LES SOINS ET LA RÉADAPTATION EN POST-OPÉRATOIRE de CHIRURGIE

THORACIQUE

Présenté par:

Annick Lajoie, infirmièreAndrée-Anne Devost, physiothérapeute

Symposium des infirmières en chirurgie thoracique et oncologie pulmonaireQuébec, 19 Octobre 2019

Divulgation de conflits d’intérêts

Aucun

Plan• Prise en charge nursing (rôles infirmiers)• Principales complications• Spirométrie incitative• Physiothérapie• Mobilisation précoce • ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Rôles infirmiersAccueil aux soins intensifs

• Signes vitaux• Évaluation de l’état respiratoire (dypsnée, auscultation, toux,

expectorations, emphysème s.c., etc.)• Vérification des drains thoraciques et des pansements

(étanchéité, pertes liquidiennes, pertes d’air et fixation)• Évaluation de l’état de conscience• Jambières compressives

Rôles infirmiersÉvaluation et gestion de la douleur

Analgésie : – Analgésie contrôlée par le patient (ACP)– Péridurale (perfusion continue avec possibilité de bolus)– Opioïdes s.c.

• Co-analgésie : Tylenolmd, AINS• Friction de Deep cold (surtout pour l’épaule), glace• Positionnement

Rôles infirmiers

Enseignement post-opératoire immédiat

• Enseignement sur l’utilisation de l’ACP / importance de soulager la douleur

• Enseignement exercices de spirométrie incitative• Exercices musculaires (actifs et passifs)

Rôles infirmiers

Guide d’enseignement écrit+ Vidéo d’enseignement

Rôles infirmiersPremier lever• 4 à 6 heures post-op• Bord du lit, selon état du patient → fauteuil• Gorgée d’eau• Diète liquide jour 0

• Référence autres professionnels PRN

Principales complications d’une chirurgie thoracique

• Pulmonaires (25%)– Atélectasie– Pneumonie– Bronchospasmes

• Cardiovasculaires (12-15%)• Chylothorax (1%)• Hyperthermie• Paralysie du nerf récurrent• Hémorragie• Paralysie du diaphragme

Complications: Facteurs de risques

• Âge• Tabagisme• Comorbidités

• Maladies respiratoires• Obésité

Complications: Facteurs de risques

Liés à l’intervention :– Type de chirurgie– Approche chirurgicale– Chirurgie d’urgence VS élective– Durée de l’intervention– Transfusions multiples

Complications respiratoires• L’encombrement bronchique peut mener à:

– Atélectasie– Pneumopathie– Insuffisance respiratoire aiguë

• Pour diminuer le risque de ces complications :– Exercices respiratoires dès le premier lever– Mobilisation précoce– Soulagement optimal de la douleur

Spirométrie incitative

Spirométrie incitative

• Reproduit le bâillement naturel

• Utilisée en prophylaxie pour diminuer le risque decomplications pulmonaires

Objectifs de la spirométrie incitative

• Prévenir l’atélectasie • Maintenir ou améliorer la fonction pulmonaire• Déloger les sécrétions en favorisant la toux et l’expectoration• Faciliter les échanges gazeux• Favoriser l’expansion des alvéoles affaissées• Contrecarrer les effets de l’anesthésie ou de l’hypoventilation

Spirométrie incitativeResponsabilités de l’infirmière:

• Fournir l’appareil de spirométrie incitative

• Enseignement sur l’utilisation

• Évaluer l’état cognitif ainsi que le niveau de compréhensiondu patient

• Vérifier technique d’utilisation

Utilisation de la spirométrie incitative

• Débuter avec niveau + facile

• Inspirer lentement et profondément pour faire monter la bille

• Tenter de maintenir la bille le plus haut possible (min. 3 sec.)

• Si ≥ 3 secondes, augmenter niveau de difficulté

• Viser la plus grande inspiration possible

• Est pertinente en post-opératoire de chirurgie thoracique• Est sécuritaire• Doit être combinée à d’autre stratégies :

– Respiration profonde– Toux contrôlée– Mobilisation précoce– Soulagement optimal de la douleur

En bref, la spirométrie incitative:

Question quiz

Est-ce que la spirométrie incitativepermet à elle seule, d’éliminer tous lesrisques de complications pulmonaireschez un patient en post-opératoire ?

PhysiothérapieQuand référer ?

• Embarras bronchique avec difficulté à expectorer• Chirurgie par thoracotomie, oesophagectomie,chirurgie complexe.

• Objectifs de mobilisation attendus non atteints• Risque de chute/de blessure pour le personnel ou patient• Douleur mal contrôlée ou résistante au traitement• Atteinte de la motricité• RAD compromis

PhysiothérapieRôle en post op

Favoriser le retour à l’autonomie antérieure• Évaluer la sécurité, planifier le RAD• Soulagement de la douleur• Intégrer des exercices de renforcement ou de motricité

spécifiques • ↑endurance effort (marche, escaliers, vélo)• Référer aux autres professionnels au besoin

Physiothérapie Rôle en post op

Favoriser la ventilation• Incitatif inspiratoire, expansion thoracique• Respiration diaphragmatique• Respiration ciblée, stimulation tactile, compression • Étirement, positionnement• Apnée fin inspiration• Verticalisation (station assise, debout)

PhysiothérapieRôle en post-op

Favoriser le dégagement des sécrétions• Enseignement technique de huffing et de toux• Assistance à la toux, compressions, vibrations• Intégration techniques de dégagement avec appareils

PEP (pression expiratoire positive) et/ou oscillatoire (valider avec chx en post op chx œsophage)

• Mobilisation précoce

PEP (pression expiratoire positive)

PEP standard

PEP oscillatoire

Mobilisation précoce

• 2 R.S. récentes ne permettent pas de démontrer clairement les bénéfices de la mobilisation précoce en post-op de chx thoracique(pauvre qualité des études et résultats contradictoires)

• Cependant : Alitement prolongé associé à multiples conséquences/morbidités– Déconditionnement, ↓masse musculaire– ↑complications pulmonaires (atélectasie, pneumonie)– ↑durée de séjour

( Eur.J of Cardio-Thoracic Surgery, 2019)

Mobilisation précoce

• Étude 62 patients admis pour chirurgie thoracique

• Programme conservateur avec suivi physiothérapie: 10 m de marche J1 ad 500 m à J4, 1000 m à J5

• Évaluation force de préhension, 6MWT, 30 sec-sit-to-stand, SF36 (qualité vie)pré-op, au congé hôpital, à 6 sem et à 3 mois.

(The annals of Thoracic surgery 2019)

Mobilisation précoce

Résultats

• ↓significative toutes les mesures au congé de l’hôpital

• Plus les patients ont respecté le programme de mobilisation plus ils ont maintenu ou récupéré rapidement en post op

• SF36-PF (marche, escaliers, se laver…) 90% des patients sous leur niveau de base à 6 sem. et 76% à 3 mois

• Peu de suivi en réadaptation disponible suite au congé

Mobilisation précoce

Barrières:

• Présence de drains thoraciques, sonde urinaire, cathéter, solutés

• Mauvais contrôle de la douleur

• Environnement

• Condition antérieure du patient, niveau d’autonomie

• Complications post-op

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

• Protocole basé sur les données probantes. • Trajectoire standardisée• Mettre l’accent sur la qualité plutôt que quantité, viser une ↓ des

complications post-op• Implanté en chirurgie colorectale puis aux autres types de chirurgie.• Approche multidisciplinaire médecins et professionnels• Données suggèrent : ↓complications de 10 à 20%, ↓durée de séjour,

↓réadmission, ↓coûts et ↓mortalité

(JAMA Surgery mars 2017)

ERAS thoracic (Enhanced Recovery After Surgery)

Selon guidelines thoracique 2019:PRÉ-OP• Éducation• Évaluation nutritionnelle• Gestion anémie• Cessation tabagique/alcool ≥ 4 semaines• Réadaptation

(Europeen journal of cardio thoracic surgery, 2019)

PER OP • Techniques minimalement invasives• Médication courte durée d’action• Extubation rapide• ↓anesthésie générale

(Europeen journal of cardio thoracic surgery, 2019)

ERAS thoracic (Enhanced Recovery After Surgery)

POST-OP• Gestion optimale de la douleur• Co-analgésie :↓opioïdes• ↓nombre drains/retrait rapide• Succion portative• ↓ sonde urinaire• Reprise rapide de l’alimentation • ↓ barrières à la mobilisation précoce

(Europeen journal of cardio thoracic surgery, 2019)

ERAS thoracic (Enhanced Recovery After Surgery)

ERAS

En résumé :

Mieux préparer le patient Réduire le stress chirurgical

Favoriser la mobilisation

T-ERAAS• Étude ERAS avec ambulation précoce, 304 VATS

lobectomie, USA 2018 • Extubation en salle d’opération• Objectifs de marche

• 250 pi (76 m), 1ère heure post extubation• transition salle de réveil→ unité soins 1000 pi (305m)• 2500 pi (760m) dès J0 et 5000 (1524m) jours suivants

• Progrès notés par le patient ou le personnel sur tableau au chevet (J Thorac Dis 2018)

T-ERAAS

• Objectif de marche de 250 pieds atteint chez 61,5% des patients. Une portion de mobilisation atteinte chez 68,4% des patients dans la première heure et 94,7% dans la deuxième heure post extubation

• Congé J1 (75% patients): 10,86% avec DT, réadmissions 4,93%

• Donc, protocole ERAS avec ambulation précoce: ↓ durée de séjour, ↓ nombre pneumonie

À retenir• La réadaptation est l’affaire de tous• Travail interdisciplinaire: prévenir les complications, bien soulager le patient,

diminuer le temps d’hospitalisationMessage clé de l’infirmière: • Bonne évaluation • Enseignement personnalisé, adapté aux besoins du patient• Ne pas négliger de référer pour le bien-être du patientMessage clé du physiothérapeute• Mobilisation précoce (station assise/ marche)• Exercices respiratoires et dégagement efficace

Questions

Références• Centre d’expertise de santé de Sherbrooke (CESS). (2014). Spirométrie incitative ou Inspiration maximale soutenue. Rcupéré de

http://msi.expertise-sante.com/fr/methode/spirometrie-incitative-ou-inspiration-maximale-soutenue• Coruh, B., & Niven, A. S. (2017). Atélectasie. Récupéré de https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-

pulmonaires/bronchectasies-et-at%C3%A9lectasies/at%C3%A9lectasie• Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec. (2009). Exerciseur respiratoire – Guide d’utilisation. Récupéré

de http://msi.expertise-sante.com/fr/methode/exerciseur-respiratoire-iucpq-ul-guide-dutilisation• Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec. (2012). Mieux vivre ma chirurgie thoracique. Québec. Récupéré

au http://iucpq.qc.ca/sites/default/files/624061_mieux_vivre_chirurgie_thoracique_mai2013.pdf• Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec. (2016). Ordonnance collective 30 : Surveillance postopératoire

immédiat en chirurgie thoracique pulmonaire. Document inédit.• Unité d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UETMIS) du CHU de Québec-Université Laval.

Utilisation de la spirométrie incitative pour la prévention des complications pulmonaires à la suite d’une chirurgie – Rapport d’évaluation préparé par Renée Drolet, Sylvain Bussières, Alice Nourissat et Marc Rhainds (UETMIS 04-19) Québec, 2019, XIV-51 p.

Références• Bachelor TJP et al. guidelines for enhanced recovery after lung surgery:

recommandations of the ERAS and ESTS. Eur J Caridothorac Surg 2019.• Jonsson M, et all. In-hospital physiotherapy improves physical activity level after lung

cancer surgery:a randimized controlled trial. Physiotherapy 2019• Ljungqvist O, Scott M, C.Fearon K, Enhance Recovery After Surgery, JAMA surgery

March 2017• Mayor MA, Khandhar SJ, Chandy J, Fernando HC. Implementing a thoracic enhance

recovery with ambulation after surgery program: key aspect and challenges. J ThoracDis 2018

• Van der Leeden M. et al. In-hospital mobilization, physical fitness and physicalfunctioning following lung cancer surgery, The annals of Thoracic Surgery 2019