STRATÉGIE DE SURVEILLANCE ET DE REPRISE CHIRURGICALE APRÈS REPLANTATIONS DIGITALES

DIU Microchirurgie Nancy, le 05 janvier 2016

Introduction • Période critique = 5 jours

• Etiologies des reprises chirurgicales :

• 90% des causes vasculaires

• artérielle (thrombose, spasme, défaut technique…) • veineuse (thrombose, défaut technique…)

• 10% autres ( infection…)

⇛ si reprise, ne jamais attendre!!!

SITUATIONS A RISQUE

• Terrain: • Âge • Tabac !!! • Co morbidité (terrain vasculaire, diabète, … )

• Mécanisme lésionnel

• écrasement, avulsion…

• Recoloration difficile • Qualité des vaisseaux

• Recoloration trop rapide

• Insuffisance veineuse

• Doute technique per opératoire • anastomoses • Pontage (longueur, …) • Compression pédiculaire à la fermeture cutanée (veine +++)

Consignes post opératoires du chirurgien • Technique utilisé:

• Nombre de sutures veineuses et artérielles • Situation • Qualité • +/- pontage

• Reprise chirurgicale: oui ou non • Technique utilisée • Facteurs risques, terrain • Situation clinique (ex : pouce, multidigital, … )

Conditionnement post opératoire

• Repos au lit, décubitus dorsal strict • Main sous lampe chauffante • Interdiction de fumer

• antiagrégants plaquettaire (Kardegic 160 mg) • HBPM à dose préventive • (vasodilatateur???)

• Surveillance clinique:

• La coloration cutanée • La température • Le pouls capillaire

PRINCIPE DE SURVEILLANCE post opératoire

• CLINIQUE : Couleur / température / temps de recoloration cutanée

• Protocole du service :

• J1 : Toutes les heures • J2 : Toutes les 2 heures • J3 : Toutes les 3 heures ….

• Par le praticien +++

• Par du personnel qualifié et formé

PRESENTATIONS CLINIQUES : 2 situations à risque

• INSUFFISANCE ARTERIELLE • coloration : blanc • Aspect : collapsus • Temps de recoloration allongé (Nal = 2à3 sec) • Extrémité froide

• INSUFFISANCE VEINEUSE • Coloration : Aspect cyanique • Aspect : Turgescence, œdème • Temps de recoloration très rapide • Extrémité chaude

Mais… ATTENTION AUX PIEGES!!! • PALETTE CUTANÉE

• Petite • non fiable • Couleur de peau

• SPASME

• Variation de pression vasculaire • Chaleur de l’environnement • Hydratation du patient (volémie) • Anxiété du patient

• PANSEMENT

• trop serré • Qui « cartonne »

• ANTICOAGULATION

• Attention chez le sujet fragile • Problème du saignement dirigé

MODALITES DE REPRISE • Consigne post-opératoire du chirurgien ++++ (problème de l’équipe de garde qui ne connaît pas le dossier!!!!)

• Si reprise indiquée :

• Au moindre doute • Dans les plus brefs délais • Par la même équipe • Astreinte MORALE • bloc opératoire, ALR, Sans garrot

Modalités de reprises • 1/ déposer des points suture cutanée parfois suffit ( lâche une tension responsable d’une compression d’un pontage ou d’un axe vasculaire) • 2/ évacuation d’un hématome • 3/ vérification de la perméabilité des axes vasculaires

artériel et veineux • test de PATTENCY • thrombose, spasme, twist, effet kinking…

• 4/ Redisposer un lambeau pour déplisser un pédicule • 5/ refaire suture en zone saine ou pontage si nécessaire • 6/ remarque : lever du spasme par l’ALR

PREVENTION du risque de complication vasculaire après replantation digitale

• QUALITE du GESTE CHIRURGICAL INITIAL

• EDUCATION DES PATIENTS

• EDUCATION DU PERSONNEL MEDICAL

• MOYENS PHYSIQUES ET POSTURAUX

• MOYENS MEDICAMENTEUX

EDUCATION DU PATIENT

• L’avertir du risque d’échec

• L’informer des contraintes (lit stricts pendant 5 jours , sans tabac)

• L’informer du risque de reprise (court terme)

• Des possibilités de chirurgies secondaires (long terme)

• Arrêt du TABAC obligatoire ( bouffée de tabac = spasme )

EDUCATION DU PERSONNEL MEDICAL

• modalités de surveillance • Rythme • Situation à risque (insuffisance artérielle et veineuse)

• La qualité de leur surveillance influe sur les délais de reprises

• Doit informer le référent chirurgical

MOYENS PHYSIQUES ET POSTURAUX

• Décubitus strict pendant 5 jours • levée progressive

• Membre surélevé et stabilisé

• Lampe chauffante +++

• Hydratation • Nutrition

• Lutte contre l’anxiété du patient

• température de l’environnement extérieur adaptée (chaud crainte

du froid qui spasme!)

MOYENS MEDICAMENTEUX

• A commencer en per-op

• MOYEN IV ou PER-OS poursuivi en post op: • Antiagrégant = ASPIRINE (kardégic 160 mg par jour pendant un mois) • Anticoagulant= HEPARINE OU HBPM à dose préventive • ANXIOLYTIQUE • Bonne volémie (éviter les a-coups et les chutes tensionnelles) • VASODILADATEUR?? (fonzylane)

• MOYENS LOCAUX VASODILATATEURS en per opératoire:

• Sérums chauds • papaverine • (Nitroprussiate de sodium, Lidocaïne OU xylocaïne à forte concentration)

Cas cliniques…

Cas 1

Cas 2: ring finger

CAS 3

Cas 4

Cas 5

Cas 7

Cas 8

Avenir : autres moyens de surveillance?? • CLINIQUE :couleur , pouls, saignement, contractilité musculaire.

• ECHOGRAPHIE • DOPPLER • Thermique • OXYMETRIE DE POULS ( enfants) • Photopletysmographie • Xenonwashout • Ph monitoring • Radioisotopic scanning • FLUORESCEINE (www.buncke.org)

Monitoring post-operatoire des lambeaux

Expérience de la Buncke Clinic

Monitoring post-op • Doppler Implantable • Température (monitoring de Bowman) • Doppler externe

FLUORESCEINE

FLUORESCEINE

Doppler implantable

• Thrombose sur strangulation de la veine par la sonde :

• 1 seul cas sur plus de 200 utilisations

Doppler implantable • Swartz, W.M., Izquierdo R. and Miller, M.J. Implantable Venous Doppler Microvascular Monitoring:

Laboratory Investigation and Clinical Results Plastic Reconstrive Surgery 1994; 93:152

• Swartz, W.M., Jones, N.F., Cherup, L. et. al. Direct Montioring of Microvasular Anastomoses With the 20 mHz Ultrasonic Doppler Probe: An Experimental and Clinical Study Plastic Reconstructive Surgery 1988; 81:149

• Khouri, R.K. Avoiding Free Flap Failure Clinical Plastic Surgery 1992, 19:773

• Jones, N.F. Intraoperative and Postoperative Monitoring of Microsurgical Free Tissue Transfers Clinical Plastic Surgery 1992; 19:783

• Kind, G.M., Buntic, R.F., Buncke, G.M., Cooper, T.M., Siko, P.P. and Buncke, H.J.,Jr. The Effect of an Implantable Doppler Probe on the Salvage of Microvascular Tissue Transplants

Plastic and Reconstructive Surgery, April 1998

• Jones, N.F., Rocke, A.M., Swartz, W.M. and Klein, A. Experimental and Clinical Monitoring of Free Jejunal Transfers Using an Implantable Ultrasonic Doppler Probe British Journal of Plastic Surgery 1989; 42:274-280