Protocoles spécifiques en neurochirurgie fonctionnelle

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Protocoles sp Protocoles sp é é cifiques en cifiques en neurochirurgie fonctionnelle neurochirurgie fonctionnelle (r (r é é veil, veil, extubation extubation per per - - op op é é ratoire ratoire ) ) Dr Granet Fabrice Dr Granet Fabrice JILAR 2008 JILAR 2008

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Protocoles spProtocoles spéécifiques en cifiques en neurochirurgie fonctionnelleneurochirurgie fonctionnelle (r(rééveil, veil, extubationextubation perper--opopéératoireratoire))

Dr Granet FabriceDr Granet FabriceJILAR 2008JILAR 2008

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Neurochirurgie fonctionnelleNeurochirurgie fonctionnelle

•• Stimulations cStimulations céérréébrales profondesbrales profondes: SEP, : SEP, chorchoréée de e de HuntingtonHuntington, Parkinson, dystonies, , Parkinson, dystonies, tremblements essentielstremblements essentiels

•• Principe communPrincipe commun: : –– implantation dimplantation d’’une ou 2 une ou 2 éélectrodes intraclectrodes intracéérréébrales qui brales qui

vont stimuler vont stimuler àà faible intensitfaible intensitéé des noyaux gris des noyaux gris centraux: GPE, GPI, subcentraux: GPE, GPI, sub--thalamus,thalamus,……

–– diminuer des symptômes handicapants lidiminuer des symptômes handicapants liéés s àà la la maladie: tremblements, rigiditmaladie: tremblements, rigiditéé, blocages, , blocages, dyskindyskinéésies,..sies,..

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Stimulation subStimulation sub--thalamique thalamique bilatbilatééralerale•• Chirurgie fonctionnelle de la Chirurgie fonctionnelle de la maladie de Parkinsonmaladie de Parkinson•• Implantation bilatImplantation bilatéérale drale d’é’électrodes de stimulation au lectrodes de stimulation au

niveau des niveau des noyaux sous noyaux sous --thalamiquesthalamiques•• La seule avec rLa seule avec rééveil et veil et extubationextubation per per --opopéératoireratoire•• Autres chirurgies (dystonie, SEP, chorAutres chirurgies (dystonie, SEP, choréée):e):

–– allallèègement per gement per --opopéératoire des drogues anesthratoire des drogues anesthéésiques pour siques pour mesure des potentiels mesure des potentiels éévoquvoquéés corticaux (perturbs corticaux (perturbéés par ces s par ces drogues)drogues)

–– Patient mis en VS aide ou en ventilation spontanPatient mis en VS aide ou en ventilation spontanéée e –– limite: tollimite: toléérance de la sonde drance de la sonde d’’intubation par le patientintubation par le patient

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Drogues anesthDrogues anesthéésiques et siques et potentiels potentiels éévoquvoquéés corticauxs corticaux

•• 2 types: 2 types: sensitifs et moteurssensitifs et moteurs•• Perturbent PEM et PESPerturbent PEM et PES: : haloghalogéénnéés, N2O, s, N2O,

barbituriques, curaresbarbituriques, curares•• Perturbe PEMPerturbe PEM: : PropofolPropofol•• Perturbe PESPerturbe PES: : morphiniques morphiniques

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Maladie de ParkinsonMaladie de Parkinson

–– 0,3% de la population, 3% apr0,3% de la population, 3% aprèès 65 anss 65 ans–– perte des cellules pigmentperte des cellules pigmentéées du Locus Niger, es du Locus Niger, gliosegliose

rrééactionnelle actionnelle ➙➙ddééficitficit dopaminergiquedopaminergique–– tremblement de repos, hypertonie musculaire, bradykintremblement de repos, hypertonie musculaire, bradykinéésiesie

•• 1967 : 1967 : dopathdopathéérapierapie–– 90% de patients r90% de patients réépondeurspondeurs–– temporairementtemporairement

•• 1993 : 1993 : BenabidBenabid–– Stimulation bilatStimulation bilatéérale chronique des noyaux rale chronique des noyaux subthalamiquessubthalamiques

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Stimulation subStimulation sub--thalamique thalamique bilatbilatééralerale

•• IndicationsIndications ::–– ÉÉchec thchec théérapeutique mrapeutique méédicamenteuxdicamenteux–– Dopa sensibilitDopa sensibilitéé–– Absence de troubles cognitifs ou psychiatriquesAbsence de troubles cognitifs ou psychiatriques–– IRM cIRM céérréébrale normalebrale normale

•• RRéésultatssultats ::–– AmAméélioration scores moteurs de 40 lioration scores moteurs de 40 àà 60% 60% àà 4 ans4 ans–– RRééduction posologie de 50%duction posologie de 50%

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DDééroulement de lroulement de l’’interventionintervention

•• ÀÀ Lille procLille procéédure dure «« asleepasleep--awakeawake--asleepasleep »»–– AnesthAnesthéésie gsie géénnéérale (4h)rale (4h)

–– Pose cadre stPose cadre stéérrééotaxiqueotaxique–– VentriculographieVentriculographie–– AnesthAnesthéésie localesie locale–– Ouverture bilatOuverture bilatéérale du scalprale du scalp–– Trou de trTrou de tréépan bilatpan bilatééralral–– Coagulation dureCoagulation dure--mmèèrere–– Descente de Descente de micromicro--éélectrodeslectrodes testtest

–– RRééveil et veil et extubationextubation (dans le cadre de st(dans le cadre de stéérrééotaxie) (3h):otaxie) (3h): éévaluation neurophysiologique (PE) ET clinique trvaluation neurophysiologique (PE) ET clinique trèès fines pour ds fines pour dééterminer la terminer la position optimale des position optimale des éélectrodes de stimulation, rechercher absence de lectrodes de stimulation, rechercher absence de complications per complications per --opopéératoires ( HSD, HED ou profond: interruption procratoires ( HSD, HED ou profond: interruption procéédure)dure)

–– SSéédation sans dation sans rrééintubationintubation (1h)(1h) : : descente descente éélectrodes dlectrodes dééfinitives, finitives, tunnellisationtunnellisation soussous--cutancutanéée (raccord e (raccord ulterieurulterieur du du pacepace--makermaker), fermeture dure), fermeture dure-- mmèère et scalpre et scalp

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Consultation prConsultation préé--anesthanesthéésiquesique•• CPA arrive en dernierCPA arrive en dernier apraprèès un long parcours de consultations: s un long parcours de consultations:

neurologue, psychiatre, neurochirurgien neurologue, psychiatre, neurochirurgien –– patients motivpatients motivéés++ et demandeurs++s++ et demandeurs++–– CritCritèères trres trèès prs préécis dcis d’é’éligibilitligibilitéé

•• Recherche spRecherche spéécifique dcifique d’’une contreune contre--indication indication àà ll’’extubationextubation perper--opopéératoireratoire–– Le patient aura la tête fixLe patient aura la tête fixéée dans le cadre de ste dans le cadre de stéérrééotaxie:otaxie:aucune mobilitaucune mobilitéé de la têtede la tête–– peu dpeu d’’accaccèès aux VASs aux VAS–– pas de pas de rrééintubationintubation possible sans dpossible sans déémontage du cadre (arrêt de montage du cadre (arrêt de

ll’’intervention)intervention)•• 3 contre3 contre--indicationsindications::

–– AntAntééccéédents et/ou critdents et/ou critèères de res de ventilation ou dventilation ou d’’intubation difficileintubation difficile–– insuffisance respiratoire confirminsuffisance respiratoire confirmééee–– Insuffisance cardiaque importante ou coronaropathieInsuffisance cardiaque importante ou coronaropathie

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prpréémedicationmedication

–– HydroxyzineHydroxyzine 1mg/kg 2h avant bloc 1mg/kg 2h avant bloc –– Neuroleptiques et barbituriques contreNeuroleptiques et barbituriques contre--

indiquindiquééss–– Arrêt du traitement antiparkinsonienArrêt du traitement antiparkinsonien le le

matin: matin: éévaluation clinique et valuation clinique et neurophysiologiqueneurophysiologique

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1 1 èère partiere partie-- phase phase «« asleepasleep »»

•• Protocole guidProtocole guidéé par par nnéécessitcessitéé dd’’un run rééveil veil rapide et de qualitrapide et de qualitéé

•• AnesthAnesthéésie gsie géénnééralerale•• AIVOC AIVOC propofolpropofol (mod(modèèle le SchniderSchnider))•• AIVOC AIVOC remifentanilremifentanil (mod(modèèle le MintoMinto))•• Curarisation plutôt Curarisation plutôt àà ééviter pour intubation car viter pour intubation car

pourrait aggraver le Parkinson pourrait aggraver le Parkinson •• Intubation orotrachIntubation orotrachééale standard, ventilation ale standard, ventilation

contrôlcontrôléée (air /O2: N2O CI)e (air /O2: N2O CI)•• AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie par par CefazolineCefazoline®®

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1 1 èère partiere partie-- phase phase «« asleepasleep »»

•• sondagesondage vvéésicalsical, , sondesonde thermiquethermique rectalerectale•• RRééchauffementchauffement externeexterne (warm(warm--touchtouch©©))•• AccAccèèss veineuxveineux: :

–– 1 VVP au 1 VVP au membremembre supsupéérieurrieur : : ééviterviter mains et mains et poignetspoignets car car gênegêne ll’é’évaluationvaluation cliniqueclinique ultultéérieurerieure

–– 1 VVP au 1 VVP au membremembre infinféérieurrieur•• AnalgAnalgéésiesie prprééventiveventive: : perfalganperfalgan (morphine CI)(morphine CI)•• PrPrééventionvention NVPO: NVPO: zophrenzophren et et

dexamethasonedexamethasone ((droleptandroleptan CI)CI)

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2 2 èèmeme patiepatie--phase phase «« awakeawake »»

•• RRééveil et veil et extubationextubation ont lieu apront lieu aprèès coagulation de la s coagulation de la duredure--mmèèrere

•• ExtubationExtubation: peut être r: peut être rééfutfutéée en pere en per--opopéératoireratoire–– Intubation ou ventilation difficile constatIntubation ou ventilation difficile constatééee–– InstabilitInstabilitéé hhéémodynamique permodynamique per--opopéératoire importanteratoire importante–– Crise dCrise d’é’épilepsie perpilepsie per--opopéératoire (coagulation de dureratoire (coagulation de dure--mmèère)re)

•• Si contreSi contre--indicationindication::–– AllAllèègement des lgement des l’’AIVOC AIVOC propofolpropofol et et remifentanilremifentanil jusqujusqu’à’à

rréécupcupéération du tremblementration du tremblement–– Ventilation Ventilation spontannspontannééee–– Limite: tolLimite: toléérance de la sonde drance de la sonde d’’intubation (intubation (xylocainexylocaine dans le dans le

ballonnet pour ballonnet pour ééviter la toux)viter la toux)

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2 2 èèmeme patiepatie--phase phase «« awakeawake »»

•• Arrêt complet Arrêt complet propofolpropofol//remifentanilremifentanil•• extubationextubation•• OxygOxygéénothnothéérapierapie au masque facialau masque facial•• AmAméénagement denagement de coussinscoussins sous genoux et sous genoux et éépaules paules

((douleurs dorsales++douleurs dorsales++ liliéées es àà la position et la position et àà la table la table de bloc), aide de bloc), aide ééventuelle dventuelle d’’un un kinesithkinesithéérapeuterapeute

•• AnalgAnalgéésie: sie: ketoprofketoprofèènene, possibilit, possibilitéé dd’’administeradminister 1 1 perfalganperfalgan®® 2 2 heuresheures apraprèès administration s administration prprééccéédentedente

•• SoutienSoutien psychologiquepsychologique ((chirurgienchirurgien, , anesthanesthéésistesiste, , infirmiinfirmièèresres))

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33èème partieme partie--phase phase «« asleepasleep »»•• SSéédationdation sans sans rrééintubationintubation•• OxygenothOxygenothéérapierapie au masque facialau masque facial•• AIVOC AIVOC propofolpropofol (environ 1 microgramme/ml) et(environ 1 microgramme/ml) et remifentanilremifentanil

pour garder la VSpour garder la VS•• Anticipation de la douleur postAnticipation de la douleur post--opopéératoire par injection de ratoire par injection de

morphine IVLmorphine IVL•• Surveillance obligatoire Surveillance obligatoire un nuit en soins intensifs pour un nuit en soins intensifs pour

surveillance neurologiquesurveillance neurologique (comme toute chirurgie (comme toute chirurgie intraintra-- craniennecranienne))–– Reprise Reprise precoceprecoce des TRT antiparkinsoniensdes TRT antiparkinsoniens ((electrodeselectrodes en place en place

mais non stimulmais non stimuléées): es): ApokinonApokinon®® IV IV sisi impossibleimpossible–– Verifier Verifier ionogrammeionogramme sanguinsanguin: : hyponatremie/hypokaliemiehyponatremie/hypokaliemie + +

interruption du interruption du traitementtraitement pour intervention pour intervention favorisentfavorisent apparition dapparition d’’un un analogue de analogue de syndrome syndrome malinmalin des des neuroleptiquesneuroleptiques

•• UltUltéérieurement (1 semaine aprrieurement (1 semaine aprèès): implantation du s): implantation du pacepace--makermaker soussous--cutancutanéé qui alimentera les qui alimentera les ééllèèctrodesctrodes de stimulationde stimulation

•• Courte anesthCourte anesthéésie gsie géénnéérale standardrale standard

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conclusionconclusion

•• Stimulations cStimulations céérréébrales:brales:•• Bons rBons réésultatssultats: :

–– Meilleur taux de satisfaction des patients avec protocole Meilleur taux de satisfaction des patients avec protocole asleepasleep ––awakeawake --asleepasleep

–– Autres centres en France: anesthAutres centres en France: anesthéésie locale seule, ssie locale seule, séédation dation propofolpropofol sans rsans rééveil et sans intubation (dveil et sans intubation (déébit continu ou SIVOC) bit continu ou SIVOC)

•• Essor importantEssor important•• Indications ne font que sIndications ne font que s’é’élargirlargir

–– Troubles obsessionnels compulsifsTroubles obsessionnels compulsifs–– Gilles de la Gilles de la TouretteTourette–– DepressionsDepressions majeuresmajeures