Complications infectieuses du site opératoire après

neurochirurgieA-M KORINEK

Département d’Anesthésie-RéanimationService de NeurochirurgieGH Pitié-Salpètrière Paris

Incidence des infections toute chirurgieDonnées du service de Neurochirurgie Pitié-Salpètrière

5,8 6,4 6,4 5,6

4,6 5,2

2,7

3,5

0

1

2

3

4

5

6

7

97-98 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

%%

213 / 3644 132 / 2067 129 / 2021 105 / 1877 82 / 1777 88 / 1679 45 / 1632 58 / 1658

• Analyse multivariée chez 4578 craniotomies

- Sexe masculin (1.6)

- Diagnostic chirurgical (2.7)

- Chirurgien (2.3)

- Absence d’antibioprophylaxie (2.1)

- Réintervention précoce (1.8)

- Durée de la chirurgie > 4h (2.1)

- Fuite de LCR (11.5)

Facteurs de risque après craniotomie (Korinek, BJNeurosurg, 2005)

Méningites nosocomiales Post-opératoires

Incidence des méningites nosocomiales• Littérature :

- 0.4 % des infections nosocomiales- 1 à 2 % en neurochirurgie

• Etude française multicentrique (craniotomies)

- 56 / 2944 patients (1.9 %)

• Hôpital Pitié-Salpétrière :

- toute chirurgie (1997-1999): 116/6477 patients (1.8 %) - craniotomies (1997-2003): 95 / 6243 patients (1.5 %)

Incidence des méningites selon le type de chirurgie

- Craniotomie : 0.7 % 2.1 %

- Ventriculostomie : 5.6 %

- Valves de dérivation : 6.1 %

- Mesure de la PIC : 0.7 % 0

- Chirurgie rachidienne : < 0.1 % 0.4 %

Stephens 1993 Pitié-Salpètrière 97-05

6.7%

Facteurs de risque de méningite après craniotomie

• Etude chez 6243 patients- Rôle de la fuite de LCR: 120 + : 35 méningites (29.2%) 6123 - : 60 méningites (0.98%) ( p < 0.0001)

- Analyse multivariée des facteurs de risque: Fuite de LCR: OR = 28.4 Infection superficielle: OR = 3.7 Sexe masculin: OR = 1.9 Durée de la chirurgie > 4 H: OR = 1.7

(Korinek, Neurosurgery, 2006)

Facteurs de risque d’infection des ventriculostomies

• Nombre de DVE• Durée de la procédure• Pathologie sous jacente : craniotomie,

hémorragie intra-ventriculaire, PIC > 20 mmHg• Lieu de pose (bloc vs réa): pas d’influence• Fuite de LCR• Manipulations du circuit

(Mayhall - NEJM - 1984)

Risque infectieux et type de capteur

• Guyot - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif- Ventriculostomie : 20 / 274 (7.3 %)- Capteur intraparenchymateux : 1 / 229 (0.4%)

• Kahn - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif- Ventriculostomie : 7/104 (6.7%)- Capteur intraparenchymateux : 1/52 (1.9%)

Diagnostic des méningites post-opératoires

Difficile +++

Tableau très différent des méningites communautaires

- Fièvre

- Raideur de nuque

- Céphalées

- Altération de la conscience

Scanner cérébral pour éliminer une complication chirurgicale

Signes cliniques non spécifiques

en postopératoire

Diagnostic des méningites post-opératoires

Ponction lombaire: interprétation difficile

- Augmentation des éléments et de la protéinorachie (non spécifique, normal en postopératoire)

- Hypoglycorachie: glycorachie / glycémie < 0.30 ou glycorachie < 0.4 g/l ou 2.2 mM/l

- Examen direct et cultures du LCR

- Répéter l’examen à 12-24 heures d’intervalle pour juger de l’évolution et augmenter la probabilité d’isoler un germe (faible inoculum)

Ventriculites sur valves internes

• 1/3 des infections de valve

• Tardives (1 mois à 1 an après chirurgie)

• Signes cliniques peu spécifiques : fièvre (60 %), signes méningés (30 %), irritation péritonéale (40 %), glomérulonéphrite sur shunt

• Dysfonction de valve (80 %)

• Ponction lombaire souvent négative

• Diagnostic : culture de valve ou de LCR ventriculaire

Diagnostic des infections sur DVE

• Ventriculite sur DVE (Mayhall - NEJM - 1984)

- Culture LCR positive- Fièvre - Hyperleucocytose- Anomalies cytologiques du LCR- Pas d’autre cause (fuite du LCR, plaie cranio- cérébrale,

bactériémie au même germe)

• Colonisation (Mahé - AFAR - 1995 ; Martinez - Lancet - 1994)

- Culture LCR positive isolément- Culture du cathéter positive

Etiologie des méningites post-craniotomie

Etude multicentrique Pitié-Salpêtrière1993 - 1994 1997 - 2003

N = 56 N = 95SAMS/SAMR 17 / 12 13 / 1SBMS/SBMR 3 20 / 8P. acnes / 4Autres cocci 8 13Enterobactéries 15 (11 R) 28Pseudomonas 2 5Acinetobacter 2 2Anaérobies 3 1Pas de germe / 15

Etiologie des ventriculites sur DVEStaph Staph Strepto Entéro Pyo Autresdoré blanc bactérie Acineto

Mayhall 1984 1 6 2 8 2 -Aucoin 1986 2 1 - 7 - 2Gerner 1988 - 12 2 - 1 -Ohrstrom 1989 9 15 - 2 1 -Winfield 1993 - 5 5 1 1 1Paramore 1994 1 5 - 3 - -Mahé 1995 5 6 2 1 2 1Poon 1998 4 2 - 4 3 2

TOTAL: 127 22 52 11 26 10 6

Régles générales de traitement

• Après documentation bactériologique (répéter les PL)

• Par voie IV, à fortes posologies

• Antibiotiques bactéricides

• Contrôle du LCR à la 48 - 72ème heure

• Durée : 10 à 20 jours selon le germe

Diffusion des antibiotiques dans le LCR

Diffusion correcte : 30-50 % des taux sériques

Phénicolés - Quinolones - FosfomycineCotrimoxazole – Rifampicine - Linézolide

Diffusion médiocre : 20 % des taux sériques Améliorée par l’inflammation méningée

Pénicilline G - Aminopénicillines - Carbapenem

Céphalosporines 3 G - VancomycinePénicilline G – Aminopénicillines – Carbapénem

Céphalosporines 3 G - Vancomycine

Administration de la vancomycine

• Taux LCR 10-20 % taux sériques en casd’inflammation méningée

• Fortes posologies : 60 à 80 mg/kg/jour en perfusion continue avec dose de charge

• Dosages fréquents sang et LCR

• Adaptation posologique pour obtenir 5 mg/l dans le LCR

Diffusion des antibiotiques dans le LCR

Mauvaise diffusion : < 5 % des taux sériques

Pénicillines M - Céphalosporines 1 et 2 - Aminosides -Teicoplanine - FucidineMacrolides - Cyclines - Lincosamides

Synergistines - Polymyxines

Indications thérapeutiques: infections documentées

• Staphylocoques méti S - Quinolones + rifampicine, fosfomycine, cotrimoxazole

• Staphylocoques méti R - Vancomycine + rifampicine, fosfomycine, linézolide, cotrimoxazole ou phénicolés selon antibiogramme

• Entérobactéries :

- céphalosporines de 3ème G ± quinolones, fosfomycine

• Pseudomonas, acinetobacter, entérobactéries résistantes

- ceftazidime, imipénem ± aminosides ou colimycine intrathécaux

Administration intrathécale

• Possible pour : aminosides, glycopeptides, polymyxines

• Inefficacité de la voie lombaire

• Administration intraventriculaire: réservoir ou DVE

• Justifiée pour les germes multirésistants

Traitement empirique des méningites post-opératoires

Traitement empirique des méningites post-opératoires

• Recommandations françaises (Portier et coll. N.presse Méd. 1987):

Association de céfotaxime - fosfomycine qui permet de traiter les staphylocoques méti S, les BGN et certains staphylocoques méti R (synergie entre les 2 antibiotiques)

• Recommandations anglo-saxonnes (Morris et coll. Infect Dis Clin

North Am. 1999):

Céfotaxime ou association de ceftazidime - vancomycine si contexte épidémique

Sensibilité des germes isolés des méningites sans matériel

De Bels et coll. Acta Neurochir 2002 Germes CTX VAN CTX-FOS CTX-VAN Total

SAMS/SAMR 11/0 11/0 11/0 11/0 11/0

SBMS/SBMR 5/0 5/1 5/0 5/1 5/1

Autres cocci 3 5 3 5 5

Entérobactéries 13 0 13 13 13

Pseudomonas 0 0 0 0 2

Corynebacteries 3 3 3 3 3

Anaérobies 1 1 1 1 1

TOTAL 36 (88%) 26 (63%) 36 (88%) 39 (95%) 41

Sensibilité des germes isolés des méningites avec matériel

De Bels et coll. Acta Neurochir 2002

Germes CTX VAN CTX-FOS CTX-VAN Total

SAMS/SAMR 9/0 9/5 9/3 9/5 9/5

SBMS/SBMR 18/0 18/10 18/5 18/10 18/10

Autres cocci 2 7 2 7 7

Entérobactéries 9 0 9 9 9

Pseudomonas 0 0 0 0 5

Acinetobacter 0 0 0 0 2

TOTAL 38(58%) 49(75%) 46(71%) 58(89%) 65

Indications thérapeutiques: infections non documentées

• Traitement empirique en cas de forte suspicion clinique, après plusieurs PL s’aggravant :

- céphalosporines de 3ème G

• Si forte suspicion de staphylocoque méti R (contexte épidémique, infection de valve) :

- vancomycine + céphalosporine 3ème G

Prévention des méningites postopératoires

• Préparation minutieuse du site opératoire

• Prévention des fuites de LCR

• Fermeture des brêches dure mériennes

• Antibiothérapie prophylactique : efficacité

controversée pour les méningites

Rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des méningites

• Etude craniotomies Pitié-Salpètrière (6243 pts)

0

0,5

1

1,5

2

ABP + +

ABP - -

% méningite

P = 0,75

(Korinek, Neurosurgery, 2006)

N = 95

+ -

1.5% 1.63%

Traitement des ventriculites sur valve interne

• Ablation de matériel

• Antibiothérapie bactéricide

• Traitement de l’hydrocéphalie par DVE ou

réservoir ou ponction lombaire

• Repose de matériel après une semaine de normalisation du LCR

• Ventriculocisternostomie

Traitement des ventriculites sur DVE

• Ablation du cathéter

• Nouveau matériel à un autre endroit

• Antibiothérapie IV à fortes doses adaptée

• Eventuellement antibiothérapie intrathécale

• Durée : au moins une semaine après stérilisation du LCR

Autres infections post-neurochirurgicales

Ostéïtes du volet

• Fréquence: 77 / 4580 patients (1.7 %) (Etude craniotomies Pitié-Salpétrière 1997-2001)

• Délai de survenue: 118 ± 157 jours• Clinique: fistule cutanée fièvre peu élevée; sd inflammatoire succède souvent à une infection de cicatrice• Radiologie: signes tardifs aspect irrégulier du volet bulles d’air

Bactériologie des ostéïtes du volet

• Staphylocoques dorés: 30 %

• Staphylocoques coagulase - : 23 %

• P. acnes: 24 %

• Entérobactéries: 12 %

• Streptocoques: 1 %

• Sans germes: 10 %

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

77 %

Traitement des ostéïtes du volet

• Traitement curatif - Ablation du volet - Tt antibiotique adapté au moins un mois - Cranioplastie 6 à 12 mois plus tard• Traitement préventif - Volet pédiculé - Antibioprophylaxie (3.1% sans ABP vs 1.3% avec ABP)

Abcès et empyèmes post-opératoires

• Fréquence: 126 / 4580 patients (2.7 %)

• Délai de survenue: 25 ± 27 jours

• Clinique: réapparition des signes neurologiques initiaux

fièvre peu élevée

syndrôme inflammatoire modéré

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

Examens complémentaires

1) Scanner cérébral - Sans injection: Image arrondie hypodense + effet de masse - Avec injection- Image en cocarde : prise de contraste intense, annulaire, régulière avec hypodensité en périphérie au niveau du site opératoire - Prise de contraste dure-mérienne avec œdème en cas d’empyème

2) Imagerie par résonance magnétique- Plus précise sur la fosse postérieure- Au stade précoce de cérébrite- A pratiquer en complément pour le diagnostic différentiel (liseré hypo-intense en T2, spectro IRM)

Bactériologie des abcès / empyèmes

• P. acnes: 37 %

• Staphylocoques dorés: 20 %

• Staphylocoques coagulase - : 17 %

• Entérobactéries: 15 %

• P. aeruginosa: 3%

• Streptocoques: 3 %

• Sans germes: 3 %

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

74 %

Prise en charge des abcès

• Traitement médico-chirurgical

• Surveillance en milieu neurochirurgical

• Ponction-aspiration stéréotaxique quelque soit l’état du patient et l’étiologie de l’abcès

• Antibiothérapie adaptée pendant 2 à 3 mois

• TDM réguliers: post ponction puis mensuel

Traitement médical

• Antibiothérapie de 2 à 3 mois• Antibiotiques à bonne diffusion cérébrale

et spectre adapté• Voie parentérale la première semaine• Fortes posologies• Anticonvulsivants • Corticoïdes à éviter

Choix des antibiotiques

• Abcès à P.acnes : Phénicolés + Amoxicilline

• Abcès à staphylocoque : selon antibiogramme

Phénicolés – Péfloxacine – Rifampicine – Acide Fusidique - Clindamycine

• Abcès à entérobactéries : selon antibiogramme

C3G - Phénicolés - Péfloxacine

Rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des Abcès / Empyèmes

• Etude craniotomies Pitié-Salpètrière (4578 pts)

0

1

2

3

4

5

6

ABP +

ABP -

% abcès/empyème

P < 0.0001

(Korinek, BJNeurosurg, 2005)

N = 126