Radiologie standard

Radio ciblée de la zone douloureuse ou entière du rachis

▪ Rachis cervical :– Rachis cervical haut : jonction occipito-cervicale : cliché bouche ouverte afin de voir C1- C2 de face.– Rachis cervical bas : jonction cervico-thoracique : clichés de profil en abaissant les épaules. Permet de

voir les vertèbres C6-C7-T1. /!\ il faut toujours voir C7 sinon refaire une radio.

▪ Rachis thoracique : Parfois difficile à réaliser :La face est réalisée en expiration et le profil en inspiration profonde. Les incidences les plus employées sont de Face et de Profil. Il faut toujours préciser la vision du sternum sur les clichés de profil.

La jonction thoraco-lombaire nécessite souvent des clichés centrés sur le niveau intéressé. Ce cliché doit être réalisé en expiration.

▪ Rachis lombaire : Les clichés les plus utilisés sont : face, profil, debout et couché. On voit comme un X sur la radio de face = arc postérieur (car superposition des images).

▪ Téléradiographie du rachis en totalité : utilisée dans le diagnostic, le suivi et la planification opératoire des troubles statiques. Au final on fait de la 3D.

On recherche des signes de dégénérescence du rachis qui deviennent pathologiques quand ils entraînent des douleurs ou complications : donc une lésion sur la radio n'est pas forcément pathologique :

– ostéophyte : prolifération osseuse en périphérie « comme les rides du visage »en vieillissant, du moment qu'il n'y a pas de douleur, ce n'est pas pathologique.

– syndesmophyte – lésion ostéolytique maligne , c'est comme un « trou dans la vertèbre »– condensation nodulaire– discarthrose : lésion dégénérative disco-vertébrale– spondylodiscite– fracture vertébrale– ostéolyse vertébrale métastatique : vertèbre borgne : lyse de la vertébre (on observe sur la radio comme

un visage sur la vertèbre sauf qu'ici il lui manque un œil)– ostéolyse vertébrale métastatique : vertèbre ivoire – scoliose– cyphose

Ainsi, avec l'âge il y a des modification des structures osseuses dès 20ans → dégénérescence physiologique.

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II. Scanner

A ce jour on utilise des scanner spiralés qui ont une très bonne définition et un temps d'acquisition rapide Permet des coupes axiales frontales, sagittales et des reconstitutions 3DIndications principales : fracture, arthrose, évaluation de la fusion osseuse, déformations complexes du rachis, planning pré-opératoire, claustrophobie, contre-indications de l'IRM.

III. Myélographie

On va injecter par voie intrathécale L2-L3 un produit de contraste iodé ce qui permet d'observer l'ensemble du sac dural et les racines et leur rapport avec les éléments du canal vertébral. Elle peut être réalisée au niveau cervical et lombaire.Elle donne des images radiologiques mais peut être couplée à des coupes scanner. Elle peut donner des informations dynamiques.

Utilisée dans les canaux lombaires étroits, et pour les rachis multi-opérés.

IV. IRM

Chaque séquence permet de mettre en évidence :– Séquence T1 : graisse, saignements aigus, modifications des plateaux– Séquence T2 : dégénérescence discale, lésions annulus fibrosus, hernies discales, tumeurs intra-

rachidiennes, lésions médullaires

Par exemple, le LCR est en hypersignal car très hydraté (blanc) comme les disques hyperhydratés tandis que s'ils sont hypohydratés ils apparaîtront en noir.

▪ Rachis normal : les disques sont en hyposignal T1 et hypersignal T2.

On peut chiffrer la dégénérescence discale (grades 1 à 5) :1 :quasi normal 2 : Apparition d'une ligne grise dans le disque3: Début de la déshydratation du disque (le disque noircit) 4 : déshydratation plus importante5 : le disque a disparu

grade 5 → grade 1 →

▪ lésions de l'annulus▪ protrusion discale (bombement régulier du disque sur toute sa surface)▪ hernie discale avec exclusion du fragment discal▪ tumeur intrarachidienne▪ lipomatose épidurale …

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On utilise la classification de Modic pour la dégénérescence discale (modification des plateaux vertébraux) :– Modic 1 : phase inflammatoire = hypo T1, hyper T2, (sujet avec lombalgies intenses ++)– Modic 2 : dégénérescence graisseuse = hyper T1, hyper T2, moins de douleurs– Modic 3 : stabilisation définitive des lésions : phase d'ankylose = hypo T1, hypo T2

V. Indications des examens paracliniques

▪ Douleur lombaire aiguë (lumbago) sans signe radiculaire et en l'absence de tout traumatisme : pas d'indication d'imagerie avant 6 semaines (à condition d'avoir éliminé infection et tumeur). Si les douleurs persistent on peut faire une IRM

▪ Douleur lombaire aiguë avec syndrome radiculaire : IRM (en cas de déficit moteur on le fait en urgence).Il peut y avoir plusieurs stades pour les fragments discaux et les compressions qu'il engendre :

bombement (pas de conséquences) →

← protusion (contact de la racine mais pas d'effet mécanique)

extrusion ; squestration→ compression pathologique

▪ Lombalgie chronique : les radio standard aident au débrouillage puis on réalise une IRM en complément (si besoin on a recours au scanner).

▪ Trauma aigu et lésions de la moelle épinière : le premier examen à demander est une radio standard de face et de profil. En urgence on utilise plutôt le scanner

▪ Fracture tassement ostéoporotique : radio et scanner en première intention. L'IRM en STIR permet de différencier des lésions récentes d'anciennes.

▪ Troubles de la statiqueCourbures normales rachis : lordose cervicale, cyphose thoracique, lordose lombaire.S'il y a des courbures excessives on va parler d'hyperlordoses, d'hypercyphoses, ou d'inversion de courbure…

▪ Scoliose : radio standard (++)o u scanner en 3D, on quantifie par mesure de l'angle de Cobb

▪ Spondylolisthésis : glissement d'une vertèbre par rapport à une autre, le plus souvent en rapport avec une lyse isthmique. Bien visible sur la radio de profil.

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▪ Pathologie dégénérative :– lombaire : atteinte arthrosique de l’articulation entre les vertèbres et les disques intervertébraux comme

l'usure discale,; l'hernie discale avec le Syndrome de la queue de cheval– cervicale : hernie discale (molle ou dure).

▪ Névralgies cervico-brachiales symptomatiques (tumeur primitive, chordome, spondylodiscome..)

POINTS CLE DE LA SEMIOLOGIE CLINIQUE

La douleur rachidienne est une des causes les plus fréquentes de consultation. 85% des sujets auront au moins une fois mal au dos dans leur vie. Le grand nombre de rachialgies bénignes augmente le risque de méconnaissance de troubles plus graves. Certains signes (drapeaux rouges) doivent faire penser à une affection grave : signe de syndrome de la queue de cheval, une douleur intense nocturne, un traumatisme significatif, une fièvre, une perte de poids inexpliquée, des antécédents de cancer, sujet au-delà de 50 ans, usage de drogues ou stéroïdes. Douleur lombaire s’aggravant la nuit fait évoquer une tumeur ou infection. Tumeurs, spondylodiscite, fracture aigüe, troubles neurologiques nécessitent une prise en charge rapide dans un centre spécialisé. Les trouble rachidiens peuvent être classés en spécifiques (présence de corrélations morphologiques) et non spécifiques ( sans signes corrélés). La douleur axiale doit être distinguée de la douleur radiculaire. L’examen clinique doit être réalisé dans différentes positions qui sont les positions d’utilisation du rachis. L’analyse de l’équilibre rachidien et l’examen neurologiques sont primordiaux. Le profil sagittal (lordose/cyphose) est éminemment variable d’un sujet à l’autre. Dans le rachis cervical en flexion, la rotation évalue le rachis cervical supérieur, et dans l’extension du rachis cervical, la rotation évalue le rachis cervical inférieur. Le Signe Lasègue est positif si la douleur radiculaire est provoquée durant le soulèvement en flexion du membre homolatéral. Des douleurs mal systématisées ou des comportements médicaux anormaux doivent alerter sur l’organicité des lésions et contre-indiquent le chirurgie.

POINTS CLE DE LA SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

Les radiographies standard en position debout représentent le cliché de base. L’IRM est l’examen le plus communément utilisé et constitue l’examen de référence pour l’analyse des anomalies discales, des tumeurs, des infections, les lésions de la moelle épinière… L’injection de produits de contraste intra-veineux au cours de l’IRM est indiquée dans le cadre des infections, des maladies inflammatoires générales, des tumeurs, dans les lésions d’origine vasculaire et en post-opératoire. Le scanner est très utile dans les fractures et chaque fois que l’on souhaite apprécier la qualité de l’os, mais a perdu de sa suprématie dans la pathologie discale. Les autres examens comme la scintigraphie sont utilisés afin d’apprécier les activités osseuses de certaines pathologies.

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MERCI ♥ aux tintinophiles friands de tarte aux pommes.Une énorme, mucho grande, pensée au TEAM PEROU , au marchandage de BJ, à la brûlure nasale au lac Titi Caca de Ca...mille, à l'espagnol miraculeux d'Alex, à celui (un peu moins miraculeux) de JM, aux câlins de Marine, aux bisous de Clem , à la rencontre liméenne inédite de Fasol avec Mélanchon, à Floflo, le plus grand latin loveur – human flag (je ne t'ai pas oublié!)...pensée pour kiki ...

Bravo encore aux co-orgas du Carliente, nos couleurs me manquent !

Bisous à Alice, ma petite sirène qui manie la raquette désormais.A Justine qui n'ose pas manger Saint Nicolas.

Dédicace à toute la promo , parce qu'après ce cours on peut s’octroyer une bonne petite pause.

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