Bernard Diu Pitié 2009

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  • VIRUS DES HEPATITESRisques chez lenfant

  • HEPATITE BTransmission chez lenfantPERINATALEParentraleintrafamiliale

  • HEPATITE BTransmission prinatale1) Hpatite aigu chez la mre-1er trimestre: risque faible -3me trimestre: risque lev-2 mois post partum: risque lev

  • HEPATITE BTransmission prinatale2) mre porteuse chronique de lAg HBs- si Ag HBe +:transmission: 90%enfant porteur chronique: 90%- si Ag HBe -:contamination possible

  • HEPATITE B Transmission prinatale Risques pour lenfantHpatite aiguictriquefulminanteinapparenteHpatite chroniquepersistanteactivecirrhosehpatocarcinome

  • TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS BSrovaccination la naissanceconcerne TOUS les nouveau-ns de mre AgHBs+VACCIN

    Ig anti HBs016ge (mois)

  • TRANSMISSION DU VIRUS DE LHEPATITE B DE LA MERE A SON ENFANT Grossesse non suivieImmunoglobulines anti HBsSrologie urgente chez la mreComplter par le vaccinSi mre risque:

  • HEPATITE AIGUE DALLURE VIRALE CHEZ LENFANT 3 points essentielsIdentifier rapidement le virus responsableRechercher de principe une cause non viraleReconnatre rapidement une hpatite aigu grave

  • HEPATITES AIGUES DE LENFANT Etiologie (grand enfant)IgM anti VHA+- virus B+-AgHBs+ Herpes virus?AcHBc+(virus D)+-CMV, EBV toxique, WILSONHSV, VZV autoimmuneReye, virus C ou Evoies biliaires, leucmie

  • HEPATITE AIGUE A VIRUS BPronosticFormes cholestatiques (?)Formes en deux temps (virus D)Formes fulminantesFormes chroniques (5-1O%)

  • HEPATITE AIGUE A VIRUS BAttitude pratiquePas dhospitalisationPas de rgimePas dviction scolaireSurveillance clinique (et du temps de Quick)Aprs 6 mois: AgHBs, AcHBs, AcHBcRecherche contage (famille, transfusion)

  • HISTOIRE DE VANESSA M*10 ans- Fontainebleau* aurait eu un gros foie*anorexie-douleurs abdominales*hpatomgalie monstrueuse*transaminases 1.5xN*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml*AgHBs+, AcHBc+

  • HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ LENFANTTraits principauxTransmission intra-familialePas ou peu de signes cliniquesPas de paralllisme bio / histoRisque principal:HEPATOCARCINOME

  • HEPATITES B CHRONIQUES DE LENFANTEvolution naturellePhase replicativeClinique: asymptomatiquehpato et/ou splnomgalieBiologie: transaminases +/- levesAg HBe +, ADN HBV +Histologie: gravit variable

  • HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ LENFANTHistologie du foie (292 enf, TGP>N)(Bortolotti et al, J Pediatr 1986)HpatiteEnfants%

    Persistante10234Lobulaire145Active modre12743Active svre3913Cirrhose103

  • HEPATITES B CHRONIQUES DE LENFANTEvolution naturellePhase non replicativeClinique: asymptomatiqueBiologie: transaminases normalesADN HBV - (sauf PCR)AgHBe -, Ac anti HBe +Ac anti HBs tardifHistologie: squelles (HCP, fibrose, cirrhose)

  • HEPATITES B CHRONIQUES DE LENFANTComplicationsGlomrulonphritesSurinfection D (delta)CirrhoseCarcinome hpatocellulaire

  • HEPATITES B CHRONIQUES DE LENFANTGlomrulonphritesProtinurie +/- syndrome nphrotiqueHistologie: GN extra-membraneuseDpts dAgHBeNormalisation spontane de la protinurie (moy: 30 mois)// la sroconversion e# 2% insuffisance rnaleIFN?? Lamivudine????

  • HEPATITES B CHRONIQUES DE LENFANTHpatocarcinome8 / 665 enfants suivis pour hpatite chronique BLe plus jeune: 3 ansSrie de Tawan:Cirrhose: 96Pas de cirrhose: 39

  • HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ LENFANTTraitementsTYPEinterfronlamivudine

    DOSE6 MU/m23 mg/kg/j3/sem s/cper osDUREE6 mois1 an ou +

    Sro-conversione/anti e:traits28%22%contrles14%13%

    Effets secondairesmodrsmutants

  • Hpatite chronique B de lenfant. Evolutions compares avec et sans traitement par linterfron (Bortolotti et al , Gut 2000)

  • INTERFERON ET HEPATITE B Justification chez lenfantHATER LARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRAVESNELIMINE PAS LADN HBV DU FOIE

  • Hpatite chronique B chez lenfantAttitude pratique (1)EnfantsAdopts venant de zones dendmieFamilles originaires de zones dendmiePorteur du virus B dans la familleFortuit

  • Hpatite chronique B chez lenfant Attitude pratique (2) (virus D 3N6mois)Biopsie +/- - -

    Traitement +/- - -

  • Hpatite chronique B chez lenfantAttitude pratique (3)

    Enqute familiale et vaccinationDpistage de lhpatocarcinome:tous les six moisalpha foeto protinechographie du foie

  • Hpatite chronique B chez lenfantConclusionPeu ou pas de symptmesGravit histologique en gnral modreRisque majeur: hpatocarcinomeEfficacit incertaine des traitementsPREVENTION+++

  • Vaccination contre lhpatite B chez lenfant Efficacit et rsultats 10 ans en zone de faible endmie (Zanetti et coll, Lancet 2005)En ItalieVaccination obligatoire nourrisson ou 12 ans depuis 1991*Hpatite aigu B dans la population des 15-24 ans:

    1990 2003 17/100.000

  • HEPATITE C CHEZ LENFANT Modes de contaminationTransfusionPrinatale

  • HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS Histologie du foie Enfants / Adultes (Garcia-Monzon et al , 1998)Score de Scheuer Enfants Adultes p

    Inflammation0,63,2

  • HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ LENFANTAvenir long terme Vogt et al (NEJM 1999)458 enfants CEC avant 199167 anti VHC+Recul: 12-27 ans (m: 20)30 ARN VHC0

    TGPFibrose N >NNONOUI 36 1 14 3

  • HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ LENFANTAvenir long terme (2)Casiraghi et al (Hepatology 2004)31 nouveau-ns minitransfusion(s)18 anti VHC+Recul: 30 ans2 ARN VHC0

    TGPFibrose (/6) < 1.5 N >1.5N 0-1 3-4 14 2 9 2

  • ARN srique du VHC positif aprs 1 moisAnticorps sriques anti-VHC positifs aprs 18 moisTRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANTCritres de contamination de lenfant

  • TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANTPrsentation clinique#100% asymptomatiqueDcouverte fortuite ou dexamen de principe

  • Amel, mre anti VHC+, PCR+, VIH-02468101206121824303642485460AGE (mois)Transaminases ALAT (xN)+ - + + - - --ARN-VHC

  • 123456789AGE (annes)TRANSAMINASES ALAT (ui/l)ARN VHC/ + + + + + +OUR Za.. Mre PCR+ anti VHC+ VIH-

    Graph1

    178

    46

    80

    43

    30

    30

    47

    38

    26

    ALAT

    AGE (annes)

    TRANSAMINASES ALAT (ui/l)

    Graph2

    178

    46

    80

    43

    30

    30

    47

    38

    26

    ALAT

    Feuil1

    AGEALAT

    0.66178

    1.2546

    280

    343

    430

    530

    747

    838

    926

    Feuil2

    Feuil3

  • TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANTEvolution moyen terme(114 enfants contamins ; hpital Bictre; 2-18 ans)ARN VHCALATENFANTS

    < 0 N 20

    > 0 N 36

    > 01-2 x N 42

    > 0> 2 x N 16

  • HEPATITE C CHEZ LENFANTHistopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008)121 enfants (94 mre-enfant)ge moyen:10 ansIMC > 95%:1 sur 4ALAT normale:1 sur 3Inflammation (Ishak)Fibrose (mtavir)

    4.7 / 180-12-4114 enf7 enf11-16 anstous obses

  • HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ LENFANTTraitement par interfron et ribavirine1IFNa2b (3MU/m3xsem) 118/ 36% 84%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64

    2PEG IFN (1,5g/kgx1/sem) 62/ 47% 100%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25 Enfants/ Rponse durable* tr.verticale Gnotype 1 2 ou 3 *Transaminases normales et ARN VHC

  • Hpatite chronique C chez lenfantEffets secondaires du traitement CliniquePseudo-grippe 80%Troubles digestifs 30%Perte de poids 15-25%Alopcie 15-25%Modificationde lhumeur 15-25%Dpression 13%

    BiologieNeutropnie 55%Ac anti thyrode 15%Insuffisance thyrodienne permanente 3/180Diabte sucr 2/180Anmie < 10 g/dl 12/180Diminution des doses: 5-30% Arrt du traitement: 1-7%

  • TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CConclusion Gurison spontane espre dans 20% des cas jusqu 2-3 ansNe parler dhpatite chronique quaprs 2-3 ansBnignit court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalit des casEfficacit du traitement # adultes MAIS effets secondaires

  • TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CAttitude pratique*Mre: anti VHC +, ARN VHC+*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m*A 2 ans:srologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALATSrologie +Srologie +ARN 0ALAT: NALAT variable

    Gurison?Porteur chroniqueSurveiller ARN VHC Gnotype ; ALAT 1 / an1 / an pendant 3 ans Si trs leves: histologie discuter traitement aprs 5 ans dpister pr diabte et thyrode Alpha foeto protine