Changement de Politique

de traitement antipaludique vers

les ACT à Madagascar

Romy RAZAKANDRAINIBEInstitut Pasteur de Madagascar

EVALUATION

par les FACILITATEURS

Politique de traitement antipaludique

� OMS: Ensemble de recommandations et de réglementations au sujet de la disponibilité et de l’utilisation rationnel des antipaludiques dans un pays

� Politique efficace de traitement doit viser:� Réduction de la morbidité, mortalité� Stopper la progression du paludisme simple vers paludisme

grave � Réduire a minimum le développement de la résistance aux

antipaludique

Quand changer la politique de traitement antipaludiques?

� La chimiorésistance aux antipaludique surtout de 1er ligne, impose le changement de politique thérapeutique du paludisme dans les pays d’endémie� Augmentation de morbidité de mortalité associé au paludisme

� Les évidences ou les preuves certaines obtenus par des études ( epidemiologiques, sociologiques…)� Le seuil pour changer de politique de traitement dans les zones d’endémie est le suivant :� échec thérapeutique >15%

� Les directives et /ou l’appui de la communauté internationale

Processus de changement de la politique de traitement

� quatre périodes conduisent à une modification des politiquespharmaceutiques :

� période de grâce:période de grâce:période de grâce:période de grâce: taux d’échecs thérapeutiques entre 0% et 4%� période d’alerte:période d’alerte:période d’alerte:période d’alerte: lorsqu’ils se situent entre 5% et 14%� période d’action:période d’action:période d’action:période d’action: entre 15% et 24%� période de changementpériode de changementpériode de changementpériode de changement :::: >25%

� A cause de la période de battement nécessaire pour véritablement modifier les politiques de traitement (périodes pouvant aller de 12 à 18 mois et même jusqu’à 10 ans)� le processus de changement doit être amorcé avant qu’on ait atteint des taux d’échecs thérapeutiques élevés.

(OMS)

Pourquoi le changement vers les ACT ?

� États des lieuxÉtats des lieuxÉtats des lieuxÉtats des lieux

� Le poids du paludisme s’aggrave � La résistance aux antipaludiques (CQ)

� Recrudescence des infection� Retard à la guérison clinique …� Surcoût� Mortalité

� Que peut on attendre des ACT?Que peut on attendre des ACT?Que peut on attendre des ACT?Que peut on attendre des ACT?� Réponse plus rapide � Protection contre la résistance� Réduction de la transmission � Réduction de la morbidité et mortalité

1978

198119821983198419851986198719881989

ADAPTED FROM CHARMOT ET AL, 1991

ADAPTED FROM CHARMOT ET AL, 1991

Utilisation du CQ depuis 1945 à Madagascar

1975 (Goasguen et al.): suspicion des premiers cas de chloroquino-resistance

Confirmation en 1981 (Arroson et al. , 1981)

1982: études dans divers faciès épidémiologiques pour surveiller le phénomène

Utilisation du CQ depuis 1945 à Madagascar

1975 (Goasguen et al.): suspicion des premiers cas de chloroquino-resistance

Confirmation en 1981 (Arroson et al. , 1981)

1982: études dans divers faciès épidémiologiques pour surveiller le phénomène

Changement de politique de traitement antipaludique vers les ACT à M

Aspects de la sensibilité de P. falciparum à la

chloroquine à Madagascar de 1982-1993 (Raharimalala L. et

al.)

02.3%5.3%24.6%67.8%264Ankazobe (1990-1993)

07.9%19.7%17.1%55.3%76Cote Est (1989-1990)

02.4%4.8%12.8%80%291+++ région (1982-1986)

« R3 »« R2 »« R1 »« SR1 »« S »Nombre

� R1: quand la parasitémie devient négative mais se repositive à J7

� R2: elle chute au dessous de 25% de sa valeur initiale mais ne disparaît pas totalement

� R3: Il n’y a pas de diminution notable de la parasitémie

� SR1: il n’y a plus de parasite dans le sang périphérique à J7 mais, on retrouve à J14. Dans ce cas, il peut s’agir d’une résistance Type R1 tardif ou de recontamination

+++ région: Tamatave, Manakara, Nosy be, Morondava, Fianarantsoa, Ankazobe, Andekaleka,Alatsinainy

Changement de politique de traitement antipaludique vers les ACT à

Madagascar

� 1982-1986: 20% des malades présentent un caractère de résistance au traitement standard(CQ)

� Le phénomène de résistance a connu une aggravation depuis 1987

� Le taux d’échec thérapeutique souligne la nécessité d’une évaluation de l’efficacité des antipaludique� Développement rationnelle dans la lutte contre le

paludisme Raharimalala L. et al. (1995)

Changement de politique de traitement antipaludique vers les ACT à

Madagascar

� Randrianarivelojosia MRandrianarivelojosia MRandrianarivelojosia MRandrianarivelojosia M. et al.,(2002)sensibilité de P.falciparum à l’Amodiaquine

� L’Amodiaquine est un alternative efficace à la chloroquine à Madagascar

� RandrianasoloRandrianasoloRandrianasoloRandrianasolo L.L.L.L. et al., (2003)� « Aujourd’hui, SP est efficace à Madagascar,et les souches de

P.falciparum résistant au SP est quasi-inexistantes »

� L’absence de R3 L’absence de R3 L’absence de R3 L’absence de R3 in vivoin vivoin vivoin vivo a permis de conserver la CQ à la a permis de conserver la CQ à la a permis de conserver la CQ à la a permis de conserver la CQ à la 1111èreèreèreère place dans la chimiothérapie et son efficacité sur les place dans la chimiothérapie et son efficacité sur les place dans la chimiothérapie et son efficacité sur les place dans la chimiothérapie et son efficacité sur les signes cliniquessignes cliniquessignes cliniquessignes cliniques

� CQ: accessible, faible coût CQ: accessible, faible coût CQ: accessible, faible coût CQ: accessible, faible coût � Changer la politique de traitement coûte cher (formation, Changer la politique de traitement coûte cher (formation, Changer la politique de traitement coûte cher (formation, Changer la politique de traitement coûte cher (formation,

distribution…..)distribution…..)distribution…..)distribution…..)

Changement de politique de traitement antipaludique vers les ACT à

Madagascar

Protocole OMS 14 jours de suivi Mars- Juin 2004

8255 (67%)21 (26%)5 (6%)1 (1%)Total

2519 (76%)4 (16%)2 (8%)0CQ préemballée

5736 (63%)17 (30%)3 (5%)1 (2%)CQ (25mg/kg)

totalRCPAEPTECTETP

Réponse thérapeutique chez les <5 ans Réponse thérapeutique chez les <5 ans

àààààààà P. falciparumP. falciparumP. falciparumP. falciparumP. falciparumP. falciparumP. falciparumP. falciparum àààààààà Ste Marie (Madagascar)Ste Marie (Madagascar)Ste Marie (Madagascar)Ste Marie (Madagascar)Ste Marie (Madagascar)Ste Marie (Madagascar)Ste Marie (Madagascar)Ste Marie (Madagascar)Chloroquine dans le traitement du paludisme Chloroquine dans le traitement du paludisme Chloroquine dans le traitement du paludisme Chloroquine dans le traitement du paludisme Chloroquine dans le traitement du paludisme Chloroquine dans le traitement du paludisme Chloroquine dans le traitement du paludisme Chloroquine dans le traitement du paludisme

Conférence Dr. Randrianarivelojosia, M. (IPM 22/04/07)

� Étude menée en 2004 à Sainte-Marie par le GRP, en collaboration avec leMINSANPF, le taux d’échec a été de 36% chez les enfants de moins de 5ans

� Ce taux est supérieur au seuil de 25% préconisé par l’OMS au delà du quelLa CQ doit être abandonnée

Changement de politique de traitement antipaludique vers les ACT à

Madagascar

�Changement de la politique de traitement du paludisme simple en 2004200420042004 à Madagascar

�sous l’impulsion de l’OMS: changement thérapeutique vers l’utilisation des traitements combinés à base de dérivés d’artémisinine (ACT)

�CQ CQ CQ CQ ������������ ArtesunateArtesunateArtesunateArtesunate –––– AmodiaquineAmodiaquineAmodiaquineAmodiaquine (1(1(1(1èèèèrererere ligne )ligne )ligne )ligne )������������ ArtemetherArtemetherArtemetherArtemether ––––LumefantrineLumefantrineLumefantrineLumefantrine (2(2(2(2èèèèmemememe ligne) ligne) ligne) ligne)

Changement de politique de traitement antipaludique vers les ACT à

Madagascar

� Mise en place (ACT):Mise en place (ACT):Mise en place (ACT):Mise en place (ACT):� Priorité cote Est (27 services de santé de District) +

formation des agents de santé dans le reste de l’île� Les traitements ACT sont introduits progressivement dans la

communauté

� Plan de retrait de la CQ:Plan de retrait de la CQ:Plan de retrait de la CQ:Plan de retrait de la CQ:� Phase de transition, jusqu’à la disponibilité des

médicaments combinés au niveau des districts ��

utilisation la CQ

� Au fur et à mesure de la disponibilité de l’ACT au niveau des districts �� on retire définitivement la CQ des formation sanitaire

Programme National de lutte contre le Paludisme MINSANPF 2005

� Temps: modifier une politique de traitement et d’introduire des changements

� Trouver de nouvelles source de produits, former les personnels , et mettre en place des canaux de distribution

� Introduction des ACTs et des TDR� Capacités des services de santé pour s’approprier de ces

nouveaux schémas thérapeutiques

� Démarche ne peut être réalisée qu’avec l’aide d’un soutien financier international important et à long terme

Obstacles

� Deux problèmes majeurs dans la mise en œuvre des programmes de luttes contre le paludisme :

1. Prix des produits (traitement à base d’ACT~1$)2. Disponibilité effective ????

(CQ accessible des les zones enclavées loin des centre de santé)

� Ainsi, si des mesures ne sont pas prises pour garantir une production en quantité suffisante des produits vendus à prix accessible pour tous les malades

� L’empressement dans l’introduction des nouveaux traitement se résume à la distribution d’un traitement efficace issus des technologies avancée, mais trop cher

Obstacles

� Problème d’approvisionnement

� Pénurie = épidémie

� il faut qu’il y ait une bonne distribution (non stockage au niveau des service de santé des districts )

Obstacles

� Changement de politique de traitement antipaludique à Madagascar a pris presque 23 ans

� Changement 2004 : sous l’impulsion de l’OMS

� L’utilisation des antipaludiques est une arme pour éliminer le Paludisme

� Arme à double tranchants

� Utiliser cette arme a bon escient pour avoir de l’impact + les autres stratégies

� surveillance

CONCLUSION

Bibliographie� Arroson et al., [Chloroquin resistant falciparum malaria in Madagascar and Kenya ]

Ann. Trop. Med. Parasitol. 1981., 75,367-73

� Blanchy S, et al. [évolution de la chimiosensibilité de P. falciparum à Madagascar et conséquences operationnelles]Bull. soc. Path. Ex., 1993; 86: 254-59

� Goasguen J. et al. [Plasmodium falciparum chloroquino-resistant? A propos des deux premiers cas malgaches].Arch. Inst. Pasteur Madagascar .,1987 , 53(1) 77-103

� Raharimalala L, Rabarison P, Lepers-Rason MD, Lepers JP, Ramambanirina L, Rason MA, Jambou R, Roux J. [Drug resistance and therapeutic strategy] Sante. 1995 Nov-Dec;5(6):389-92.

� Raharimalala L, Lepers JP, Lepers-Rason MD, Rabarison P, Ramambanirina L,Roux J. [Aspects of Plasmodium falciparum sensitivity to chloroquine in Madagascar from 1982 to 1993] Arch Inst Pasteur Madagascar. 1993;60(1-2):60-4.

� Randrianasolo L, Randriamanantena A, Ratsimbasoa A, Rakotoson JD,Randriambelosoa J, Raveloson A, Rakotondrajaona N, Tuseo L, Randrianarivelojosia M. [Assessment of sulfadoxine-pyrimethamine (Fansidar, Paludar) efficacy inpatients with uncomplicated malaria in Madagascar: preliminary study to propose a simplified study protocol] Arch Inst Pasteur Madagascar. 2003;69(1-2):52-6.

� Politique Nationale de lutte contre le Paludisme Mininstere de la santé et du Planning familial DEC 2005

Bibliographie� Randrianasolo L, Randriamanantena A, Ratsimbasoa A, Rakotoson

JD,Randriambelosoa J, Raveloson A, Rakotondrajaona N, Tuseo L,

Randrianarivelojosia M. [Assessment of sulfadoxine-pyrimethamine

(Fansidar, Paludar) efficacy inpatients with uncomplicated malaria in

Madagascar: preliminary study to propose a simplified study

protocol] Arch Inst Pasteur Madagascar. 2003;69(1-2):52-6.

� Randrianarivelojosia M, et al., [In vitro sensitivity of P. falciparum to

amodiaquine compared with other major antimalarials in

Madagascar ] Parassitologia. 2002; 44(3-4):141-7

� Anon. [cited 22 march 2007] The use of antimalarial drugs available

from :

http://www.who.int/malaria/cmc_upload/0/000/014/923/am_4.htm

� WHO/HTM/RBM/2003/05 evaluation et surveillance de l’efficacité

des antipaludiques pour le traitement du paludisme à Plasmodium

falciparum non compliqué

Merci !

Changement de Politique

de traitement antipaludique vers

les ACT à Madagascar

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