La Neurochirurgie Pédiatrique

Définition

• “La neurochirurgie se définit comme la chirurgie du cerveau, de la moelle épinière, du nerf périohérique et de leurs enveloppes durales et osseuses.”

• SIOS (2007-365)

• IDF = SIOS monorégional

• IDF = Pas de shéma publié

Généralités• Surspécialités (fonctionnelle, rachis,

pédiatrie, vasculaire, base, endocrino, oncologie …)

• Pathologies frontières (NRI, Nanesth., NRéa, Onco., ORL, MF, OPH, Orthop., Neurologie …)

• Démographie déclinante, activité libérale en croissance

• Neurochirurgie Pédiatrique en France, Europe, Monde

Décret n° 2007-365 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement

applicables aux activités de soins de neurochirurgie

«Paragraphe 2 «Conditions particulières à la neurochirurgie pédiatrique «Art. D. 6124-141. −L’activité de soins de neurochirurgie pédiatrique est pratiquée dans une unité dédiée à cette activité, dans un environnement pédiatrique ou à proximité d’une unité de neurochirurgie adultes. «Art. D. 6124-142. −L’unité d’hospitalisation de neurochirurgie pédiatrique comporte un nombre de lits dédiés suffisant et dispose du personnel nécessaire pour être en mesure de prendre en charge à tout moment les soins pré et postopératoires du nouveau-né ou de l’enfant. Ces lits peuvent être situés dans une unité de pédiatrie. «L’unité dispose de moyens permettant d’assurer la présence continue des parents auprès des enfants hospitalisés. «Art. D. 6124-143. −Le personnel médical prévu à l’article D. 6124-137 est complété par au moins un médecin qualifié spécialiste en pédiatrie. «Le personnel médical justifie d’une formation et d’une expérience attestées dans le champ de la neurochirurgie pédiatrique selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la santé. «Le personnel paramédical répond aux qualifications nécessaires à la prise en charge pédiatrique et compte au moins une puéricultrice. «Art. D. 6124-144. −La réanimation pédiatrique neurochirurgicale est exercée, conformément aux dispositions des articles R. 6123-38-1 à R. 6123-38-7, dans un secteur individualisé au sein d’une unité de réanimation pédiatrique. «Art. D. 6124-145. −Le bloc opératoire et la salle de surveillance postinterventionnelle mentionnée à l’article D. 6124-99 comportent des dispositifs médicaux et un environnement adaptés au nouveau-né et à l’enfant. «L’anesthésie est réalisée par un personnel médical assisté d’un personnel paramédical expérimenté en pédiatrie.»«Art. D. 6124-146. −Dans un contexte d’urgence, l’activité de soins de neurochirurgie pédiatrique peut être pratiquée dans une unité de soins de neurochirurgie adultes.«Dans ce cas, les conditions mentionnées aux articles D. 6124-141 à D. 6124-145 ne sont pas exigibles. Un espace est alors réservé aux enfants hospitalisés au sein de l’unité de neurochirurgie adultes.»

Décret n° 2007-364 du 19 mars 2007 relatif aux conditions d'implantation applicables aux activités de soins de neurochirurgie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)

• Attente des décrêts relatifs à la pédiatrie

• Seuils (<100, 100, 200)

• Formation (1 an centre de référence + cours européen)

« Art. R. 6123-103. - L'autorisation de pratiquer l'activité de soins de neurochirurgie ne peut être accordée ou renouvelée que si l'établissement de santé ou le groupement de coopération sanitaire justifie pour la neurochirurgie, par site, d'une activité annuelle, prévisionnelle en cas de création ou constatée en cas de renouvellement, au moins égale à un minimum fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.

« L'activité minimale distingue, le cas échéant, l'activité de neurochirurgie pédiatrique.

« L'activité annuelle mentionnée au premier alinéa est établie :

« - pour l'activité de neurochirurgie adultes, par référence aux interventions portant sur la sphère crânio-encéphalique ;

« - pour la neurochirurgie pédiatrique, par référence à l'ensemble des interventions de neurochirurgie pédiatrique.

Région %

Ile de France 27%

PACA 11.6%

Rhone ALpes 11.1%

Nord Pas de Calais 6.7%

Aquitaine 6.1%

Bretagne 5.0%

Pays de la Loire 4.3%

Centre 4.0%

Alsace 3.4%

Midi Pyrénée 3.3%

Lorraine 3.0%

Haure Normandie 2.6%

Langedoc Roussillon 2.6%

Auvergne 2.3%

Bourgogne 0,02

Basse Normandie 1.9%

Poitou Charente 1.7%

Picardie 1.6%

Limousin 1.6%

Champagne Ardennes 1.6%

Franche Comté 1.6%

Total 100%

6000 enfants opérés par andont 1500 à

NEM(30% hors IdF)4 centres de

référencePL2M

Neurochirurgie dans le monde

• GOS : 700

• Toronto : 700

• Buenos Aires : 1100

• Salt Lake City : 1100

• Bombay : 800

Activité (2002)

Spasticité 80Dystonie

Pole lourd• Orthopédie, ORL, OPH, Maxillo

• Neurologie

• NeuroRéa, Neuroanesthésie

• Maternité

• Plateau technique (Imagerie, Blocs, NPhysio)

• Unité de recherche (Génétique, Imagerie, “anapath du futur”, Chirurgie Expérimentale, Robotique)

Neurochirurgie à l’APHP (Enfants - Malades)

Pédiatrie

• Regroupement 1994 / Quasi monopole (Rothschild)

• Plus gros volume d’activité au Monde (1500 interventions)

• Plus grosse production académique

• Enseignement continental (hors Amérique du Nord)

Urgences

Urgences (enquête GG 2007)

2.2. 3 . Aire de recrute m ent

3 9 %

4 %

7 %7 %

7 %

1 0 %

6 %

2 0 %

7 5

7 7

7 8

9 1

9 2

9 3

9 4

a u t r e s

F i gure 23 : or i g i n e gé o grap h i que des pa t i e n t s d e l a garde péd i a t r i que


2.2. 4 . O rigine des patients

4 4 %

2 8 %

6 %

4 %

1 8 %

A P

h ô p i t a u x h o r s A P

p r i v é

S A M U

a u t r e s

F i gure 24 : s t ruc t ur e d ’ or i g i n e des pa t i e n t s

Plus de l a m oiti é des patients pris en charge en g r ande garde proviennent d’établisse m ents hors APHP


F i gure 25 : ser v i ce d ’ o r i g i n e des pa t i e n t s

Plus de l a m oiti é des patients de l a garde pédiatrique proviennnent des services d’urgence.

5 2 %

2 3 %

4 %

1 8 %

3 %

u r g e n c e s

s e r v i c e s

r é a

n o n h o s p i t

a u t r e


2.2.7.1. Age des patie n ts

3 6 %

2 1 %

1 4 %

2 9 %

< 1 a n

1 - 5 a n s

5 - 1 0 a n s

> 1 0 a n s

F i gure 28 : âge des pa t i e n t s de l a garde péd i a t r i que


2.2.7.3.Les diagnos t ics

2 5 %

2 0 %

1 3 %

1 5 %

2 1 %

6 %

a u t r e

H y d r o c é p h a l i e

R a c h i s

T r a u m a

T u m e u r

V a s c u l a i r e

F i gure 30 : d i ag n o s t i cs des pa t i e n t s de l a gard e pé d i a t r i que


R é a n i m a t i o n

S S P I

s u r v . c o n t

l i t s c o n v e n t

Figure 34 : service s d’hospitalisation des patients de la garde pédiatrique

Recrutement

• Hors Paris, Hors AP

• Traumato = 15%

• Peu de Réanimation

• Petits enfants


• 10 appels par jour

• 3 avis téléphoniques

• 4 consultations

• 3 CS +hospitalisations

• 1 intervention immédiate

• 1.5 intervention différée

Activité réglée

Activité réglée

• 60% des interventions intéressent des enfants non diagnostiqués une semaine plus tôt

• “Problème des urgences différées”

• “Waiting list” > 3-4 mois

• Reprogrammations

Activité réglée• Oncologie : 100% des traitements non

chirurgicaux se font hors APHP (IGR, Curie)

• Neuropath pédiatrique : convention Sainte-Anne

• Epilepsie : seul secteur concurrentiel (Fondation Rothschild)

• Maladies Rares

• Prise en charge longue /Ado - Adulte

Prospective• Diminution traumatologie

• Augmentation du fonctionnel (douleur, épilepsie, spasticité, mouvement anormaux)

• Modification oncologie

• Minimaly invasive, NeuroEndoscopie Robotique, Imagerie Peropératoire

• Diminution des besoins de Réa/ SC + Hospi

• Alternative à l’hospitalisation

Recette (Janv-Aout)2007 2008 Ev° 2007/2008

gastro 1 261 160 € 1 078 597 € -182 563 € -14,5%

chir viscérale 4 054 883 € 4 901 967 € 847 084 € 20,9%

maxillo faciale 582 282 € 568 447 € -13 835 € -2,4%

ORL 1 653 076 € 1 685 488 € 32 412 € 2,0%

neurochir 7 396 124 € 7 140 894 € -255 230 € -3,5%

néphro 1 264 496 € 1 058 386 € -206 110 € -16,3%

ortho 4 220 361 € 4 056 160 € -164 201 € -3,9%

SSC gastro néphro

1 012 909 €

Total pôle 20 432 382 € 21 502 848 € 1 070 466 € 5,2%

Spécialité “rentable”

Problématique

Personnel médical

• 3 PUPH (-1 Février 2009)

• 2PH Neurochir

• 1PHTP Plastique

• 1 PH Neuropédiatre

• 1 PHU Neurochir

• 0 CCA

• 9 1/2 J

Démographie Médicale• Problème majeur

• Sous effectif en France

• 360 / 1/170 000

• Renouvellement

• 2/3 départs

• USA 1/81 000 (4000)

• JPN 1/16 000 (7500)

• BR 1/60 000 (2200)

• D 1/67 000 (1200)

• It 1/80 000 (800)

• UK 1/220 000* (270)

• Europe 1/105 000

• EUR 1/110 000

Manque de 150 à 200 Neurochirurgiens en

France

Structures

• Pole médicochirurgical

• 45 lits NC --> 17 lits

• Réanimation Chirugicale + Surveillance continue 12 + 5 (10)

• Problème d’hospitalisation +++

Structure

• Vétusté +++ / Batiment Laennec

• Accès Bloc opératoire

• Equipements Bloc opératoire (fonds privés)

• Imagerie

• Neurophysiologie

• Neuroradiologie Interventionnelle

Avantage / Monopole

• Volume d’activité

• Coûts

• Recherche

• Enseignement et Formation

• Attractivité

• Hyperspécialisation

Inconvénient / Monopole

• Besoins autres hôpitaux pédiatrie APHP (multispécialités)

• Pensée unique / Second avis

• Déséquilibre Paris / Province

• Moyens largement insuffisants

• Pb APHP activité unisite / Intérêt général (logique de site VS logique d’activité)

• Fragilité / “catastrophe”

Evolution à court terme

• Maintien monostructure : Mise à niveau

• Eclatement

• intraHP / logique Trousseau-Debré

• PSPH / Rothschild ou Foch

Projet intraAPHPTrousseau

Objectifs

• Vrai service HU

• Masse critique suffisante

• Activité

• Moyens

• Personnel

Activité

• Non viable < 300 enfants /an

• Objectif : 500 enfants /an

• Garde H24 Obligatoire

• Recrutement (TSN --> PT)

• Pb de la traumato

500 enfants

• DMS = 6 jours

• 3000 Journées

• Taux d’occupation = 75%

• 12 lits

• 2 Réa / 4SC / 6 H. conventionnelle

H24

• G Junior / A Senior / ? Anesthésiste

• Plateau technique

• Accueil urgence

• Imagerie (TDM + IRM)

• Bloc opératoire

• Labo

Moyens Internes

• Réa / SC / HC

• Bloc : 1 + 1

• 6 à 8 1/2 J /CS

Moyens internes

• Equipements

• Bloc opératoire

• Instrumentations

• Micro / Cavitron / Laser / IGS /Stéréotaxie/ informatique lourde ...

Moyens “externes”

• Imagerie

• Synergie

• Chir

• Neuro

• MPR

• Mater

• Onco ?

Personnel médical

• 4 à 5 seniors

• 4 Juniors

• Collaboration / Neuro / Chir / Pédiatrie

Personnel non médical

• Secrétariat / Accueil / CS

• Instrumentation Bloc / IBODE

• Psy / Instit / Kiné /

• IDE / Puer / Cadre

• ARC

Points forts / faibles• Points forts

• Besoin

• Synergie

• Viable / rentable

• Structurant

• Points faibles

• Politique

• Mise de fond

• Retentissement sur la structure

• Imagerie

• Calendrier

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