Plaies chroniques : Cas cliniques · Cas cliniques E. Fiaux ... • Plaie de la plante du pied...

S. Robaday-Voisin (CH Dieppe)

Plaies chroniques :

Cas cliniques

S. Robaday-Voisin (CH Dieppe)

E. Fiaux (CHU Rouen)

5ème Réunion régionale des référents en antibiothérapie

des établissements de santé de Haute Normandie

Le 19/06/2014

• Antécédents – HTA sous bithérapie

– Surcharge pondérale (95 kg)

– Diabète sous metformine

• Adressée aux urgences par son médecin traitant pour un ulcère du membre inferieur droit évoluant depuis plusieurs mois

Mme A, 80 ans

2

inferieur droit évoluant depuis plusieurs mois

• Depuis quelques jours, majoration de l’écoulement, nauséabond

• Hospitalisation il y a 4 mois pour le même motif. Antibiothérapie par PRISTINAMYCINE

• Cliniquement– Apyrétique

– Œdème du membre inferieur droit

– Dermite ocre

– Ulcère légèrement douloureux

– Pouls périphériques légèrement perçusOmedit 19 juin 2014 2

3Omedit 19 juin 2014 3

• Résultats biologiques aux urgences :

– Hb 10,2 g/L, VGM 87

– Leuco 12 G/L, PNN 9 G/L

Urée 6 mmol/L, créat 90 µmol/L

Mme A, 80 ans (2)

4

– Urée 6 mmol/L, créat 90 µmol/L

– Clairance de la créatinine MDRD 56 mL/min

– CRP 45mg/L

Omedit 19 juin 2014 4

• A : je prélève la plaie à l’aide d’un écouvillon

• B : Je prélève 2 paires d’hémocultures

• C : je l’hospitalise en médecine ou en gériatrie

Que faites vous aux urgences?

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• D : je prévois un isolement « précaution standard »

• E : je prescrit son rappel antitétanique


• A : je prélève la plaie à l’aide d’un écouvillon

• B : Je prélève 2 paires d’hémocultures


Que faites vous aux urgences?

6


• D : je prévois un isolement « précaution standard »

• E : je prescrit son rappel antitétanique


• A : aucun intérêt aux prélèvements locaux

• B : aucune indication à réaliser des hémocultures car patiente apyrétique et pas de ttt ATB envisagé

• C et D: « extraction du milieu pathologique »

Commentaires

7

• C et D: « extraction du milieu pathologique »

– FDR de SAMR

• plaie évoluant depuis plusieurs mois

• hospitalisation et ATB récents

• E : à vérifier mais sans urgence (rappel calendrier vaccinal 2014 DTP 25, 45, 65 puis tous les 10 ans…)


• Culture de l’écouvillon positive à :

– Staphylococcus aureus

– Streptocoque non groupable

Mme A, 80 ans (3)

8

– Streptocoque non groupable

– Proteus mirabilis

– Pseudomonas aeruginosa

• Antibiogramme en cours


• A : Amoxicilline 1gx3 IV comme une dermohypodermite

aigüe

• B : Amox-ac clavulanique 2g x 3 IV car ulcère chronique

et SA

Comment la traitez vous?

9

et SA

• C : J’élargie à Pipe-tazobactam (pour couvrir le pyo)

• D : j’attends demain…les résultats de l’antibiogramme

• E : Fucidine® pommade

• F: Soins locaux de détersion et réépidermisation


• A : Amoxicilline 1gx3 IV comme une dermohypodermite

aigüe

• B : Amox-ac clavulanique 2g x 3 IV car ulcère chronique

et SA

Comment la traitez vous?

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et SA

• C : J’élargie à Pipe-tazobactam (pour couvrir le pyo)

• D : j’attends demain…les résultats de l’antibiogramme

• E : Fucidine® pommade

• F: Soins locaux de détersion et réépidermisation


• Pas de traitement ATB

• Pas de signe d’infection

• Les prélèvements ne guident pas les antibiothérapies

• Aucune indication à faire les prélèvements

Commentaires

11

• Aucune indication à faire les prélèvements


�PEC multidisciplinaire : sociale, nutritionnelle,

angiologique +/- vasculaire, diabétologique

�Soins locaux +++++

�Bande de contention

• Mécanicien libéral

• ATCD :

– HTA sous bithérapie

– Surcharge pondérale (1m80 pour 110kg; IMC 34)

Mr B, 45ans

12

– Surcharge pondérale (1m80 pour 110kg; IMC 34)

– Diabétique type 2 sous Janumet®

– Neuropathie et rétinopathie

– Suivi « aléatoire », refuse l’insuline à cause de son activité professionnelle

• Plaie de la plante du pied évoluant depuis 6 mois…


• A : Prélèvement bactériologique à l’écouvillon

• B : Prélèvement aspiration à l’aiguille fine

• C : ATB amox-ac clavulanique

Que faites-vous ?

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• D : j’appelle mon chirurgien orthopédiste préféré

• E : je lui commande une Barrouk « super style »


• A : Prélèvement bactériologique à l’écouvillon

• B : Prélèvement aspiration à l’aiguille fine


Que faites-vous ?

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• D : j’appelle mon chirurgien orthopédiste préféré

• E : je lui commande une Barrouk « super style »


• Mal perforant plantaire sans contact osseux, sans inflammation, cellulite ou signes généraux

• CAT étiologique– PAS de prélèvement bactériologique

– Radiographies standard

Bilan vasculaire (IPS, EDAMI, TcPO2)

Commentaires

16

– Bilan vasculaire (IPS, EDAMI, TcPO2)

– Bilan podologique ++++

• CAT thérapeutique– Mise en décharge++++

– Soins locaux

– Vérification VAT

– PEC diabète

•• PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE +++PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE +++Omedit 19 juin 2014 16

• Non respect de la décharge

• Ecoulement de pus

Mr B, à 3 mois…

17

• Ecoulement de pus

• Lymphangite

• Fébricule 37°8C


• A : Hospitalisation en service de médecine

• B : Prélèvements

• C : Augmentin +/- aminosides

Que proposez vous ?

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• D : Augmentin + ciflox

• E : Insuline rapide à la SAP


• A : Hospitalisation en service de médecine

• B : Prélèvements


Que proposez vous ?

19


• D : Augmentin + ciflox

• E : Insuline rapide à la SAP



IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12):132-173

ATB=0

21

Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI 37 (2007) 26-50

22

Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI 37 (2007) 26-50

• Grade 2 si plaie infectée et ischémie vasculaire

– Guidé par les résultats des prélèvements

• Sévérité

– Grade 3

Quand débuter les ATB en urgence?

23

– Grade 3

– Grade 4 (sepsis)

• après les prélèvements

• probabiliste

• IV

•• L’ostéite n’est pas une urgence si absence de signe de L’ostéite n’est pas une urgence si absence de signe de sévéritésévérité



Pathogénicité de bactéries isolées dans les prélèvements ?


Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI. 2007

• 5 jours

• 10 à 21 jours

• 1 mois

Durée du traitement ATB ?

28

• 1 mois

• 3 mois

• Jusqu’à cicatrisation de la plaie ?


• 5 jours

• 10 à 21 jours comme pour une dermo-hypodermite

aigüe

Durée du traitement ATB ?

29

aigüe

• 1 mois

• 3 mois

• Jusqu’à cicatrisation de la plaie ?


• Si décision de traitement antibiotique

• Traitement probabiliste

• Réévaluation 48-72h

– Favorable

Quand prélever ?

30

– Favorable

• Antibiothérapie initiale poursuivie

• Désescalade si molécule à large spectre si possible en fonction

des pathogènes retrouvés

– Si défavorable

• Vérifier l’adéquation entre prélèvements et antibiothérapie


• A l’écouvillon : NON

– Rendement médiocre

– Fiabilité faible

Au cathlon souple ± instillation de NaCl

Comment prélever ?

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• Au cathlon souple ± instillation de NaCl

– Place discutée

– Après désinfection locale des berges et de la plaie

– En profondeur si possible

• Interprétation prudente des résultats


IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12):132-173

En pratique…

• Ne traiter que les situations qui l’imposent

• ATB Spectre étroit (pristinamycine, amox-ac clav)

Préserver les FQ, ac fucidique, clindamycine et


ATB Spectre étroit (pristinamycine, amox-ac clav)

• Préserver les FQ, ac fucidique, clindamycine et

rifampicine pour plus tard….

• Posologies correctes

• Grade 3 et 4 → avis vasculaire+++

• Gaz dans les tissus profonds

• Abcès

• Fasciite nécrosante

Radiographies

+++++

Indication à une chirurgie urgente

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• L’ostéite et la nécrose tissulaire ne sont pas des

urgences !!!!


Mr B, PDV pendant 6 mois


• A: rien le cas est désespéré

• B : Vous faites un prélèvement en consultation à l’aide d’un cathlon

• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire

Que faites-vous ?

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• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire des prélèvements osseux

• D : Vous appelez le chirurgien : ttt radical par amputation

• Vous débutez rapidement une antibiothérapie large spectre IV


• A: rien le cas est désespéré

• B : Vous faites un prélèvement en consultation à l’aide d’un cathlon

• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire

Que faites-vous ?

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• C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire des prélèvements osseux

• D : Vous appelez le chirurgien : ttt radical par amputation

• Vous débutez rapidement une antibiothérapie large spectre IV


•• Biopsie osseuse transcutanée en passant en zone Biopsie osseuse transcutanée en passant en zone

saine +++saine +++

• Au moins 5 prélèvements

• 1 tube/prélèvement

Modalité de prélèvements

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• 1 tube/prélèvement

• Après fenêtre thérapeutique :

– Rifampicine >14-21 j

– Autres ATB à pénétration osseuse en moyenne >14j


Corrélation prélèvement profond/superficiel

% des cas où la(les) bactérie(s) des PPPP est(sont) identifiée(s) dans les PSPS


D’après Sapico 1984, Lavery 1995, Slater 2004, Kessler 2006, Senneville 2006

62

30

69

65

68

24

Situations les + appropriées :

• Certitude diagnostique avant chirurgie d’amputation

• Culture sur prélèvements superficiels retrouvant des

Biopsie osseuse


• Culture sur prélèvements superficiels retrouvant des

pathogènes MR

• Evolution défavorable sous ATB empirique

• Implantation de matériel orthopédique envisagéIDSA Guidelines CID 2012 : 54(12):132-173

• Aucune urgence SAUF signe systémique

• Après prélèvements osseux

• ATB :

– Bonne pénétration osseuse

– Adaptée aux résultats microbiologiques et à l’antibiogramme

Antibiothérapie et ostéite

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– Adaptée aux résultats microbiologiques et à l’antibiogramme

– Relai rapide per os sauf si signes de sévérité

• L’amputation d’une infection contrôlée par ATB n’est pas une urgence

• L’antibiothérapie doit être associée à un traitement chirurgical de débridement de la plaie


• SAMS : – IV : (Cl)oxacilline ± gentamicine

– PO : Rifampicine ± FQ/cotrimoxazole/clinda

• SAMR : – IV : Vanco /Dapto

Antibiothérapie

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– IV : Vanco /Dapto

– PO : Idem/Linézolide

• Strepto : – IV : Amoxicilline ± gentamicine

– PO : Amox + rifampicine/idem SAMS

• Entérobactéries : – IV : C3G

– PO : FQ monothérapie


Take Home Messages

• Ne prélever que si on traite

• Ne prélever qu’en zone saine

• Ne traiter que si signe d’infection locale ou systémique

• PEC multidisciplinaire


• PEC multidisciplinaire

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