Jusqu’où traiter le patient âgé?Jusqu’où traiter le patient âgé?

Dr Gwenaël PoulainDr Gwenaël PoulainService de médecine gériatriqueService de médecine gériatrique

UCL Mont-GodinneUCL Mont-Godinne

17/10/200917/10/2009

« Affections chroniques en soins palliatifs »« Affections chroniques en soins palliatifs »

Une vague gériatrique s’annonce…Une vague gériatrique s’annonce…

Selon les démographes…Selon les démographes…

Par rapport à 2000, Par rapport à 2000, il y aura en Belgique en 2050il y aura en Belgique en 2050::

- 750.000 octogénaires en plus - 750.000 octogénaires en plus (x 3) (x 3)

- 200.000 nonagénaires en plus - 200.000 nonagénaires en plus (x 4.5)(x 4.5)

- 8.000 centenaires en plus - 8.000 centenaires en plus (x 9)(x 9)

Intensité du vieillissementIntensité du vieillissement

Parmi les âgés (65+), les Parmi les âgés (65+), les très âgéstrès âgés formeront : formeront :

20002000 20202020 20502050

80 + = 80 + = 22 %22 % 28 % 28 % 40 % 40 %

85 + =85 + = 10,7 %10,7 % 14,1 %14,1 % 22,2 %22,2 %

Journées d’hospitalisation selon l’âge, 2000-2050, Belgique.Journées d’hospitalisation selon l’âge, 2000-2050, Belgique.

Source: Projections UCL selon profils d’âge (INAMI et perspectives de population INS)Source: Projections UCL selon profils d’âge (INAMI et perspectives de population INS)

Espérance de vie sans incapacitésEspérance de vie sans incapacités

Si l’espérance de vie s’est considérablementSi l’espérance de vie s’est considérablement

améliorée au cours de ce siècle (environ +3mois/an),améliorée au cours de ce siècle (environ +3mois/an),

il ne faut pas penser que la il ne faut pas penser que la qualité de viequalité de vie de ces de ces

années en plus sera mauvaise!années en plus sera mauvaise!

+65ans+65ans Espérance de vie Espérance de vie résiduellerésiduelle

Espérance de vie Espérance de vie sans incapacitéssans incapacités

FemmeFemme 20 ans20 ans 12 ans12 ans

HommeHomme 16 ans16 ans 10 ans10 ans

On assiste plutôt à une condensation des années avec incapacités.

Répartition des personnes âgées (PA)Répartition des personnes âgées (PA)

PA FRAGILE

PA DEPENDANT

PA ROBUSTE

RISQUE ELEVE DE DECLIN FONCTIONNEL

Personnes âgées fragilesPersonnes âgées fragiles

VieillissementMaladies chroniques « Conditions

Environnementales »

Fragilité

Réduction multisystémique des réserves fonctionnellesInstabilité physiologique

STRESS

Décompensation / déclin fonctionnelPhénomènes en cascade

Perte d’autonomieInstitutionnalisation

L’hôpital, une menace L’hôpital, une menace pour les capacités fonctionnellespour les capacités fonctionnelles

30 % des personnes de +75 ans perdent des 30 % des personnes de +75 ans perdent des

capacités à réaliser des AVJ à l’issue de capacités à réaliser des AVJ à l’issue de

l’hospitalisationl’hospitalisation11..

Pour 30 %, ce DF persiste 3 mois après la sortiePour 30 %, ce DF persiste 3 mois après la sortie22..

Ce DF débute dans les 48 premières heuresCe DF débute dans les 48 premières heures33..

Le DF entraîne allongement des durées de séjour et Le DF entraîne allongement des durées de séjour et

institutionnalisationinstitutionnalisation44..

1. Cornette Eur J Public Health,2006. 1. Cornette Eur J Public Health,2006. 3. Hirsch, J Am Geriatr Soc, 1990.3. Hirsch, J Am Geriatr Soc, 1990.2. Sager, Arch Inter Med, 1996 2. Sager, Arch Inter Med, 1996 4. Fortinsky, J Gerontol, 19994. Fortinsky, J Gerontol, 1999

Prendre en charge un patient âgéPrendre en charge un patient âgé

Tenir compte d ’un ensemble de facteurs qui influencent son Tenir compte d ’un ensemble de facteurs qui influencent son état de santéétat de santé

Diagnosticprincipal

comorbidité

Vieillissement physiologique

Facteurs psychosociaux

GériatrieGériatrie

Guérir le problème aigu n’est plus la seule Guérir le problème aigu n’est plus la seule préoccupation des soins.préoccupation des soins.

La fragilité des patients âgés fait de cet objectif La fragilité des patients âgés fait de cet objectif de maintien des capacités fonctionnelles, de la de maintien des capacités fonctionnelles, de la qualité de vie un défi !qualité de vie un défi !

Une réflexion globale pour envisager l’intérêt Une réflexion globale pour envisager l’intérêt global du patient.global du patient.

Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire

MEDECINKINE

INFIRMIERE

ASSISTANTE SOCIALE

ERGO

PSYCHOLOGUE

LOGOPEDEEQUIPE MOBILE

DE SOINSPALLIATIFS

Evaluation Gériatrique StandardiséeEvaluation Gériatrique Standardisée

CognitifCognitif Physique Physique

Psychologique

Economique SocialCapacités fonctionnelles

Environnement

Soins palliatifs en gériatrie:Soins palliatifs en gériatrie:quels malades?quels malades?

Cancers évoluésCancers évolués Insuffisance d’organe au stade terminal Insuffisance d’organe au stade terminal

(cœur, rein, poumon…) (cœur, rein, poumon…) Pathologies neurologiques dégénératives et Pathologies neurologiques dégénératives et

vasculaires (maladie de Parkinson évoluée, vasculaires (maladie de Parkinson évoluée, maladie d’Alzheimer au stade avancé, maladie d’Alzheimer au stade avancé, accident vasculaire cérébral massif,…)accident vasculaire cérébral massif,…)

Etat polypathologiqueEtat polypathologique

Soins palliatifs gériatriques: Soins palliatifs gériatriques: de quoi parlons-nous?de quoi parlons-nous?

Oncologie:Oncologie: -passage de la phase curative à la phase palliative-passage de la phase curative à la phase palliative-espérance de vie courte < 3mois-espérance de vie courte < 3mois

Gériatrie:Gériatrie: -complémentarité entre les soins curatifs et les soins -complémentarité entre les soins curatifs et les soins

palliatifspalliatifs-perspective de continuité des soins avec ajustement -perspective de continuité des soins avec ajustement

régulier selon évolution clinique du patientrégulier selon évolution clinique du patient-évaluation difficile de l’espérance de vie réelle d’un -évaluation difficile de l’espérance de vie réelle d’un

malade âgémalade âgé

Spécificités gériatriques des soins palliatifsSpécificités gériatriques des soins palliatifs

Symptomatologie atypique et évolution rapide vers Symptomatologie atypique et évolution rapide vers des complications gravesdes complications graves

Difficultés d’identification et d’évaluation de la Difficultés d’identification et d’évaluation de la douleurdouleur

Problèmes de communication (confusion,…)Problèmes de communication (confusion,…) Modifications de la pharmacocinétique et de la Modifications de la pharmacocinétique et de la

pharmacodynamique des médicamentspharmacodynamique des médicaments Hétérogénéité extrême des tranches d’âge élevéesHétérogénéité extrême des tranches d’âge élevées Isolement socio-familialIsolement socio-familial Durée de certains accompagnements gériatriquesDurée de certains accompagnements gériatriques

Soins curatifs ou palliatifs?Soins curatifs ou palliatifs?

Absence de transition brutale entre soins curatifs et palliatifs, avec parfois des retours en arrière

Adaptation progressive des soinsAdaptation progressive des soins

L’âge: seul critère décisionnel pour L’âge: seul critère décisionnel pour débuter la « période palliative »?débuter la « période palliative »?

L’âge en lui-même ne constitue pas le critère L’âge en lui-même ne constitue pas le critère décisionnel le plus pertinent pour s’orienter vers décisionnel le plus pertinent pour s’orienter vers des soins palliatifs.des soins palliatifs.

Ceci est d’autant plus vrai que l’EV a beaucoup Ceci est d’autant plus vrai que l’EV a beaucoup augmenté au cours du siècle dernier:augmenté au cours du siècle dernier:

Espérance de vie calculée et attendue. Mestdagh et al, 2003.

Hétérogénéité des critères < nature difficilement prévisible Hétérogénéité des critères < nature difficilement prévisible des pathologies chroniques, non cancéreuses.des pathologies chroniques, non cancéreuses.

Prédire la survie à court-terme (<6 mois) et identifier les Prédire la survie à court-terme (<6 mois) et identifier les patients qui pourraient bénéficier de soins palliatifs: irréaliste.patients qui pourraient bénéficier de soins palliatifs: irréaliste.

Un modèle pronostique qui renforce l’estimation clinique du Un modèle pronostique qui renforce l’estimation clinique du médecin serait utile pour planifier les soins aux patients médecin serait utile pour planifier les soins aux patients chroniques.chroniques.

Les critères permettant d’estimer la survie ne suffisent pas Les critères permettant d’estimer la survie ne suffisent pas

(psy? sociaux? fct?) mais constituent une aide à la décision.(psy? sociaux? fct?) mais constituent une aide à la décision.

Complexité gériatriqueComplexité gériatrique

ACTIONACTION

ACHARNEMENT ACHARNEMENT THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

OBSTINATION OBSTINATION DERAISONNABLE DERAISONNABLE

DANS LES DANS LES INVESTIGATIONS OU INVESTIGATIONS OU LA THERAPEUTIQUELA THERAPEUTIQUE

CONTEMPLATIONCONTEMPLATION

DEFAITISMEDEFAITISME

ABANDON ABANDON THERAPEUTIQUE THERAPEUTIQUE

INJUSTIFIE, AU INJUSTIFIE, AU PRETEXTE DE L’AGEPRETEXTE DE L’AGE

Comment discerner le moment où les Comment discerner le moment où les soins doivent s’orienter davantage vers soins doivent s’orienter davantage vers

une prise en charge palliative?une prise en charge palliative?

Questionnaire de R. SEBAG-LANOEQuestionnaire de R. SEBAG-LANOE -guider la réflexion-guider la réflexion-Introduire interrogation entre:-Introduire interrogation entre:

Ce que nous savons faireCe que nous savons faire Ce que nous pouvons faireCe que nous pouvons faire Ce que nous allons faireCe que nous allons faire

décider de la conduite à tenir dans de décider de la conduite à tenir dans de nombreuses situations (hospitaliser ou non, nombreuses situations (hospitaliser ou non, perfuser ou non, poser une sonde de perfuser ou non, poser une sonde de gastrostomie ou non,…)gastrostomie ou non,…)

pour et avec le malade

10 questions pour aider à la décision10 questions pour aider à la décision1.1. Quel est la maladie principale de ce patient?Quel est la maladie principale de ce patient?2.2. Quel est son degré d’évolution?Quel est son degré d’évolution?3.3. Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté?Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté?4.4. Est-il facilement curable ou non?Est-il facilement curable ou non?5.5. Y a-t-il une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés Y a-t-il une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés

ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses?ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses?6.6. Que dit le malade, s’il peut le faire? (autonomie du patient)Que dit le malade, s’il peut le faire? (autonomie du patient)

Limites de l’autodétermination (confusion, dépression, Limites de l’autodétermination (confusion, dépression, démencedémence

7.7. Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins?coopération aux soins?

8.8. Quelle est la qualité de son confort actuel? Quelle est la qualité de son confort actuel?9.9. Qu’en pense sa famille? (= décision médicale) Qu’en pense sa famille? (= décision médicale)10.10. Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent? Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent?

L’approche multidisciplinaireL’approche multidisciplinaire

Permet de mettre en commun et de confronter Permet de mettre en commun et de confronter toutes les observations complémentaires des toutes les observations complémentaires des différents professionnels.différents professionnels.

Protège contre des choix individuels liés à des Protège contre des choix individuels liés à des projections trop personnelles.projections trop personnelles.

Permet de verbaliser le vécu des soignantsPermet de verbaliser le vécu des soignants Permet d’harmoniser les comportements et Permet d’harmoniser les comportements et

d’organiser en commun une stratégie de soins d’organiser en commun une stratégie de soins adaptée et cohérente, avec l’aide précieuse de adaptée et cohérente, avec l’aide précieuse de l’équipe mobile des soins palliatifs (neutre dans l’équipe mobile des soins palliatifs (neutre dans la relation).la relation).

- Nombre croissant de personnes atteintes de démence- Vision dynamique de la prise en charge palliative: permet d’alterner ou combiner traitement curatif et mesures destinées à soulager le malade-Ne pas limiter l’approche thérapeutique aux derniers jours de vie-Nécessite des équipes formées et en nombre pour offrir une fin de vie digne à ces patients

Etude prospective de 6 mois dans un service hospitalier de Gériatrie à Verviers.

Constatations sur le terrainConstatations sur le terrain

Une étude américaine réalisée dans les hôpitaux Une étude américaine réalisée dans les hôpitaux montre que montre que malgré les souhaits des patientsmalgré les souhaits des patients, + 63% , + 63% d'entre eux subissent des d'entre eux subissent des traitements agressifstraitements agressifs incluant séjours aux soins intensifs, ventilation, incluant séjours aux soins intensifs, ventilation, réanimation cardio-pulmonaire, alimentation réanimation cardio-pulmonaire, alimentation entérale par sonde ou intervention chirurgicale.entérale par sonde ou intervention chirurgicale.

Par contre, une autre série d'articles montre que Par contre, une autre série d'articles montre que certains patients ne bénéficient pas des traitements certains patients ne bénéficient pas des traitements optimauxoptimaux uniquement en raison de leur uniquement en raison de leur âgeâge..

Analyse des décès aux cliniques Analyse des décès aux cliniques universitaires de Mont-Godinneuniversitaires de Mont-Godinne

179

139

318

227

115

342

209

139

348

189

130

319

219

123

341

0

50

100

150

200

250

300

350

1998 2000 2001 2002 2003

HoFeTotal

Analyse des décès à Mont-GodinneAnalyse des décès à Mont-Godinne(hôpital de 370 lits, 14.000 admissions/an)(hôpital de 370 lits, 14.000 admissions/an)

350 décès/an en moyenne350 décès/an en moyenne Âge moyen augmente (médiane de 75ans en 2003)Âge moyen augmente (médiane de 75ans en 2003) Médiane du délai entre admission et décès: 10j Médiane du délai entre admission et décès: 10j La plupart décèdent en chambreLa plupart décèdent en chambre 10% décès après réanimation C-P10% décès après réanimation C-P 16% décès inopinés16% décès inopinés La moitié des patients sont entourés par la familleLa moitié des patients sont entourés par la famille 1 patient/10 décède seul1 patient/10 décède seul Moins d’1 patient sur 2 a une mention dans son Moins d’1 patient sur 2 a une mention dans son

dossier sur le niveau de soins qu’il requiert.dossier sur le niveau de soins qu’il requiert.

Echelle thérapeutiqueEchelle thérapeutique

Mise en place par le groupe qualité Mise en place par le groupe qualité Permet d’anticiper la meilleure attitude si Permet d’anticiper la meilleure attitude si

le patient présentait un problèmele patient présentait un problème Inclut 4 niveaux et est dérivée d'un outil Inclut 4 niveaux et est dérivée d'un outil

canadien élaboré par Gilles Voyercanadien élaboré par Gilles Voyer

(D) Soins de phase terminale(D) Soins de phase terminale

Soins d’hygiène généraleSoins d’hygiène générale Positionnement corporel confortablePositionnement corporel confortable Soins de boucheSoins de bouche Contrôle de l’inconfort et de la douleurContrôle de l’inconfort et de la douleur Support émotionnelSupport émotionnel

(C) Soins palliatifs(C) Soins palliatifs

Toutes les mesures de phase terminale Toutes les mesures de phase terminale Maintien et restauration de l’intégrité cutanéeMaintien et restauration de l’intégrité cutanée

pansements, antibiotiques topiques, thérapie pansements, antibiotiques topiques, thérapie physique...physique...

Soins de la mécanique corporelleSoins de la mécanique corporelle aide à la mobilisation, position, transferts, exercicesaide à la mobilisation, position, transferts, exercices

Nutrition et hydratation par moyens naturelsNutrition et hydratation par moyens naturels Contrôle des symptômes spécifiquesContrôle des symptômes spécifiques

éventuellement AB et chirurgie pour contrôler les éventuellement AB et chirurgie pour contrôler les symptômessymptômes

(B) Soins de phase usuelle(B) Soins de phase usuelle

Mesures des phases terminale + palliativeMesures des phases terminale + palliative

Mesures diagnostiques usuelles et peu Mesures diagnostiques usuelles et peu invasivesinvasives

Mesures thérapeutiques médicales usuelles Mesures thérapeutiques médicales usuelles (AB, perfusions, sonde de nutrition...)(AB, perfusions, sonde de nutrition...)

Mesures thérapeutiques chirurgicales Mesures thérapeutiques chirurgicales usuelles (pour maintenir la capacité usuelles (pour maintenir la capacité fonctionnelle)fonctionnelle)

(A) Soins de phase avancée(A) Soins de phase avancée

Toutes les mesures décrites pour la phase Toutes les mesures décrites pour la phase intermédiaire, la phase palliative et la phase intermédiaire, la phase palliative et la phase terminale...terminale...

Toutes les mesures nécessaires à la précision Toutes les mesures nécessaires à la précision diagnostiquediagnostique

Toutes les mesures thérapeutiques optimales y Toutes les mesures thérapeutiques optimales y compris réanimation, soins intensifs compris réanimation, soins intensifs

Échelle de niveau de soins:Échelle de niveau de soins:

Précisions à propos de:Précisions à propos de: Hydratation artificielleHydratation artificielle Nutrition artificielleNutrition artificielle AntibiothérapieAntibiothérapie Hémodialyse, ChimiothérapieHémodialyse, Chimiothérapie Pacing, ChirurgiePacing, Chirurgie

Précision quand à la nature de la procédure et sa Précision quand à la nature de la procédure et sa durée.durée.

Verso de la feuilleVerso de la feuilleA. Principales données qui ont été importantes A. Principales données qui ont été importantes

pour adopter le niveau de soins précité sur pour adopter le niveau de soins précité sur l’échellel’échelle

B. Principaux soins avancés dont il a été décidé de B. Principaux soins avancés dont il a été décidé de s’abstenir ou de nuancer dans le plan de soinss’abstenir ou de nuancer dans le plan de soins

C. Suivi et modifications importantes du plan de C. Suivi et modifications importantes du plan de soinssoins

EVALUATION auprès du patient, de sa famille, du médecin de famille, des soignants?...

REUNION MULTIDISCIPLINAIRE

ELABORATION DU PLAN ET NIVEAU DE SOIN(document dans le dossier infirmier)

REVISION PERIODIQUEEQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS

Intérêts de l ’outilIntérêts de l ’outil

Rassure les soignantsRassure les soignants Aide le médecin de gardeAide le médecin de garde Augmente l’efficacité dans la prise en charge en Augmente l’efficacité dans la prise en charge en

urgence urgence équipe Arca –Usi-Urgences équipe Arca –Usi-Urgences Evite certaines non réanimations ou l’inverseEvite certaines non réanimations ou l’inverse

Optimalise les traitements et procédures diagnostiquesOptimalise les traitements et procédures diagnostiques Permet une meilleure concordance entre le souhait et Permet une meilleure concordance entre le souhait et

l’état de santé du patient et la prise en charge proposéel’état de santé du patient et la prise en charge proposée

Intérêts de l ’outilIntérêts de l ’outil

Nuance et clarifieNuance et clarifie Anticipe une situation (valeur non contraignante)Anticipe une situation (valeur non contraignante) Vision positive (>< au NTBR) de ce qui doit être Vision positive (>< au NTBR) de ce qui doit être

faitfait Intervention croissanteIntervention croissante

Écrit > outil de communicationÉcrit > outil de communication Stimule les échanges et la concertationStimule les échanges et la concertation Langage communLangage commun Facilite la continuité des soinsFacilite la continuité des soins

-nécessité d’une implémentation en long séjour-nécessité d’une implémentation en long séjour -réflexion sur la transmission des informations lors de -réflexion sur la transmission des informations lors de

la sortiela sortie

En conclusion…En conclusion…

« Boom des mourants âgés »« Boom des mourants âgés » Adaptation progressive des soins Adaptation progressive des soins

(complémentarité entre soins curatifs et (complémentarité entre soins curatifs et palliatifs)palliatifs)

Age = critère décisionnelAge = critère décisionnel Défi: maintien capacités fonctionnelles et Défi: maintien capacités fonctionnelles et

qualité de viequalité de vie Réflexion multidisciplinaire (R. Sebag Lanoë)Réflexion multidisciplinaire (R. Sebag Lanoë) Intérêt d’une échelle thérapeutique Intérêt d’une échelle thérapeutique

Merci de votre attention…Merci de votre attention…