ANNEE 2005-2006 N° THESE - Paris-Est Créteil Val-de ...doxa.u-pec.fr/theses/th0235355.pdf · Les...

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2005-2006 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le

à CRETEIL (PARIS XII)

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Par M. François RITTER

Né le 22 août 1976 à Provins (Seine-et-Marne)

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ETUDE DE FAISABILITE D’UNE FICHE DE SUIVI DE L’EDUCATION

DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EN MEDECINE GENERALE

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

Dr Didier BEGUIN BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du Cachet de la bibliothèque

Directeur de thèse universitaire

- 2 -

REMERCIEMENTS

Je remercie chaleureusement toutes les personnes qui m’ont aidé à la rédaction de cette

thèse, et en particulier :

- le Dr D. BEGUIN, qui en a accepté la direction et qui s’est attelé à cette tâche avec

conviction et sagacité,

- les Drs C. ATTALI et M. VARROUD-VIAL, pour leur aide dans ma recherche

bibliographique,

- le Dr D. POUCHAIN, pour son aide à la conception de l’étude,

- tous les médecins qui ont participé à l’étude ainsi que les personnes qui m’ont aidé à

les contacter.

François RITTER

- 3 -

« L’éducation est une marque de respect que l’on doit à un malade chronique,

duquel on exigera beaucoup et longtemps »

J.-L. Schlienger, Endocrinologie et métabolisme pour le praticien,

Expansion Scientifique Française, 1991 (58).

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TABLE DES MATIERES

CHAPITRE I – INTRODUCTION : ETAT DE L’EDUCATION DU PATIENT

DIABETIQUE DE TYPE 2 EN MEDECINE GENERALE ...................................................

I-1. Quelle éducation les patients diabétiques de type 2 reçoivent-t-ils de leur

généraliste ? ..................................................................................................................

I-2 De quelles aides le généraliste dispose-t-il dans sa mission éducative auprès du

patient diabétique de type 2 ?........................................................................................

I-2-a l’aide du système de soins........................................................................

I-2-b l’aide des recommandations de l’ANAES................................................

I-2-c l’aide des traités de diabétologie...............................................................

I-2-d l’aide des sociétés savantes et des réseaux de soins.................................

I-2-e l’aide des outils validés en médecine générale pour l’éducation du

patient diabétique de type 2...............................................................................

I-3 Pourquoi le généraliste rencontre-t-il des difficultés dans l’éducation du patient

diabétique ?...................................................................................................................

I-3-a Difficultés liées à la chronicité du diabète................................................

I-3-b Difficultés liées à la résistance du patient à l’éducation...........................

I-3-c Difficultés liées à la contrainte temporelle ..............................................

I-3-d Difficultés liées à l’absence d’outil validé pour le repérage du suivi

éducatif .............................................................................................................

CHAPITRE II – METHODE DE L’ETUDE ...........................................................................

II-1 Matériel de l’étude de faisabilité de la fiche-repère ..............................................

II-1-a Un outil conçu pour être facilement utilisable par le praticien...............

II-1-b Un outil conçu pour énoncer des objectifs pédagogiques tirés des

recommandations de bonne pratique.................................................................

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II-1-c Un outil conçu pour permettre le repérage de l’éducation du

patient................................................................................................................

II-2 Modalités de l’étude de la faisabilité de la fiche-repère........................................

II-2-a Population...............................................................................................

II-2-b Intervention....................................................................................

II-2-c Recueil des données et critères de jugement...........................................

CHAPITRE III – RESULTATS DE L’ETUDE........................................................................

III-1 Description quantitative et qualitative du matériel retourné.................................

III-2 Réponses des médecins utilisateurs, au sujet de la faisabilité de la fiche-

repère.............................................................................................................................

III-2-a l’adéquation à la pratique.......................................................................

III-2-b la facilité d’emploi.................................................................................

III-2-c la compréhension des questions par les patients....................................

III-2-d l’acceptation de la fiche-repère par les patients.....................................

III-3 Réponses des médecins utilisateurs, au sujet de l’aide apportée par la fiche-

repère.............................................................................................................................

III-3-a la mise à disposition d’objectifs pédagogiques.....................................

III-3-b l’aide au repérage de l’éducation du patient..........................................

III-3-c l’aide à la programmation de l’éducation..............................................

III-3-d l’aide globale apportée par la fiche-repère............................................

CHAPITRE IV – DISCUSSION...............................................................................................

IV-1 Limites de l’étude et portée des résultats..............................................................

IV-1-a Limites liées au recrutement des médecins et à l’utilisation de la

fiche-repère........................................................................................................

IV-1-b Limites liées à l’obtention des résultats.................................................

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IV-2 Sur le caractère utilisable de la fiche-repère........................................................

IV-2-a Une fiche jugée globalement utilisable..................................................

IV-2-b Les écueils créés par les questions.........................................................

IV-3 Sur l’aide apportée par la fiche-repère..................................................................

IV-3-a la mise à disposition d’objectifs pédagogiques......................................

IV-3-b l’aide au repérage et à la programmation de l’éducation du

patient................................................................................................................

IV-3-c Cas particulier........................................................................................

IV-4 Perspectives pour une utilisation à grande échelle...............................................

IV-4-a La fiche-repère : un témoin de l’état réel de l’éducation du patient

diabétique de type 2 en médecine générale ?....................................................

IV-4-b La fiche-repère : quel effet sur l’habitus des patients

diabétiques ?.....................................................................................................

IV-4-c Quelle fiche-repère pour l’avenir ?.......................................................

CONCLUSION........................................................................................................................

BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................

ANNEXES................................................................................................................................

Annexe I – Lettre de recrutement et note complémentaire...........................................

Annexe II – Matériel fourni aux médecins investigateurs.............................................

La fiche-repère de l’éducation du patient diabétique de type 2.........................

Notice explicative « Utilisation de la fiche».....................................................

Questionnaire « Evaluation du lot des quatre fiches-repères de l’éducation du

diabétique de type 2 par les médecins généralistes utilisateurs »......................

Annexe III – Fiches « Six minutes pour éduquer les patients diabétiques non

insulino-dépendants en consultation »...........................................................................

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ILLUSTRATIONS ET TABLEAUX

Figure 1. Questions jugées mal comprises....................................................................

Fiche n°1 Education pour la santé.................................................................................

La fiche-repère de l’éducation du patient diabétique de type 2 (deuxième version

proposée).......................................................................................................................

Education pour la santé.....................................................................................

Education à la maladie......................................................................................

Education thérapeutique I.................................................................................

Education thérapeutique II.........................................................................

Tableau 1. Réponses des médecins utilisateurs sur l’adéquation à la pratique de

chacune des fiches.........................................................................................................

Tableau 2. Temps consacré au remplissage de chaque fiche (réponses des

médecins........................................................................................................................

Tableau 3. Réponses des médecins utilisateurs sur la facilité d’emploi de la fiche-

repère.............................................................................................................................

Tableau 4. Réponses des médecins utilisateurs sur la compréhension par les patients

des questions de chacune des fiches..............................................................................

Tableau 5. Réponses des médecins concernant la mise à disposition d’objectifs

pédagogiques directement utilisables pour l’éducation du patient...............................

Tableau 6. Réponses des médecins concernant l’aide au repérage de l’éducation du

patient............................................................................................................................

Tableau 7. Réponses des médecins quant à la capacité de chaque fiche à couvrir

l’ensemble du champ éducatif.......................................................................................

Tableau 8. Réponses des médecins quant aux thèmes que chaque fiche a permis

d’aborder.......................................................................................................................

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CHAPITRE I

INTRODUCTION : ETAT DE L’EDUCATION

DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EN MEDECINE GENERALE

Le diabète de type 2 est un problème majeur de Santé Publique en France, où cette maladie

est à la fois :

- fréquente : sa prévalence est d’environ 3 % (2 ; 45),

- chronique : sa durée de prise en charge est généralement de plusieurs années1,

- responsable d’une surmortalité, notamment cardio-vasculaire2,

- génératrice de handicap, du fait par exemple de ses complications cérébro-

vasculaires, ophtalmologiques et podologiques (31 ; 55),

- coûteuse financièrement pour notre système de soins (45).

Le diabète de type 2 est donc un véritable défi lancé au corps médical à qui il revient d’en

prévenir les complications. Pour y parvenir, les médecins doivent s’efforcer d’équilibrer au mieux

la glycémie de leurs patients3 et veiller à ce que ceux-ci se soumettent, outre au régime, à un

certain nombre de règles hygiéno-diététiques, tels que l’abstinence tabagique ou la pratique d’une

activité physique régulière (4).

Dans cet effort demandé au patient, le médecin a un rôle fondamental car c’est à lui qu’il

revient d’inciter le patient à participer à la prise en charge de sa maladie. Et ce n’est pas

uniquement en prescrivant que le médecin peut y parvenir : pour convaincre, pour soutenir, pour

informer son patient, le médecin doit quitter sa position « habituelle » de médecin prescripteur

pour celle de médecin éducateur, ou, plus exactement, de « médecin éduquant ».

1 En 1998, 62,6 % des patients exonérés du ticket modérateur pour diabète de type 2 l’étaient depuis au moins 5 ans (15) et dans deux études descriptives menées en France en 1997, l’ancienneté moyenne du diagnostic de diabète de type 2 était de 10 ans (40 ; 60). 2 Chez le diabétique de type 2 de sexe masculin, le risque de décès d’origine coronarienne est multiplié par trois et cette surmortalité est encore plus marquée chez les sujets de sexe féminin (31 ; 54). 3 Il est démontré, grâce notamment à l’étude UKPDS, qu’un bon équilibre glycémique est un facteur protecteur vis-à-vis des complications à long terme (31 ; 38).

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L’éducation du patient1 suscite un intérêt croissant ces dernières années. De nombreuses

sociétés savantes participent de cette tendance, ce dont témoigne le nombre de séminaires et de

monographies qui ont vu le jour récemment sur ce sujet (17 ; 23 ; 57). Leur but principal n’est pas

toujours de donner aux praticiens des éléments théoriques pour leur pratique éducative, mais

plutôt de les encourager, de les inciter à faire de l’éducation auprès de leurs patients. Ce

phénomène s’illustre particulièrement dans le domaine du diabète de type 2 où il peut aller jusqu’à

prendre la forme d’une charte ou d’un programme, tel que le Programme Educatif Départemental

adopté par un jury de généralistes et de diabétologues de l’Essonne (19).

Les pouvoirs publics participent aussi à cet élan en faveur de l’éducation du patient, en

mettant en place des programmes nationaux, comme le Programme d’Actions de Prévention et de

Prise en charge du Diabète de type 2 (46 ; 50), qui vise notamment à promouvoir l’éducation

thérapeutique des diabétiques. Cette démarche s’inscrit dans la continuité et le cadre européen de

la Déclaration de Saint-Vincent2.

L’éducation thérapeutique du patient diabétique de type 23 est une entreprise de longue

haleine qui s’inscrit sur plusieurs années, voire plusieurs dizaines d’années. En effet :

- le champ de l’éducation du diabétique de type 2 est vaste,

- les compétences que le patient doit acquérir sont nombreuses,

- le « niveau » de ces compétences est parfois élevé.

Dans notre système de santé, ce sont les médecins généralistes qui assurent la prise en charge

de plus de 90 % des patients diabétiques de type 2 (16 ; 37 ; 54) et c’est donc principalement à eux

que revient la mission, fondamentale, d’assumer leur éducation.

1 Le terme générique d’éducation du patient regroupe « trois sortes d’activités [...] :

- l’éducation pour la santé du patient [qui] concerne tant la maladie que les comportements de santé et modes de vie du patient, [...]

- l’éducation du patient à sa maladie [qui] concerne les comportements de santé liés au traitement, à la prévention des complications et rechutes et autres comportements non médicaux liés à l’existence de cette maladie, [...]

- l’éducation thérapeutique du patient [qui] touche à la partie de l’éducation directement liée au traitement (curatif ou préventif). Ce volet de l’éducation fait donc partie de la fonction soignante et du traitement » (21).

2 La Déclaration de Saint-Vincent, adoptée en 1989 par un collège de représentants des ministères de la Santé et d’associations de patients des pays européens et d’experts de l’Organisation Mondiale de la Santé et de la Fédération Internationale du Diabète, proposait notamment de :

- « concevoir, entreprendre et évaluer des programmes cohérents pour […] combattre le diabète et ses complications, en faisant appel principalement à l’auto-prise en charge »,

- « organiser la formation et l’enseignement en matière de prise en charge et de traitement du diabète, pour les patients diabétiques de tous âges » (37).

3 Le diabète étant une maladie chronique, l’éducation menée par le soignant est une éducation thérapeutique. Elle vise à préserver le patient des complications chroniques de son diabète (52).

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I-1 Quelle éducation les patients diabétiques de type 2 reçoivent-t-ils de leur généraliste ?

Il est bien difficile de répondre à cette question car il n’existe, à notre connaissance,

aucune étude qui décrive précisément l’état de l’éducation reçue par les patients diabétiques

de type 2 en médecine générale (26). Pourtant, il existe de nombreuses données sur l’état de la

prise en charge du patient diabétique de type 2 en soins primaires (7 ; 16 ; 40 ; 60). Il existe

également de nombreuses études sur l’évaluation de différentes méthodes d’éducation du

patient diabétique1 (group sessions, multimédia, apprentissage par vidéo, etc.) (52). Mais

aucune, semble-t-il, ne tente de décrire ce qu’est l’éducation ambulatoire en soins primaires

du patient diabétique de type 2.

Toutefois, le Haut Comité de la Santé Publique, dans son rapport de 1998, intitulé

Diabètes : prévention, dispositifs de soin, éducation du patient, juge l’éducation du patient

diabétique de type 2, en France, « défectueuse, notamment sur le plan de la diététique et de

l’éducation physique » (37). Considérant que seulement 10 % des diabétiques de type 2 sont

équilibrés par les seules mesures hygiéno-diététiques (contre 30 % dans les pays européens

voisins), les auteurs du rapport estiment que les moyens déployés dans notre pays en matière

d’éducation du patient diabétique de type 2 sont insuffisants2 et que « l’absence de stratégie

globale d’éducation, comme celle d’un suivi régulier, aboutissent à une situation assez

préoccupante » (37).

I-2 De quelles aides le généraliste dispose-t-il dans sa mission éducative auprès du patient

diabétique de type 2 ?

I-2-a l’aide du système de soins

L’éducation du patient par le généraliste n’est pas encouragée financièrement par

notre système de soins : il n’existe pas d’acte d’éducation dans la nomenclature actuelle

des actes médicaux et faire de l’éducation ne donne droit à aucune rémunération

supplémentaire. L’acteur de l’éducation n’est pas non plus « revalorisé sur le plan

1 Notons que, dans les études dont l’objectif est d’évaluer une (des) méthode(s) d’éducation, les patients bénéficiant d’un suivi ambulatoire constituent souvent le groupe « témoin » (52). 2 Le rapport stipule qu’« à l’évidence, le nombre de structures éducatives disponibles [pour les patients diabétiques de type 2] est dérisoire », qu’« à l’heure actuelle, cette éducation est pratiquée en ambulatoire ou dans des centres, sans reconnaissance de cette activité, sans imputation budgétaire spécifique » et qu’« il serait souhaitable de reconnaître le caractère thérapeutique de cette éducation et de la doter des moyens nécessaires » (37).

- 11 -

administratif. Il ne peut prétendre à aucune reconnaissance de sa fonction ni à l’obtention

d’un statut particulier » (23).

Les moyens humains mis à la disposition du généraliste sont également limités car il

lui est difficile de déléguer l’éducation du patient à un autre professionnel de santé

libéral (les paramédicaux ne sont pas rémunérés pour des actes d’éducation et les

consultations des diététicien(ne)s ne sont pas remboursées).

Finalement, les aides matérielles et humaines mises à disposition des généralistes

sont limitées – peut-être ne sont-elles pas tout à fait à la hauteur des enjeux –, ce qui

contribue au sentiment d’isolement que les généralistes éprouvent vis-à-vis du diabète de

type 2 (63).

I-2-b l’aide des recommandations de l’ANAES

Sur les 18 pages de texte que compte le texte court des Recommandations ANAES

dans sa version cd-rom (4), l’éducation du patient diabétique de type 2 fait l’objet :

- d’un chapitre de 11 lignes,

- d’un encart intitulé « Education diététique » et constitué d’une liste de 19

items. Ces items, aussi pertinents soient-ils, ne peuvent à eux seuls être

considérés comme les éléments constitutifs d’une véritable éducation

diététique, car si certains d’entre eux sont de véritables objectifs d’éducation,

les autres sont :

• soit des recommandations s’adressant au médecin (« ne pas interdire les

produits sucrés », « proposer des édulcorants »),

• soit des remarques d’ordre général sur la prise en charge du diabétique

(« la quantité est à évaluer en fonction de l’activité physique […] et de

l’âge » ; « la consommation d’alcool considérée comme acceptable est

de l’ordre de 2 verres de vin par jour »).

De fait, le praticien cherchant dans les recommandations ANAES quelle éducation il

doit faire à son patient diabétique de type 2, trouvera des éléments éducatifs

- 12 -

disséminés dans les différents chapitres du texte long, surtout dans le premier d’entre eux,

consacré à la diététique et à l’activité physique1.

Mais ces éléments d’éducation :

- sont rarement des objectifs d’éducation (il s’agit le plus souvent de simples

recommandations) et on peut donc formuler à leur égard les mêmes critiques

qu’aux items de l’encart « Education diététique » (cf. supra).

- sont parfois mal précisés : il est recommandé par exemple d’avoir pour les

patients des objectifs pondéraux « réalistes et individualisés » (page 10).

- ne tiennent pas toujours compte des contraintes liées aux soins primaires,

notamment de la contrainte temporelle, et certains d’entre eux sont de ce fait

difficilement applicables en médecine générale. Par exemple, il est

recommandé, pour le patient diabétique en surpoids, un régime dont la ration

énergétique correspond « aux 2/3 de la dépense énergétique quotidienne,

calculée en tenant compte de l’âge, du sexe, du poids et du niveau habituel

d’activité physique » (page 10) et qui respecte les recommandations portant

sur la répartition entre les apports respectifs en glucides et en lipides (4).

Prescrire un tel régime suppose d’évaluer d’abord le « niveau d’activité

physique » du patient – mais est-il, en toute rigueur, quantifiable ? – et

d’établir ensuite une prescription diététique la plus proche possible de la

ration recommandée. Même si on ne peut les chiffrer précisément, il semble

que ces deux opérations prennent un temps considérable, en tout cas peu

1 Le praticien trouvera dans le texte long, outre l’encart déjà mentionné :

- un paragraphe d’une page environ sur l’éducation diététique (pages 31 & 32) - un paragraphe d’une demi-page sur l’éducation à une reprise d’activité physique (page

42). Ces deux paragraphes, qui énoncent des méthodes d’éducation du patient, ne détaillent pas le « contenu recommandé » pour cette éducation : seuls quatre « objectifs » éducatifs y sont mentionnés, à savoir :

- « restructuration des 3 principaux repas », - « diminution de la fréquence et/ou de la quantité d’aliments riches en lipides, ou

d’alcool », - « suppression des boissons sucrées », - « proposer des collations pour éviter le grignotage » : cette recommandation est plutôt un

conseil donné au praticien qu’un véritable objectif d’éducation. Enfin, le texte long comprend un chapitre intitulé « La place de l’éducation dans la prise en charge du patient diabétique de type 2 » (pages 57-63). Mais moins d’une page, sur les six que comprend ce chapitre, est consacrée à l’acte éducatif en pratique courante et seuls quatre objectifs d’éducation (concernant le soin des pieds) y sont mentionnés (4).

- 13 -

compatible avec les modalités d’exercice des soins primaires, et notamment

leur contrainte temporelle.

En définitive, les recommandations ANAES, qui tentent d’expliciter les modalités

d’une bonne prise en charge du patient diabétique de type 2, ne détaillent pas le contenu

de l’éducation que celui-ci doit recevoir, tout en soulignant pourtant l’importance de cette

éducation1. Il est donc souhaitable que l'ANAES publie des recommandations sur

l'éducation du diabétique de type 2 telles que celles qu’elle a publiées en 2001 sur

l'éducation du patient asthmatique2 (3).

I-2-c l’aide des traités de diabétologie

De nombreux traités de diabétologie ne consacrent qu’une part restreinte à

l’éducation du patient diabétique de type 23. Cette situation est paradoxale car leurs

1 Sur ce sujet, cf. le chapitre « La place de l’éducation dans la prise en charge du patient diabétique de type 2 » (pages 57 à 63) (4). 2 Ces recommandations stipulent de façon explicite les compétences que le patient asthmatique doit acquérir dans le cadre de sa prise en charge (3). 3 Parmi les traités disponibles à la Faculté de Médecine de Créteil (sans tenir compte des ouvrages traitant également d’endocrinologie) :

- Le Généraliste et le diabétique non insulinodépendant consacre à l’éducation 5 pages sur un total de 450, ainsi que 32 pages à la diététique et 4 à l’exercice physique (42).

- Diabétologie clinique consacre 16 pages aux traitements non médicamenteux du diabète, sur un total de 194. Une grande partie de ces 16 pages concerne le diabète de type 1 (10).

- Le Diabète non insulinodépendant consacre 17 pages aux traitements non médicamenteux du diabète, sur un total de 130 (36).

- Les Diabètes, comprendre pour traiter consacre 9 pages à l’éducation, sur un total de 502, et environ vingt aux traitements non médicamenteux du diabète. Cet ouvrage traite de façon concomitante des diabètes de type 1 et 2 (33).

- Le Diabète sucré consacre 6 pages à l’alimentation du diabétique, 6 pages à la formation des diabétiques (ce chapitre propose des objectifs pédagogiques mais il se consacre surtout au diabète de type 1), une demi-page à l’activité physique dans le diabète de type 2, et une page et demie à l’éducation du patient ayant un pied diabétique, sur un total de 424 pages (5).

- Diabète et maladies métaboliques consacre une page et demie à la diététique du diabétique de type 2, 10 pages à l’autocontrôle glycémique, une demi-page aux soins des pieds et 5 pages à la diététique du patient obèse, sur un total de 380 pages (55).

- Le Diabète, guide du praticien consacre 9 pages aux régimes et quelques lignes à des recommandations pour le patient au sujet du soin des pieds, sur un total de 178 pages (56).

- Les diabètes consacre 10 pages aux régimes diabétiques, sur un total de 226 pages (35).

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auteurs reconnaissent unanimement ou presque que l’éducation occupe une place

prépondérante dans sa prise en charge1.

Les éléments d’éducation qu’ils proposent ne semblent pas toujours adaptés aux

contraintes liées à l’exercice de la médecine générale. C’est ainsi par exemple que

plusieurs ouvrages traitent de l’éducation diététique en détaillant les apports nutritifs

conseillés au patient diabétique (pourcentage de glucides, de protides, de lipides, d’acides

gras saturés, mono-insaturés, poly-insaturés etc.) (10 ; 36 ; 42). Or, il paraît difficile, dans

le cadre de la consultation de médecine générale, de mener une éducation nutritionnelle

qui prenne en compte toutes ces données2.

Mentionnons toutefois trois ouvrages dans lesquelles le médecin peut trouver des

éléments susceptibles de l’aider dans sa pratique de l’éducation du patient diabétique :

- Diabète de type 2 (31) propose – dans le chapitre « Traitement des maladies

de longue durée : de la phase aiguë au stade de la chronicité » – une démarche

éducative ainsi qu’un contenu de l’éducation pour les quatre premières

consultations, principalement dévolues au diagnostic éducatif3.

- Prise en charge du diabétique non insulino-dépendant (61) donne – dans le

chapitre « Education du patient diabétique de type 2 » – quelques repères

pour la pratique de l’éducation et propose une liste des objectifs d’éducation

pour chaque patient4.

- Guide pratique du diabète (32) énonce – dans le chapitre « L’observance des

prescriptions thérapeutiques du diabétique de type 2 : peut-on faire mieux ? »

– de nombreux conseils de « savoir être ».

Signalons enfin que le Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies

Métaboliques de la Faculté de Médecine de Strasbourg a publié sur Internet, un texte

1 En général, les traités de diabétologie détaillent davantage l’éducation du patient diabétique de type 1. 2 Il semble au contraire que l’éducation diététique du patient diabétique de type 2 serait plus aisée pour le généraliste si on lui soumettait un nombre restreint d’objectifs à faire atteindre impérativement par le patient. 3 Les étapes ultérieures de l’éducation proposée procèdent d’une démarche a priori moins adéquate aux conditions d’exercice de la médecine générale (consultations d’infirmières spécialisées, consultations à distance, etc.) (31). 4 On peut regretter le manque de précision de ces « objectifs », qui ne répondent pas tous aux critères des objectifs pédagogiques. C’est le cas par exemple du dixième objectif proposé : « les difficultés rencontrées et les solutions possibles : la faim, le partage des repas (en famille, au restaurant, chez des amis), ce qui les prive, ce qui leur manque le plus » (61).

- 15 -

intitulé « Item 233 : diabète sucré de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte »1 (18). Le

praticien trouvera dans ce texte quatre rubriques détaillant « ce que le patient [diabétique

de type 2] doit savoir » au sujet de quatre thèmes éducatifs (physiopathologie,

surveillance glycémique, activité physique et pied diabétique). Chacune des quatre

rubriques est composée d’items qui semblent inspirés des Recommandations de

l’ANAES mais qui ne sont pas tous des objectifs pédagogiques (18).

I-2-d l’aide des sociétés savantes et des réseaux de soins

Il existe en France plusieurs sociétés savantes susceptibles d’aider le généraliste

dans sa pratique de l’éducation du patient diabétique de type 2, dont l’ALFEDIAM

(Association de Langue Française pour l'Etude du Diabète et des Maladies

Métaboliques), qui a édité ses propres recommandations2. Le généraliste peut s’y référer

car, même si elles n’ont pas le caractère « officiel » des recommandations ANAES, leur

utilisation est peut-être plus aisée, s’agissant de certains aspects de l’éducation3.

Il existe également plusieurs réseaux de soins, comme le REVEDIAB (Réseau Val

de Marne Essonne de soins aux Diabétiques de type 2). L’éducation du patient diabétique

de type 2 est une activité importante de ce réseau, qui propose des consultations gratuites

d'éducation diététique assurées par des diététiciennes, des ateliers d'éducation de groupe,

des consultations d'éducation gratuites par des infirmières formées, et des publications

(bulletins et dépliants) à l’usage des patients4.

De tels réseaux peuvent constituer une aide précieuse pour le généraliste : ils lui

permettent notamment de déléguer tout ou partie de l’éducation de son patient.

Cependant, tous les généralistes ne bénéficient pas au même titre de leur présence car leur

existence n’est pas généralisée à tout le territoire (1).

1 Ce texte est disponible sur le site Internet www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/ cours_en_ligne/e_cours/endocrinologie/4_Diabete.233.18.11.pdf 2 Parmi les textes de recommandations édités par l’ALFEDIAM ayant trait à l’éducation du patient diabétique de type 2, citons : Activité physique et diabète (29), Auto-surveillance glycémique chez le diabétique (14), Le Pied diabétique (43), Nutrition et diabète (51), Education diététique du diabétique de type 2 (47), Alimentation du diabétique de type 2 (46), L'Hypoglycémie du patient diabétique de type 2 (34). Ces différentes recommandations sont disponibles sur le site Internet www.alfediam.org. 3 C’est le cas notamment pour ce qui concerne le texte « Le Pied diabétique », qui énonce de nombreux objectifs éducatifs utilisables tels quels par le praticien (43). 4 Ces informations sont tirées du site Internet du réseau REVEDIAB : www.revediab.asso.fr.

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I-2-e l’aide des outils validés en médecine générale pour l’éducation du patient diabétique

de type 2

Nous ne connaissons qu’un seul outil visant à aider le médecin généraliste dans sa

mission d’éducation du diabétique de type 2. Il a été conçu par le Conseil Départemental

du Diabète Essonne – SFTG en 1996 et s’intitule « Six minutes pour éduquer les

diabétiques non insulino-dépendants en consultation »1 (20). Il consiste en deux lots de

11 fiches – 11 « Aide-mémoire patient » auxquelles correspondent 11 « Fiches médecin »

– qui concernent 5 grands thèmes de l’éducation du patient diabétique2.

Chaque « Aide-mémoire patient » se divise en quatre rubriques :

- un résumé d’informations (conseils, prescriptions, astuces, modalités

d’utilisation des appareils d’autosurveillance glycémique, etc.),

- trois autres rubriques – qui sont en fait des « cases vides » que le patient et/ou

le médecin doi(ven)t remplir. Ces trois rubriques sont :

• « exercices pratiques pour la prochaine consultation » (par exemple

mettre en pratique de façon concrète un ou plusieurs conseils énoncés

dans le résumé d’informations),

• « questions à poser pour la prochaine fois »,

• « points importants à se souvenir ».

Chaque « fiche-médecin » comporte :

- deux rubriques qui :

• reprennent des bases théoriques sur le thème abordé,

• proposent une méthode pédagogique appropriée à chaque thème de

l’éducation du patient,

• donnent des conseils au praticien (notamment en terme de « savoir

être »),

- une rubrique « choix d’exercices pratiques », à faire faire par le patient,

- une rubrique « Vérifiez que le patient sait » – pour les fiches « Diététique »

uniquement – qui correspond à une évaluation de ses compétences,

1 Les fiches « Six minutes pour éduquer les diabétiques non insulino-dépendants en consultation » sont consultables en annexe. 2 Ces cinq thèmes sont la diététique, l’autosurveillance, l’activité physique, les droits médico-sociaux et la gestion des jours de maladie. Nous n’avons pas eu accès aux fiches qui abordent ces deux derniers thèmes.

- 17 -

- une rubrique « Analyse et conclusions » que le praticien doit remplir en

faisant une synthèse de la consultation. Il y est notamment invité à identifier

les principaux obstacles auxquels est confronté son patient.

Ce lot de « fiches doubles » constitue, à notre connaissance, le seul outil à l’usage du

praticien pour l’éducation du patient diabétique de type 2. Il semble toutefois avoir eu une

diffusion limitée et ne pas avoir fait l’objet de publication ; il n’est d’ailleurs pas

couramment disponible.

I-3 Pourquoi le généraliste rencontre-il des difficultés dans l’éducation du patient diabétique ?

I-3-a Difficultés liées à la chronicité du diabète

Le diabète de type 2 est une maladie chronique : il ne guérit pas mais il se soigne et

se gère dans la durée et la continuité (57). C’est ainsi que sa prise en charge1 :

- n’est pas uniquement médicamenteuse,

- est de longue durée,

- intervient en phase asymptomatique, sans perception d’amélioration

immédiate ou de soulagement2,

- interfère avec les habitudes et les projets de vie,

- est pour partie de la responsabilité du patient lui-même, ce qui rend

indispensables une éducation et un apprentissage (57).

Quoique indispensable, l’éducation du patient atteint de maladie chronique se heurte

à différents écueils 3 :

- « l'absence d’acceptation de la maladie par les patients » : l’acceptation d’une

maladie chronique est « un processus complexe et lent de maturation

1 Les différents items proviennent de Deccache A. Education pour la santé, éducation du patient. In Sandrin-Berthon B., Aujoulat I., Ottenheim C. et al. L’Education pour la santé en médecine générale. Vanves : CFES, 1997 : 178 (57). 2 Contrairement à d’autres maladies chroniques, le diabète de type 2 est en général asymptomatique. Le diabétique de type 2 est, selon l’OMS, une « personne malade en bonne santé » (57), ce qui rend en quelque sorte « invisible » le bénéfice de sa prise en charge. A ce titre, il faut noter que l’observance thérapeutique des patients diabétiques de type 2 semble mauvaise : 10 à 50 % des patients ne prendraient pas correctement leurs antidiabétiques oraux et seulement 27 à 50 % des patients suivraient leur régime quotidiennement (4 ; 30 ; 42 ; 63). 3 Les différents items proviennent de Séminaire SFTG (1996 ; Paris). L’Education des diabétiques en médecine générale. Paris : SFTG, 1996 (59).

- 18 -

psychologique » (31). Au cours de ce processus, le patient se trouve

successivement dans différents états psychologiques : déni, révolte,

marchandage, résignation, espoir, avant de parvenir finalement au stade de

l’acceptation (53). Selon la phase dans laquelle le patient se trouve, le rôle du

médecin éducateur sera plus ou moins aisé1.

- « l’interférence avec la vie quotidienne des patients (alimentation, activité

physique, travail, culture…) » : « Les habitudes de vie de la population

sont le résultat de l’adaptation à ses conditions de vie et aux différentes

influences sociales » (57). L’éducation thérapeutique tend à remettre en cause

les habitudes de vie du patient et se heurte de facto à ces différents éléments.

C’est le cas par exemple lorsque le médecin tente de faire l’éducation

diététique du patient diabétique musulman, travailleur de force, en période de

ramadan2.

- « l’intrusion dans la vie des patients » : L’éducation, qui concerne l’individu

au plus profond de lui-même (28) est l’exercice d’un pouvoir, d’un rapport de

force asymétrique (17). Le médecin éducateur n’est pas forcément à l’aise

dans l’exercice de ce pouvoir qui peut l’amener, au nom de la santé du

patient, à s’immiscer dans ses habitudes de vie, à enquêter sur le suivi de son

régime et de son traitement, à traquer la tabagie et la sédentarité.

- « un manque de compétences pédagogiques » : Ce « manque de compétences

pédagogiques » renvoie en fait à un manque de formation pédagogique : la

formation des médecins à la pédagogie et à l’éducation pour la santé est quasi

inexistante (19 ; 31 ; 57), alors que celle-ci est « indispensable pour assurer le

succès de l’éducation aux diabétiques » (19).

- « un manque de compétences diététiques » : qui renvoie de la même manière,

à un manque de formation à l’éducation diététique. Si, au cours de leurs

études, tous les médecins ont reçu un enseignement de la nutrition, ils n’ont

pas été formés à la transmission de leurs compétences en matière diététique.

1 Dans les périodes de déni, le patient est peu réceptif et la formation n’a pas d’effet marquant sur lui. Dans les périodes de révolte et de marchandage, il a tendance à déformer et à interpréter à sa manière les informations médicales qui lui sont données. La phase de résignation est marquée par une démarche pour apprendre à gérer le traitement et une grande demande d’information. C’est dans les phases d’acceptation que le patient est le plus motivé pour se former (31 ; 53). 2 C’est dans cette situation que « l’omnipraticien essaye dans toute la mesure du possible d’amener le patient à collaborer à l’élaboration d’un compromis entre ses modes de vie habituels et les exigences de la maladie » (Michael Balint) (8).

- 19 -

- « l’interprétation des paroles et du comportement des patients en fonction de

ses propres représentations et des modes de fonctionnement propres au

médecin » : C’est un écueil dont le médecin n’a pas forcément conscience.

Les éducateurs « ont trop souvent tendance à croire que leurs

recommandations reposent sur de seuls arguments scientifiques et à ignorer le

poids de leurs seules représentations » (57).

- « l’usure du temps et du suivi » : L’éducation est une entreprise de longue

haleine et la lassitude peut provenir aussi bien des médecins, qui perçoivent

en général le diabète de type 2 comme une maladie peu gratifiante et difficile

à soigner (63), que des patients qui « décrivent souvent les consultations

plutôt comme une répétition monotone trois à quatre fois par an où le

médecin fonctionne comme « un garagiste qui contrôle la pression des pneus

et le niveau d’huile » » (31). Dans ces conditions, la relation entre le médecin

et son patient est souvent démotivante (31), d’autant plus que le diabète

s’aggrave inéluctablement1.

Pourtant, l’éducation thérapeutique est à même de renforcer la relation entre

le médecin et son patient car :

• elle tend à faire évoluer la position du patient, d’une position de malade

« objet » recevant des soins vers celle de personne « sujet » à même de

faire des choix2 (23 ; 57),

• elle est un ciment de la compagnie d’investissement mutuel, comme l’a

montré Michaël Balint3.

1 Selon M. Varroud-Vial, « beaucoup de médecins ignorent cette caractéristique fondamentale de la maladie diabétique et rejettent systématiquement la responsabilité de l’échec sur le patient. Cette culpabilisation du patient peut perturber de façon importante sa relation avec son médecin (« il ne me croit pas », « il ne reconnaît pas les efforts que je fais… ») » (63). 2 « L’éducation apparaît comme le moyen de considérer le patient comme un sujet et non plus comme un individu. [...] L’éducation du patient représente un autre espace où il décide de ce qu’il désire être » (23). 3 Pour M. Balint, « l’éducation n’est pas unilatérale. Patient et médecin évoluent tous deux vers une connaissance mutuelle meilleure. Cette influence mutuelle n’est pas un processus simple, qui se développerait dans une direction soit entièrement mauvaise, soit entièrement bonne. […] C’est sur cette base de satisfaction mutuelle et de frustration mutuelle qu’une relation unique s’établit entre l’omnipraticien et ceux qui restent avec lui. Il est très difficile de décrire cette relation en termes psychologiques. […] Nous l’avons dénommée « compagnie d’investissement mutuel ». Nous entendons par là que l’omnipraticien acquiert progressivement un précieux capital investi dans son patient, et réciproquement, que le patient acquiert un précieux capital, qu’il dépose chez son praticien » (8).

- 20 -

- « l’influence de l’environnement médical et des médias » : L’action éducative

du généraliste peut se trouver perturbée par les autres sources d’informations

du patient, par exemple par des avis divergents de ses confrères ou des

informations médicales véhiculées par les médias, rarement adaptées à la

situation du patient, ce qui, le plus souvent, conduit les médecins à conseiller

à leurs malades d’oublier ce qu’ils ont lu ou vu à la télévision (31).

- « un manque de moyens pour évaluer son éducation » : Il est difficile pour le

médecin d’évaluer l’impact de l’éducation de son patient en termes de

modification de son comportement (57). Dans le cas du patient diabétique, le

praticien peut apprécier les variations de son taux d’Hb A1c mais celui-ci ne

reflète qu’indirectement et partiellement le comportement du patient et « ne

peut pas être considéré comme signe unique de l’efficacité d’un programme

d’éducation » 1 (31).

I-3-b Difficultés liées à la résistance du patient à l’éducation

Dans le champ de l’éducation thérapeutique, la résistance du patient à l’éducation

se rencontre :

- au cours du processus d’apprentissage : L’éducation du patient est

caractérisée par un « transfert de compétences du professionnel de santé vers

le patient » (27) et cette acquisition de compétences se fait par le moyen de

l’apprentissage2 (17). Mais celui-ci ne se fait pas sans résistance : « tout

apprenant développe une résistance à être éduqué, dans la mesure où les

nouveaux savoirs remettent en question ses savoirs antérieurs »3.

- au cours du processus d’acceptation du changement de son mode de vie : « le

soignant se trouve confronté à un sujet humain pris dans les rets de ses

contradictions : sujet de la raison, il tente de se soumettre aux normes

présentées par les experts qui lui veulent du bien ; sujet vivant, il regimbe et

1 Plusieurs études montrent un impact favorable de l’éducation sur l’équilibre glycémique des patients diabétiques de type 2 (4 ; 52 ; 59 ; 63). Il serait souhaitable que l’on dispose de données aussi probantes s’agissant de l’impact de l’éducation sur la morbi-mortalité et sur la qualité de vie (depuis l’étude princeps de 1972, l’impact positif de l’éducation est clairement démontré, en termes de morbi-mortalité, chez les patients diabétiques de type 1 (28 ; 31 ; 49)). 2 « L’apprentissage se produit lorsque l’apprenant traite activement l’information nouvelle, modifiant ainsi sa structure cognitive » (17). 3 Gagnayre R. Approche pédagogique de l'éducation du patient : méthodes et évaluations. Bulletin d'Education du Patient, 1996 ; 15 : 87-92. (27). L’auteur cite Meirieu P., La Pédagogie entre le dire et le faire. Paris : ESF, 1995 : 281 (48).

- 21 -

biaise face à l’ascétisme hygiéniste qui lui est le plus souvent proposé. C’est

la plainte de la diététicienne : « je passe ma vie à équilibrer très finement les

apports alimentaires, et les patients, dès la sortie de l’établissement, font des

écarts et jouent avec leur vie » » (39).

Si l’on se réfère aux modèles cognitifs de prévention, on peut dire que, dans

cet exemple, la diététicienne suit le modèle pastorien : elle s’appuie sur la

science et la technologie pour protéger – pour « immuniser » – ses patients

alors que le patient suit le modèle contractuel, c’est à dire qu’il vise à

l’acquisition d’un accord partenarial, s’appuyant sur son consentement éclairé

(24). Ce hiatus entre le modèle cognitif du soignant et celui du soigné

participe de la résistance du patient à l’éducation qu’il reçoit.

Notons enfin que les « filtres » de structure de pensée, qui conditionnent le rapport

du patient à l’information qu’il reçoit, peuvent renforcer – mais dans certains cas,

amoindrir – la résistance du patient à son éducation. C’est ainsi par exemple qu’« une

personne du type « « référence externe » [...] est plus facilement convaincue par son

médecin qu’une personne de type « référence interne » dont le seul avis est le sien » (44).

I-3-c Difficultés liées à la contrainte temporelle

« Faire de l’éducation, c’est aller au-delà de la demande. En fait, il est exceptionnel

que l’on puisse aller au-delà de l’information1 à cause du temps ». C’est ce que déplorait

en 1996 un groupe de travail composé principalement de médecins généralistes réunis en

Université d’été par le CFES (Comité Français d’Education pour la Santé) (57). De fait,

le facteur temps est souvent considéré comme l’un des principaux freins à l’éducation du

patient (53).

S’agissant du diabète de type 2, l’éducation du patient s’effectue le plus souvent

dans le cadre de la consultation de médecine générale dont la fréquence recommandée par

l’ANAES est de 3 à 4 par an (4). Selon les données de l’Assurance-maladie, chaque

patient diabétique de type 2 consulte en fait son médecin généraliste 9,8 fois par an en

1 L’information et la formation sont deux processus différents. L’exemple de l’enfant qui apprend à rouler à bicyclette illustre cette dichotomie: « Il est peu utile de dire comment se maintenir en équilibre sur un vélo, tout au plus peut-on informer sur quelques règles de circulation. Pour favoriser l’apprentissage, il faut d’abord permettre au cycliste de pédaler pendant qu’on lui tient la bicyclette. Puis la lâcher progressivement tout en ayant la main sur le porte-bagages et prendre petit à petit de la distance, sachant pertinemment qu’il y aura des écarts » (31).

- 22 -

moyenne (16) mais il est probable que cela soit dû en grande partie aux maladies

intercurrentes1.

Dans ce cadre limité qu’est la consultation de médecine générale, le praticien est

tenu :

- d’assurer une surveillance clinique, dont le contenu a été spécifié par les

Recommandations de l’ANAES (4). Pour un diabétique équilibré, cette

surveillance comporte :

• tous les 3-4 mois : la mesure du poids, de la tension artérielle, l’examen

des pieds,

• annuellement : un examen des pieds à la recherche d’une neuropathie

sensitive, les réflexes ostéo-tendineux, la palpation des pouls, la

recherche de souffles abdominaux, fémoraux et carotidiens, d’une

hypotension orthostatique, l’examen de la bouche, de la sphère ORL et

de la peau,

- de superviser la surveillance paraclinique qui, pour un diabétique équilibré,

comporte, selon les recommandations de l’ANAES :

• tous les 3-4 mois : la mesure de l’hémoglobine glycosylée (Hb A1c),

• annuellement : un examen ophtalmologique, un électrocardiogramme

de repos, un bilan lipidique, une créatininémie avec mesure de la

fonction rénale, la recherche d’une protéinurie (ou de micro-

albuminurie), d’une hématurie et d’une infection urinaire (4).

Le généraliste doit en outre coordonner l’action des différents intervenants dans le

suivi du patient et, le cas échéant, s’occuper de ses autres pathologies. Il est donc tenu

d’effectuer un grand nombre de tâches dans un cadre temporel limité et le temps qu’il

peut consacrer à l’éducation de son patient s’en trouve d’autant plus réduit.

Or, l’éducation du patient est une entreprise qui demande du temps car, avant

d’envisager la formation « proprement dite » de son patient, le praticien doit :

- établir un diagnostic éducatif (4 ; 28 ; 41) : c’est-à-dire « repérer [...] les

besoins du patient qui influeront sur la démarche éducative » (41).

Pour faire ce diagnostic éducatif, le médecin doit :

1 Selon l’Observatoire de la Médecine Générale, en 2003, le diabète de type 2 a été noté comme résultat de consultation 9280 fois pour 2750 patients soit 3,37 résultats de consultations par patient et par an (62).

- 23 -

• tenter de répondre aux questions : « Qu’est-ce qu’il [le patient] a ? »,

« Qu’est-ce qu’il fait ? », « Qu’est-ce qu’il sait ? », « Qui est-il ? »,

« Quels sont ses projets ? » (23 ; 28),

• chercher à préciser :

o le contexte socioprofessionnel dans lequel le patient évolue,

o ses connaissances sur la maladie,

o son stade d’acceptation de la maladie,

o ses potentialités à construire un projet (41).

- définir les objectifs pédagogiques du patient : c’est-à-dire les buts qu’il doit

lui faire atteindre pour qu’il puisse mieux gérer sa maladie (4 ; 23 ; 57).

Les objectifs définis doivent obéir à plusieurs impératifs de qualité1 :

• comprendre un verbe d’action et un contenu sur quoi porte l’action :

verbe et contenu doivent être « clairs et formulés de manière précise

pour être compris facilement et de la même manière par tout le monde »

(53). Le verbe est de préférence formulé à l’infinitif.

• être observables et mesurables, pour pouvoir vérifier que le patient est

capable de les réaliser et pour pouvoir mesurer sa progression – aucune

évaluation de la progression des connaissances n’est possible si les

objectifs manquent de précision (28).

• être pertinents et réalistes : la pertinence consiste à faire apprendre au

patient ce qui va lui servir et le réalisme implique de fixer un objectif

qu’il a les moyens de tenir. Schématiquement, la pertinence porte sur le

contenu de l’objectif alors que le réalisme porte sur son niveau de

difficulté pour un patient donné (23).

Finalement, l’ampleur et la complexité de l’éducation du patient diabétique

contrastent avec l’étroitesse du cadre temporel dans lequel elle est censée se dérouler.

1 Les différents items s’inspirent de :

- D’Ivernois J-F., Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient, Approche pédagogique. Paris : Vigot, 1995 : 202 (23)

- Sandrin-Berthon B., Aujoulat I., Ottenheim C. et al. L’éducation pour la santé en médecine générale. Vanves : CFES, 1997 : 178 (57).

- 24 -

I-3-d Difficultés liées à l’absence d’outil validé pour le repérage du suivi éducatif

A l’heure actuelle, le médecin ne dispose pas de moyen de repérer son éducation.

Faute d’outil validé pour ce repérage, il est dans l’incapacité de :

- savoir quels aspects et quels objectifs éducatifs il a déjà abordés,

- mener son éducation de façon cohérente et exhaustive1.

A l’extrême, il risque de répéter les mêmes conseils de consultations en

consultations sans jamais aborder certains aspects importants de l’éducation de son

patient. Pour donner un exemple caricatural, un praticien suivant un patient diabétique

obèse et fumeur risque de lui répéter inlassablement qu’il doit perdre du poids et

diminuer sa consommation de graisses … et de ne pas lui dire d’arrêter de fumer !

Les fiches « Six minutes pour éduquer les diabétiques non insulino-dépendants en

consultation », décrites supra, ne visent pas exactement à ce repérage2. Ce sont des

fiches à visée pédagogique : leur but est de « permettre l’accès de tous les diabétiques à

une éducation de base » (20). Elles proposent, pour chacun des aspects de l’éducation,

une méthodologie et un contenu éducatifs3.

Leurs auteurs conseillent de ne pas toutes les utiliser « pour un même patient, mais

[d’]en sélectionner quelques–unes selon ses priorités, [sachant que] traiter un thème

éducatif peut demander 1 à 3 consultations selon son importance et l’intérêt du patient »

(20). Ceci suppose donc d’identifier au préalable, les thèmes pour lesquelles une action

éducative paraît prioritaire.

Il apparaît finalement comme nécessaire de mettre à la disposition du généraliste un

outil qui lui permettrait de faire le repérage de l’éducation de son patient diabétique de

type 2 et d’identifier les thèmes éducatifs à traiter en priorité. Le praticien pourrait alors

utiliser « en deuxième intention » les fiches « Six minutes pour éduquer les diabétiques

non insulino-dépendants en consultation » pour faire l’éducation du patient sur ces

thèmes.

1 « Une consultation est décrite comme idéale si elle intègre systématiquement un projet éducatif. Dans la pratique, on est plus proche du bricolage qui se fait au coup par coup, de manière surtout intuitive » (57). 2 Chaque fiche-médecin « Diététique » comporte une rubrique « Vérifiez que le patient sait ». Cette rubrique invite le médecin à évaluer et à repérer certaines compétences du patient, mais elle ne semble pas avoir été conçue pour le repérage de l’éducation faite au cours de la consultation (20). 3 Pour chacune des onze fiches, le médecin a un programme éducatif détaillé à suivre, plusieurs cases vides à remplir en « texte libre » et des exercices à préparer.

- 25 -

CONCLUSION

Dans notre système de soins, ce sont les médecins généralistes qui assurent pour l’essentiel

l’éducation des patients diabétiques de type 2. Cette tâche difficile implique de :

- établir un diagnostic éducatif,

- rédiger des objectifs pédagogiques basés sur les recommandations de bonne pratique,

et respectant les critères de qualité des objectifs pédagogiques,

- faire acquérir ces objectifs par le patient.

Par ailleurs, alors que le champ de l’éducation du patient diabétique est très vaste, le

généraliste ne voit son patient que tous les 3 à 4 mois et ne dispose pas de moyen pour repérer au

fur et à mesure l’éducation qu’il fait. Il n’est donc pas en mesure de connaître les différents

aspects éducatifs qu’il a déjà abordés et ceux qui sont à programmer.

Il apparaît donc qu’un outil de suivi et de repérage de l’éducation, énonçant des objectifs

pédagogiques découlant des recommandations de bonne pratique, pourrait aider le généraliste à

faire l’éducation thérapeutique de ses patients diabétiques de type 2.

- 26 -

CHAPITRE II

METHODE DE L’ETUDE

L’objectif de l’étude est de valider l’utilisation en médecine générale d’un outil de suivi de

l’éducation thérapeutique du patient diabétique de type 2. Cet outil est une « fiche-repère »,

conçue de façon à :

- être adaptée aux conditions d’exercice de la médecine générale,

- énoncer des objectifs d’éducation établis à partir des recommandations de bonne

pratique, et en particulier de celles de l’ANAES,

- faciliter le repérage de l’éducation menée par le praticien.

II-1 Matériel de l’étude de faisabilité de la fiche-repère

II-1-a Un outil conçu pour être facilement utilisable par le praticien

Pour respecter la contrainte temporelle de la consultation, la fiche-repère a été

conçue de façon à être :

- facilement disponible : Idéalement, elle prend la forme d’un fichier

informatique que l’on peut ouvrir lors de chaque consultation. A défaut, elle

peut se présenter sous la forme de fiche(s) « papier » à ranger dans le dossier

du patient. Le format des fiches est donc compatible avec celui des dossiers

de médecine générale, généralement de format A5.

- consultée en un minimum de temps,

- remplie en un minimum de temps.

II-1-b Un outil conçu pour énoncer des objectifs pédagogiques tirés des recommandations

de bonne pratique

Le texte long des recommandations ANAES (4) a servi de référentiel à la

rédaction de 29 objectifs d’éducation du patient diabétique de type 21. Certains objectifs

1 Certains d’entre eux sont similaires aux items éducatifs proposés dans le texte « Item 233 : diabète sucré de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte » (18).

- 27 -

proviennent de la transposition directe d’une ou plusieurs recommandation(s) ANAES :

ils sont alors signalés par un astérisque rouge ; d’autres proviennent de

recommandation(s) ANAES ayant été plus profondément adapté(es) et ils sont alors

signalés par deux astérisques.

Trois objectifs proviennent d’autres sources, apportant un complément ou un

éclairage différent sur certains aspects de l’éducation, et ils ne portent pas d’astérisque1.

Chacun des 32 objectifs retenus a été associé à un thème éducatif parmi :

- les généralités sur le diabète (connaissance de la maladie)

- la diététique, elle-même divisée en quatre thèmes :

• diététique – généralités

• diététique – apport en glucides

• diététique – apport en lipides

• diététique – apport en fibres

- l’habitus, divisé en deux thèmes :

• habitus – alcool

• habitus – tabac

- l’activité physique

- le traitement médicamenteux

- l’autocontrôle glycémique

- le risque podologique

- le cas particulier du patient obèse.

1 Il s’agit des objectifs :

- « citer les signes d’hypoglycémie et décrire la conduite à tenir dans ce cas » : le risque hypoglycémique fait l’objet d’une précaution d’emploi pour de nombreux sulfamides (22) et plusieurs auteurs insistent sur l’importance de ce point (5 ; 33 ; 34 ; 35).

- « citer la diététique comme le principal traitement du diabète » : cet objectif provient d’une phrase, extraite d’un texte de recommandations de l’ALFEDIAM : « Une diététique adaptée est [...] l’élément central du traitement du diabète » (51).

- « définir l’auto-contrôle glycémique comme étant une aide à la prise en charge du diabète » : l’ANAES ne recommande pas l’autosurveillance glycémique chez tous les patients mais elle admet qu’elle est utile pour l’éducation (4). Par ailleurs, sur les onze fiches « Six minutes pour éduquer les diabétiques non insulino-dépendants en consultation », deux sont consacrées à l’autosurveillance glycémique (20). C’est principalement pour ces deux raisons qu’un objectif pédagogique visant à sensibiliser le patient à l’autosurveillance glycémique a été retenu pour la fiche-repère. Depuis, certaines données de la littérature sont venues conforter cette idée : l’autosurveillance glycémique semble en effet contribuer à l’équilibre glycémique du diabétique de type 2 (64).

- 28 -

Les 32 objectifs ont été ensuite répartis sur quatre fiches, correspondant chacune à

un abord différent de l’éducation1 :

- une fiche « Education pour la santé »2 : pour les objectifs ayant trait à

l’éducation pour la santé (comme le tabagisme ou l’alcool),

- une fiche « Education à la maladie » : pour les objectifs ayant trait à

l’éducation à la maladie (comme la connaissance de la maladie ou

l’autocontrôle glycémique),

- deux fiches « Education thérapeutique I et II » : pour les objectifs appartenant

à l’éducation thérapeutique (comme l’activité physique ou le traitement

médicamenteux), la fiche « Education thérapeutique II » étant exclusivement

consacrée à la diététique.

Les objectifs qui ne s’appliquent qu’à certaines catégories de patients (par exemple

les patients fumeurs ou obèses) sont écrits sur fond gris.

Pour chaque objectif d’éducation du patient, figure un objectif éducatif du médecin,

qui correspond à « ce que le médecin doit être capable d’enseigner »3.

II-1-c Un outil conçu pour permettre le repérage de l’éducation du patient

A chacun des objectifs pédagogiques, correspond une question à poser au patient.

Les questions obéissent aux critères suivants :

- chaque question doit être brève, univoque et compréhensible par tous,

- chaque question doit être ouverte et sa réponse doit être brève,

- la réponse du patient doit permettre au praticien de juger instantanément si :

• l’éducation est faite et semble assimilée,

• l’éducation est faite et la question est à reposer,

• l’éducation est à refaire4.

1 Un même thème éducatif peut avoir ses objectifs répartis sur plusieurs fiches. 2 Cette fiche est reproduite page 31 (le recto est en haut de la page). 3 Par exemple, si l’objectif éducatif du patient est : « ne pas boire plus de 2 verres de boissons alcoolisées par jour environ », l’objectif éducatif du médecin est : « déconseiller une prise d’alcool supérieure à 2 verres de boissons alcoolisées par jour ». 4 Pour en juger, il peut s’aider de la « réponse attendue », qui figure à côté de la question. La réponse attendue est simplement indicative : c’est le praticien qui apprécie si la réponse de son patient est correcte ou non.

- 29 -

Il faut préciser que la question à poser au patient n’a pas vocation à évaluer ses

compétences. Elle est simplement un moyen d’aborder – une « porte d’entrée vers » –

l’objectif pédagogique auquel elle correspond1.

Finalement, on obtient un lot de quatre fiches, comportant chacune un recto et un

verso2, sur lesquels figure un tableau3.

La fiche-repère s’utilise de la manière suivante :

1. le praticien choisit une fiche parmi le lot,

2. il note sur le recto le nom du patient4 et la date et il pose la première question,

3. il classe la réponse du patient :

- soit le patient donne une réponse « correcte » ou « adaptée » : le

praticien coche alors la case « l’éducation est faite et semble

assimilée »,

- soit le patient ne sait pas répondre ou il donne une réponse que le

praticien juge incorrecte : deux possibilités s’offrent alors au praticien :

• soit il fait l’éducation du patient sur l’objectif d’éducation en rapport

avec la question et il coche ensuite la case « l’éducation est faite et

la question est à reposer »,

• soit il ne peut faire l’éducation du patient au cours de la consultation

en cours – par manque de temps, par exemple – et il coche la case

« l’éducation est à (re)faire ».

Il en est de même pour les questions suivantes. S’il en a le temps, le praticien va

jusqu’au bout de la fiche et peut éventuellement continuer avec une autre fiche au cours

de la consultation. Si, au contraire, le temps disponible pour remplir la fiche lui paraît

trop restreint, il a la possibilité de choisir les objectifs éducatifs à l’aide des astérisques.

1 Par exemple, la question « combien de repas prenez-vous par jour ? » ne sert pas à évaluer le patient sur ses compétences en matière de répartition des repas, mais à aborder l’objectif «prendre au moins 3 repas nettement individualisés par jour ». 2 La question et la réponse attendue figurent au recto ; les objectifs éducatifs du patient et du médecin figurent au verso. 3 Les quatre fiches sont consultables en annexe. 4 Pour des raisons de confidentialité, nous avons demandé aux médecins de l’étude de n’inscrire que les trois premières lettres du nom du patient.

- 30 -

Ainsi, lorsqu’il reprend les fiches lors d’une consultation ultérieure avec le même

patient, le praticien peut d’un coup d’œil savoir :

- quels objectifs d’éducation ont été abordés avec ce patient,

- quels objectifs d’éducation doivent être abordés ou repris avec ce patient1.

Il a donc bien procédé au repérage de l’éducation qu’il a faite, et par la même, de

celle qu’il doit faire.

1 Notons que si le praticien remplit une fiche par consultation en suivant un rythme de consultations trimestrielles – rythme recommandé par l’ANAES (4) –, il aura au bout d’un an, utilisé les quatre fiches et fait en quelque sorte un « tour complet » de l’éducation de son patient.

- 31 -

NOM DU PATIENT

DATE

L’éducation est : Thème

abordé

Ce que sait le patient :

« Le patient est capable de

répondre à la question… »

Indicateurs :

Réponse attendue

faite et

semble

assimilée

faite et la

question est

à reposer

à

(re)faire

1. Combien de repas prenez-vous par jour ?

Au moins trois Diététique - Généralités

2. En dehors des repas, que devez-vous manger ?

Rien

3. Quel est le nombre de verres de boissons alcoolisés que pouvez consommer par jour au maximum ?

2 verres de boissons alcoolisées /jour

habitus : alcool

4. À quel(s) moment(s) de la journée pouvez-vous boire de l’alcool ?

au cours des repas

5. Fumez-vous ? Non habitus : tabac

6. Quelles sont la ou les personnes à même de vous aider à arrêter de fumer ? (en cas de réponse positive à la question précédente)

Le médecin traitant (et éventuellement d’autres personnes)

Activité physique

7. A part suivre un régime et prendre des médicaments, que pouvez-vous faire pour lutter contre votre diabète ?

De l’exercice physique (marche, escalier déplacement…)

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION POUR LA SANTE

Thème abordé Action éducative du médecin :

« Le médecin est capable de… »

Objectif d’éducation du patient :

« Le patient sera capable de .... »

1. préconiser la prise d’au moins 3 repas et/ou collations nettement individualisés et sans saut de repas

prendre au moins 3 repas nettement individualisés par jour (*)

Diététique - Généralités

2. déconseiller le grignotage, source d’alimentation trop calorique et trop riche en sucres rapides

ne pas grignoter en dehors des repas (*)

3. déconseiller une prise d’alcool supérieure à 2 verres de boissons alcoolisées par jour

ne pas boire plus de 2 verres de boissons alcoolisées par jour environ (**)

habitus : alcool

4. déconseiller la prise d’alcool en dehors des repas ne consommer des boissons alcoolisées qu’au cours des repas (*)

5. expliquer au patient les risques (en particulier cardio-vasculaire) liés au tabac (*)

ne pas fumer habitus : tabac

6. encourager le sevrage tabagique du patient fumeur en l’informant de la possibilité d’une prise en charge médicale du sevrage tabagique (**)

Citer son médecin traitant parmi les personnes à même de l’aider à arrêter de fumer

Activité physique

7. lutter contre la sédentarité Citer l’activité physique parmi les moyens de lutte efficace contre le diabète (**)

* : Recommandation ANAES ** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION POUR LA SANTE

- 32 -

II-2 Modalités de l’étude de la faisabilité de la fiche-repère

II-2-a Population

Le seul critère d’inclusion était d’être médecin généraliste en exercice libéral. Au

cours d’une période allant du 15 mai au 15 juillet 2004, 108 généralistes ont reçu une

lettre leur présentant l’étude et les invitant à y participer1. 28 ont renvoyé une réponse

positive2.

Compte tenu du type d'étude et des résultats attendus, chaque fiche devait, selon les

abaques idoines, être testée entre 50 et 100 fois, pour que l’étude ait une précision et un

écart-type acceptables. Un effectif de 28 médecins investigateurs était donc suffisant, à

condition que chacun d’entre eux teste deux exemplaires de chaque fiche.

II-2-b Intervention

Chacun des 28 médecins recrutés devait :

- utiliser la fiche-repère avec huit patients diabétiques de type 2 consécutifs vus

en consultation. Deux lots de quatre fiches3 ont été fournis à chaque

médecin4, afin que :

• chaque fiche soit utilisée environ cinquante fois au total (cf. supra),

• chaque médecin dispose de lots complets et non d’une fiche isolée, et

qu’il puisse ainsi avoir une vue d’ensemble du lot des quatre fiches,

- remplir un questionnaire d’évaluation5 et renvoyer les fiches et le

questionnaire remplis.

II-2-c Recueil des données et critères de jugement

Pour juger de la faisabilité de la fiche-repère, ont été posées aux médecins

utilisateurs :

- quatre questions portant sur l’ensemble des quatre fiches, demandant aux

médecins d’évaluer, grâce à une échelle de Likert :

• leur degré de satisfaction quant à :

1 Ces deux lettres sont consultables en annexe. 2 Le taux de réponses positives a donc été de 25,9 %. 3 Par la suite, nous désignerons le lot de quatre fiches sous le terme de « fiche-repère ». 4 Chaque praticien a reçu également une notice explicative, reproduite en annexe. L’ensemble du matériel était envoyé sous forme « papier ». 5 Ce questionnaire, intitulé « Evaluation du lot des quatre fiches-repères de l’éducation du diabétique de type II par les médecins généralistes utilisateurs », est reproduit en annexe.

- 33 -

o l’aide apportée par la fiche-repère dans l’éducation du patient

diabétique,

o le caractère pratique du type de support utilisé,

o le respect par la fiche-repère des contraintes liées à la consultation

de médecine générale, notamment la contrainte temporelle,

• leur conviction quant à la capacité de la fiche-repère à les inciter à faire

de l’éducation auprès des patients diabétiques.

- neuf questions identiques pour chacune des quatre fiches (soit trente-six

questions). Sur ces neuf questions :

• cinq d’entre elles cherchent à évaluer, grâce à une échelle de Likert,

leur degré de satisfaction quant à :

o l’adéquation de la fiche à leur pratique,

o la mise à disposition par la fiche d’objectifs pédagogiques

directement utilisables pour l’éducation du patient,

o la compréhension par les patients du contenu des questions posées,

o la capacité de la fiche à leur permettre de savoir « où ils en sont »

dans l’éducation de leurs patients,

o la capacité de la fiche à leur permettre de couvrir l’ensemble du

champ éducatif,

• une question demande le temps nécessaire pour le remplissage de

chaque fiche,

• trois questions demandent aux médecins d’indiquer :

o le numéro des questions mal comprises1,

o les réactions des patients à propos de l’utilisation de la fiche (si elles

paraissent notables),

o les thèmes que la fiche a permis d’aborder, s’ils ne l’avaient pas été

auparavant.

1 Le numéro des questions mal comprises a été demandé en vue d’apporter ultérieurement, si besoin, des améliorations à la fiche.

- 34 -

CHAPITRE III

RESULTATS DE L’ETUDE

III-1 Description quantitative et qualitative du matériel retourné

Dans une période allant du 15 juin 2004 au 31 janvier 2005, 22 médecins sur les 28

recrutés (soit 78,6 %) ont renvoyé rempli le matériel de l’étude. Six ne l’ont pas renvoyé.

Finalement, 21 questionnaires ont été exploités1. Chaque fiche a donc été testée 42 fois.

Notons, en ce qui concerne le remplissage des fiches et du questionnaire, que :

- certaines réponses au questionnaire ont été considérées comme « nulles » car

elles étaient sujettes à ambiguïté2,

- quatorze médecins ont rempli complètement leurs fiches3.

III-2 Réponses des médecins utilisateurs, au sujet de la faisabilité de la fiche-repère

III-2-a l’adéquation à la pratique :

Les réponses des médecins utilisateurs, au sujet de l’adéquation des fiches à leur

1 Un questionnaire n’a pas été exploité car il a été renvoyé avec 7 fiches et non 8. Cela ne pose pas de problème en soi pour l’exploitation du questionnaire mais nous avons considéré que le praticien pouvait avoir reçu un lot de fiches incomplet. 2 Par exemple, à la question n° 37, un des médecins investigateurs a entouré la réponse « a » et la réponse « b ». 3 Il n’était pas expressément demandé aux médecins de l’étude de remplir intégralement chaque fiche mais c’est ce qu’il est préférable de faire, si les conditions de la consultation le permettent.

- 35 -

pratique figurent sur le tableau 1, ci-dessous :

Médecins ayant trouvé la fiche

très ou assez

adéquate à leur

pratique

moyennement

adéquate à leur

pratique

peu ou pas du

tout adéquate à

leur pratique

Total

Fiche n°1 19 2 21

Fiche n°2 20 1 21

Fiche n°3 19 1 1 21

Fiche n°4 17 3 1 21

Tableau 1. Réponses des médecins utilisateurs sur l’adéquation à la pratique

de chacune des fiches

III-2-b la facilité d’emploi

Les réponses concernant le temps consacré au remplissage de chaque fiche

figurent sur le tableau 2, ci-dessous :

Médecins ayant passé

moins de 2

minutes 2 à 5 minutes 5 à 10 minutes Total

Fiche n°1 8 10 3 21

Fiche n°2 6 13 2 21

Fiche n°3 7 11 3 21

Fiche n°4 6 11 4 21

Total 27 45 12 84

Pourcentage 32,1% 53,6% 14,3% 100%

Tableau 2. Temps consacré au remplissage de chaque fiche (réponses des médecins)

- 36 -

85,7% des réponses rapportent donc un temps inférieur à 5 minutes et 100 % des

réponses, un temps inférieur à 10 minutes.

Les réponses des médecins utilisateurs, au sujet du respect des contraintes de la

consultation de médecine générale et du type de support utilisé pour la fiche-repère,

figurent sur le tableau 3, ci-dessous :

Médecins ayant

trouvé

très ou assez

satisfaisant

moyennement

satisfaisant

peu ou pas du

tout satisfaisant

Total1

le respect des

contraintes de la

consultation de

médecine générale

18

2

0

20

le type de support

utilisé

17

2

1

20

Tableau 3. Réponses des médecins utilisateurs sur la facilité d’emploi

de la fiche-repère

Le médecin qui a jugé le type de support pas du tout pratique, a estimé qu’il est peu

adapté aux cabinets informatisés.

III-2-c la compréhension des questions par les patients

Les réponses des médecins concernant la compréhension des questions par les

1 Un médecin n’a pas répondu à la question n°38 ni à la question n°39.

- 37 -

patients figurent sur le tableau 4, ci-dessous :

Médecins ayant trouvé la compréhension des questions

très ou assez

satisfaisante

moyennement

satisfaisante

peu ou pas du tout

satisfaisante

Total

Fiche n°1 18 3 0 21

Fiche n°2 16 4 1 21

Fiche n°3 15 5 1 21

Fiche n°4 13 6 1 201

Total 62 18 3 83

Tableau 4. Réponses des médecins utilisateurs sur la compréhension

par les patients des questions de chacune des fiches

Huit questions ont été jugées par plus de 10 % des médecins comme ayant été mal

comprises (cf. figure 1). Il s’agit :

- pour la fiche n°1 : des questions n°3 et n°4, portant sur la consommation

d’alcool, jugées mal comprises par 3 médecins (soit 14,3 %)2.

- pour la fiche n°2 : des questions n°2, n°5 et n°8, qui portent respectivement

sur la définition du diabète, sur ses complications et sur l’autocontrôle

glycémique. Ces trois questions ont été jugées mal comprises par 3 médecins

(soit 14,3 %).

- pour la fiche n°3 : de la question n°3 : « Même si vous n’êtes pas inscrit(e)

dans un club, quelle précaution d’ordre médical devez-vous prendre avant de

commencer la pratique d’un sport ? ». Parmi les 32 questions, celle-ci est

celle qui a posé le plus de problèmes : 7 médecins (soit 33,3 %) l’ont jugée

mal comprise et plusieurs d’entre eux ont noté qu’elle n’est pas « applicable »

aux personnes âgées.

- pour la fiche n°4 : des questions n°2 (« De quel(s) type(s) d’aliments votre

alimentation doit-elle être riche ? ») et n°6 (« Choisissez un poisson adapté à

1 Un médecin n’a pas répondu à la question n°31. 2 Un médecin a également remarqué que la question n°4 pourrait être posée après « vérification de ce que le patient boit ou non » (comme c’est le cas pour une question concernant le tabac).

- 38 -

votre régime parmi le saumon, le maquereau et le cabillaud »), jugées mal

comprises par 5 médecins (soit 23,8 %).

Par ailleurs, un praticien a noté que la formulation des questions n°2 et n°7

devrait être modifiée car elle prête à confusion1.

Figure 1. Questions jugées mal comprises2

Un médecin a noté que les questions n’ont pas toujours été bien comprises, car les

patients « ne sont pas toujours bien francophones ».

1 En effet, si, comme le suggère la réponse à la question n°2, l’alimentation du patient doit être riche en pain et féculents, il est paradoxal de lui demander ensuite de choisir entre riz, pomme de terre et épinard. 2 Le sigle « F1 Q1 » correspond à la question n°1 de la fiche n°1, le sigle « F1 Q2 », à la question n°2 de la fiche n°1, et ainsi de suite.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

F 1 Q1

F1 Q2

F1 Q3

F1 Q4

F1 Q5

F1 Q6

F1 Q7

F2 Q1

F2 Q2

F2 Q3

F2 Q4

F2 Q5

F2 Q6

F2 Q7

F2 Q8

F2 Q9

F3 Q1

F3 Q2

F3 Q3

F3 Q4

F3 Q5

F3 Q6

F3 Q7

F3 Q8

F4 Q1

F4 Q2

F4 Q3

F4 Q4

F4 Q5

F4 Q6

F4 Q7

F4 Q8

Nombre de médecins ayant jugé la question mal comprise

Numéro des questions

- 39 -

III-2-d l’acceptation de la fiche-repère par les patients

Pour apprécier l’acceptabilité de la fiche-repère par les patients, nous avons

colligé les réactions que l’emploi de la fiche a suscitées chez eux1 :

- fiche n°1 : Parmi les réactions les plus fréquemment mentionnées, on trouve :

• la satisfaction (mentionnée 3 fois),

• l’intérêt (mentionné 2 fois),

• l’acceptation du questionnaire (mentionnée 2 fois),

• la surprise (mentionnée 2 fois).

Neuf praticiens (soit 42,9%) n’ont pas noté de réaction particulière2.

- fiche n°2 : seize praticiens (soit 76,2 %) n’ont pas noté de réaction

particulière à son emploi et aucun des cinq autres n’a mentionné de réaction

négative.

- fiche n°3 : Un médecin a noté que son emploi a entraîné de l’inquiétude et un

autre, de la surprise. 15 médecins (soit 71,4%) n’ont pas noté de réaction

particulière.

- fiche n°4 : Un praticien a relevé que son utilisation a entraîné de l’inquiétude,

un autre, de l’anxiété et un troisième, de la surprise3. Toutefois, on relève

aussi, pour cette fiche, trois réactions positives : un praticien a souligné

notamment le « côté ludique » du choix des aliments par les patients. 15

praticiens (soit 71,4%) n’ont pas noté de réaction particulière.

III-3 Réponses des médecins utilisateurs, au sujet de l’aide apportée par la fiche-repère

III-3-a la mise à disposition d’objectifs pédagogiques

Les réponses des médecins concernant la mise à disposition d’objectifs

pédagogiques directement utilisables pour l’éducation du patient figurent sur le tableau 5,

1 En plus de leurs réponses au questionnaire, plusieurs médecins de l’étude ont pris la peine de rédiger des commentaires, par exemple pour suggérer des « améliorations » à apporter à la fiche, ou faire part de leurs impressions ou des difficultés qu’ils ont rencontrées lors de l’étude. 2 Il est à noter que quinze médecins ont rapporté des réactions – ou l’absence de réaction – à l’emploi de la fiche n°1, alors que seulement huit l’ont fait pour les fiches n°2 et n°3, et sept pour la fiche n°4. Il semble en fait que dans le cadre de la question sur la fiche n°1, plusieurs médecins ont rapporté les réactions suscitées par l’intégralité de la fiche-repère. 3 Il semble que plusieurs questions, en particulier les questions n°4 et n°6, ont posé des problèmes du fait d’une difficulté jugée excessive.

- 40 -

ci-dessous :

Médecins ayant trouvé la mise à disposition par la fiche

d’objectifs pédagogiques

très ou assez

satisfaisante

moyennement

satisfaisante

peu ou pas du tout

satisfaisante Total

Fiche n°1 18 3 0 21

Fiche n°2 20 1 0 21

Fiche n°3 16 4 1 21

Fiche n°4 16 4 1 21

Total 70 12 2 84

Tableau 5. Réponses des médecins concernant la mise à disposition

d’objectifs pédagogiques directement utilisables pour l’éducation du patient

III-3-b l’aide au repérage de l’éducation du patient

Les réponses des médecins concernant l’aide au repérage de l’éducation du

patient figurent sur le tableau 6, ci-dessous :

Médecins estimant que la fiche leur permet de savoir « où ils en

sont » dans l’éducation du patient de façon

très ou assez

satisfaisante

moyennement

satisfaisante

peu ou pas du tout

satisfaisante Total

Fiche n°1 17 4 0 21

Fiche n°2 18 3 0 21

Fiche n°3 18 3 0 21

Fiche n°4 17 3 1 21

Tableau 6. Réponses des médecins concernant l’aide au repérage

de l’éducation du patient

- 41 -

III-3-c l’aide à la programmation de l’éducation

Les réponses des médecins concernant la capacité de la fiche à couvrir l’ensemble

du champ éducatif, figurent sur le tableau 7, ci-dessous :

Médecins ayant trouvé la capacité de la fiche à couvrir l’ensemble

du champ éducatif

très ou assez

satisfaisante

moyennement

satisfaisante

peu ou pas du tout

satisfaisante Total

Fiche n°1 17 4 0 21

Fiche n°2 16 5 0 21

Fiche n°3 16 5 0 21

Fiche n°4 17 2 2 21

Tableau 7. Réponses des médecins quant à la capacité

de chaque fiche à couvrir l’ensemble du champ éducatif

Les réponses des médecins à la question « La fiche vous [a-t-elle] permis d’aborder

des thèmes que vous n’aviez pas abordés avec certains de vos patients ? » figurent sur le

tableau 8 ci-dessous :

« La fiche vous a-t-elle permis d’aborder des thèmes que vous

n’aviez pas abordés avec certains de vos patients ? »

Oui (nombre de

médecins)

Non (nombre de

médecins) Nuls Total

Fiche n°1 7 10 4 21

Fiche n°2 9 11 1 21

Fiche n°3 7 12 2 21

Fiche n°4 9 10 2 21

Tableau 8. Réponses des médecins quant aux thèmes

que chaque fiche a permis d’aborder

- 42 -

Parmi les sujets abordés à l’occasion de l’utilisation de la fiche-repère, figurent en

particulier :

- l’Hb A1c (citée 6 fois),

- l’alcool (cité 3 fois),

- la plaie du pied du diabétique (citée 2 fois),

- les hypoglycémies (citées 2 fois).

L’activité physique a été citée 10 fois mais elle se décompose en fait de la façon

suivante :

- l’activité physique (citée 4 fois)

- le sport (cité 4 fois),

- les précautions à la pratique d’un sport (citées 2 fois).

La diététique a été citée 9 fois mais elle se décompose de la façon suivante :

- les généralités sur la diététique (citées 2 fois),

- le choix des poissons (cité 3 fois),

- l’apport de fibres (cité une fois),

- la place des féculents dans le régime du DNID (citée une fois),

- la place des fruits dans le régime du DNID (citée une fois),

- le choix des différentes graisses (cité une fois).

Notons enfin que plusieurs praticiens ont signalé que la fiche-repère ne leur avait

pas réellement permis « d’aborder » certains points, mais qu’elle leur avait donné

l’occasion de « compléter » et/ou de « préciser » certains aspects de l’éducation1.

III-3-d l’aide globale apportée par la fiche-repère

15 praticiens sur 192 (soit 78,9 %) ont été très ou assez satisfaits de l’aide apportée

par la fiche-repère dans l’éducation du patient, et 4 (soit 21,1 %) en ont été moyennement

satisfaits. Aucun médecin n’a jugé la fiche-repère peu ou pas du tout satisfaisante sur ce

plan.

Sur la capacité de la fiche-repère à inciter les médecins à faire de l’éducation

auprès de leurs patients diabétiques de type 23 :

- 16 médecins (84,2 %) se sont dits très ou assez convaincus,

- 2 médecins (10,5 %) se sont dits moyennement convaincus,

- 1 médecin (5,3 %) s’est dit peu ou pas du tout convaincu.

1 C’est, semble-t-il, en particulier le cas de l’éducation à la diététique. 2 Un médecin n’a pas répondu à la question n°37 et une réponse a été considérée comme nulle. 3 Un médecin n’a pas répondu à la question n°40 et une réponse a été considérée comme nulle.

- 43 -

CHAPITRE IV

DISCUSSION

Lors de l’étude, la fiche-repère a été jugée globalement satisfaisante du point de vue de :

- sa faisabilité : adéquation à la pratique des médecins, facilité d’emploi et

compréhension des questions par les patients,

- l’aide qu’elle apporte au médecin : aide globale, mise à disposition d’objectifs

pédagogiques, aide au repérage et à la programmation de l’éducation.

La comparaison de ces résultats avec les données de la littérature est rendue difficile par le fait

qu’aucun outil similaire ne semble avoir fait l’objet d’étude(s) antérieure(s) dans le cadre de la

prise en charge du patient diabétique de type 2 en médecine générale1.

IV-1 Limites de l’étude et portée des résultats :

IV-1-a Limites liées au recrutement des médecins et à l’utilisation de la fiche-repère

Les médecins de l’étude ne sont pas représentatifs de l’ensemble des généralistes

français : sur les 21 dont les questionnaires ont été exploités, au moins 10 sont maîtres de

stage et/ou enseignants en médecine générale. Ces praticiens, qui ont reçu une formation

pédagogique, sont probablement plus enclins à faire de l’éducation que l’ensemble de

leurs confrères.

Au cours de l’étude, les médecins ont eu un usage ponctuel de la fiche-repère. Cet

usage n’est pas celui pour lequel la fiche-repère a été conçue. En effet, l’utilisation de la

fiche-repère s’inscrit en théorie dans un suivi au long cours et doit être répétée de

consultation en consultation. Ceci invite à relativiser la satisfaction des médecins de

l’étude quant à l’aide au repérage et à la programmation de l’éducation que leur apporte

la fiche-repère.

1 Seules les fiches « Six minutes pour éduquer les diabétiques non insulino-dépendants en consultation » semblent avoir été utilisées par le passé mais sans avoir fait, semble-t-il, l’objet de publication. Rappelons que leur finalité n’est pas exactement le repérage (20).

- 44 -

Plusieurs médecins ont souligné la difficulté de certaines questions. Ce problème

semble avoir été assez marginal1 mais il révèle peut-être un effet pervers de l’utilisation

des fiches : le fait de décliner une liste de questions n’amène-t-il pas le médecin à faire

une « évaluation » de son patient (au sens du contrôle des connaissances), plutôt qu’un

« repérage » de son éducation et ainsi, à « détourner » la fiche-repère de son objectif

principal 2 ? A une exception près, cela ne semble pas avoir été le cas pour les médecins

de l’étude mais la possibilité de cet écueil leur avait été signalée par la lettre de

recrutement.

IV-1-b Limites liées à l’obtention des résultats

Une des limites de l’étude est que l’on n’a pas comptabilisé les fiches, mais les

réponses données par les médecins. Chaque praticien devait en effet :

- tester deux exemplaires de chaque fiche,

- donner une seule réponse à chacune des questions (du questionnaire).

Pour chacune des questions, on a donc une réponse par médecin, et non une réponse par

fiche3. Cette façon de recueillir les résultats :

- empêche d’additionner certains chiffres, par exemple ceux du tableau 1.

- rend difficile l’interprétation de certains chiffres, par exemple ceux du

tableau 84.

Toutefois, ce problème n’empêche pas d’apprécier la faisabilité de la fiche-repère :

l’étude est une étude « qualitative », cherchant à établir si la fiche-repère est utilisable en

médecine générale. Elle n’est pas une étude « quantitative », qui chercherait à mesurer

1 Dans notre étude, il ne concerne que les questions n°4 et n°6 de la fiche n°4. 2 Rappelons que la question posée au patient sert uniquement de « porte d’entrée » vers un objectif pédagogique et que la réponse du patient sert uniquement au médecin à repérer si l’éducation est faite ou à (re)faire. 3 Les quatre dernières questions portent sur l’ensemble de la fiche-repère et ne posent pas ce problème. 4 Ce tableau récapitule les réponses à la question « La fiche vous a-t-elle permis d’aborder des thèmes que vous n’aviez pas abordés avec certains de vos patients ? ». Pour chacune des quatre fiches, il y a 21 réponses (une par médecin). Pourtant, chaque fiche a été testée 42 fois (chaque médecin en possédait deux exemplaires et les a utilisés avec deux patients différents). Donc, si un tiers des médecins (7 médecins sur 21) a répondu « oui » pour la fiche n°1, cela ne veut pas dire que celle-ci a permis d’aborder des « nouveaux » thèmes dans un tiers des cas, car on ne sait pas si cela est arrivé avec les deux patients ou avec un seul.

- 45 -

son impact. C’est pour cette même raison que le nombre de médecins de l’étude,

relativement faible1, ne réduit que modérément la portée des résultats.

IV-2 Sur le caractère utilisable de la fiche-repère

IV-2-a Une fiche jugée globalement utilisable

Les 21 médecins ayant participé à l’étude sont très majoritairement satisfaits par

la fiche-repère, pour ce qui concerne :

- le respect des contraintes inhérentes à la consultation de médecine

générale : 90 % des médecins de l’étude en sont satisfaits. La contrainte

temporelle, en particulier, est bien respectée par chacune des fiches, le

temps passé pour leur remplissage ayant toujours été inférieur à 10 minutes

(et même le plus souvent, inférieur à 5 minutes), ce qui est compatible avec

la durée habituelle d’une consultation2.

- l’adéquation à la pratique, que les médecins ont très majoritairement jugée

satisfaisante (cf. tableau 1).

- le type de support utilisé, jugé pratique par 17 médecins sur 20 (85 %). A

une exception près, le fait que les fiches leur aient été fournies sous forme

« papier »3 ne semble pas les avoir gênés. Néanmoins, il est souhaitable

qu’à l’avenir la fiche-repère puisse être intégrée aux logiciels utilisés en

médecine générale.

- la compréhension des questions par les patients : Globalement, les médecins

de l’étude ont estimé que la compréhension des questions par les patients

est satisfaisante (cf. tableau 4)4.

1 22 médecins ont participé à l’étude et 21 questionnaires ont été exploités. Pour chaque fiche, on dispose donc des résultats de 42 tests, ce qui est inférieur aux 50 calculés initialement comme souhaitables. 2 Il semble que plusieurs médecins ont utilisé plusieurs fiches au cours d’une même consultation. Cela n’a pas modifié la prise en compte de leurs réponses au questionnaire : un praticien peut parfaitement utiliser plusieurs fiches avec un patient au cours d’une seule consultation, si les conditions de celle-ci le lui permettent. 3 Bien qu’elle ait été conçue grâce au logiciel Word, la fiche-repère a été fournie sous forme « papier », et non sous forme de fichier informatique, à cause de notre incapacité à intégrer ce fichier informatique aux différents logiciels médicaux utilisés par les médecins investigateurs. Il faut noter que tous les médecins de l’étude n’étaient pas informatisés. 4 Certaines questions ont néanmoins posé problème (cf. infra).

- 46 -

Notons enfin que si les patients n’ont pas été interrogés sur leur degré d’acceptation

de la fiche-repère, l’utilisation de celle-ci n’a suscité chez eux que peu de réactions

« négatives », souvent en rapport avec des questions mal posées ou peu adaptées à

certains d’entre eux (cf. infra). L’emploi de la fiche-repère a au contraire, suscité

plusieurs fois des réactions « positives » (satisfaction, intérêt), encourageantes dans la

perspective d’une utilisation ultérieure à plus grande échelle.

IV-2-b Les écueils créés par les questions

L’étude de faisabilité a mis en lumière le fait que toutes les questions ne peuvent

pas être posées telles quelles. Plusieurs d’entre elles ont généré des problèmes de

compréhension. C’est en particulier le cas de :

- la question n°3 de la fiche n°3 : « Même si vous n’êtes pas inscrit(e) dans

un club, quelle précaution d’ordre médical devez-vous prendre avant de

commencer la pratique d’un sport ? »,

- la question n°2 de la fiche n°4 : « De quel(s) type(s) d’aliments votre

alimentation doit-elle être riche ? »,

- la question n°6 de la fiche n°4 : « Choisissez un poisson adapté à votre

régime parmi le saumon, le maquereau et le cabillaud ».

Bien que la question n°2 de la fiche n° 4 manque de précision1, la formulation de ces

trois questions n’est probablement pas à l’origine des problèmes de

compréhension constatés au cours de l’étude.

Il apparaît en fait que toutes les questions ne sont pas adaptées à tous les patients. Ce

problème est en particulier posé par la question n°3 de la fiche n°32, qui, comme

plusieurs médecins l’ont noté, n’est pas adaptée aux personnes âgées. Cette question n’a

pas, semble-t-il, suscité de difficultés de « compréhension », à proprement parler – au

sens de l’intelligibilité – mais elle a créé plutôt de « l’incompréhension », du fait de son

inadéquation aux capacités physiques de certains patients3.

1 Un médecin utilisateur l’a jugée « trop générale ». 2 Il est également posé par la question n°4 de la fiche n°1 (« À quel(s) moment(s) de la journée pouvez-vous boire de l’alcool ? »), qui ne tient pas compte de la consommation habituelle du patient. 3 C’est probablement pour cette raison que deux médecins se sont abstenus au moins une fois de poser cette question à leur patient.

- 47 -

Le vocabulaire employé dans les questions ne semble pas non plus toujours bien

adapté. C’est ce que suggère le problème de la mauvaise compréhension de la langue,

qu’un médecin a rencontré au cours de l’étude1.

En définitive, l’utilisation de la fiche illustre :

- la difficulté de suivre le cadre strict d’une liste de questions, procédant

d’une démarche éducative standardisée, avec des individus-patients tous

différents, auxquels toutes les questions ne sont donc pas toujours

adaptées2.

- le fait que l’un des rôles du médecin est de faire coïncider ce qui procède du

« savoir scientifique » (c’est-à-dire les recommandations de bonne pratique)

et les caractéristiques individuelles des patients (8 ; 11).

IV-3 Sur l’aide apportée par la fiche-repère

Globalement, les médecins ayant testé la fiche-repère dans le cadre de l’étude de sa

faisabilité, ont trouvé qu’elle constitue une aide dans leur pratique et 16 médecins sur 19 se

sont dits convaincus de sa capacité à les inciter à faire de l’éducation auprès de leurs patients

diabétiques.

L’aide apportée par la fiche-repère peut être décomposée en deux axes principaux :

- la mise à disposition d’objectifs pédagogiques,

- l’aide au repérage et à la programmation de l’éducation du patient.

IV-3-a la mise à disposition d’objectifs pédagogiques

Dans le cadre de l’étude, la mise à disposition d’objectifs pédagogiques a été jugée

globalement satisfaisante (cf. tableau 5), ce qui tend à indiquer que la fiche-repère remplit

un de ses objectifs premiers.

Notons que, pour les cas où les médecins n’ont pu aborder tous les objectifs, la

présence des astérisques semble n’avoir eu aucun impact sur leur choix.

1 Le problème du vocabulaire semble s’être surtout posé avec la question n°6 de la fiche n°4 : les noms des poissons cités dans son énoncé n’étaient pas toujours connus des patients. 2 Ce cadre strict d’une série de questions peut également interférer avec la démarche éducative du médecin. Un médecin de l’étude a notamment regretté que la fiche n°4 ne permette pas de « partir des habitudes alimentaires du patient [pour proposer] des adaptations (suppression(s) ou adjonction(s)) », comme il a l’habitude de le faire.

- 48 -

IV-3-b l’aide au repérage et à la programmation de l’éducation du patient :

Dans le cadre de l’étude, les médecins ont dans leur ensemble, jugé que la fiche-

repère leur permet de savoir « où ils en sont » dans l’éducation de leurs patients (cf.

tableau 6). Elle semble donc remplir le deuxième de ses objectifs principaux : le repérage

de l’éducation du patient.

La fiche-repère semble également à même d’aider le praticien à programmer son

éducation. En témoignent :

- la satisfaction des médecins de l’étude quant à la capacité de la fiche-repère

à couvrir l’ensemble du champ éducatif (cf. tableau 7),

- les 32 réponses positives (38,1 %) à la question « La fiche vous [a-t-elle]

permis d’aborder des thèmes que vous n’aviez pas abordés avec certains de

vos patients ? » (cf. tableau 8).

Ce dernier résultat indique que :

- la question posée au patient se comporte bien comme un moyen d’aborder

un objectif pédagogique,

- la fiche-repère est à même d’aider le praticien à :

• « réparer » ses omissions éventuelles,

• étendre le champ des compétences de son patient.

Enfin, si la fiche-repère permet le repérage et la programmation de l’éducation, on

peut faire l’hypothèse que son utilisation est à même de :

- permettre au praticien d’éviter les répétitions,

- faciliter la continuité de l’action éducative, c’est-à-dire permettre au

praticien d’entreprendre chaque étape de l’éducation en fonction des

précédentes1.

IV-3-c Cas particulier

Un des médecins de l’étude a utilisé ses deux lots de quatre fiches avec deux

patients, mais au cours de huit consultations différentes. Son point de vue est donc à

prendre en compte car c’est ainsi que la fiche-repère est censée être utilisée.

1 Chaque médecin n’ayant eu de la fiche-repère qu’un usage ponctuel, l’étude ne permet pas de confirmer ces deux hypothèses. Il faudrait pour cela mener une étude plus longue, demandant à chaque praticien de réutiliser la fiche-repère lors de consultations successives avec les mêmes patients.

- 49 -

Ce médecin en est très satisfait, tant sur le plan de sa faisabilité que sur celui de

l’aide qu’elle apporte dans l’éducation du patient. Seul médecin de l’étude à pouvoir

juger de la progression fiche par fiche, ce médecin a en particulier noté que les fiches « et

leur progression sont tout à fait pédagogiques et constituent un excellent canevas ».

Ce seul point de vue ne permet pas de conclure sur la capacité de la fiche-repère à

faciliter la continuité de l’action éducative et à éviter les répétitions, mais il est tout de

même encourageant, dans la perspective d’une utilisation à plus long terme, au cours du

suivi du patient diabétique.

IV-4 Perspectives pour une utilisation à grande échelle de la fiche-repère

IV-4-a La fiche-repère : un témoin de l’état réel de l’éducation du patient diabétique de

type 2 en médecine générale ?

La validité de certains objectifs a été remise en cause par certains médecins de

l’étude1. Pourtant, ces objectifs sont inspirés des recommandations de bonne pratique, et

en particulier de celles de l’ANAES. Ce constat ne permet pas de conclure à une

méconnaissance des Recommandations de la part des médecins mais il rappelle que leur

mode de diffusion ne favorise guère leur appropriation2. Un usage régulier de la fiche-

repère pourrait aider les praticiens à se les approprier plus aisément.

La fiche-repère invite le médecin à aborder des thèmes qu’il n’avait pas abordés

antérieurement avec son patient. Dans l’étude, cela a concerné particulièrement certains

thèmes :

- l’Hb A1c : marqueur récent et difficile à expliquer au patient3, qui se repère

plus aisément avec la glycémie,

- l’activité physique et le sport : probablement en raison de l’âge des patients

diabétiques, qui rend difficile la pratique d’une activité physique régulière,

1 Dans l’étude, ont été contestés les objectifs portant sur la consommation d’alcool, l’autocontrôle glycémique, la consommation de fruits et le choix des poissons. 2 Sur ce sujet, citons J-M. Chabot : « pour un médecin, c’est beaucoup plus en prenant une part active à un processus complet qu’en étant simplement destinataire d’un message pédagogique que la modification du comportement peut survenir. [...] La simple transmission d’une recommandation, quelle que soit sa pertinence, est quasiment sans effet. » (13) 3 C’est du moins ce que signale un des médecins de l’étude.

- 50 -

- l’alcool : problème difficile à aborder avec les patients, diabétiques ou non

(9),

- le choix des poissons1 : probablement parce que cet aspect paraît

secondaire dans la diététique du patient diabétique, basée sur la réduction

pondérale et sur la diminution de la consommation de graisses et de sucres

rapides.

L’utilisation de la fiche-repère invite également le médecin à approfondir certains

aspects pour lesquels son action éducative a peut-être été jusque-là trop « superficielle »2

– cet approfondissement semble concerner en particulier l’éducation à la diététique.

L’usage de la fiche-repère donne en fait au médecin une idée du décalage entre

l’éducation qu’il pratique réellement et l’ampleur de ce qui lui est recommandé. Ce

problème de l’application – et de l’applicabilité – des recommandations, déjà décrit dans

la littérature (6 ; 7 ; 12), trouve ici une nouvelle illustration.

La fiche-repère pourrait contribuer à le pallier. En effet, son utilisation à grande

échelle pourrait permettre de préciser quels sont :

- les thèmes éducatifs habituellement abordés par les médecins,

- les thèmes éducatifs que les médecins abordent de façon moins aisée ou

moins spontanée (et qu’ils aborderaient grâce à l’usage de la fiche-repère),

- les thèmes éducatifs pour lesquels l’éducation du patient est

particulièrement difficile (en mesurant par exemple le temps nécessaire à la

maîtrise des différents objectifs).

Grâce à ces résultats, il serait possible de dégager un réel état de l’éducation du

patient diabétique de type 2 en médecine générale, qui pourrait servir à la conception des

futures recommandations de bonne pratique, plus axées sur l’éducation thérapeutique.

Notons enfin qu’une diffusion à large échelle de la fiche-repère :

- permettrait aux généralistes de rendre compte de leur action éducative de

façon rigoureuse : la fiche-repère pourrait être une trace de l’éducation faite

à un patient et constituer une « archive ». Grâce à elle, un praticien pourrait

rendre compte de l’éducation qu’il mène auprès de ses patients. A plus

1 La diététique a également été citée 3 fois, mais ce terme recoupe plusieurs thèmes éducatifs différents. 2 « On remarque que certaines notions n’ont pas été assez expliquées », note ainsi un médecin de l’étude.

- 51 -

grande échelle, c’est l’ensemble des généralistes qui pourrait ainsi

témoigner de l’éducation faite aux patients diabétiques de type 2 en soins

primaires (25).

- faciliterait la coordination et la communication entre professionnels de

santé : chacun des intervenants dans la prise en charge d’un patient pourrait

avoir accès à sa fiche-repère et ainsi disposer de la trace du travail éducatif

antérieur (fait par exemple par l’omnipraticien) 1.

IV-4-b La fiche-repère : quel effet sur l’habitus des patients diabétiques ?

Même si l’utilisation de la fiche-repère a souvent suscité de la surprise et parfois

de l’anxiété, que l’on peut expliquer par le caractère quelque peu « policier » de la série

de questions2, les réactions observées chez les patients au cours de l’étude vont plutôt

dans le sens de l’enthousiasme et de la satisfaction. Les patients semblent apprécier que,

grâce à la fiche-repère, leur médecin aborde leur éducation de façon méthodique et

concrète3.

L’étude de faisabilité ne permet pas de connaître précisément ce que l’utilisation de

la fiche peut entraîner à long terme chez les patients, notamment en terme de

modification des comportements4. C’est pourquoi il est souhaitable que soit menée une

étude plus approfondie, mesurant l’impact de l’utilisation de la fiche-repère sur des

indicateurs fiables et reproductibles (comme l’Hb A1c, le poids, la survenue de

complications ou l’espérance de vie). Ceci permettrait par la même d’apprécier l’impact

de l’éducation thérapeutique sur l’évolution de la maladie.

1 Par exemple, un généraliste qui adresserait un patient à une diététicienne, pourrait lui transmettre sa fiche n°4 (consacrée à la diététique). La diététicienne aurait ainsi un aperçu de l’éducation nutritionnelle que le patient a déjà reçue et pourrait donc en tenir compte. En retour, elle pourrait transmettre au généraliste la fiche à nouveau remplie : celui-ci aurait ainsi une trace de l’éducation que son patient a reçue à cette occasion. 2 Un médecin de l’étude a noté qu’il posait les mêmes questions mais pas « coup sur coup ». 3 L’un des médecins de l’étude a noté que les patients étaient « plutôt satisfaits qu’on les surveille avec rigueur ». Un autre a noté : « certains patients ont aimé faire le choix de l’aliment conseillé et adapté dans l’énumération (côté ludique) ». 4 Notons que plusieurs réactions notées au cours de l’étude indiquent que l’utilisation de la fiche-repère n’empêche pas le patient « d’esquiver » certains sujets. Un médecin a noté par exemple : « Un patient de 120 kg m’a répondu que 2 verres par jour sans s’occuper du poids, ce n’était pas très scientifique ».

- 52 -

IV-4-c Quelle fiche-repère pour l’avenir ?

L’étude de faisabilité fait apparaître la nécessité d’apporter plusieurs

modifications à la fiche-repère1 :

- abandonner la hiérarchisation des objectifs et donc, supprimer les

astérisques, car :

• les médecins ont en général le temps de remplir complètement une

fiche au cours d’une consultation,

• quand ils ne la remplissent pas complètement, la présence des

astérisques n’a pas d’impact sur le choix des objectifs.

- remanier le thème « activité physique » et utiliser l’expression « activité

physique » plutôt que le mot « sport » dans les questions et les objectifs2

- remanier le thème « alcool »3,

- changer la formulation des questions n°2, 6 et 7 de la fiche n°44.

Ces modifications consistent essentiellement à supprimer ou adapter les questions

ayant posé problème. Au vu des résultats de l’étude et de la satisfaction des médecins, il

ne semble pas nécessaire de modifier plus profondément la fiche-repère.

En cas de diffusion à large échelle, il sera toutefois nécessaire d’avertir ses

utilisateurs qu’en dépit de la présence des questions, la fiche-repère sert uniquement au

repérage de l’éducation et non à l’évaluation du patient. La présence des questions peut

néanmoins être utile au praticien pour l’identification des thèmes éducatifs à traiter en

priorité avec son patient5.

1 La nouvelle version proposée de la fiche-repère est reproduite pages 53-56 (les modifications sont en rouge). 2 Pour la nouvelle version de la fiche-repère, la question n°3 de la fiche n°3 a été supprimée et la dernière ligne de la fiche n°1 a été déplacée en deuxième position de la fiche n°3. 3 Dans la nouvelle version de la fiche-repère, la première question du thème « alcool » cherche à évaluer la consommation habituelle du patient et la deuxième est sur fond gris. 4 Dans la nouvelle version de la fiche-repère, les questions sont respectivement :

- « Quels sont les types de sucres que vous pouvez manger ? », - « Manger du poisson vous est-il conseillé, interdit, ou « ni l’un ni l’autre » ? » », - « Quel sont les deux légumes les mieux adaptés à votre régime parmi les haricots secs,

les lentilles, les pommes de terre ? » : demander au patient de choisir entre trois féculents permet d’éviter une ambiguïté avec la réponse à la question n°2.

5 A ce sujet, il est souhaitable que les fiches « Six minutes pour éduquer les diabétiques non insulino-dépendants en consultation » aient une diffusion plus large : elles pourraient être utiles pour l’approfondissement de ces thèmes « prioritaires » (cf. en annexe les correspondances entre ces fiches et la fiche-repère).

- 53 -

NOM DU PATIENT DATE


abordé


« Le patient est capable de répondre à

la question… »

Indicateurs :

Réponse attendue

faite et

semble

assimilée

faite et la

question est à

reposer

A

(re)faire




Rien

3. Combien de verres de boissons alcoolisées buvez-vous par jour ?

Entre 0 et 2. habitus : alcool

4. À quel(s) moment(s) de la journée pouvez-vous boire des boissons alcoolisées ? (chez les patients consommant de l’alcool)

Au cours des repas










prendre au moins 3 repas nettement individualisés par jour



ne pas grignoter en dehors des repas


ne pas boire plus de 2 verres de boissons alcoolisées par jour environ

Habitus : alcool

4. déconseiller la prise d’alcool en dehors des repas ne consommer des boissons alcoolisées qu’au cours des repas

5. expliquer au patient les risques (en particulier cardio-vasculaires) liés au tabac

ne pas fumer Habitus : tabac

6. encourager le sevrage tabagique du patient fumeur en l’informant de la possibilité d’une prise en charge médicale du sevrage tabagique

citer son médecin traitant parmi les personnes à même de l’aider à arrêter de fumer


- 54 -

NOM DU PATIENT DATE

L’éducation est : Thème abordé Ce que sait le patient : Question

Indicateurs :

Réponse attendue faite et

semble

assimilée

faite et la

question est

à reposer

A

(re)faire

1. Quelle(s) est(sont) la(les) maladie(s) dont vous êtes atteint ?

Le diabète (et éventuellement les autres maladies du patient)

2. En quoi consiste le diabète ? En une glycémie (ou taux de sucre) élevée

3. Quel examen de sang reflète-t-il la glycémie (ou taux de sucre) sur les trois mois précédant le prélèvement ?

Le taux d’Hb A1c

4. Quels taux votre Hb A1c et votre glycémie ne doivent-elles pas dépasser ?

1,26 g/L et 6,5 % (à moduler selon le patient)

Généralités sur le diabète

5. À quel(s) problème(s) de santé le diabète vous expose-t-il particulièrement ?

Au moins une complication (cardio-vasculaire, oculaire, rénale, neurologique ou podologique)

Traitement médicamenteux

6. Si vous ressentez une accélération du pouls, des sueurs, une sensation de malaise, que craignez-vous et que devez-vous faire ?

L’hypoglycémie, je dois donc manger un sucre rapide et un sucre lent pour remonter mon taux de sucre

7. Comment peut-on connaître sa glycémie à tout moment de la journée et sans aller au laboratoire ?

En la mesurant soi-même grâce à un appareil auto-piqueur

autocontrôle glycémique

8. Quel(s) intérêt(s) l’auto-contrôle peut-il avoir pour vous et moi ?

Il permet une meilleure prise en charge de mon diabète

Risque podologique

9. En cas de blessure ou de plaie du pied, que devez-vous faire ?

Vous consulter

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION A LA MALADIE

Thème abordé Objectif éducatif du médecin :




1. informer le patient de l’existence de son diabète citer le diabète parmi les maladies dont il est atteint

2. informer le patient sur ce qu’est sa maladie (i.e. l’hyperglycémie)

définir le diabète comme consistant en une hyperglycémie

3. expliquer au patient la surveillance de son diabète par l’Hb A1c

définir le taux d’Hb A1c comme étant le reflet de la glycémie sur les trois mois précédant le prélèvement

4. donner à son patient des objectifs chiffrés de glycémie et d’Hb A1c

citer ses objectifs glycémiques et d’Hb A1c


5. informer le patient de la nécessité d’une prise en charge de son diabète en raison de la gravité de ses complications

citer au moins une complication dégénérative du diabète


6. enseigner au patient sous sulfamides les signes d’hypoglycémie et la conduite à tenir face à ceux-ci

citer les signes d’hypoglycémie et décrire la conduite à tenir dans ce cas

7. informer le patient sur l’autocontrôle glycémique définir l’auto-contrôle glycémique comme étant un moyen de connaître sa glycémie à tout moment de la journée


8. sensibiliser le patient à l’autocontrôle glycémique définir l’auto-contrôle glycémique comme étant une aide à la prise en charge du diabète

Risque podologique

9. sensibiliser le patient au risque podologique lié au diabète

signaler aussitôt toute lésion suspecte des pieds


- 55 - NOM DU PATIENT DATE

L’éducation est : Thème abordé Ce que sait le patient :



Indicateurs :


semble

assimilée

faite et la

question est à

reposer

A (re)faire


1. Quel est le principal moyen de lutter contre votre diabète ?

La diététique (ou le régime)



Activité physique

3. Combien de temps devriez-vous consacrer aux exercices physiques pour lutter efficacement contre votre diabète ?

¾ d’heure 3 fois par semaine

4. Prenez-vous des médicaments contre le diabète ? Le(s)quel(s) ?

Oui/non ; et le nom du (des) antidiabétique(s) oral(aux) qu’il prend


5. Vous est-il arrivé d’oublier de prendre vos médicaments depuis la dernière fois ?

Non.

6. Pourquoi est-il important pour vous de perdre du poids ?

- Mieux lutter contre le diabète - Lutter contre les autres facteurs de risque

7. Combien de kilos devez-vous perdre ?

Le nombre de kilos fixé préalablement

Cas particulier du patient obèse

8. Quelles sont les deux mesures que vous devez prendre afin de perdre du poids ?

- Suivre un régime - Avoir une activité physique

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE I






1. informer le patient sur l’importance de la diététique

citer la diététique comme le principal traitement du diabète

2. lutter contre la sédentarité citer l’activité physique parmi les moyens de lutte efficace contre le diabète

Activité physique

3. conseiller – si l’état physique du patient le permet – une activité physique d’une durée de ¾ d’heure à un rythme de 3 fois par semaine

pratiquer une activité physique à raison de ¾ d’heure 3 fois par semaine

4. informer le patient sur les modalités de son traitement : régime seul, hypoglycémiants oraux, insulinothérapie

citer ses médicaments antidiabétiques Traitement médicamenteux

5. veiller à l’observance du traitement médicamenteux

être observant à son traitement médicamenteux

6. informer le patient en surpoids sur l’intérêt d’une réduction pondérale

citer les effets bénéfiques que l’on peut attendre d’une réduction pondérale vis-à-vis du diabète et des autres facteurs de risque vasculaire

7. fixer l’objectif d’une perte de poids de 5 à 15 % en cas d’Index de Masse Corporelle > 25

citer son objectif pondéral (fixé préalablement par le médecin traitant)


8. préconiser le suivi d’un régime et la pratique d’une activité physique pour favoriser la réduction pondérale si celle-ci est nécessaire

citer les mesures hygiéno-diététiques permettant de perdre du poids

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE I

- 56 -

NOM DU PATIENT DATE


abordé




Indicateurs :


semble

assimilée

faite et la question

est à reposer

A (re)faire

Diététique – Généralités

1. Quels sont les types d’aliments que vous devez éviter ?

Les boissons sucrées, les graisses et les aliments riches en graisses (dont les viandes et les poissons gras)

Diététique – Apport en glucides

2. Quels sont les types de sucres que vous pouvez manger ?

Les sucres « lents » (pain, pâtes, riz, féculents)

3. Quelle(s) matière(s) grasse(s) utilisez-vous pour la cuisson ?

Une graisse végétale (ou plusieurs)

4. Choisissez un amuse-gueule adapté à votre régime parmi les biscuits salés, les cacahuètes et les beignets de crabe.

Aucun

5. Choisissez une viande adaptée à votre régime parmi les rillettes, une côtelette d’agneau et du filet de veau.

Le filet de veau

Diététique – Apport en lipides

6. Manger du poisson vous est-il conseillé, interdit, ou « ni l’un ni l’autre » ?

Conseillé

7. Quels sont les deux légumes les mieux adaptés à votre régime parmi les haricots secs, les lentilles, les pommes de terre ?

Les haricots secs et les lentilles Diététique – Apport en fibres

8. À quelle fréquence devez-vous manger des fruits et des légumes verts ?

1 fruit ou 1 légume vert par repas

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE II ______________________________________________________________________________________________________






1. déconseiller certains aliments (boissons sucrées, graisses et aliments riches en graisses)

citer les types d’aliments dont la consommation est déconseillée ou « interdite »


2. conseiller une alimentation riche en sucres lents (pain, pâtes, riz et autres féculents)

citer les sucres lents (pain, pâtes, riz et autres féculents) comme étant adaptés à son régime

3. favoriser la consommation de graisses végétales plutôt que de graisses animales

consommer des graisses d’origine végétale plutôt que des graisses d’origine animale

4. déconseiller la consommation d’aliments riches en gras

reconnaître les aliments riches en gras (éventuellement à l’aide d’une liste)

5. favoriser la consommation de viandes maigres plutôt que de viandes grasses

choisir des viandes maigres plutôt que des viandes grasses (éventuellement à l’aide d’une liste)


6. favoriser la consommation de poissons citer la consommation de poissons comme étant adaptée à son régime

7. favoriser une consommation adaptée d’aliments riches en fibres

choisir parmi les légumes ceux qui sont les plus adaptés à son régime, c’est-à-dire riches en fibres (éventuellement à l’aide d’une liste)

Diététique – Apport en fibres

8. favoriser la consommation d’un fruit ou d’un légume vert par repas

citer la fréquence à laquelle il doit manger un fruit ou un légume vert

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE II

- 57 -

CONCLUSION

L’étude de la faisabilité de la fiche-repère de l’éducation du patient diabétique de type 2

montre que celle-ci est utilisable en médecine générale. Des remaniements sont proposés

pour pallier les problèmes liés à l’inadéquation de certaines questions et, dans la perspective

d’une utilisation ultérieure à grande échelle, une mise à disposition de la fiche-repère sous

forme de fichier informatique est envisagée.

Une utilisation à grande échelle de la fiche-repère devrait permettre de connaître la

nature et le contenu de l’éducation que les généralistes font à leurs patients diabétiques de

type 2 et ainsi de prendre la mesure du décalage entre l’éducation qu’ils pratiquent réellement

et l’ampleur de ce qui leur est recommandé.

Il reste à évaluer l’efficacité « thérapeutique » de la fiche-repère, et en particulier son

impact sur l’équilibre du diabète et sa morbi-mortalité. Ceci pourrait faire l’objet d’un travail

ultérieur en vraie grandeur, qui permettrait par la même de mesurer l’impact de l’éducation

sur l’évolution de sa maladie, à l’aide d’indicateurs fiables et reproductibles.

- 58 -

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dans le diabète de type 2 ? Rev Prat Med Gen. 2004 ; 18, 1469-74.

- 63 -

ANNEXES

- 64 -

ANNEXE I – Lettre de recrutement

& note complémentaire

- 65 -

François RITTER Date 2 rue Cottereau 77520 Donnemarie-Dontilly Téléphone 06 70 71 97 08 Courriel [email protected]

Cher confrère,

Je vous remercie de bien vouloir prendre connaissance de ce courrier. Il concerne une recherche que j’effectue dans le cadre de ma thèse portant sur l’éducation du patient diabétique de type II en médecine générale. Comme vous le savez, le diabète de type II est un problème majeur de santé publique et nous devons, en tant que médecins généralistes, remplir une mission éducative de première importance auprès des patients qui en sont atteints. Malheureusement, l’éducation du diabétique suscite des écueils dont nous faisons tous l’expérience dans notre pratique. Il nous est en particulier difficile de savoir « où nous en sommes » dans l’éducation d’un patient donné. De fait, nous ne disposons pas à l’heure actuelle d’outil validé pour repérer l’éducation du patient, c’est-à-dire un outil qui permettrait au praticien de :

- faire le point des compétences acquises par le patient diabétique dans tous les domaines de son éducation (diététique, activité physique…)

- envisager les futures étapes de son éducation en fonction desdites compétences - balayer l’ensemble du champ éducatif - éviter les redites et ainsi lutter contre la sensation que nous avons parfois de

répéter sempiternellement la même chose à nos patients diabétiques. Ce sont ces objectifs que nous nous sommes fixés lors de la conception du lot de 4 fiches qui fait l’objet de notre étude. Ce lot de 4 fiches a été mis au point sur la base des recommandations ANAES concernant la prise en charge du diabète de type II. Celles-ci ont été « transformées » en objectifs pédagogiques clairement identifiables. Son utilisation doit être validée et c’est pourquoi je compte sur votre participation active à l’étude de sa faisabilité. Si vous acceptez de participer à cette étude, vous recevrez 2 lots de quatre fiches ainsi qu’un questionnaire intitulé « évaluation du lot des quatre fiches-repères de l’éducation du diabétique de type II par les médecins généralistes utilisateurs ». Votre contribution à l’étude sera alors de remplir les fiches lors des consultations de suivi de vos patients diabétiques de type II, ainsi que le questionnaire. Ce questionnaire nous servira à vérifier que le lot des 4 fiches est utilisable en médecine générale. Je me permets d’insister sur le fait que la fiche n’a pas vocation à évaluer l’éducation que fait le médecin ni les compétences du patient. La fiche sert simplement au repérage de l’éducation qui est faite par le médecin, de même que l’étude est uniquement une étude de faisabilité dont le but ultime est de répondre à la question : « Un tel outil est-il utilisable en médecine générale ? ». Si tel est le cas, des études complémentaires pourraient permettre d’évaluer son impact sur la qualité des soins, sur le contrôle du diabète voire sur l’espérance de vie du malade. J’espère que son emploi vous sera utile et même agréable. Je vous remercie par avance de me signaler tous les problèmes éventuels qu’elle serait de nature à susciter. En attendant votre réponse, je vous remercie chaleureusement de l’intérêt que vous portez à cette étude et vous prie d'agréer, cher confrère, l'expression de mes sentiments distingués. François RITTER

- 66 -

NOTE COMPLEMENTAIRE Cette note a pour but de préciser les enjeux et les objectifs de notre étude, à savoir l’aide au repérage et à la programmation de l’éducation du patient diabétique de type II, l’aspect épidémiologique de cette éducation et la recherche d’une plus grande facilité d’utilisation des recommandations ANAES. 1. une aide au repérage :

Notre étude part du constat suivant : le praticien ne dispose pas actuellement d’outil validé lui permettant de savoir « où il en est » dans l’éducation de ses patients diabétiques. Autrement dit, il n’a pas d’outil permettant de répondre à la question « Quelle(s) compétence(s) a tel patient sur tel(s) domaine(s) de son éducation ? », et cela sous toutes les formes que peuvent prendre ses compétences (savoir être, savoir faire, …). L’utilisation de la fiche devrait permettre au praticien de ne plus être gêné par cette difficulté.

2. une aide à la programmation :

L’exercice de la médecine générale comporte des contraintes, notamment en matière de temps. Au cours d’une consultation de suivi de patient diabétique de type II, le praticien doit accomplir de nombreuses tâches et surveiller de nombreux paramètres, cliniques et paracliniques. Cette situation peut parfois le conduire à faire passer l’éducation de son patient au second plan, et celle-ci risque alors d’être faite de façon désordonnée voire hâtive, sans évaluation ni programmation, sans tenir compte des compétences du patient, et elle peut alors, dans le pire des cas, se limiter à des conseils identiques répétés de consultation en consultation. La fiche, par le biais du repérage des acquis du patient, rend plus aisée la poursuite de son éducation, qui peut ainsi être faite de façon cohérente et continue. La fiche permet en outre au praticien de balayer l’ensemble du champ de l’éducation du diabétique de type II.

3. un intérêt épidémiologique :

Il existe actuellement très peu de données permettant de savoir quelle éducation les médecins généralistes font à leurs patients diabétiques de type II. Une utilisation à grande échelle de la fiche permettrait de pouvoir pallier cette carence. En effet, dans l’hypothèse où son utilisation serait validée, elle pourrait devenir un outil standardisé de l’éducation du patient diabétique de type II. Elle permettrait ainsi à tous les intervenants (médecins généralistes, endocrinologues, infirmier(ère)s, diététicien(ne)s, etc.) de suivre le même « canevas éducatif » et donc de savoir quelle éducation le patient reçoit au cours de sa prise en charge. Un travail épidémiologique plus approfondi permettrait alors de mesurer l’impact de l’éducation du patient à sa maladie à l’aide d’indicateurs fiables et reproductibles, tels que le taux d’Hb A1c ou, mieux encore, son espérance de vie.

4. une plus grande facilité d’utilisation des recommandations ANAES :

Telles quelles, les recommandations ANAES concernant la prise en charge du patient diabétique de type II sont difficilement utilisables en soins primaires, y compris les recommandations concernant l’éducation du patient. Pour rendre leur emploi plus aisé, nous les avons intégrées à la fiche de suivi de l’éducation du patient diabétique de type II sous forme d’objectifs pédagogiques dont nous avons respecté leurs critères de validité qui sont (cf. Apprendre à éduquer le patient, Approche pédagogique, J-F. d’Ivernois, R. Gagnayre, éd. Vigot):

- la formulation par un verbe d’action à l’infinitif et un contenu. Le verbe doit être précis, clair, univoque c’est-à-dire compréhensible de la même façon par tous.

- le fait d’être observables et mesurables afin de vérifier si le patient est capable de les réaliser.

- la pertinence : l’objectif cherche à faire apprendre au patient ce qui va lui servir. - le réalisme qui pondère la pertinence et sert à déterminer le niveau de difficulté de

l’objectif et son contenu en tenant compte des potentialités d’apprentissage du patient.

- 67 -

ANNEXE II – Matériel fourni aux médecins investigateurs

- La fiche-repère de l’éducation du patient diabétique de type 2

• Fiche n°1 Education pour la santé

• Fiche n°2 Education à la maladie

• Fiche n°3 Education thérapeutique I

• Fiche n°4 Education thérapeutique II

- Notice explicative « Utilisation de la fiche»

- Questionnaire « Evaluation du lot des quatre fiches-repères de l’éducation

du diabétique de type 2 par les médecins généralistes utilisateurs »

- 68 -

NOM DU PATIENT (3 premières lettres) DATE


abordé


« Le patient est capable de répondre à

la question… »

Indicateurs :

Réponse attendue

faite et

semble

assimilée

faite et la

question est à

reposer

A

(re)faire




Rien

3. Quel est le nombre de verres de boissons alcoolisés que pouvez consommer par jour au maximum ?

2 verres de boissons alcoolisées /jour

habitus : alcool

4. À quel(s) moment(s) de la journée pouvez-vous boire de l’alcool ?

au cours des repas




Activité physique



OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION POUR LA SANTE ______________________________________________________________________________________________________






prendre au moins 3 repas nettement individualisés par jour (*)



ne pas grignoter en dehors des repas (*)


ne pas boire plus de 2 verres de boissons alcoolisées par jour environ (**)

Habitus : alcool

4. déconseiller la prise d’alcool en dehors des repas ne consommer des boissons alcoolisées qu’au cours des repas (*)

5. expliquer au patient les risques (en particulier cardio-vasculaire) liés au tabac (*)

ne pas fumer Habitus : tabac

6. encourager le sevrage tabagique du patient fumeur en l’informant de la possibilité d’une prise en charge médicale du sevrage tabagique (**)

citer son médecin traitant parmi les personnes à même de l’aider à arrêter de fumer

Activité physique

7. lutter contre la sédentarité citer l’activité physique parmi les moyens de lutte efficace contre le diabète (**)

* : Recommandation ANAES ** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION POUR LA SANTE

- 69 -

NOM DU PATIENT DATE

L’éducation est : Thème abordé Ce que sait le patient1 :

Question

Indicateurs :


semble

assimilée

faite et la

question est

à reposer

A

(re)faire

1. Quelle(s) est(sont) la(les) maladie(s) dont vous êtes atteint ?

Le diabète (et éventuellement autres maladies du patient)

2. En quoi consiste le diabète ? En une glycémie (ou taux de sucre) élevée

3. Quel examen de sang reflète-t-il la glycémie (ou taux de sucre) sur les trois mois précédant le prélèvement ?

le taux d’Hb A1c

4. Quels taux votre Hb A1c et votre glycémie ne doivent-elles pas dépasser ?

1, 26 g/L et 6,5 % (à moduler selon le patient)


5. À quel(s) problème(s) de santé le diabète vous expose-t-il particulièrement ?

au moins une complication (cardio-vasculaire, oculaire, rénale, neurologique ou pieds)


6. Si vous ressentez une accélération du pouls, des sueurs, une sensation de malaise, que craignez-vous et que devez-vous faire ?

l’hypoglycémie, je dois donc manger un sucre rapide et un sucre lent pour remonter mon taux de sucre

7. Comment peut-on connaître sa glycémie à tout moment de la journée et sans aller au laboratoire ?

En la mesurant soi-même grâce à un appareil auto-piqueur


8. Quel(s) intérêt(s) l’auto-contrôle peut-il avoir pour vous et moi ?

il permet une meilleure prise en charge de mon diabète

Risque podologique

9. En cas de blessure ou de plaie du pied, que devez-vous faire ?

Vous consulter

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION A LA MALADIE ____________________________________________________________________________________________________ Thème abordé Objectif éducatif du médecin :




1. informer le patient de l’existence de son diabète (*)

citer le diabète parmi les maladies dont il est atteint

2. informer le patient sur ce qu’est sa maladie (i.e. l’hyperglycémie) (*)

définir le diabète comme consistant en une hyperglycémie

3. expliquer au patient la surveillance de son diabète par l’Hb A1c (**)

définir le taux d’Hb A1c comme étant le reflet de la glycémie sur les trois mois précédant le prélèvement

4. donner à son patient des objectifs chiffrés de glycémie et d’Hb A1c (**)

citer ses objectifs glycémiques et d’Hb A1c


5. informer le patient de la nécessité d’une prise en charge de son diabète en raison de la gravité de ses complications (**)

citer au moins une complication dégénérative du diabète


6. enseigner au patient sous sulfamides les signes d’hypoglycémie et la conduite à tenir face à ceux-ci

citer les signes d’hypoglycémie et décrire la conduite à tenir dans ce cas

7. informer le patient sur l’autocontrôle glycémique (**)

définir l’auto-contrôle glycémique comme étant un moyen de connaître sa glycémie à tout moment de la journée


8. sensibiliser le patient à l’autocontrôle glycémique

définir l’auto-contrôle glycémique comme étant une aide à la prise en charge du diabète

Risque podologique

9. sensibiliser le patient au risque podologique lié au diabète (**)

signaler aussitôt toute lésion suspecte des pieds (*)

* Recommandation ANAES ** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES


1 Certains médecins de l’étude ont reçu des fiches où il était écrit par erreur « Repérage du niveau de compétences ».

- 70 -

NOM DU PATIENT DATE


« Le patient est capable de répondre

à la question… »

Indicateurs :


semble

assimilée

faite et la

question est

à reposer

A

(re)faire


1. Quel est le principal moyen de lutter contre votre diabète ?

la diététique (ou le régime)

2. Combien de temps devriez-vous consacrer à une activité sportive pour lutter efficacement contre votre diabète ?

¾ d’heure 3 fois par semaine Activité physique

3. Même si vous n’êtes pas inscrit(e) dans un club, quelle précaution d’ordre médical devez-vous prendre avant de commencer la pratique d’un sport ?

Me renseigner auprès de vous pour savoir si je peux le pratiquer et si c’est le cas, savoir s’il y a des précautions particulières à prendre.

4. Prenez-vous des médicaments contre le diabète ? Le(s)quel(s) ?

Oui/non ; et le nom du (des) antidiabétique(s) oral(aux) qu’il prend


5. Vous est-il arrivé d’oublier de prendre vos médicaments depuis la dernière fois ?

Non.

6. Pourquoi est-il important pour vous de perdre du poids ?

- mieux lutter contre le diabète - lutter contre les autres facteurs de risque

7. Combien de kilos devez-vous perdre ?

Le nombre de kilos fixé préalablement


8. Quelles sont les deux mesures que vous devez prendre afin de perdre du poids ?

- Suivre un régime - avoir une activité physique

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE I ______________________________________________________________________________________________________






1. informer le patient sur l’importance de la diététique

citer la diététique comme le principal traitement du diabète

2. conseiller – si l’état physique du patient le permet – une activité sportive d’une durée de ¾ d’heure à un rythme de 3 fois par semaine

pratiquer une activité sportive à raison de ¾ d’heure 3 fois par semaine (*)

Activité physique

3. informer le patient sur la nécessité d’un avis médical avant de commencer la pratique d’un sport

prendre l’avis de son médecin traitant avant de commencer la pratique d’un sport (**)

4. informer le patient sur les modalités de son traitement : régime seul, hypoglycémiants oraux, insulinothérapie (*)

citer ses médicaments antidiabétiques Traitement médicamenteux

5. veiller à l’observance du traitement médicamenteux (*)

être observant à son traitement médicamenteux

6. informer le patient en surpoids sur l’intérêt d’une réduction pondérale (**)

citer les effets bénéfiques que l’on peut attendre d’une réduction pondérale vis-à-vis du diabète et des autres facteurs de risque vasculaire

7. fixer l’objectif d’une perte de poids de 5 à 15 % en cas d’Index de Masse Corporelle > 25 (*)

citer son objectif pondéral (fixé préalablement par le médecin traitant)


8. préconiser le suivi d’un régime et la pratique d’une activité physique pour favoriser la réduction pondérale si celle-ci est nécessaire (*)

citer les mesures hygiéno-diététiques permettant de perdre du poids

* : Recommandation ANAES ** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE I

- 71 -

NOM DU PATIENT DATE


« Le patient est capable de répondre

à la question… »

Indicateurs :


semble

assimilée

faite et la

question est à

reposer

A

(re)faire


1. Quels sont les types d’aliments que vous devez éviter ?

les boissons sucrées, les graisses et les aliments riches en graisses (dont les viandes et les poissons gras)


2. De quel(s) type(s) d’aliments votre alimentation doit-elle être riche ?

les aliments amylacés (ou « sucres lents » : pain, pâtes, riz et autres féculents), les fruits et les produits laitiers

3. Quelle(s) matière(s) grasse(s) utilisez-vous pour la cuisson ?

une graisse végétale (ou plusieurs)

4. Choisissez un amuse-gueule adapté à votre régime parmi les biscuits salés, les cacahuètes et les beignets de crabe.

Aucun

5. Choisissez une viande adaptée à votre régime parmi les rillettes, une côtelette d’agneau et du filet de veau.

le filet de veau


6. Choisissez un poisson adapté à votre régime parmi le saumon, le maquereau et le cabillaud

le cabillaud

7. Choisissez le légume le plus adapté à votre régime parmi les épinards, le riz blanc, les pommes de terre.

les épinards Diététique – Apport en fibres

8. À quelle fréquence devez-vous manger des fruits et des légumes verts ?

1 fruit ou 1 légume vert par repas

OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE II ______________________________________________________________________________________________________






1. déconseiller certains aliments (boissons sucrées, graisses et aliments riches en graisses) (*)

citer les types d’aliments dont la consommation est déconseillée ou « interdite »


2. conseiller une alimentation riche en sucres lents, fruits, légumes verts et produits laitiers (*)

citer les groupes alimentaires dont son alimentation doit être riche

3. favoriser la consommation de graisses végétales plutôt que de graisses animales

consommer des graisses d’origine végétale plutôt que des graisses d’origine animale (*)

4. déconseiller la consommation d’aliments riches en gras

reconnaître les aliments riches en gras (éventuellement à l’aide d’une liste) (*)

5. favoriser la consommation de viandes maigres plutôt que de viandes grasses (**)

choisir des viandes maigres plutôt que des viandes grasses (éventuellement à l’aide d’une liste)


6. favoriser la consommation de poissons maigres plutôt que de poissons gras (**)

choisir des poissons maigres plutôt que des poissons gras (éventuellement à l’aide d’une liste)

7. favoriser une consommation adaptée d’aliments riches en fibres (*)

choisir parmi les légumes ceux qui sont les plus adaptés à son régime, c’est-à-dire riches en fibres (éventuellement à l’aide d’une liste)

Diététique – Apport en fibres

8. favoriser la consommation d’un fruit ou d’un légume vert par repas

citer la fréquence à laquelle il doit manger un fruit ou un légume vert (*)

* : Recommandation ANAES ** : Adaptation sous forme d’objectif d’une ou plusieurs recommandations ANAES OBJECTIFS D’EDUCATION DU PATIENT DIABETIQUE DE TYPE 2 EDUCATION THERAPEUTIQUE II

- 72 -

UTILISATION DE LA FICHE Organisation générale de chacune des quatre fiches :

- au recto : • la première colonne indique le thème abordé • la deuxième colonne indique la question à poser au patient pour

vérifier que l’objectif pédagogique est atteint • la troisième colonne indique une réponse attendue à la question de la

deuxième colonne ; les réponses proposées ici ne sont qu’indicatives : nous vous laissons évidemment le soin de juger si la réponse de votre patient vous permet de considérer ou non que l’objectif est atteint.

• les trois dernières colonnes permettent de repérer votre action éducative (faite ou à (re)faire).

- au verso : • la première colonne rappelle le thème abordé • la deuxième colonne indique l’objectif pédagogique du patient,

autrement dit les compétences que l’on doit obtenir du patient • la troisième colonne indique l’objectif éducatif du médecin, autrement

dit ce à quoi nous sommes tenus en tant que « praticien éduquant » • nous avons signalé par un astérisque si l’objectif éducatif est une

reprise textuelle ou presque d’une recommandation ANAES, par deux astérisques s’il résulte de l’adaptation d’une ou plusieurs recommandations ANAES. Les deux objectifs n’ayant pas d’astérisque proviennent d’autres sources.

Comme vous pouvez le constater, à chaque ligne du recto correspond une ligne au verso. Utilisation de la fiche:

1. Choisir une des quatre fiches parmi le lot, 2. Poser la question inscrite dans la deuxième colonne, 3. Selon la réponse du patient, cocher l’une des 3 dernières cases de la ligne

correspondant à la question.

4. Pour notre étude, nous vous demandons de recommencer l’opération une deuxième fois pour chaque fiche avec un autre patient et de remplir le questionnaire pour la fiche.

Vous noterez que :

- certaines lignes sont à fond rose : cela signifie que la question de cette ligne n’est à poser qu’à une certaine catégorie de patients (par exemple les patients fumeurs)

- vous pouvez à tout moment consulter le verso de la fiche dont le but est de vous rappeler l’objectif éducatif du patient et celui du médecin.

- dans la mesure où les diabétiques sont vus au moins une fois tous les 3 mois, si vous remplissez une fiche à chaque consultation, vous aurez, en l’espace d’une année, posé toutes les questions à vos patients diabétiques et vous aurez ainsi balayé tout le champ de leur éducation.

- vous pouvez revenir ultérieurement sur les points qui doivent être repris avec votre patient.

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EVALUATION DU LOT DES QUATRE FICHES-REPERES DE L’EDUCATION DU DIABETIQUE DE TYPE II PAR LES MEDECINS GENERALISTES UTILISATEURS

Concernant la fiche n°1 (Education pour la santé): 1. L’utilisation de cette fiche vous a paru :

a. très adéquate à votre pratique b. assez adéquate à votre pratique c. moyennement adéquate à votre pratique d. peu adéquate à votre pratique e. pas du tout adéquate à votre pratique

2. Le remplissage de chaque fiche vous a occupé(e) en moyenne : a. moins de 2 minutes b. entre 2 et 5 minutes c. entre 5 et 10 minutes d. entre 10 et 15 minutes e. plus de 15 minutes

3. Estimez-vous que la fiche permet de disposer d’objectifs pédagogiques directement utilisables pour

l’éducation du patient de façon : a. très satisfaisante b. assez satisfaisante c. moyennement satisfaisante d. peu satisfaisante e. pas du tout satisfaisante

4. La compréhension par vos patients du contenu des questions posées vous a paru:

a. très satisfaisante b. assez satisfaisante c. moyennement satisfaisante d. peu satisfaisante e. pas du tout satisfaisante

5. Indiquez, s’il y a lieu, le (les) numéro(s) de la (des) question(s) qui vous a (ont) paru régulièrement mal comprise(s) par vos patients.

6. Décrivez brièvement les réactions qu’ont eu vos patients à-propos de l’utilisation de cette fiche, si elles vous

paraissent notables.

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7. Estimez-vous que la fiche vous permet de savoir « où vous en êtes » dans l’éducation de vos patients de

façon : a. très satisfaisante b. assez satisfaisante c. moyennement satisfaisante d. peu satisfaisante e. pas du tout satisfaisante

8. Estimez-vous que la fiche vous permet de couvrir l’ensemble du champ éducatif de façon


9. La fiche vous a permis d’aborder des thèmes que vous n’aviez pas abordés avec certains de vos patients: OUI/NON Si oui, lesquels ? Concernant la fiche n°2 (Education à la maladie) : 10. L’utilisation de cette fiche vous a paru :



12. Estimez-vous que la fiche permet de disposer d’objectifs pédagogiques directement utilisables pour l’éducation

du patient de façon : a. très satisfaisante b. assez satisfaisante c. moyennement satisfaisante d. peu satisfaisante e. pas du tout satisfaisante

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13. La compréhension par vos patients du contenu des questions posées vous a paru: a. très satisfaisante b. assez satisfaisante c. moyennement satisfaisante d. peu satisfaisante e. pas du tout satisfaisante



paraissent notables. 16. Estimez-vous que la fiche vous permet de savoir « où vous en êtes » dans l’éducation de vos patients de




18. La fiche vous a permis d’aborder des thèmes que vous n’aviez pas abordés avec certains de vos patients: OUI/NON Si oui, lesquels ?

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Concernant la fiche n°3 (Education thérapeutique I) : 19. L’utilisation de cette fiche vous a paru :



21. Estimez-vous que la fiche permet de disposer d’objectifs pédagogiques directement utilisables pour

l’éducation du patient de façon : a. très satisfaisante b. assez satisfaisante c. moyennement satisfaisante d. peu satisfaisante e. pas du tout satisfaisante

22. La compréhension par vos patients du contenu des questions posées vous a paru:




paraissent notables.

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25. Estimez-vous que la fiche vous permet de savoir « où vous en êtes » dans l’éducation de vos patients de façon :


26. Vous estimez que la fiche vous permet de couvrir l’ensemble du champ éducatif de façon


27. La fiche vous a permis d’aborder des thèmes que vous n’aviez pas abordés avec certains de vos patients: OUI/NON Si oui, lesquels ? Concernant la fiche n°4 (Education thérapeutique II) : 28. L’utilisation de cette fiche vous a paru :



30. Estimez-vous que la fiche permet de disposer d’objectifs pédagogiques directement utilisables pour l’éducation

du patient de façon : a. très satisfaisante b. assez satisfaisante c. moyennement satisfaisante d. peu satisfaisante e. pas du tout satisfaisante

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31. La compréhension par vos patients du contenu des questions posées vous a paru: a. très satisfaisante b. assez satisfaisante c. moyennement satisfaisante d. peu satisfaisante e. pas du tout satisfaisante



paraissent notables. 34. Estimez-vous que la fiche vous permet de savoir « où vous en êtes » dans l’éducation de vos patients de




36. La fiche vous a permis d’aborder des thèmes que vous n’aviez pas abordés avec certains de vos patients: OUI/NON Si oui, lesquels ?

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Concernant l’ensemble des 4 fiches : 37. Globalement, sur l’aide apportée par la fiche dans l’éducation du patient diabétique, vous êtes:

a. très satisfait(e) b. assez satisfait(e) c. moyennement satisfait(e) d. peu satisfait(e) e. pas du tout satisfait (e)

38. Le type de support utilisé vous a paru:

a. tout à fait pratique b. assez pratique c. moyennement pratique d. peu pratique e. pas du tout pratique

39. Estimez-vous que la fiche respecte les contraintes liées à la consultation de médecine générale, notamment la contrainte temporelle, de façon :


40. Sur la capacité de la fiche à vous inciter à faire de l’éducation auprès des patients diabétiques, vous êtes a. très convaincu(e) b. assez convaincu(e) c. moyennement convaincu(e) d. peu convaincu(e) e. pas du tout convaincu(e)

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Annexe III – Fiches « Six minutes pour éduquer les diabétiques non insulino-dépendants en

consultation » (Conseil Départemental du Diabète Essonne – SFTG, décembre 1996) (20)

Cet outil est constitué de deux lots de 11 fiches (11 fiches pour le patient auxquelles

correspondent 11 fiches pour le médecin) concernant 5 grands thèmes de l’éducation du patient

diabétique :

- 5 fiches « diététique »,

- 2 fiches « autosurveillance »,

- 2 fiches « activité physique »,

- une fiche « droits médico-sociaux »

- une fiche « gestion des jours de maladie ».

Nous n’avons pas eu accès aux trois dernières fiches.

Les correspondances (non strictes) entre la fiche-repère et les fiches « Six minutes pour éduquer

les diabétiques non insulino-dépendants en consultation » sont détaillées sur le tableau suivant :

Fiche-repère de l’éducation

du patient diabétique de type 2

Fiches « Six minutes pour éduquer

les diabétiques non insulino-dépendants

en consultation »

Fiche « Education pour la santé »

Fiches « Diététique » n°1 et n°5

Fiche « Education à la maladie »

Fiches « Autosurveillance » n°1 et n°2

Fiche « Education thérapeutique I »

Fiche « Prescription de l’activité physique »

Fiche « Education thérapeutique II »

Fiches « Diététique » n°2 à 4

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L’Université Paris XII – Créteil n’entend donner aucune approbation, ni improbation aux opinions

émises dans les thèses.

Ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.

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ANNEE : 2005-2006 NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : RITTER FRANCOIS DIRECTEUR DE THESE : BEGUIN DIDIER

TITRE DE LA THESE : ETUDE DE FAISABILITE D’UNE FICHE DE SUIVI DE L’EDUCATION DU PATIENT

DIABETIQUE DE TYPE 2 EN MEDECINE GENERALE

Le médecin généraliste dispose de peu d’aides pour assumer l’éducation du patient diabétique de type 2. En particulier, il

n’a pas de moyen d’en faire le repérage. Il se trouve donc dans l’incapacité de :

- savoir quels aspects et quels objectifs éducatifs il a déjà abordés,

- mener son éducation de façon cohérente et exhaustive.

L’objectif de l’étude est de valider l’utilisation en médecine générale d’une « fiche-repère » de l’éducation thérapeutique

du patient diabétique de type 2, conçue de façon à :

- être adaptée aux conditions d’exercice de la médecine générale,

- énoncer des objectifs d’éducation établis à partir des recommandations de bonne pratique, et en particulier de

celles de l’ANAES,

- faciliter le repérage de l’éducation menée par le praticien.

Bien que l’étude de faisabilité fasse apparaître la nécessité d’apporter des modifications à la fiche-repère, celle-ci a été

jugée globalement satisfaisante du point de vue de :

- sa faisabilité : adéquation à la pratique des médecins, facilité d’emploi et compréhension des questions par les

patients,

- l’aide qu’elle apporte au médecin : aide globale, mise à disposition d’objectifs pédagogiques, aide au repérage et

à la programmation de l’éducation.

Il serait souhaitable de mener une étude complémentaire, mesurant l’impact de l’utilisation de la fiche-repère sur des

indicateurs fiables et reproductibles (comme l’Hb A1c, le poids, la survenue de complications ou l’espérance de vie).

MOTS-CLES : - diabète type 2 - suivi soins patient - éducation patient - - ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX

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FEASIBILITY STUDY OF A FOLLOWING FORM OF THE EDUCATION OF THE MELLITUS DIABETIC

PATIENT IN GENERAL PRACTICE

The general practitioner has access to little help to make the education of the mellitus diabetic patient. He

particularly has no means of landmarking it. So he is in the incapability of :

- knowing which educational aspects and objectives he has already dealt with,

- making his education with coherence and exhaustiveness.

The aim of the study is to validate the use in general practice of a diabetic mellitus education « landmark-

form », thought to :

- be adapted to general practice,

- state educational objectives based on good practice recommendations, and particularly on those by the

ANAES,

- make the landmarking of the education performed by the physician easier.

Although the feasibility study highlights the need to bring modifications in the « landmark-form », it is globally

judged satisfactory in the point of view of :

- its feasibility : adequation to the physicians’ practice, easy use, understanding of the questions by the

patients,

- the help it brings to the physicians : global help, access to educational objectives, help for the

landmarking of the education and for its planning.

One could wish a complementary study was carried out, in order to measure the impact of the use of the

« landmark-form » on reliable indicators (such as Hb A1c level, weight, the appearence of complications or life

expectancy).

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