Les soins palliatifs

Une médecine douce en temps de crise?

La souffrance en fin de vie

Composante physique (évolution du cancer, traitements)

Composante psychologique (dépression, anxiété,…)

Composante sociale (perte boulot, relations famille, amis,…)

Composante spirituelle (sens de la vie, sentiment d’injustice,…)

Suivi d’un patient palliatif

• = travail en équipe• = communiquer entre intervenants sans

hiérarchie (réunions ? Projet thérapeutique)• = travail en réseau• Famille est aussi un patient en souffrance

Evaluer la douleurIncontournable!

• Multidisciplinaire (infirmière, médecin, kine, proches)

• Intensité (outils: EVA, Dolo plus)• Qualité (viscérale, osseuse, neuropathique)• Contexte (anxiété, dépression,…)

Traitement de la douleur

Recommandations de l’OMS

Recommandations de l’OMS• 1.- L’opioïde de premier choix pour les douleurs modérées à

sévères doit être la morphine.• 2.- L’administration privilégiée est la voie orale, que la morphine

soit à libération immédiate, ou retard.• 3.- Les doses doivent être titrées par une méthode simple.• 4.- Si la douleur revient, augmenter la dose suivante sans modifier

la fréquence des doses.• 5.- De nombreux pays n’ont pas de morphine normale , ni retard ,

ce qui est regrettable et complique les choses.• 6.- La morphine normale s’administre toute les quatre heures ; on

peut cependant doubler la dernière dose, celle qu’on donnerait la nuit.

Recommandations de l’OMS• 7.- Morphine retard : toutes les morphines retard sont identiques.• 8.- L’administration sous-cutanée se fera si l’administration orale

n’est plus possible.• 9.- La dose sous-cutanée est réduite de moitié ou du tiers de la

dose orale.• 10.- L’hypodermoclyse est une méthode de choix pour administrer

en continu la morphine sous-cutanée ; se méfier des oedèmes, de l’érythème local, de l’utilisation concomitante des anticoagulants.

• 11.- L’administration intra-veineuse sera réservée aux douleurs très sévères ;

• 12.- La posologie par voie intra-veineuse sera de 0.2 à 0.4 mgr/kg/24h.

Recommandatins de l’OMS• 13.- Quatre-vingt pour cent des douleurs sont ainsi contrôlées.

• 14.- En cas d’échec : recourir à l’hydromorphone (prix élevé)• à l’oxycodone ( prix très élevé)

• 15.- La méthadone peut aussi être utilisée… mais cette utilisation est malaisée, et compliquée.

• 16.- Le fentanyl transdermique sera réservé si les besoins en morphine sont bien s t a b l e s .

• 17.- Si le traitement échoue encore : recourir aux adjuvants.

• 18.- Si cela est insuffisant : assurer une rotation des morphiniques et / ou des adjuvants.

• 19.- Si ces mesures sont inopérantes, administrer la morphine par voie épidurale, ou par voie intrathécale.

Paliers

Palier 1Palier 2Palier 3

Médicaments du palier 1

• Paracétamol• Aspirine• Novalgine• Acupan• AINS

Paracetamol

• Analgésique• Antipyrétique• Obtenir un pic• 3 à 4 x 1 gr/j (! insuff. hépatique)• Effervescent le plus rapide

Novalgine

• Analgésique• Antipyrétique• Spasmolytique• 1,5 à 3 gr/j• Agranulocytose: risque faible

Acupan

• Analgésique• Dérivé difenhydramine (anticholinergique)• Mécanisme ?• ! Glaucome, prostate

Ains

• Antalgiques et antiinflammatoires• ES connus (estomac, reins)• Préférer courte demi-vie (ibuprofene,

diclofenac)

Médicaments du palier 2

• Codéine • Tramadol• Buprénorphine (temgésic, transtec)• Dextropropoxyphène (dépronal)• Tilidine

Codéine

• Transformée en morphine chez 90 % des Caucasiens

• Antalgique et antitussif• 10 mg codéine = 1 mg de morphine• Absorption erratique• ! Constipation• 360 mg = dose max

Tramadol

• Action récepteurs morphiniques et autres adré et sérotoninergiques)

• 150 mg à 400 mg (ou + ?)• Début progressif (ES)• Formes retard• 5 mg tramadol = 1 mg morphine

Buprénorphine

• Grande affinité aux récepteurs μ (mu) des morphiniques

• Métabolisation et élimination surtout hépatique (intéressant si IR)

• SL 0,2 mg, patches 35, 52,5, 70 mcg/h; 1 patche/72 heures

• 35 = 60 mg morphine orale/24h

Médicaments du palier 3

• Morphine (ms contin, morphine teva, ms direct, oramorph, ampoules, magistrale sirop, …)

• Fentanyl (durogesic, fentanyl sandoz)• Hydromorphone (palladone sr, palladone ir)• Oxycodone (oxycontin, oxynorm)• Méthadone

Médicaments palier 3

• Récepteurs mu, delta, kappa, localisées à tous les niveaux du snc et périph

• Action dose dépendante• Pas de plafond• Antalgiques et antitussifs• ES : dépression respiratoire, modif humeur,

somnolence, nausées, constipation, anticholinergique, prurit

Morphine

• = Gold standard • Titrer• Débuter 1 traitement: 5 mg aux 4 heures,

éventuellement 10 mg aux 12 h en forme retard (! si IR)

Morphine

Traitement de fond• Objectif: atteindre score

EVA autour de 3 max.• En 2 prises à 12 h

d’intervalle• Pas de différence entre les

opioides du 3ème palier• Toujours prévoir un

traitement de la douleur incidentelle par opioide à action rapide

Traitement de la douleur incidentelle

• Entre doses: 50% de la dose aux 4 heures avec une morphine à libération rapide

• Si + de 3 entre doses sont nécessaires par 24 heures, adapter la dose de fond (augmenter de 30 à 50%)

Fentanyl

• Très liposoluble (bonne pénétration snc mais mal résorbé chez patient cachectique)

• Patches 12,5, 25, 50, 75, 100 / 72 h (parfois 48h)• Plus confort mais moins souple• Fentanyl 25 +/- = 60 mg morphine orale /24h• Poser 1er patche en même temps que la dernière dose de

morphine et utiliser les entre doses pendant les 24 à 48 premières heures

• Cas particulier de l’Abstral (action rapide, titration difficile, non remboursé)

Hydromorphone

• Métabolisation hépatique et élimination urinaire (comme mo)

• Palladone slow release 4, 8, 16, 24 mg• 2 prises/j• 1 mg hydromorphone = 7,5 mg de

morphine

Oxycodone

• Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80 mg• 2 prises par jour• 1mg oxycodone = 2 mg morphine• Oxycodone à libération rapide: oxynorm

5,10, 20 mg.

Méthadone

• Résorption très variable• Prescription magistrale• 3 prises / jour• 1 mg métha = entre 5 et 10 mg morphine• Manipulation plus aléatoire

Rotation des opioides

• = une possibilité en cas d’analgésie insuffisante ou d’effets secondaires (toxicité non croisée)

• Variabilité de la réponse intra et interindividuelle aux opioides

Echec

• Problème d’absorption?• Douleur neuropathique?• Besoin co analgésie?

Douleur lors des soins

• Administrer d’office une entre dose 1 h avant les soins

• Si insuffisant, administrer en + du dormicum (5 à 15 mg) avant le soin

Co analgésie

• Sous utilisée• Douleur neuropathique• Douleur osseuse

Douleur neuropathique

• Sensations de brûlures, électriques, coups de couteau

• Paresthésies, dysesthésies• Allodynie• Hyperalgésie• Inefficacité morphine (augmentation doses

++)

Prise en charge douleur neuropathique

• Anti dépresseurs• Anti-épileptiques (anciens et nouveaux)• Rivotril• Kétamine• Techniques + rares (intrathécales, blocs,

lidocaine iv,…)

Antidépresseurs

• Tricycliques (redomex 75mg)• SSRI• ES (anticholinergiques, sédation)

Antiépileptiques

• Carbamazepine (tégrétol)• Phénytoine (diphantoine)• Ac. Valproique (depakine)

Nouveaux antiépileptiques

• Gabapentine (neurontin): arriver progressivement à 1200 mg /jour (voire 1800) en 2 prises

• Bonne sécurité• Prégabaline (lyrica)

Rivotril

• = Benzo• Débuter prudemment chez personne agée

(confusiogène)• 3 x 3 à 5 gtes• Augmenter si nécessaire

Kétamine

• Utilisation plus rare• Anesthésique central utilisé à doses sub

anesthésiques• 1 à 2 mg/kg (iv, s/c, po)

Douleurs osseuses

• Répondent mal aux morphiniques => co analgésie nécessaire

• Fréquentes• Diagnostic: scinti, irm, scan, rx (tardive)• Traitement médicamenteux et/ou

radiothérapie et/ou radio-isotopes et/ou chirurgie

Douleurs osseuses: associer traitements médicamenteux

• Antalgiques paliers 1 (ains, paracétamol, novalgine), 2 ou 3

• Corticoides• Biphosphonates

Corticoides

• Dexaméthasone 10 à 15 mg/j• Méthylprednisolone 32 à 64 mg/J• Réduction de la posologie après 5 jours

jusqu’à la dose minimale efficace (ES fréquents)

Les biphosphonates

• 50 à 60% de réponse• Délai d’action 2 à 3 jours• Préventifs % fractures, compressions,

hypercalcémie• Fosamax, aredia, zometa• ES: syndr. pseudo grippal, toxicité rénale,

nausées

Voies d’administration en soins palliatifs

• Orale (et sublinguale)• Anale• Transcutanée (patches)• Sous cutanée (directe ou hypodermoclyse

ou pompe); ½ dose morphine orale• Aérosols• (IV); 1/3 dose morphine orale

Hypodermoclyse

• Hydratation ?• Vecteur de médicaments• L.P. (500ml) ou glucosé 5% en AD

(isoosmotique) en 24 heures• Mélanges possibles: antalgiques (morphine),

antinauséeux (primpéran), sédatifs (dormicum), anticholinergiques (scopolamine), p. ex.

• Incompatibilités (corticoides et dormicum p. ex.)

Résumé équianalgésie

• Morphine /codéine:1/10• Morphine /tramadol:1/5• Transtec 35 = 60 mg morphine/24h• 1 mg Palladone = 7,5 mg morphine • Durogesic 25 = 60 mg morphine/24h• 1 mg Oxycontin = 2 mg morphine • Morphine s/c = ½ dose morphine orale