Enseignement National

DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module : Douleur Oncologie Sida Soins Palliatifs

CAS CLINIQUES

Pierre-Alain JOSEPH, Mathieu de SEZE

pierre-alain.joseph@chu-bordeaux.fr

CAS CLINIQUE 1

• Femme de 32 ans, infirmière, 3 jeunes enfants, "joggeuse".

• Douleur localisée au niveau du 2ème métatarsien droit, pas de signe inflammatoire local, examen général parfait

• Radiographie initiale normale

• Vous la revoyez 15 jours plus tard, elle souffre toujours ?

La radiographie (ci-dessus) est effectué 15 jours après la 1ere consultation et montre la présence d'un cal autour du 2éme métatarsien droit (flèche).

Dès lors le diagnostic de fracture de fatigue est posé

Quel est votre thérapeutique? 1. une décharge est prescrite + AT

2. traitement antalgique oral palier 1

Un mois plus tard la patiente consulte pour une recrudescence des douleurs.

L'interrogatoire révèle l'absence de mise au repos du pied.

La radiographie montre cette fois-ci une fracture complète du

2éme métatarsien

• Tomodensitométrie

(si doute diagnostique)

Les Fractures de Fatigue (fracture de stress)

lésion par surcharge des tissus osseux.

Il ne s’agit pas réellement d’une fracture, mais d’une maladie de l’adaptation de l’os à l’effort pouvant toucher tout pratiquant sportif quel que soit son niveau : des sportifs de haut niveau, mais aussi chez des sportifs dits « du dimanche ».

• Les premières descriptions furent essentiellement situées au métatarsien. On reporte ces descriptions aux médecins militaires qui retrouvaient ces pathologies douloureuses après pratique de marches relativement longues par des soldats portant des sacs à dos assez lourds. Aujourd’hui coureurs à pied…

• Au niveau rachidien lyse isthmique (gymnastes++)

• Les efforts sportifs excessifs qualitativement ou quantitativement exposent à l'apparition de microlésions pouvant provoquer des micro-fissures et l'apparition progressive d'une fracture

• les contraintes dues à la réalisation d'un geste sportif en extension, torsion, rotation, augmentent la sollicitation du tissu osseux- les conditions de pratique sur sol dur, longue distance, avec chaussures mal adaptées ou absence de semelles amortissantes

- mauvaises adaptations proprioceptives. - la vitesse d'entraînement ou de course provoque une diffusion des ondes de choc le long du corps, de façon exponentielle à la vitesse de course

• augmentation récente d’un entraînement ou reprise d’un entraînement après une période d’arrêt pour diverses raisons dont blessure, maladie ou intervention chirurgicale

• Les facteurs complémentaires- mauvaise alimentation et déficit d'hydratation- déficit de préparation physique généralisée- facteurs hormonaux surtout chez la femme, aménorrhée- rôle du potentiel osseux

- anorexie

• Le sportif ou le patient consulte essentiellement pour une douleur atypique de survenue progressive qui ne disparaît pas malgré de nombreux soins.Le diagnostic repose à la fois sur la conjonction des données cliniques (contexte) et sur l’alerte médicale qui consiste à y penser.

Il faut y penser quelle que soit la localisation, même si les fractures de fatigue surviennent plus fréquemment aux membres inférieurs qu’aux autres localisations.

• L’examen clinique recherchera la douleur, avec palpation soigneuse de la zone douloureuse, petite percussion qui réveille la douleur, tuméfaction osseuse péri-douloureuse, quelquefois modification cutanée qui pourrait faire évoquer une algodystrophie.

On peut également réveiller une douleur par un test aux ultrasons en continu. Dès que l’on provoque un passage d’ultrason en continu, on peut avoir un réveil plus douloureux que du côté controlatéral.

• Diagnostic différentiel principal = périostite

•

Examens complémentaires

• Radiographie = pauvre et tardive

Les premiers signes radiologiques n’apparaissent que deux à trois semaines après le début des douleurs, et quelquefois plus tardivement : épaississement périosté localisé pouvant permettre d’établir un diagnostic.cal hypertrophique possible

• Scintigraphiebon moyen de mise en évidence de fracture de fatigue. L’hyperfixation aux trois temps de l’examen n’est pas spécifique à une fracture de fatigue. Il faudra donc mettre en relation la zone d’hyperfixation avec la zone douloureuse.Pas utile au suivi évolutif, ni pour fixer avec précision un calendrier de survenue.

• Echographiepour un diagnostic différentiel, et retrouverune zone mixte non visible à la radiographie.

• TomodensitométrieUtile surtout au diagnostic différentiel.

• IRMExcellent outil diagnostique qui peut remplacer la scintigraphie

Traitement

• Pronostic favorable avec le repos = décharge éventuelle si possible, repos sportif, physio-électrothérapie, glaçage.

La kinésithérapie peut aider à une récupération, avec la pratique d’ionophorèse au chlorure de calcium, mais surtout le kinésithérapeute permettra une remise en réadaptation à l’effort progressive pour permettre une mise en confiance du sportif.

Aucun traitement par médicament n'a apporté aujourd'hui des preuves d'efficacité sur la réduction du temps de consolidation des fractures de fatigue.

La durée de consolidation peut être considérée entre 4 et 8 semaines. (radiographie si nécessaire pour confirmer la consolidation).

Après examen podologique, prescription de semelles adaptées :- préconisation de réalisations d'étirements spécifiques- réadaptation alimentaire- réalisation chez la sportive d'une D.M.O. de principe- chez la femme sportive, rééquilibrage hormonal, lutte contre l'aménorrhée et discuter une contraception orale ou un traitement hormonal substitutif (T.H.S.), s'il n'existe pas de contre-indication ou de facteur de risque particulier.

• Femme de 36 ans

Lombalgie chronique

Exacerbation récente des douleurs

Pas d’altération de l’état général ni fièvre,

pas de signe de souffrance radiculaire

CAS CLINIQUE 2

Sagittal T2Sagittal T1

Axial T1 Axial T2

Discopathie dégénérative de L5S1 stade dégénératif (Modic 2)

avec une poussée inflammatoire (Modic1)

Sagittal T2Sagittal T1

Les plateaux des vertèbres L5 et S1 au contact du

disque L5-S1 apparaissent en hypersignal T1 et T2,

correspondant à un stade dégénératif de la discopathie.

Le disque L5-S1 est par ailleurs en hyposignal T2 et sa

hauteur est très diminuée.

disque L4-L5 également dégénératif (hyposignal T2 franc)

comme le plateau supérieur de L5

Axial T1 Axial T2

image en hypersignal T2 et hyposignal T1 de la partie droite du plateau inférieur de L5:

il s'agit d'une zone inflammatoire

IRM lombaire de volontaires

asymptomatiques : les chiffres

• 52% bombement discal

• 27% protrusion discale

• 1% exclusion

• 19% hernie intraspongieuse

Jensen et al., N Engl J Med 2000

IRM lombaire de volontaires

asymptomatiques : signal des plateaux

300 disques, classification de Modic

• Modic I : 1 disque par un des radiologues

• Modic II : 2 disques/4 disques

• Modic III : 1 disque par un des

radiologues

Weishaupt et al., Radiology 1998

Ce signal IRM : hypo T1 et hyper T2 (Modic I) n'est

1) Quasiment jamais observé chez les sujets asymptomatiques

2) Facteur prédictif de bonne réponse à la chirurgie

la discopathie active (Modic) est le reflet d’une souffrance discale qui parait cliniquement pertinente

Signification de ce signal IRM ?

Vital et al , Spine 2003; Weishaupt et al, Radiology 1998

inflammation locale : infiltration intradiscale?

D’après F RANNOU ANMSR 2007

LSA

Hyperalgique

Déficitaire < 3

Queue de cheval

AINS = 90% S

Hospitalisation

Dissectomie

HD intracanalaire HD Foraminale

Infiltration foraminale = 90%S

Dissectomie

endoscopique ou

chirurgicale

10%

Hiatus = 80%S

20%

Geste discal

Petite HD Grosse HD

migrée

Nucleolyse

NucleotomieDissectomie

chirurgicale

Imagerie

10 % Traitements physiques

CAS CLINIQUE 3

• Homme de 53 ans, porteur d’une sclérose latérale amyotrophique à forme bulbaire évoluée, trachéotomisé et gastrostomisé

• Crampes douloureuses des membres importantes

• Pas d’effet des antalgiques usuels (palier 1 & 2) ni des anti-inflammatoires

Quelles solutions thérapeutiques?

Identifier le ou les mécanismes

• Spasticité?

• Immobilité ?

• Facteurs nutritionnels ?

• Déshydratation?

• Fasciculations?

• Anxiété dépression ?

Antispastiques, Physiothérapie

Mobilisation passive

Massage

Mobilisation verticalisation

Apports adaptés quantité

qualité surveiller poids++

Iono? Hydratation

Sels de quinine

Corticothérapie

Pharmacologie

Entretiens

• Les aidants rapportent une hypersalivation

avec une stase bucco pharyngée et un

bavage très génant quand il est mis au

fauteuil

Quelles solutions thérapeutiques ?

• Anticholinergiques

Tricycliques = Laroxyl gouttes 10 à 75

mg/24h (intérêt aussi pour le syndrome

pseudo bulbaire)

Scopolamine patch ou SC 0.25 à 3mg /24h

Atropine gouttes buccales

Toxine botulique des glandes salivaires

• Soins bucco dentaires

• Vous constatez des difficultés de tenue de

la tête avec une atteinte majeure de la

musculature cervicale.

La tête tombe en avant dès que le patient

est mis au fauteuil, il est douloureux

Quelles solutions?

• Orthèses cervicales ?

• Fauteuil adapté

dossier inclinable, voire corset siège

appui-tête adapté avec sangle

céphalique

• Durée de verticalisation adaptée

(périodes de repos)

CAS CLINIQUE 4

Vous êtes amené à prendre en charge une femme

cde 60 ans, en soins palliatifs à domicile pour un

cancer de l’ovaire métastatique avec carcinose

péritonéale. Elle est actuellement bien soulagée

par son traitement morphinique per os matin et

soir.

Elle est nauséeuse et vomit un peu matin et soir,

elle a une constipation sans syndrome occlusif.

Quelles solutions thérapeutiques?

Vérifiercauses médicamenteuses, iatrogénie

rediscuter l’étiologie et son traitement spécifique

o Causes métaboliques (insuffisance rénale, hypercalcémie)

o Causes de stase gastrique ou obstacle à la vidange

o Causes d’occlusion digestive

o Troubles vestibulaires

o Anxiété

o Toux et irritations pharyngées infectieuses

o Pathologies de la bouche

Traitement de base des nausées vomissements

PROKINETIQUES

Métoclopramide PRIMPERAN® IV SC PO 30 à 60 mg/24h

Dompéridone MOTILIUM® PO 10 à 30 mg/24h

et/ou

NEUROLEPTIQUES

Halopéridol HALDOL® SC PO 5 à 15 mg/24h en 2 ou 3

prises

Chlorpromazine LARGACTIL® IV PO 12.5 à 50 mg/24h en 4

à 6

prises ou en continu SE

Si inefficace

ANTICHOLINERGIQUES SCOPOLAMINE® SC 0.25 à

3mg /24h

ANTI 5 HT 3 Granisetron KYTRIL® PO 3 à 9 mg/24h en 2

prises IV 8 mg dose initiale puis 1mg/h SE

NEUROLEPTIQUE Lévomépromazine NOZINAN® PO 2 à

6 mg /24 h SC 12.5 à 50 mg/24h

NE PAS ASSOCIER LES PROKINETIQUES ET LES

ANTICHOLINERGIQUES

PAS DE PROKINETIQUES EN CAS D’OBSTACLE

Mesures hygiéno-diététiques et de soutien

- soins de bouche, menthe, jus de citron,

sprays protecteurs

- rafraîchissement du visage et de la bouche

- aération de la pièce et éloignement des

sources d’odeurs désagrables

- recherche de la posture adaptée

- correction éventuelle d’une déshydratation

- écoute, réassurance, anxiolytiques si

besoin

CONSTIPATION

1. Mesures préventives

- Mobilisation

- Règles hygiéno-diététiques et Hydratation orale

- Installation favorable

- Prescription combinée opioïde/laxatif

2. Eliminer une complication ( occlusion, fécalome,

globe vésical) et si possible traiter la cause

3. Fécalome

Lavements ( mélange tiède 1 NORMACOL® + 1/2lL d’eau + huile )

MOVICOL® 6 à 8 sachets par jour

Au besoin fractionnement et extraction digitale

CONSTIPATION4. Traitements curatifs

• Laxatifs par voie orale :

- émollients : Paraffine LANSOYL®, LUBENTYL® 5 à 30g/jour

Lactulose DUPHALAC®, LACTULOSE® 10 à 30 g/jour

Macrogol FORLAX® 10 à 60 g/jour

MOVICOL® 1 à 8 sachets par jour ( à privilégier en association à la

morphine)

- stimulants : Sene SENOKOT® 15 mg/jour

Dantrone MODANE® 50 mg/jourBisacodyl CONTALAX, DUCOLAX® 10 mg/jour

Cascara PERISTALTINE® 200 mg/jour

• Laxatifs par voie rectale

- Suppositoires : Paraffine, glycérine

Bisacodyl DULCOLAX®, EDUCTYL®

- Lavements : Sorbitol MICROLAX®

Phosphates sodiques NORMACOL®

• Cholinergiques en cas d’échec et en l’absence de cause digestive

Néostigmine PROSTIGMINE®

Pyrodostigmine MESTINON®

• Malgré votre traitement, vous la

revoyez quelques jours plus tard, elle

présente des vomissements fréquents,

un arrêt du transit et un abdomen

douloureux et météorisé.

OCCLUSION INTESTINALE1. Traitement

• Morphiniques : titration ou adaptation de la dose

• Corticostéroïdes : Méthylprédnisolone SOLUMEDROL® 1 à 4

mg/kg/J IV SC

• (éventuellement répartition 2/3 dose le matin et 1/3 l’AM avant 16h),

associée à une protection gastrique type AZANTAC® 50*3 /J IV ou

IM

• Antisécrétoires : SCOPOLAMINE® ½ amp 2 à 6 fois/J SC

• SCOBUREN® 2 amp 2 à 6 fois/J SC

• Octréotide Acétate SANDOSTATINE® 300 à 600 ug/J SC

2. Traitements complémentaires

• Sonde naso-gastrique d’aspiration ?

• Antiémétiques sauf PRIMPERAN® (augmentation du péristaltisme)

• Antispasmodiques mais attention l’association SPASFON®

MORPHINE® annule l’effet antispasmodique

• Laxatifs, lavements, traitement d’un éventuel fécalome

• Hydratation ? Nutrition parentérale ?

• Votre traitement améliore les

symptômes mais la patiente est

nauséeuse en permanence, épuisée et

de ce fait refuse toute prise alimentaire.

L’assistance alimentaire n’est indiquée que si le bénéfice

attendu est suffisamment durable et sans contrainte déraisonnable

pour la qualité de vie du patient

Mais ce sont des besoins vitaux à forte composante symbolique pour le

patient en fin de vie et pour les accompagnants…

1. Evaluer

- les goûts et les désirs du patient

- les difficultés : dysphagie, fausses routes, nausées/vomissements,

douleurs

- l’état psychologique : dépression, anxiété, repli sur soi

- le pronostic : court, moyen, long terme ?

- éliminer une cause iatrogène médicamenteuse

- examiner la bouche

2. Quelques pistes d’assistance alimentaire

• Soins de bouche, humidification

• Stimuler l’appétit :

- Présentation des repas, convivialité

- Fractionner les repas, plats froids

- Enrichir l’alimentation et l’adapter aux désirs du patient

- Boissons et aliments pour le plaisir et le confort : glaçons aromatisés,

sorbets, fruits frais

- Epaissir les aliments et eau gélifiée en cas de fausses routes

- Corticoides ( 0.25 à 0.5 mg/kg, à réévaluer après 4 semaines ),

progestatifs :

⇒ acétate de megestrol 160 mg/J

⇒ acétate de medroxyprogestérone 500 à 1000 mg/J

• Intensifier la prévention d’escarres

• Discuter : SNG, alimentation parentérale, gastrostomie

3. Hydratation en fin de vie

- peu voire pas indiquée

- l’état de déshydratation aurait des avantages en diminuant certains

symptômes ( mictions douloureuses, encombrement bronchique,

ascite, oedèmes )

- le sensation de soif disparaît avec des soins de bouche et

humidifications répétées

- « agressivité » du geste ( risque de complication, non respect du

principe de non violence…)

- mais l’abstention peut être vécue comme un abandon, devoir moral

de désaltérer et de nourrir

- la perfusion SC ou sur site permet de passer certains traitements

- limite l’apparition d’effets secondaires et d’inconfort

- évite les fausses routes

Cette malade souffre d’escarres de

décubitus, en particulier des escarres

sacrées noires et cartonnées qui ont

une odeur nauséabonde qui

l’incommode.

Elle souffre aussi de prurit généralisé,

sans cause évidente et d’une

candidose buccale douloureuse

Prévention des soins douloureux

• Morphine

Patient ne recevant pas de morphine : 5 à 10 mg de morphine

immédiate SC ou PO 45 à 60

minutes ( voire 2h) avant les soins

Patient déjà sous morphine : bolus de 10% de la dose journalière

Ajuster les doses en fonction de la réévaluation de la douleur

• Et / ou

XYLOCAINE® ( gel, spray, injectable) sur les plaies 20 minutes

avant les soins

Crème EMLA®

HYPNOVEL® 0.5 à 1 mg SC

KALINOX®

Prurit

1. Soins de peau

Peau sèche

- éviter la chaleur, bains chauds, agents asséchants ou irritants

(savons, lessive, vêtements en laine)

- usage fréquent des crèmes hydratantes

Peau humide

- séchage soigneux

- vêtements en coton

- traitement d’une transpiration excessive

2. Echec des mesures simples

Corticoides locaux en cas de prurit localisé

Antihistaminiques, Corticoides per os en cas de prurit généralisé

(efficacité inconstante)

Eventuellement HALDOL

SOINS DE BOUCHE

1. Prévention

- veiller à une bonne hydratation , soins dentaires si besoin

- brossage des dents ( brosse à dents pédiatrique) et soins de bouche réguliers (dentifrice

dilué ou eau bicarbonatée 14%)

- humidifications répétées (brumisateur, AEQUASYAL®)

2. Bouche douloureuse

- XYLOCAINE® gel ½ cuillère à café à la demande ( mais attention aux fausses routes++)

- 1g ASPEGIC® dans l’eau en gargarisme ou bain de bouche

- gel gingival

- application locale de morphine

- bains de bouche à l’ULCAR®

- Antalgiques par voir générale en continu et/ou avant le soin

3. Bouche sèche

- Soins de bouche réguliers et Humidifications, brumisations

- Fruits frais ( ananas)

- Glaçons aromatisés

- Salive artificielle ARTISIAL® ou SULFARLEM S25®

- bains de bouche à l’EXACYL®

SOINS DE BOUCHE (2)4. Mycose

- bains de bouche fréquents avec eau bicarbonatée 14%

- application FUNGIZONE®, MYCOSTATINE®, DAKTARIN®

- LORAMYC® 1 cp buccal muco-adhesif par jour J7 à J14 ( +++CI : anticoagulants

oraux, sulfamides hypoglycémiants)

- ou bains de bouche 500cc bicarbonates/1flacon MYCOSTATINE®/sirop aromatisant

- TRIFLUCAN® 50 à 100 mg par jour PO

5. Bouche sale

- soins de bouche

- application de vaseline ou gel de LANSOYL®

- BETADINE® verte, cola, morceaux d’ananas frais

6. Mauvaises odeurs

- soins de bouche

- Métronidazole FLAGYL® voie générale ou locale

7. Bouche hémorragique

- bains de bouche à l’EXACYL®

Documents1. ANAES. Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre

2002.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272224/modalites-de-prise-en-charge-de-l-adultenecessitant-

des-soins-palliatifs

2. ANAES-SFAP. L’accompagnement en fin de vie et de leurs proches. Janvier 2004

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272290/accompagnement-des-personnes-en-fin-devie-et-de-

leurs-proches

3. AFSSAPS. Soins palliatifs : spécificité d’utilisation des médicaments courants hors

antalgiques. Octobre 2002.

http://www.afssaps.fr/Afssaps-media/Publications/Recommandations-de-bonne-pratique

4. HAS. Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé. Décembre 2001

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271996/prevention-et-traitement-des-escarres-deladulte-et-du-

sujet-age

5. Société française d’accompagnement et de soins palliatifs

http://www.sfap.org

6. SNFGE. Nutrition et hydratation en fin de vie

http://www.snfge.asso.fr

7. PERRIER M., FONDRAS J-C, Soins Palliatifs, Collection Conduites, Ed DOUIN,2004.

8. BLANCHET V., Pratiquer une sédation en soins palliatifs, La Revue du Praticien

Médecine Générale, Tome 16 N° 582 du 09 septembre 2002

http://www.sfap.org/pdf/III-O6a-pdf.pd

9. Manuel de soins palliatifs. Centre d’éthique médicale. Ed DUNOD

CAS CLINIQUE 5

Un patient de 81 ans en bon état général et

cognitif a été victime d’un zona.

Il vous consulte pour des douleurs

Quel outil d’évaluation des douleurs neuropathiques?

Permet de confirmer

la présence d’une

composante

neuropathique

Positif si score égal

ou supérieur à 4/10

Spécificité 90%

sensibilité 83%

(Bouhassira

PAIN 2005)

• Physiopathologie – Primo-infection virus varicello-zonateux

– Virus latent dans le ganglion rachidien sensitif

– Réactivation : virus se multiplie et chemine le long du neurone sensitif jusqu’à la peau

• Lésion vésiculeuse cutanée

• Lésion de la gaine de myéline : douleurs neuropathiques

• Clinique– Localisation intercostale ++

– Douleur prodromale J-5

– Douleur aiguë concomitante de l’éruption

– Douleur chronique : allodynie dans 90% des cas

– Durée : 6 mois à 1 an

Douleurs zostériennes

• Prévalence diminuée par la prise d’un traitement antiviral

• Facteurs de risque

– Age > 50 ans

– Sévérité du zona

– Intensité de la douleur prodromale et de la douleur aiguë

• Séquelles cutanées, hypoesthésie

• Traitement antalgique par lidocaïne topique

Douleurs zostériennes

Traitements des douleurs neuropathiques

• Produits d’efficacité établie dans plusieurs étiologies

(GRADE A)

– Antiépileptiques modulateurs des canaux calciques

• Gabapentine NEURONTIN®

– Induction lente

– 2400 à 3600mg/j (attention arriver à dose efficace!)

– 3 prises

• Prégabaline LYRICA ®

– Induction plus rapide

– 300 à 600mg/j

– 2 prises

– Efficace dès la 1° semaine

• Souvent bon profil de tolérance : vertiges, somnolence

• Produits d’efficacité établie dans plusieurs étiologies

(GRADE A)

– Antidépresseurs tricycliques type IRS-NA

• Amitryptiline, imipramine, clomipramine

• LAROXYL ®, ANAFRANIL ®, TOFRANIL ®

• Dose moyenne efficace : 75mg/j

• Induction très lente, début à 5-10mg/j, nécessite plusieurs semaines pour plein effet

• Prise unique le soir

• Effets indésirables fréquents , donc utilisés plutôt en seconde ligne thérapeutique, notamment

– sédation, confusion, excitation

– constipation, sécheresse buccale, dysurie, rétention urinaire

– vertiges, troubles visuels, glaucome

– palpitations, hypotension orthostatique

– troubles du rythme cardiaque

Antidépresseurs tricycliques

• Non recommandés chez les sujets âgés

• Contre-indications :

– Facteurs de risques cardio-vasculaires

– Glaucome

• Efficacité dans la dépression, l’anxiété et les

troubles du sommeils chroniques : à posologie

plus élevée

• Produits d’efficacité établie dans plusieurs étiologies

(GRADE A)

– Opioïdes forts

• Morphine

– 15-300mg/j

• Oxycodone OXYCONTIN® LP / OXYNORM ®

– Oxycodone 10mg = morphine orale 20mg

– Dose efficace : 10-120mg/j

– Bon profil de tolérance

• Douleurs nociceptives, cancéreuses

• Efficacité établie dans un nombre restreint de

mécanismes (GRADE A)

– Lidocaïne topique : VERSATIS*

• Douleur post-zostérienne, allodynie mécanique

• 3 patchs/j pour couvrir l’ensemble de la zone

douloureuse pendant 12h/j

• Sur peau saine

• Pas de passage systémique

• Délivrance maintenant possible en médecine

de ville

57

• Produits d’efficacité établie dans un nombre restreint d’étiologies (GRADE A)

– Duloxétine : CYMBALTA® IRS-NA

• Indication dans Polyneuropathie diabétique, mais utilisé dans d’autres mécanismes

• Dépression et anxiété

• 60-120mg/j en une prise

• Nausées, constipation, somnolence, vertiges

• Pas d’effet cardiaque

– Tramadol :

• double mécanisme d’action : opioïde faible + IRSNA

• Polyneuropathie diabétique

• Autres polyneuropathies sensitives

• 200-400mg/j

• Vertiges, nausées, somnolence

Produits utilisés sans corpus important d’études d’efficacité spécifique (GRADE B) ou sans études spécifiques dans les douleurs neuropathiques

– Antidépresseurs

• Venlafaxine, maprotiline, fluoxétine, paroxétine, milnacipran

• EFFEXOR®, LUDIOMIL®, PROZAC®, DEROXAT®, IXEL®

– Clonazepam RIVOTRIL® (accès douloureux)

– Autres antiépileptiques

• lamotrigine,valproate de sodium, carbamazépine, oxcarbazépine, levetiracetam …

• LAMICTAL®, DEPAKINE®, TEGRETOL®, TRILEPTAL®, KEPPRA®

– capsaïcine topique

• ATU

– Dronabinol (cannabinoïde)

• ATU (TétraHydroCannabinol utilisé en Amérique du Nord et Europe)

Antalgie douleurs neuropathiques

• Associations médicamenteuses

– Gabapentine + morphine : effet additif (A)

– Gabapentine + venlafaxine : effet additif (B)

• Traitements non médicamenteux

– Neurostimulation trans-cutanée (hors zone anesthésiée)

• douleur neuropatique périphérique focale (B)

– Neurostimulation médullaire

• douleur neuropatique périphérique focale (B)

– Thérapies cognitives et comportementales

• Comorbidité anxieuse (B)

Recommandations professionnelles

JTD, SFETD, SOFMER, 2008

• Stratégie stratifiée sur le patient

• en 1ère intention

– Monothérapie

– Antiépileptique

• NEURONTIN®, LYRICA®

• CYMBALTA® (neuropathie diabétique)

• Tramadol :

– Intéressant dans la neuropathie diabétique et dans les

autres PN sensitives, notamment en cas de forte

composante nociceptive associée

• Emplâtre de lidocaïne VERSATIS ® :

– en 1ère intention dans les douleurs post-zostériennes

Recommandations

En 2nde intention

– En cas d’échec complet ou d’effets secondaires importants du

traitement initial, le substituer par un produit de classe

différente d’efficacité démontrée

– Envisager aussi un Antidépresseur tricyclique

• LAROXYL®, ANAFRANIL®, TOFRANIL®

– Choix entre les 2 classes dépend des comorbidités, âge et

effets secondaires

– En cas d’efficacité partielle, une association peut-être

proposée entre produits de 1° intention

• Opiacés forts

– Après échec des médicaments de 1ère intention utilisés en

monothérapie, et le cas échéant en association

– Précautions usuelles des opiacés au long cours

• Période de titration adaptée aux caractéristiques du

produit utilisé

– Initiation à doses faibles et augmentation progressive

par paliers en fonction de la tolérance et de l’efficacité

– À poursuivre jusqu’aux doses maximales avant de

considérer un échec (vérifier observance?)

• Evaluation

– Régulière durant le 1er mois de l’efficacité et de la tolérance

• Prescription d’un traitement efficace

- à poursuivre au moins 6 mois

• Précautions lors de l’arrêt (syndrome de sevrage)

Recommandations professionnelles

• Quand référer un patient à une structure de prise en charge de la douleur ?

– Nécessité d’un soulagement estimé comme urgent

• Intensité

• Comorbidités sévères

– Echec d’un traitement bien conduit• Echec de 2 classes thérapeutiques

• Efficacité modeste (<30%) d’une association médicamenteuse

Recommandations professionnelles

• Quand référer un patient à une structure

douleur ?

– Abus médicamenteux

– Echec des opiacés

• Malgré doses > 120mg d’équivalent morphine per

os par jour

– Litiges et/ou facteurs socioprofessionnels

prédominants, composante psycho-

comportementale dominante (psychothérapie)