Hémorragies digestives Hémopéritoine

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Hémorragies digestives Hémopéritoine L Ribeiro Parenti Sce Chirurgie Digestive Pr Marmuse
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    05-Jan-2016
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Hémorragies digestives Hémopéritoine. L Ribeiro Parenti Sce Chirurgie Digestive Pr Marmuse. Hémorragies Digestives. URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE MORTALITE: 10 à 30 % selon la cause PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE Anesthésiste réanimateur Gastroentérologue / Endoscopiste - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Hémorragies digestives Hémopéritoine

  • Hmorragies digestivesHmopritoine

    L Ribeiro ParentiSce Chirurgie Digestive Pr Marmuse

  • Hmorragies DigestivesURGENCE MEDICO-CHIRURGICALE

    MORTALITE: 10 30 % selon la cause

    PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

    Anesthsiste ranimateurGastroentrologue / EndoscopisteRadiologue interventionnelChirurgien

  • Hmorragies Digestives- pidmiologie (1) -

    Incidence stable

    Augmentation de lutilisation des AINS

    Vieillissement de la population

  • Hmorragies Digestives- pidmiologie (2) -

    Hmorragies digestives hautesOrigine au dessus de langle de treitzIncidence annuelle : 150 / 100 000 habitants

    Hmorragies digestives bassesOrigine au dessous de langle de treitzIncidence annuelle : 25 / 100 000 habitants

  • Hmorragies Digestives- Circonstances de dcouverte -Hmorragie extriorise : 80% des cas

    Hmatmse : vomissement de sang noir ou rouge Diag diff : hmoptysie , pistaxis dglutiMlna : mission de sang digr par lanusDiag diff : ingestion de Fer ou CharbonRectorragie : mission de sang rouge par lanus

    Hmorragie non extriorise : 20 % des cas

    Anmie ferriprive : saignement occulteMalaise isol :Etat de choc : saignement massif avant extriorisation

  • Hmorragies Digestives- C A T ladmission -Il faut SIMULTANEMENT

    Confirmer le diagnosticApprcier la gravit de lhmorragieFaire les premiers gestes urgentsCommencer la ranimation si besoinSurveiller les constantes vitalesRechercher la cause de lhmorragieDcider ou non une intervention

  • Hmorragies Digestives- Confirmer le diagnostic -

    Diagnostic vident :Hmorragie extrioriseOn assiste lhmorragie

    Diagnostic non vident :MISE EN PLACE DUNE SONDE GASTRIQUESang rouge : hmorragie activeVieux sang ( marron ) : lhmorragie a cessLiquide clair : ???L hmorragie a cess : Diag confirm par le mlnaCe nest pas une hmorragie digestive haute

  • Hmorragies Digestives- Apprcier la gravit -

    Elle est dtermine par :

    Labondance des pertes sanguinesLe caractre actif du saignementLe terrain ( pathologies prexistantes )

  • Hmorragies Digestives- Importance des pertes sanguines -

    Ies donnes cliniques :Interrogatoire non fiable ; toujours surestimtat hmodynamique ; Pouls , TAExamen clinique ; vasoconstriction priphrique , diurse

    Les donnes biologiquesEn phase aigue ; hmoglobine et hmatocrite peu modifiesLhmatocrite chute secondairement ( hmodilution )

    Les besoins transfusionnelsVolume liquidien perfus pour maintenir la PAS > 10 mmHgNombre de culots transfuss +++

  • Hmorragies Digestives- Activit de lhmorragie -Evolution des lavages gastriques ( toutes les heures )

    Evolutions des paramtres hmodynamique ( pouls , TA )

    Evolutions des paramtres biologiquesHmatocritehmoglobine

  • Hmorragies Digestives- Le terrain -

    Les facteurs pronostic lis au terrain

    Age > 65 ans

    Pathologies prexistantes :Cardiopathie (coronaropathie)Insuffisance respiratoireInsuffisance rnaleHpathopathies chroniques

  • Hmorragies Digestives- Les gestes raliser en urgences (1) -Admission en USIPose de 2 abords veineux priphriques de bon calibrePrlvements sanguins :Groupe Rh , RAINFS , plaquette ,TP ,TCAIonogramme , ure , cratinine , gaz du sangSonde gastrique et urinaireOxygnothrapie nasale : 6 10 l / mnECG systmatiqueIntubation si inconscient Prvenir endoscopiste et chirurgien

  • Hmorragies Digestives- Les gestes raliser en urgences (2)

    Ranimation initialeRemplissage vasculaireTransfusion de culots globulaires si besoin

    Instaurer une surveillanceCliniqueParamtres hmodynamiques ; pouls , PAS , Diursetat neurologiqueBiologiqueHmoglobine , hmatocriteTransfusionnelleNombre de culots transfuss

  • Hmorragies Digestives- La dcision dintervention -

    Elle doit viter 2 erreurs

    Oprer tord un malade dont lhmorragie aurait pu cder avec un traitement mdical

    Mais surtout oprer trop tard un malade qui risque de mourir soit du fait de lhmorragie soit du fait de ses consquences ( dfaillances viscrales )

    Elle est fonction de 2 facteurs

    Le nombre de culots transfuss : la limite suprieure tolrable est entre 6 et 8 culots globulaires par 24 heures .

    Le terrain ; Chez un patient ag ou fragile ( pathologies associes ) la dcision doprer doit tre prise plus rapidement car il supportera moins bien une hmorragie prolonge quun sujet en bonne sant .

  • Hmorragies Digestives- modes de rvlation -

    Les modes de rvlationHmatmseMlnaRectorragie si abondante

    Lvolution spontaneElles sarretent spontanment dans 80 90 % des casElles peuvent rcidiver avec une abondance imprvisibleLeurs persistance peut entrainer un tat de choc irrversible

  • Hmorragies Digestives Hautes- dmarche diagnostique (1) -

    InterrogatoireAntcdents dUGD , dhmorragie digestiveAntcdents chirurgicaux ; abdominaux , aortiquePrise mdicamenteuse ; dAINS , aspirine , anticoagulantsEthylisme chronique Troubles digestifs rcents ; RGO , douleur pigastrique , vomissements

    Examen cliniqueAnvrysme de laorteSignes de cirrhose et dHTTP +++Circulation collatrale sous cutane abdominaleHpatomgalie , splnomgalieAngiomes stellaires , rythrose palmaireIctre conjonctival , ascite , encphalopathie

  • Hmorragies Digestives Hautes- dmarche diagnostique (2) -

    La fibroscopie oeso-gastriqueElle doit tre faite rapidement ; dans les 12 premires heures Lhmodynamique doit tre stableLestomac doit tre vacu ; lavage , rythromycine IV

    Intret de la fibroscopiePermet le diagnostic tiologique dans 90 % des casPermet lhmostase endoscopique en cas de saignement actif les cause dchecs sont :La prsence de caillots ; ( refaire la fibroscopie aprs vacuation gastrique)Labsence de signes direct ou indirect dhmorragie au niveau de la lsion

  • Hmorragies Digestives Hautes- Principales tiologies -Ulcres gastroduodnaux35 %Varices oeso-gastriques 25 %Erosions gastro-duodnales aigues 15 %Oesophagites 10 %Mallory-Weiss 5 %Tumeurs oeso-gastriques 5 %Causes rares 5 %Malformations vasculaires ( angiomes,ectasies )Fistule aorto-digestiveWirsungorragieHmobilieEndoscopie thrapeutique ( mucosectomie , sphincterotomie )

  • HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES- Conduite tenir en urgence -

  • Hmorragies Digestives Hautes- Les ulcres gastro-duodnaux (1) -Ils reprsentent 30 40% des causes dHDHLhmorragie rvle la maladie dans 30 40% des casElle en complique lvolution dans 20 30% des casLhmorragie cesse spontanment dans 80% des cas

    Mcanisme de lhmorragieRupture artrielle ou artriolaire au fond du cratre ulcreuxSaignement muqueux pri-ulcreux

    Facteurs favorisantsPrise d AINS ou AspirinePrise dAnticoagulants

  • Hmorragies Digestives Hautes- Les ulcres gastro-duodnaux (2) -

    Apport de la fibroscopie

    Confirmation du diagnosticVisualise lulcre en causePrcise ses caractristiques ( taille , sige++ , caractre creusantPrcise si lhmorragie est active et le type de saignement

    Evaluation du pronostic et du risque de rcidiveClassification de FOREST++

    Hmostase per-endoscopique en cas dhmorragie activeInjection dadrnaline ou dun sclrosantElectrocoagulationMise en place de clips

  • Hmorragies Digestives Hautes- Les ulcres gastro-duodnaux (3) -

    Classification de FORRESTIncidence( % )Rcidive( % )Mortalit( % ) I saignement actif185511 IIa vaisseau visible17 4311 IIb caillot adhrent17227 IIc tache pigment20103 III Fond propre4252

  • Hmorragies Digestives Hautes- Les ulcres gastro-duodnaux (4) -Traitement des ulcres hmorragiques

    AntiscrtoiresIPP ( Omprazole ) en IV forte dose

    Indications de lhmostase endoscopiquesaignement actif ( Forrest I )risque de rcidive important ( Forrest Iia )rcidive prcoce de lhmorragie

    Indications de la chirurgieSaignement actif non control par le TT endoscopiqueRcidive de lhmorragie aprs TT endoscopiquePersistance de lhmorragie aprs transfusion > 6 culots

  • Hmorragies Digestives Hautes- Les ulcres gastro-duodnaux (5) -Prvention des rcidives

    Antiscrtoire par voie orale (pendant 4 5 semaines)

    Arret si possible des gastrotoxique (AINS et Aspirine)

    Eradication dhelicobacter pylori ++

    Fibroscopie de contrle la fin du traitement (4 semaines)Vrifie la cicatrisation de lulcreVrifie lradication dhelicobacter pyloriBiopsie en cas dulcre gastrique pour liminer un cancer

  • Hmorragies Digestives Hautes

  • Hmorragies Digestives Hautes

  • Hmorragies Digestives Hautes- Principales tiologies en cas dHTP -

    Rupture de varices oeso-gastrique : 80 90% des casVarices du bas sophage 85 % des casVarices gastriques : 15% des cas

    Autres causes de saignement : 10 20% des casUlcres gastroduodnauxErosions aigues gastro-duodnalesMallory-WeissGastropathie dhypertension portale

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (1) -

    La rupture de varices est la cause de 25% des HDHElle peut tre favorise par la prise dAINS

    Lhmorragie cesse spontanment dans 70% des casMais le taux de rcidives prcoce est de 59%

    La mortalit court terme est de lordre de 30%Soit du fait de la persistance ou la rcidive de lhmorragieSoit du fait des complications :EncphalopathieInfections ( ascite infecte , septicmie )

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (2) -

    le risque de rcidive est fonction :

    De la taille des varicesDe la pression intra portaleDu degr dinsuffisance hpato-cellulaire Classification de Child-Pugh

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (3)

    Classification de Child-Pugh

    Nombre de points123TP %> 5040 - 50< 40Bilirubine< 3535 - 60> 60Albumine> 3528 - 35< 28AsciteabsentemodreimportanteEncphalopathieabsentemodreinvalidante

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (4) -Endoscopie digestive haute

    Interet diagnosticDiagnostic de certitudePrsence dun saignement actifSignes dhmorragie rcente ; caillot , clou plaquettaireDiagnostic probablePrsence de sang dans lestomacPrsence de varices sans autres lsions

    Interet thrapeutiqueEn cas de saignement actif : TT endoscopiqueEn labsence de saignement actif : pas de TT endoscopique

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (5) -

    Les objectifs du traitement

    Compenser les pertes sanguinesStopper lhmorragiePrvenir une rcidivePrvenir les complicationsEncphalopathieInfections bactriennes

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (6) -

    COMPENSER LES PERTES SANGUINES

    Remplissage vasculaire prudent parce que la pression portale est fonction de la volmie

    Un remplissage trop important augmente la pression portale dou un risque de rcidive ou de persistance de lhmorragie

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (7) -STOPPER LHEMORRAGIE (1)

    Diminuer la pression portaleInjection IV de Terlipressine , octrotide , ou somatostatinePermet larret de lhmorragie dans 70% des cas

    Hmostase endoscopiqueSclrose ,Ligatures lastique +++Permet dobtenir lhmostase dans 80% des cas

    Le tamponnement oesophagien ( blackmore )Cessation de lhmorragie dans 90% des casRcidive au dgonflage dans 50% des cas

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (8) -

    STOPPER LHEMORRAGIE (2)

    Anastomose porto-systmique intra hpatiqueShunt porto-cave par voie jugulaireUtilis en cas dchec du TT mdical et endoscopique

    Traitement chirurgicalTrans-section oesophagienne ou Drivation porto-caveImportante mortalit de la chirurgie en urgenceIndications trs restreintes +++Echec des autres TTSi insuffisance hpato-cellulaire absente ou minime

  • Hmorragies Digestives Hautes- Rupture de varices oeso-gastrique (9) -PREVENTION DES RECIDIVES A LONG TERME

    Diminution de la pression portaleTT par B-bloquant non cardio-slectif ( propanolol ou nadolol )TT endoscopique prophylactiqueLigature lastique distance de lhmorragieDiscuter une transplantation dans certains cas

    PREVENTION DES COMPLICATIONS

    Prvention des infectionsDcontamination digestive (antibioprophylaxie par norfloxacine )Prvention de lencphalopathie hpatiqueLactulose par voie orale ou rectale

  • Hmorragies Digestives Basses- modes de rvlation -

    Les modes de rvlationMlnaRectorragie , diarrhe sanglanteRarement cataclysmique ; tat de choc ( 10 % )

    Evolution naturelleElles sarretent spontanment dans 90 % des casLe risque de rcidive prcoce est fonction de labondance de lhmorragie initiale

    Le problme est la difficult du diagnostic tiologiqueLorigine reste mconnue dans prs de 20 % des cas

  • Hmorragies Digestives Basses- principales tiologies (1) -

    LES CAUSES RECTO-COLIQUES : 95 % des causes d HDB

    Diverticulose colique 30 40 %Angiodysplasies coliques10 20 %Tumeurs malignes 10 20 %Colite ischmique 5 10 %Post polypectomie 3 5 %Polypes et tumeurs bnignesColites inflammatoires , radiques

    Les causes proctologiques10 20 %HmorroidesFissureUlcration thermomtrique

  • Hmorragies Digestives Basses- principales tiologies (2) -

    LES CAUSES INTESTINALES : 5 % des cause dHDB

    Angiodysolasie du grele80 %Tumeurs malignesDiverticule de MeckelMaladie de CrohnUlcration mdicamenteuse

    Leur diagnostic ncessite souvent de multiples explorationsen moyenne plus de 3 examens

  • Hmorragies Digestives Basses- la dmarche diagnostique (1) -

    InterrogatoireCirconstances de survenue ; pendant ou en dehors des sellesNotion de manuvre endo-anale ( temprature )Prise mdicamenteuse ; AINS ,aspirine , anticoagulantAntcdents ; cancer colo-rectal , diverticulose , Crohn , RCHLes signes associs ; douleurs , fivre , trouble de transit

    Examen cliniquePalpation abdominale ; noplasie , maladie inflammatoireTR ; noplasie rectaleExamen proctologique +++Examen de la marge anale ; hemorroide , fissureAnuscopie

  • Hmorragies Digestives Basses- la dmarche diagnostique (2) -

    Fibroscopie oeso-gastrique ++Elimine une hmorragie digestive haute ( 10% des cas )

    La coloscopie totaleAprs prparation colique ; 4 6 litre de polyethylne-glycolElle doit explorer les derniers cm de lilonLa prsence de sang dans le colon et son absence dans lilon est en faveur dune cause coliqueLa rentabilit de lexamen dpend de sa prcocitSoit elle montre la lsion qui saigneSoit elle suspecte une cause colique ( lsion non hmorragique )Soit elle innocente le colon ( colon normal )Soit elle est non contributive ou impossible ( saignement massif )

  • Hmorragies Digestives Basses- la dmarche diagnostique (3) -

    Lartriographie msentriqueVisualise le saignement si dbit hmorragique > 0.5 ml / mnMthode invasive , sensibilit 60% si hmorragie activePermet une embolisation ++

    Si lsion du grele suspecte Entro-scanner: EntroscopieVido capsule endoscopiqueScintigraphie aux hmaties marques ( techntium 99 )Transit baryt du greleLaparotomie + enteroscopie per-opratoire

  • HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES- la dmarche diagnostique (4) -

  • HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES- la dmarche diagnostique (4) -

  • Hmopritoine. Dfinition

    panchement de sang localis ou diffus dans la cavit pritonale

  • Hmopritoine. Etiologies

    Hmopritoines post traumatiquesPolytraumatisme ( Accident de la voie publique )Contusion isole de labdomen ( Chute, crasement , )Plaie pntrante de labdomen ( arme blanche , arme feu )

    Hmopritoines spontansOrigine gyncologique : 90% ( GEU , kyste ovarien , corps jaune )Origine non gyncologique : 10%Rupture tumeur hpatiqueRupture danvrysme ( aorte , artre splnique )Ponction biopsie hpatique

  • Hmopritoine. Physiopathologie

    TraumatismePntrantTraumatismeFermMcanismeArme feuArme blancheChoc directDclration /arrachementBlastLsions principalesOrganes creuxSouvent multiplesOrganes pleins +++Lsions rtro pritonalesElments de gravitHmorragie ++Lsions multiplesHmorragie ++Diagnostic difficile

  • Hmopritoine les signes cliniques (1)

    LA FORME CLASSIQUE ASSOCIE

    Des signes de choc hmorragique ( choc hypovolmique )

    Des signes pritonaux

    Des signes biologiques danmie aigue

  • Hmopritoine les signes cliniques (2)

    LES SIGNES DE CHOC HEMORRAGIQUE

    Tachycardie sinusale avec pouls filant difficile prendrePA systolique abaisse ou effondre voire imprenableVasoconstriction cutanePleur cutaneo-muqueuseMarbrures des genou puis des cuissesFroideur et cyanose des extrmits

    Polypne suprieure 20 / minuteSoif intense et Oligo-anurieTroubles neuropsychiqueAngoisse , agitationTrouble de conscience

  • Hmopritoine les signes cliniques (3)

    LES SIGNES PERITONEAUX

    Dfense diffuse ou localiseDouleur scapulaire ( panchement sous phrnique )Douleur au TR ( panchement dans le douglas )

    LES SIGNES BIOLOGIQUESHyperleucocytose modre ( dmarginalisation des leucocytes)Chute du taux dhmoglobine ++Chute de lhmatocrite ++Importance de rpter ces examens car ces signes sont retards

  • Hmopritoine les signes cliniques (4)

    LES FORMES TROMPEUSES D HEMOPERITOINE

    Forme compense avec TA normale quand la perte sanguine est infrieure 30% de la masse sanguine

    Forme avec Bradycardie paradoxale ( signe de gravit) ,qui est un mcanisme reflexe pour viter le dsamorage de la pompe cardiaque

    Hmopritoine en deux temps survenant aprs un intervalle libre distance de laccident ( hmatome sous capsulaire )

    Enfin il faut souligner que limportance des pertes sanguines est toujours sous estime

  • Hmopritoineles examens complmentaires (1)Radio thoraxAbdomen sans prparationEchographie abdominaleTomodensitomtrie abdominale (scanner )AngiographieLa ponction lavage du pritoine

  • Hmopritoineles examens complmentaires (2)Lchographie abdominaleExamen essentiel en urgence +++ ( examen de dbrouillage )Visualise les panchement de plus de 40 mlPeu montrer une lsion des organes pleins ( Foie , Rate )

    AvantagesRapide , Ralisable au litSans danger en cas de grossessePermet une ponction dirigePeut etre facilement rpte ( surveillance )

    InconvnientsOprateur dpendant ++Moins sensible que le scanner pour prciser ltiologieDifficile voir impossible si prsence dair ( ilus reflexe, emphysme sous cutan )Mauvaise visualisation du rtro pritoine ( en dehors du rein)

  • HEMOPERITOINEchographie abdominaleLes zones dclives ou se collectent les panchements de faible abondance

  • Hmopritoineles examens complmentaires (3)

    Le scanner Permet un bilan lsionnel completDes lsions abdominales et extra-abdominales ( crane , thorax )

    AvantagesTrs bonne sensibilit pour le Pneumopritoine ++Plus performant que lchographie pourLes lsions rtro-pritonales ( non gn par lilus )Le bilan morphologique lsionnel ( Foie , Rate, Pancras ,. )

    Inconvnients ; examen longImpose le transfert du malade ( hmodynamique stable )Injection de produit de contraste pour lanalyse des parenchymes dou un risque dallergie ou daggravation dune insuffisance rnale

  • Hmopritoineles examens complmentaires Scanner

    Lsionsplnique

  • Hmopritoineles examens complmentaires Scanner

    Lsion Hpatique

  • Hmopritoineles examens complmentaires (4)

    Langiographie (opacification vasculaire)

    Peu dindications en urgenceExamen invasif imposant linjection de produit de contraste Impose un transfert en radiologie (hmodynamique stable)

    Principales indicationsEmbolisations artrielles Hmatomes rtro-pritonaux ++ Hmobilie traumatiqueAnvrysme dune artre digestive (arcade pancratique)

  • Hmopritoineles examens complmentaires Artriographie hpatique

    flaque vasculaire traduisant une hmorragie persistante

    Traitement par embolisation

  • Hmopritoineles examens complmentaires (5)

    La ponction lavage du pritoineRarement pratique en FranceAspiration de 10 ml de sang = hmopritoineAspiration de liquide digestif = perforation digestive

    AvantagesRapide , ralisable au lit sous anesthsie localeBonne sensibilit pour le diagnostic dhmopritoine

    InconvnientsInterprtation difficile en cas dhmatome rtro-pritonal ( liquide ros )Ne renseigne pas sur la lsion causaleNe doit pas se faire avant lchographie ( empeche lexamen )

  • HEMOPERITOINEalgorithme dcisionnel

  • Hmopritoinetraumatisme splnique

    Diagnostic avant tout cliniqueCirconstances du traumatismeConfirm par lchographie et ventuellement le scanner

    TraitementNON CHIRURGICAL SOUS CERTAINES CONDITIONStat hmodynamique stableLsion splnique isolePas de lsion du hile splnique au scanner

    LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CASConserver la rate si possible Si conservation impossible prvenir le risque dinfection post-splnectomie ( vaccination +/- peni au long cours )

  • Hmopritoinetraumatisme hpatique

    Diagnostic plus difficileTraduction clinique souvent frusteInteret du scanner pour un diagnostic lsionnel prcis

    Traitement fonction de la gravit des lsions

    ABSTENTION CHIRUGICALE Lsion hpatique isoleStabilit hmodynamiquePas de lsion des gros vaisseaux ( pdicule portale , veine sus hpatique )Surveillance attentive avec rptition des examens ++

    LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CASControler lhmorragie par packingExceptionnellement rsection hpatique partielle ( mortalit 40% )