N. Fellah*, N. Bettahar**, D. Benmoussa*, S. Aissaoui*, F. Kerkar*, B. Griène**Service d’anesthésie réanimation - Centre Pierre et Marie Curie - Alger**Service d’anesthésie réanimation CHU -Tlemcen

Analgésie post opératoire par infiltration continue prépéritonéale dans la chirurgie abdominopelvienne lourde

Démarche qualité des soinsApproche multidisciplinaireRécupération fonctionnelle rapide Durée d’hospitalisationBénéfice économiqueFormation

D.Fletcher, C.Fermanian, A.Mardaye, P.Aegerter; A patient-based national survey on postoperative pain management in France reveals

significant achievements and persistant challenges ; PAIN 137 (2008) 441- 451

La prise en charge de la douleur post opératoire

Paracétamol , AINS, Morphine

Effets secondaires importantsNausées vomissementsSomnolenceInsuffisance respiratoireRetard transit intestinal

L’analgésie post opératoire / la voie parentérale

Effets secondairesSoulagement de la douleurRéhabilitation

"Gold standard "

Technique aveugle: Repérage anatomique précis des trajets nerveux

Risque d’échec important

Risque d’hématome compressif: 1/3600 péridurales Multiplié par 15 en cas de prescription conjointe d’anticoagulants

Coût

Werawaganon; Caruluxanum: Patient controlled intravenous opioid versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery

The Cochrane Database Syst revue (2005);1:CD004088Moen V; severe neurological complications after neuraxial blockages in Sweden 1990-1999 Anesthesiology, 2004; 101(4): 950-958

L’analgésie post opératoire / la voie Péridurale et les Blocs nerveux

Administration continue d'anesthésique local Par cathéter placé dans la cicatrice chirurgicale

Technique analgésique simpleSans repérage anatomique des trajets nerveuxPose chirurgicale sous contrôle visuel après fermeture du péritoine

EfficacitéLarge diffusion de l’AL bloc les ramifications nerveuses les plus distales généralement issues de troncs distincts

Littérature +++Reste peu développée et mal codifiée

L’analgésie post opératoire / Infiltration cicatricielle

Tissu LéséHyperalgésie Primaire

Tissu SainHyperalgésie Secondaire

en tâche d’huile

Physiopathologie de la douleur post opératoire

L’hyperalgésie Primaire La sensibilisation périphériqueL’hyperalgésie Secondaire la plasticité neuronale centrale

Raja et al. Anesthesiology 1988 - Zahn et al. Reg Anesth Pain Med 2002 - Kawamata et al. Anesthesiology 2002Pogatzki et al. Pain 2002 - Gordon et al. Anesth Analg 2002

Importance de la durée du blocage nociceptif - effet préventif ?

Bloc de façon transitoire la transmission du message douloureux

Limite le phénomène d’auto entretien de la douleur au niveau de la lésion

par action anti-inflammatoire

En bloquant la composante pariétale sur un temps suffisamment long, il serait ainsi possible de réduire les phénomènes d’hypersensibilisation.

Sun X, Yokoyama M, Mizobuchi S, et al. The effects of pretreatment with lidocaine or bupivacaine on the spatial and temporal expression of c-fos protein in the spinal cord caused by plantar incision in the rat.

Anesth Analg 2004: 98; 1093-9.Brennan T, Zahn P, Pogatski-Zahn E. Mechanisms of incisional pain.Anesthesiology Clin N Am 2005: 23; 20.

Effets des anesthésiques locaux en infiltration cicatricielle

MatérielCathéter multiperforé sur longueur suffisant

Place du cathéterLaparotomie sous-costale et médianePlan profond de la paroi, en prépéritonéal

Choix de l’ALLidocaine -Bupivacaine Ropivacaine L-bupivacaine

Débit de perfusion> 5 ml/h

Infiltration cicatricielle

Étude prospective Anesthésie réanimation: CPMC, CHU Tlemcen

Série : 41 Patients Femmes: 22 Hommes: 19 Age moyen: 54,2 ans [21 – 82 ans]

Critères d’inclusionAdulte > 18 ans ASA I , II Chirurgie abdomino pelvienne Laparotomie Anesthésie générale

Critères d’exclusion Age < 18 ans ASA III , IVTroubles de la conduction cardiaqueCoeliochirurgie Anesthésie locorégionale

Matériel & Méthode

G1: Groupe Control: 20 Patients Analgésie multimodale

Paracétamol 1 g / 6 hMorphine 5 mg en sous cutanée / 6h si EVA ≥ 4

G2 : Groupe Infiltration: 21 Patients Analgésie multimodale + Infiltration

Paracétamol 1 g / 6 hMorphine 5 mg en sous cutanée / 6h si EVA ≥ 4 Perfusion continue Bupivacaine 0,25 %

Protocole d’analgésie

1 Mise en place d’1 cathéter 2 Bolus 10ml Bupivacaïne 0,25% en fin d’intervention3 Perfusion continue Bupivacaïne 0,25% 10ml/h pendant 72h

2

3

Laparotomie Sous costale n = 6

1

Laparotomie Médiane n = 15

Fermeture totale du feuillet péritonéalMise en place de 2 cathéters multiperforés Fermeture du plan musculo-aponévrotiqueFermeture cutanéSortie des cathéters aux 2 extrémités de l’incision

Bolus 5ml Bupivacaïne 0,25 % par cathéter Perfusion continue 5ml/h Bupivacaïne 0,25% par cathéter pendant 72h

Surveillance toutes les 6h pendant 72 h

Intensité de la douleur EVAConsommation de morphineEffets secondaires Incidents et accidentsSatisfaction des patients

Surveillance

n = 41 %Ovaire 2 4.9

Col Utérin 3 7.3

Foie 9 22

Vésicule Biliaire 4 9.8

Estomac 10 24.3

Colon 6 14.6

Rectum 4 9.8

Pancréas 3 7.3

Type d’intervention

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 6 12 18 24 36 48 60 72

Groupe control Groupe Infiltration

RésultatsIntensité de la douleur post opératoire

EVA

Heures

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 5 10 15 20 30 40 45 60 65

Groupe control Groupe Infiltration

RésultatsConsommation de morphine

N

mg

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Toux Nausées

Vomissements

Somnolence

Distension abd

Ralentissement transit

Groupe control Groupe infiltration

RésultatsEffets secondaires

N

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Excellente Bonne Moyenne Mauvaise TrèsMauvaise

Groupe control Groupe Infiltration

RésultatsSatisfaction des malades

N

Mise en place du cathéter par le chirurgien: FacilePlan profond musculo aponévrotique

Laparotomie sous costale: 1 cathéter Perfusion Bupivacaine 10ml/h

Laparotomie médiane: 2 cathéters Perfusion 5ml/h dans chaque cathéter

Chute accidentelle du cathéter chez 1 patient à la 36ème heure post opératoireSans répercussion EVA < 3

RésultatsProblèmes techniques

Résultats préliminaires

La faisabilité de la technique n’a pas posé de problème sauf dans un cas de chute accidentelle du cathéter

Meilleur soulagement de la douleur EVA < 3/10

Effets secondaires moindres

Réduction très nette de la consommation de morphine dose max 30mg de morphine vs 65mg

Pas de signe clinique de surdosage ni complication pariétale liée à la technique

Discussion

L’administration continue d’anesthésique local par l’intermédiaire d’un cathéter placé dans la cicatrice d’une laparotomie est une technique analgésique qui semble efficace

Facteur primordial : Positionnement du cathéter

Laparotomies sous-costales et médianes: plans profonds de la paroi (en prépéritonéal)Hystérectomies par voie abdominale et les césariennes :plans profondsChirurgie cardiaque: face antérieure du sternumGreffon iliaque: à proximité de l’osChirurgie orthopédique (< ALR plexique): subacromial(épaule) ou sous cutané Chirurgie majeure du sein et curage axillaire (< bloc paravertébral= en priorité)Cure de hernie inguinalePosition intra-articulaire ?

Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise en charge de la douleur post-opératoirechez l’adulte et l’enfant. Actualisation de la conférence de consensus de 1997. Ann Fran AnesthRéan2008 ; 27 : 1035-1041

Nouvelles recommandations SFAR 2008

N = 44 patients, hernie inguinale sous péridurale

Infiltration à la Lidocaïne– Groupe 1 : cathéter sous-cutané – Groupe 2 : cathéter sous fascial

10 ml de lidocaïne par l’investigateur avant ablation du cathéter

Yndgaard Anesth Analg 1994

Siège du cathéterInfiltration Sous Cutanée VS Sous Faciale

L’infiltration pariétale d’anesthésique local est une technique efficace Elle apporte un bénéfice analgésique certain

Amélioration de la douleur postopératoireRéduction de la morbidité liée à la consommation de morphiniqueDiminution de l’hyperalgésie liée aux morphiniquesPrévention de la chronicisation

Facile, Moindre coût La totalité des patients peuvent en bénéficier quelque soit leurs co-morbidités et les conditions de surveillance postopératoire

Conclusion