Surveillance IDE du patient de neurochirurgie

crânienneLaffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation

PLAN

1) La surveillance neurologique

2) La gestion des drains en neurochirurgie

3) Surveillance de la diurèse

4) Les conduites à tenir

I) La Surveillance Neurologique

La surveillance neurologique

1) Glasgow

2) Réflexes du tronc cérébral : réflexe photomoteur +++

3) Surveillance motricité, sensibilité, des troubles du langage et évaluation des sens

4) Conclusion

1) Le Glasgow

Rappel historique

• Glasgow coma scale

• Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC

Objectifs

• Evaluer la CONSCIENCE (connaissance de soi même et de son environnement)

• Coter la profondeur d’un coma

• Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs

L’échelle• Va de 3 (coma profond) à 15 (conscient)

• 3 critères:

– Ouverture des yeux– Réponse verbale– Réponse motrice +++

• On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible

SCORE DE GLASGOW

YEUX Spontanée 4

A l'appel 3

A la douleur 2

Nulle 1

VERBAL Orienté 5

Confus 4

Incohérent 3

Incompréhensible 2

Aucune réponse 1

MOTEUR A la commande 6

STIMULATION DOULOUREUSE

Orienté 5

Evitement 4

Stér. Flexion 3

Stér. Extension 2

Aucune réponse 1

Score total :

V5 Orienté: dans le temps et l’espace

V3 Incohérent: mots compréhensibles,

conversation impossible

V2 Incompréhensible: gémissements grognements

VERBAL

V4 Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS

SCORE DE GLASGOW

YEUX Spontanée 4

A l'appel 3

A la douleur 2

Nulle 1

VERBAL Orienté 5

Confus 4

Incohérent 3

Incompréhensible 2

Aucune réponse 1

MOTEUR A la commande 6

STIMULATION DOULOUREUSE

Orienté 5

Evitement 4

Stér. Flexion 3

Stér. Extension 2

Aucune réponse 1

Score total :

M5 Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la

cause de la douleur

M4 Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face

à l’agression

M3 Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI:

extension = décortication

MOTEUR

M2 Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation

interne; MI: extension et flexion plantaire = décérébration

En pratique• On progressera dans cet ordre:

– Observation

– Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux)

– Stimulus sensitif (lui prend les mains)

– Stimulus douloureux (pression unguéale, manœuvre de Pierre Marie et Foix

2) Les réflexes du tronc cérébral: réflexe

photomoteur +++

Les réflexes du tronc cérébral

A. Le réflexe photomoteur +++

B. Les autres réflexes du tronc cérébral (testés par le médecin)

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Rappel: le réflexe photomoteur:• = Contraction

pupillaire par stimulation lumineuse

• Surveiller taille, symétrie et réactivité

• Le + important durant toute la prise en charge (TCS)

C. Les autres réflexes• De haut en bas on trouve:

– Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire

– Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire

– Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête

– Réflexe photomoteur

C. Les autres réflexes– Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne

– Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière

– Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête

– Réflexe toux 

– Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires

– Ventilation spontanée

C. Les autres réflexesCes réflexes disparaissent les uns après les autres en cas

d’engagement du tronc cérébral.

3) Surveillance motricité, sensibilité, langage et évaluation des sens

Surveillance motricité• En même temps que le Glasgow

• Teste la motricité des MS et MI à la recherche d’un déficit, d’un retard, d’une négligence

• Teste la motricité de la face en faisant sourire son patient (PF)

Surveillance sensibilité

• En même temps que le glasgow

• Questionner le patient : fourmillement, décharge électrique engourdissement …

Troubles du langage et myoclonies

• Repérer les troubles du langage (aphasie d’expression, de compréhension …)

• Savoir repérer les myoclonies: brachio faciale, faciale signes épilepsie

Les sens

• Tb audition (surdité)

• Tb vision : diplopie, hémianopsie, flou visuel

• Tb odorat

• Tb au niveau du goût : plus rare

La moindre modification doit être signalée au médecin

4) Conclusion

Etat neurologique complet

• Evaluation conscience

• Surveillance pupillaire +++

• Surveille motricité, sensibilité, langage, des sens

Etat neurologique complet

• Travail quotidien : horaire les 12 premières heures

• Importance de l’Etat neurologique de référence

• Risque vital et fonctionnel en jeux

• Savoir reconnaître les signes cliniques d’une HTIC: céphalée, vomissement, troubles de la conscience, tb visuels

• A tracer dans le dossier de soins

• Complémentaire des autres surveillances post op

II) LA GESTION DES DRAINS EN NEUROCHIRURGIE

Types de drainages

• 3 types de drains sont utilisés

– Drains de redons: limiter le risque d’hématome post opératoire

– DVE

– Drains sous duraux externes (même matériel que DVE)

Rappel anatomie

Cortex

Dure Mère

Espace sous dural

Arachnoïde

Pie-mère

Drain sous dural

Drain de redon

DRAIN SOUS DURAL EXTERNE

Utilise le système de drainage de la DVE

A positionner – 10 cm H20 du CAE

Pas de débit mini ou maxi

La dérivation ventriculaire externe

Drains de redons

• Siphonage: légèrement en déclive p/r au plan du lit et jamais au dessus de la tête

• Aspiration: nécessite une intégrité stricte des méninges

Indications• Redon en siphonage:

– Toute chirurgie crânienne ou rachidienne à dure mère ouverte (exception chirurgie de la fosse postérieure car risque de fistules de LCR post op)

– chirurgie du rachis sans brèche méningée

• Redons en aspiration: hématome extra-duraux, chirurgie du rachis (intégrité méningée)

• Drains sous duraux : le drainage des hématomes sous duraux d’allure liquidienne

Principes fondamentaux• Toute ouverture durale : siphonage

• En cas de chirurgie avec ouverture durale et arachnoïdienne le drain de redon doit être clampé – Apparition de liquide clair= LCR (crâne +

rachis)– Volume atteint 50cc (crâne)

Principes fondamentaux

• Un redon aspiratif avec débit trop important (au bloc ou SSPI) sera mis en siphonage

• Toute modification importante du débit de drainage doit être signalée

• Si le drain se désadapte ou ressort : enlever le drain de manière anticipée après accord médical

• AAC : chir rachis cervical : – Redon aspiratif, élément de prévention prépondérant– Risque d’hématome compressif suffocant (signes: dyspnée d’allure

laryngée: urgence chirurgicale)

Surveillance, pansement et ablation

• Débit de drainage et de la couleur du liquide (par heure les douze premières heures)

• Le changement des bouteilles de redons (chir rachidiennes) : asepsie stricte

• L’ablation des redons est réalisé à J+2 après accord chirurgien

• L’ablation du drain sous dural externe selon chirurgien

• Pansements : occlusifs +++ (bande jersey) , beta jaune , risques infectieux important : asepsie stricte et penser à protéger l’appui du redon sur le crâne … risque escarres

• Protocoles pst disponible pst

III) LA SURVEILLANCE DE LA DIURESE

Surveillance diurèse

• Pourquoi ?

• Risque de diabète insipide

• Si Diurèse 400 cc/h depuis 3 heures: prévenir médecin

• Diabète insipide ? (lésions post hypophyse arrêt sécrétion de l’ADH Polyurie)

• A différencier d’une polyurie osmotique (sérum hypertonique, hyperglycémie ?)

• CAT:– BU ou IONO U pour densité urinaire– Na K pour natrémie– Si DU < 1005 + aug. De la natrémie : diabète insipide

IV) CONDUITES A TENIR

Conduites à tenir

• Surveillance Neuro, drains et diurèse par heure les 12 premières heures

• Patient scopé pour surveillance HDM complète par heure les 12 premières heures (attention à l’HTA)

• Evaluation de la douleur par 2 heures par EVA (administration antalgique et antiémétique)

Conduites à tenir

• Pose de CVI systématique (du bloc au retour au spé) au vue du risque thrombo-embolique

• Positionnement : inclinaison de la tête du lit à 30° (CI rachis) et 1er levée à J1

• Scanner de contrôle effectué au retour en service ou à J1 si complication

Merci de votre attention