Bernard Diu Pitié 2009

VIRUS DES HEPATITESRisques chez l’enfant

-++E

+++D

+?+C

+++B

-++A

chroniquefulminanteaiguëvirus

HEPATITE BTransmission chez l’enfant

•PERINATALE

•Parentérale

•intrafamiliale

HEPATITE BTransmission périnatale

• 1) Hépatite aiguë chez la mère-1er trimestre: risque faible

- 3ème trimestre: risque élevé-2 mois post partum: risque

élevé

HEPATITE BTransmission périnatale

• 2) mère porteuse chronique de l’Ag HBs- si Ag HBe +:transmission: 90%enfant porteur chronique: 90%- si Ag HBe -:

contamination possible

HEPATITE BTransmission périnataleRisques pour l ’enfant

• Hépatite aiguëictérique fulminante

inapparente

• Hépatite chroniquepersistante active cirrhose

hépatocarcinome

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS BSérovaccination à la naissance

concerne TOUS les nouveau-nés de mère AgHBs+

VACCIN

Ig anti HBs

0 1 6âge (mois)

TRANSMISSION DU VIRUS DE L’HEPATITE B DE LA MERE A SON ENFANT

Grossesse non suivie

• Immunoglobulines anti HBs

• Sérologie urgente chez la mère• Compléter par le vaccin

Si mère “à risque”:

HEPATITE AIGUE D ’ALLURE VIRALE CHEZ L ’ENFANT

3 points essentiels

• Identifier rapidement le virus responsable

• Rechercher de principe une cause non virale

• Reconnaître rapidement une hépatite aiguë grave

HEPATITES AIGUES DE L’ENFANTEtiologie (grand enfant)

IgM anti VHA

+ - virus B

+ -AgHBs+ Herpes virus?AcHBc+(virus D) + -

CMV, EBV toxique, WILSONHSV, VZV autoimmune

Reye, virus C ou E

voies biliaires, leucémie

HEPATITE AIGUE A VIRUS BPronostic

• Formes cholestatiques (?)

• Formes en deux temps (virus D)

• Formes fulminantes

• Formes chroniques (5-1O%)

HEPATITE AIGUE A VIRUS BAttitude pratique

• Pas d’hospitalisation

• Pas de régime

• Pas d’éviction scolaire

• Surveillance clinique (et du temps de Quick)• Après 6 mois: AgHBs, AcHBs, AcHBc

• Recherche contage (famille, transfusion)

HISTOIRE DE VANESSA M…

*10 ans- Fontainebleau

* « aurait eu un gros foie »

*anorexie-douleurs abdominales

*hépatomégalie monstrueuse

*transaminases 1.5xN

*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml

*AgHBs+, AcHBc+

FAMILLE M…

Ag HBs + Ac HBs – Ac HBc +

Ag HBs – Ac HBs + Ac HBc +

HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANTTraits principaux

• Transmission intra-familiale• Pas ou peu de signes cliniques• Pas de parallélisme bio / histo• Risque principal:

HEPATOCARCINOME

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTEvolution naturelle

Phase replicative

• Clinique: asymptomatiquehépato et/ou splénomégalie

• Biologie: transaminases +/- élevéesAg HBe +, ADN HBV +

• Histologie: gravité variable

HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANTHistologie du foie (292 enf, TGP>N)

(Bortolotti et al, J Pediatr 1986)

Hépatite Enfants %

Persistante 102 34Lobulaire 14 5Active modérée 127 43Active sévère 39 13Cirrhose 10 3

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTEvolution naturelle

Phase non replicative

• Clinique: asymptomatique• Biologie: transaminases normales

ADN HBV - (sauf PCR)AgHBe -, Ac anti HBe +Ac anti HBs tardif

• Histologie: séquelles (HCP, fibrose, cirrhose)

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTComplications

• Glomérulonéphrites

• Surinfection D (delta)

• Cirrhose

• Carcinome hépatocellulaire

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTGlomérulonéphrites

• Protéinurie +/- syndrome néphrotique• Histologie: GN extra-membraneuse• Dépôts d’AgHBe• Normalisation spontanée de la protéinurie

(moy: 30 mois)// à la séroconversion e

• # 2% insuffisance rénale• IFN?? Lamivudine????

HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTHépatocarcinome

• 8 / 665 enfants suivis pour hépatite chronique B

• Le plus jeune: 3 ans• Série de Taïwan:

Cirrhose: 96• Pas de cirrhose: 39

HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANTTraitements

TYPE interféron lamivudine

DOSE 6 MU/m2 3 mg/kg/j3/sem s/c per os

DUREE 6 mois 1 an ou +

Séro-conversione/anti e :

traités 28% 22%contrôles 14% 13%

Effets secondaires modérés mutants

Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)

INTERFERON ET HEPATITE B Justification chez l’enfant

• HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRAVES

• N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU FOIE

Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (1)

Enfants

• Adoptés venant de zones d’endémie

• Familles originaires de zones d’endémie

• Porteur du virus B dans la famille

• Fortuit…


(virus D <0)

Transaminases >3N <3N <2N(>6mois)

Réplication + + -(>6mois)

Biopsie +/- - -

Traitement +/- - -


• Enquête familiale et vaccination

• Dépistage de l’hépatocarcinome:tous les six mois

alpha foeto protéineéchographie du foie

Hépatite chronique B chez l’enfantConclusion

• Peu ou pas de symptômes

• Gravité histologique en général modérée

• Risque majeur: hépatocarcinome

• Efficacité incertaine des traitements• PREVENTION+++

Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfantEfficacité et résultats à 10 ans en zone de faible endémie

(Zanetti et coll, Lancet 2005)

•En Italie•Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12 ans depuis 1991*Hépatite aiguë B dans la population des 15-24 ans:

1990 2003 17/100.000 <1/100.000

HEPATITE C CHEZ L ’ENFANTModes de contamination

•Transfusion

•Périnatale

HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS Histologie du foie Enfants / Adultes

(Garcia-Monzon et al , 1998)

Score de Scheuer Enfants Adultes p

Inflammation 0,6 3,2 <0,001 Fibrose 0,5 2,6 <0,001

Score global / 8 1, 1 5,8 <0,001

Maladie modérée (%) 100 44sévère (%) 0 56

HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT

Avenir à long terme Vogt et al (NEJM 1999)458 enfants CEC avant 199167 anti VHC+Recul: 12-27 ans (m: 20)

30 ARN VHC<0guéris spontanément

TGP N

37 ARN VHC >0

TGP Fibrose

N >N NON OUI 36 1 14 3

HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT

Avenir à long terme (2)

Casiraghi et al (Hepatology 2004)31 nouveau-nés minitransfusion(s)18 anti VHC+Recul: 30 ans

2 ARN VHC<0guéris spontanément

TGP N

16 ARN VHC >0

TGP Fibrose (/6)

< 1.5 N >1.5N 0-1 3-4 14 2 9 2

• ARN sérique du VHC positif après 1 mois

• Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois

TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT

Critères de contamination de l ’enfant


Présentation clinique

•#100% asymptomatique

•Découverte fortuite ou d’examen de principe

Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH-

0

2

4

6

8

10

12

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

AGE (mois)

Tra

nsa

min

ases

AL

AT

(xN

)

+ - + + - - --ARN-VHC

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9

AGE (années)

TR

AN

SA

MIN

AS

ES

AL

AT

(u

i/l)

ARN VHC/ + + + + + +

OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-


Evolution à moyen terme(114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans)

ARN VHC ALAT ENFANTS

< 0 N 20

> 0 N 36

> 0 1-2 x N 42

> 0 > 2 x N 16

Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfantEvolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques;Bicêtre 93-05)

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

AGE (années)

Méd

ian

e d

es A

LA

T (

UI/L

)

HEPATITE C CHEZ L’ENFANTHistopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008)

121 enfants (94 mère-enfant)Âge moyen: 10 ansIMC > 95%: 1 sur 4ALAT normale: 1 sur 3

Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir)

4.7 / 18 0-1 2-4114 enf 7 enf

11-16 anstous obèses

HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANTTraitement par interféron et ribavirine

1IFNα2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64

2PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25

Enfants/ Réponse durable* tr.verticale Génotype

1 2 ou 3

*Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005 2: Wirth et coll Hepatology 2005

Hépatite chronique C chez l ’enfantEffets secondaires du traitement

• Clinique• Pseudo-grippe 80%• Troubles digestifs 30%• Perte de poids 15-25%• Alopécie 15-25%• Modification

de l ’humeur 15-25%• Dépression 13%

• BiologieBiologie• Neutropénie 55%• Ac anti thyroïde 15%• Insuffisance

thyroïdienne permanente 3/180

• Diabète sucré 2/180• Anémie < 10 g/dl 12/180

Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CConclusion

• Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans

• Ne parler d ’hépatite chronique qu’après 2-3 ans

• Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalité des cas

• Efficacité du traitement # adultes MAIS effets secondaires

TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CAttitude pratique

*Mère: anti VHC +, ARN VHC+*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m*A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT

Sérologie + Sérologie +ARN <0 ARN >0ALAT: N ALAT variable

Guérison? Porteur chronique

Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie

discuter traitement après 5 ans dépister pré diabète et thyroïde Alpha foeto protéine

Bernard Diu Pitié 2009

Health & Medicine

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