Anatomie pathologique des tumeurs digestives · tumeurs digestives. Anatomie pathologique des...

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    19-Oct-2020
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  • Jerome Cros

    Dpt of Pathology – INSERM U1149

    Beaujon Hospital, Paris, France

    UE3 de gastroentérologie

    Anatomie pathologique des

    tumeurs digestives

  • Anatomie pathologique des

    tumeurs digestives

    1- Histoire naturelle des tumeurs digestive

    2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives

    3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie

    tumorale digestive

  • Définition : formation tissulaire issue d'une prolifération cellulaire anormale ressemblant plus ou moins au tissu normal aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire". Tumeur digestive : organe creux / organe plein Tumeur bénigne ou Maligne

    Tumeur digestives

    Cancer du colon adénocarcinome du pancréas

  • TUMEUR

    Cellules

    tumorales Stroma

    MEC Vx Cell.

    Imm. CAF

    Composition d’une tumeur

  • TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

    TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

    TUMEUR BENIGNE

    CANCER

    METASTASE

    LESION

    PRECANCEREUSE

    DYSPLASIE DE BAS

    GRADE

    DYSPLASIE DE HAUT

    GRADE

  • TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

    TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

    TUMEUR BENIGNE

    CANCER

    METASTASE

    LESION

    PRECANCEREUSE

    DYSPLASIE DE BAS

    GRADE

    DYSPLASIE DE HAUT

    GRADE

  • Lésion précancéreuse

    – Maladie de l’appareil digestif, focale ou diffuse, bénigne,

    non cancéreuse mais prédisposant à l’apparition d’un

    cancer (population à risque / screening)

    – Origine: inflammatoire, environnement, génétique

    – Risque d’évolution vers un cancer variable

    Endobrachyoesophage

    Gastrite atrophique

    Rectocolite ulcéro-hemorragique

    Cirrhose

  • (Cancer primitif du foie)

    Foie normal cirrhose Cancer

    Lésion précancéreuse

    • La cirrhose est la conséquence de la majorité des maladies chroniques du foie

    • 80% des cancers primitifs du foie se développent à partir d’une cirrhose

    • 1-3%/an des cirrhose évoluent vers un cancer du foie

  • TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

    TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

    TUMEUR BENIGNE

    CANCER

    METASTASE

    LESION

    PRECANCEREUSE

    DYSPLASIE DE BAS

    GRADE

    DYSPLASIE DE HAUT

    GRADE

  • Tumeur bénigne : ex: Leiomyome de l’estomac

    - Développent local

    - Croissance lente

    - Elles peuvent atteindre un

    volume et un poids importants

    - Ne récidivent pas après

    ablation chirurgicale (exérèse

    complète)

    - Ne métastasent jamais

    Différentiation proche du tissu nomal

  • TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

    TISSUS NORMAL (épithélium, glande)

    TUMEUR BENIGNE

    CANCER

    METASTASE

    LESION

    PRECANCEREUSE

    DYSPLASIE DE BAS

    GRADE

    DYSPLASIE DE HAUT

    GRADE

  • Polype pédiculé

    Adénome du colon

    Le risque d’évolution vers un cancer est lié au stade de dysplasie

  • Dysplasie

    • Lésion histologique du revêtement muqueux présentant des

    anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plus ou moins

    d’un cancer

    • Dysplasies légère, modérée et sévère (OMS) / dysplasies de

    bas grade et de haut grade.

    • Désorganisation et atypies cytonucléaires superficielles, pas de

    franchissement de la membrane basale

    • Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de d’évolution vers le cancer est élevé.

    • Le diagnostic de dysplasie de haut grade est très important pour

    la prise en charge :

    – Le traitement peut être local et limité

    – La guérison est constante après traitement.

  • LESION DE BAS GRADE LESION DE

    HAUT GRADE ADK INVASIF

  • http://biomedicaloptics.spiedigitallibrary.org

    Glande de Lieberkühn normale Glande dysplasique

  • Pancréas – dysplasie de bas grade

  • Pancréas – dysplasie de haut grade

  • Pancréas – dysplasie de haut grade

  • Pancréas

  • Anatomie pathologique

    Tumeurs digestives

    1- Histoire naturelle des tumeurs digestive

    2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives

    3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie

    tumorale digestive

  • Classification des tumeurs

    Principes

    1. Caractères évolutifs : – Tumeur bénigne

    – Tumeur maligne

    2. Origine de la cellule tumorale : – Cellule Epithéliale

    • Muqueuse malpighienne (œsophage, canal anal)

    • Muqueuse glandulaire (estomac, colon…)

    • Glande (foie, pancréas)

    – Cellule Conjonctive (Tissu conjonctif commun ou spécialisé/vaisseaux, graisse, muscle…)

  • Tumeur Bénigne / Tumeur Maligne

    T. Bénigne

    – Bien limitée

    – Parfois encapsulée

    – Refoule le tissu normal

    – homogène

    – Organisation tissulaire proche du tissu

    normal

    – Persistance de maturation et

    différenciation

    T. Maligne

    – Mal limitée

    – Non encapsulée

    – Infiltre le tissu normal

    – Hétérogène, remaniée

    – Agencement tissulaire partiellement ou

    totalement désorganisé

    – Perte de la maturation et différenciation

    cellulaire

    Cancer primitif du foie Adénome hépatique

  • Nomenclature / Tumeur bénigne

    Localisation/origine

    • Tissu épithéliale

    – Muqueuse Malpighienne →

    – Muqueuse glandulaire →

    – Glande, parenchyme →

    • Tissu conjonctif

    – TC commun

    – TC spécialisé

    • Tissu neuro-endocrine

    Nomenclature (-ome)

    Papillome (oeso., anal)

    Adénome (colon, estomac)

    Adénome (foie, pancréas endocrine)

    → Fibrome

    → Angiome, lipome, leiomyome….

    → Tumeur neuro-endocrine

  • Papillome de l’oesophage

  • Adénome du colon

  • Adénome hépatique

  • Nomenclature / Tumeur bénigne

    Localisation/origine

    • T. épithéliale

    – Revêtement Malpighien,

    – Revêtement glandulaire

    – Glande, parenchyme

    • T. conjonctif

    – TC spécialisé

    – TC commun

    • T. Neuroendocrine

    Nomenclature (-ome)

    - Papillome (oeso., anal)

    - Adénome (colon, estomac)

    - Adénome (foie, pancréas endocrine)

    - Angiome, lipome, leiomyome….

    - Tumeur stromale (GIST), Fibrome

  • Tissu vasculaire → Angiome hépatique

  • T. Adipeux → Lipome intestinal

  • Tumeur stromale Gastro-intestinale (GIST)

  • G.I.S.T

    (Gastrointestinal Stromal Tumour)

    • Tumeur conjonctive rare du tube digestif (1000 nouveaux cas / an en France)

    • Age : 50-70 ans (médiane 60),

    • sexe M=F

    • Localisation : – Estomac et intestin grêle (80-90%)

    – Œsophage (5%), Appendice, colon/rectum (5%)

    • Mutation du récepteur c-Kit → Thérapie ciblée: Imatinib

  • c-KIT

    G.I.S.T

    (Gastrointestinal Stromal Tumour)

  • Nomenclature / Tumeurs malignes

    Localisation/origine

    • T. épithéliale

    – Revêtement: peau,

    muqueuse

    – Glande, parenchyme

    • T. conjonctif

    – TC commun

    – TC spécialisé

    • T. lymphoide

    Nomenclature

    T. Maligne

    CARCINOME

    SARCOME

    LYMPHOME

  • Localisation/origine

    • T. épithéliale – Revêtement mahlpighien

    (oesophage, anus)

    – Revêtement glandulaire

    – Parenchyme plein

    • T. conjonctif – TC commun

    – TC spécialisé

    Nomenclature

    • Carcinome épidermoïde

    • Adénocarcinome (colon, estomac)

    • Adénocarcinome (foie, pancréas)

    • Fibrosarcome

    • Leiomyosarcome, angiosarcome, liposarcome

    Nomenclature / Tumeurs malignes

  • Carcinome épidermoïde

    du canal anal

    Epithélium

    malpighien

  • Adénocarcinome lieberkühnien (colon-rectum)

    Epithélium glandulaire

  • Cancer du foie (carcinome hépatocellulaire)

  • Anatomie pathologique

    Tumeurs digestives

    1- Histoire naturelle des tumeurs digestive

    2- Rappel sur les classifications des tumeurs digestives

    3- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en

    pathologie tumorale digestive

  • 3- Place de l’anatomopathologique

    en cancérologie digestive

    • Biopsie : DIAGNOSTIC+/-PRONOSTIC

    – Biopsie sous endoscopie

    – Biopsie guidée sous échographie

    • Pièce opératoire : PRONOSTIC

    – Examen extemporané

    – Examen macroscopique

    – Examen histologique

    • Pathologie moléculaire : THERAPEUTIQUE

  • EXAMEN EXTEMPORANE

    • Examen peropératoire

    • Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve

    diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…)

    • Cryocongélation – coupe cryostat

    • Rapidité / qualité limitée

    • Inconvénients et limites :

    – Risque d’erreur (5%) : qualité non optimale de la technique

    extemporané

  • Examen Extemporané Examen définitif

  • Pièce opératoire

    EXAMEN MACROSCOPIQUE

    1- Examen à l’état frais – Description – photographies – prélèvements frais pour congélation

    2- Prélévements sur la pièce fixée :

    – repérés sur un schéma

    – prélévements portant sur:

    • la tumeur

    • le tissu péritumoral

    • Les ganglions

    • les limites de resection (marges)

    3- Fixation (24 heures), Formol +++

    4- Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24 / 48 heures au minimum…)

  • EXAMEN MICROSCOPIQUE

    Compte rendu histologique :

    • Le type histologique de la tumeur

    • Le grade de différenciation

    • Le stade +++

    • Les marges

    • Marqueurs histopronostiques

  • • Classification histogenétique en fonction de la tunique ayant donnée naissance à la tumeur :

    – Tissu épithélial

    • Carcinome épidermoïde

    • Adénocarcinome

    – Tissu conjonctif

    • sarcome

    – Autres tissu

    • Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine….

    Le type histologique (O.M.S.)

  • • Caractérisation immunohistochimiques dans

    les tumeurs peu différenciées

    – Cytokératines : CK-7, CK 20… T épithéliale

    – Actine, PS100, facteur VIII….: T conjonctive

    – Synaptophysine, chromogranine : T neuroendocrine

    – CD3, CD20, CD15….…: Lymphome

    Le type histologique (O.M.S.) -

  • Type histologique : Immunohistochimie

    T. Stromale : CD117

    Leiomyosarcome : actine muscle lisse T neuroendocrine : Chromogranine

    Carcinome : Cytokératine 20

  • – Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le

    plus péjoratif ou le grade majoritaire)

    2 - Le grade de différenciation

  • • Elément majeur du pronostic

    • Evalue l’extension de la tumeur

    • Classification pTNM

    • Marges distales et circonférentielles

    3 - le stade

  • Principes et buts de la

    classification TNM

    • Refléte l’évolution de la tumeur:

    – T (taille et infiltration de la tumeur)

    – N (Métastase ganglionnaire)

    – M (Métastase à distance)

    • Critères dépendant du site anatomique

    • Classification évolutive (OMS)

  • Principes et buts de la

    classification TNM

    • T (taille de la tumeur)

    – T0: pas de tumeur primitive

    – T1 - T4: dimension ou extension maximale de

    la tumeur

    • N (métastase ganglionnaire régionale):

    – Nombre et/ou siège des ganglions envahis:

    – N0, N1, N2, Nx

  • Principes et buts de la classification

    TNM

    • M: métastase à distance

    – M0: pas de métastase

    – M1: métastase à distance

    – Mx: métastase non évaluable

    • Stade: (I, II, III, IV)

    – en fonction du TNM

  • Classification TNM des cancers coliques

    T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-séreuse T4 : séreuse ou organe voisinage N0 : pas de gg (>12 examinés) N1 : 1-3 gg régionaux N2 : 4 gg ou plus M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance

    Stade I : T1-T2 N0 M0 Stade II : pT3-T4 N0 M0 Stade III : envahissement ganglionnaire Stade IV : métastases

  • Marge longitudinale

    Marge circonférencielle

  • pTNM: tumeur résiduelle

    • R0: Absence de cellules tumorale au niveau

    des limites chirugicales

    • R1: tumeur résiduelle = marges envahies

    – Marges longitudinales

    – Marges circonférencielles

  • Principes et buts de la classification TNM

    • Intêrets:

    – Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories

    – Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs

    – définit des groupes homogènes de survie

    • Limites:

    Classification TNM dépend de :

    – l’extension de la résection surgicale

    – exhaustivité de l’analyse pathologique

  • Pathologie Moléculaire

    • Aide aux choix thérapeutiques :

    – Index de Prolifération cellulaire (Ki-67)

    – Mutation KRAS, Instabillité microsatellitaire (MSI)

    – Profil transcriptomique (microarray)

    – Sensibilité aux thérapeutiques ciblées

    • Récepteurs aux facteurs de croissance

    (HER2, c-MET)

    - Angiogenèse…..

  • Adénocarcinome colique

    Sous types moléculaires

  • PERSPECTIVES EN ONCOLOGIE MOLECULAIRE

    Vers un démembrement moléculaire des tumeurs?

    Inhibiteur TK anti-ALK

    Inhibiteur TK anti-EGFR

    Anticorps anti-HER2

    Inhibiteur TK anti-BRAF?

    Inhibiteur TK anti-PI3K?

    MUTATION

  • A SAVOIR

    - Définition tumeur, critères tumeur bénigne/maligne

    - Notion de progression tumorale

    (lésion prénéoplasiques, dysplasie)

    - Principes de classification

    - cellule d’origine/ évolutivité

    - Déroulement de l’examen anatomopathologique

    (extemporané vs. définitif)

    - Buts de l’examen anatomopathologique