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POMI: infarctus post-opératoire

E. Daniélou DAR biblio DES 2007

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Les données du problème

J cardiothorac vasc surg anesth 2004 (18): 1-6

Incidence des cardiopathies ischémiques 20% Vieillissement de la population

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Physiopathologie

• Rupture de plaque 50 % Int J Cardiol 1996 (57) 37-44

HTA tachycardie plus que hypoTA Anesthesiology 1989 (70) 179-88

• Thrombose, ischémie prolongée ( dépression ST)

Baisse du flux, hyper coagulabilité, l°endothélialeAnesthesiology. 2001 Jan;94(1):74-8.

Circulation 2003;108:1664-72

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Évaluation préopératoire (1)

• Clinique: -Activité physique limite 4 MET (RR*5)Arch Intern Med 1999;159:2185-92

-Critères RCRI (RR*13)Circulation 2002;105:1257-67

• Paraclinique ?DOBU plus prédictif se:85 sp 70 que scintigraphie se: 83 sp 49 Heart. 2003 Nov;89(11):1327-34.

Place de la coronarographie ?• Pas de test de la vulnérabilité des plaques

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Évaluation préopératoire (2)

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Prévention pharmacologique

•β bloqueurs : recommandation classe 1AHA-poursuite du traitement en cours -chirurgie à risque si test d’ischémie positifJACC 2006 (47); 11: 2343-2355

•Statines: effets pleïotropiques stabilisation des plaques Am J Med 2004 Jan 15; 116 (2):96-103

•AAP: anti-inflammatoire et antithrombotiqueLancet 2001;357:89-95 Eur Hearth J 2006;27:2667

•α2 mimétiques: réduisent les ischémies et la mortalitéAnesthésiology 2004;101:284-93

•suspendre le Daonil ? (Anti-préconditionneur), Nicorandil ?

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Précautions anesthésiques

• Contrôle glycémique

Eur j endocrinol 2007 jan; 156(1):137-142

• Usage des halogénés et préconditionning Ann FR Anesth Réanim 2005;24:383-96

• Anesthésies locorégionales et combinées ?

• Optimisation hémodynamique pré et per-opératoire

• Et toujours: éviter HT <30%, Hypothermie Anesthesiologie 2000;93:129-40

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Revascularisation coronarienne

• Les chirurgies combinées sont délétères

• Les patients survivants à la revascularisation préopératoire semblent présenter une meilleure survie

• La survie globale des patients n’est pas améliorée par une revascularisation préventive

• Le bénéfice d’une revascularisation préopératoire ne se conçoit que dans une population sélectionnée pour une chirurgie à risque élevé.

• Elle relève le plus souvent d’indications médicales classiques

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Prise en charge des patients après stent coronarien

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Diagnostique

• IDM indolore

• ECG

• Troponine

J cardioth and Vasc Anesth 2003 (17);1:90-100

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Prise en charge

JEPU 2003:213-223

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Pronostic

J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54

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Conclusion

• Nombreuses lacunes dans nos connaissances

-meilleure approche de la physiopathologie

-détection des plaques vulnérables

• Intérêt des nouveaux moyens d’imagerie

- IRM: localisation précise des zones d’IDM

• Affiner la place de l’APTL seule

• Développer la protection pharmacologique

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Pour aller plus loin…

• Anesthésie du patient coronarien en chirurgie générale EMC 36-652-F-20 (2007)

• ACC/AHA 2007 Perioperative guidelines Circulation 2007;116: 000

• Perioperative myocardial infarction aetiology and prevention Priebe HJ. Br J Anaesth 2005;95:3-19

• The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: facts and perspectivesLandesberg G. J Cardioth Vasc Anesth 2003 vol 17 (1);90-100

• Cardiac complications after elective major vascular surgery Kertai. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:643-54