La douleur post opératoire

après chirurgie ambulatoire

D. FRANCON

DAR , CLUD

Les actualités

www.has-sante.fr

www.anap.fr

Des outils organisationnels et médico économiques sont à disposition

Les actualités

www.urofrance.org

Les actualités

• La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel centré sur le patient, qui repose sur un processus de coordination des acteurs hospitaliers et de ville, de gestion des flux et d’harmonisation des pratiques

• Ce n’est pas une nouvelle technique, l’acte opératoire ou d’exploration est le même que celui effectué en chirurgie classique, mais est organisé dans des conditions d’organisation particulières: « entrée - sortie le jour même »

www.chirurgie-ambulatoire.org

• La chirurgie ambulatoire connait en France une

progression forte et régulière: 32% en 2005; 41% en 2012; 42,3% en 2013

• Pour favoriser son développement: - suppression des bornes basses de certains séjours chirurgicaux au 1er mars 2014 - création d’un DIU de chirurgie ambulatoire - promouvoir la qualité, l’innovation et la sécurité des soins: mise en cohérence d’actions

Mr Jean Debeaupuis, directeur DGOS

Chirurgies réalisables en

ambulatoire: pas de liste!

Les points clés de l’ambulatoire

• Evolution des techniques anesthésiques et chirurgicales pour un acte qui reste identique

• Organisation différente des flux (patients, professionnels de santé, logistiques,…): un chemin clinique identifié

• Communication de l’information ( patients, acteurs de soins)

• Concertation de tous les acteurs ( patient, acteurs de soins, administratifs…): harmonisation de pratiques, programmation

• L’organisation ambulatoire est centrée sur le parcours de soins: un changement de statut pour le patient

Retour au domicile :

maitrise des risques

Douleur en chirurgie ambulatoire

• Incidence de 30% douleur modérée, 5- 10% pour douleur sévère

• 5 à 38% de consultations extra hospitalières, appel IDE libérale ou MG

• Échec de l’ambulatoire lié à la douleur limité (0,3 à 2,6%), 5% réadmission

• Lien entre intensité douleur aiguë et DCPC

• Conséquences: handicap fonctionnel, troubles du sommeil

Les chirurgies les plus à risque douleur à J1:

- Amygdalectomies

- Hémorroïdectomies

- Appendicectomies

- Cholécystectomies

- Chirurgies calcaneum….

- Sous estimation des douleurs sous coelioscopie

- Association nécessaire avec l’ ALR avec anesthésiques locaux

2 exemples de chirurgie ambulatoire

• Chirurgie du sein

• Chirurgie de la hernie inguinale

Chirurgie du sein et douleur post

opératoire

- Habituellement la DPO est modérée avec durée < 48 h

- Une grande variété inter interindividuelle

- C’est une chirurgie qui devrait se faire de plus en plus souvent en hospitalisation courte (« one day surgery ») voire en ambulatoire

•

Chirurgie du sein et risque de

douleur chronique

• • Trois aspects: - syndrome douloureux post mastectomie: 30 à 50% - douleurs myofasciales: 20% - douleurs du sein fantôme: 15%

• . Une physio pathologie incomplètement comprise: - facteurs chirurgicaux: réalisation d’un curage axillaire, préservation du nerf intercostobrachial - facteurs psycho sociaux - lien avec la prise en charge de la douleur aiguë post opératoire (Poleshuck,J Pain 2006,7)

•

Chirurgie du sein en France

• Le cancer du sein représente 79% des chirurgies d’exérèse: activité croissante

• En 2012, les établissements privés ont opéré 44 %, les ES publics 32% et les CLCC 25 % des cancers du sein

• Mastectomie partielle 77%, mastectomie totale 23%

• Le ganglion sentinelle= 47% des gestes axillaires (34% en 2008) avec un taux variable suivant les établissements

(Source bases PMSI ATIH 2012)

La chirurgie du cancer du

sein en ambulatoire

• Seulement 8 % des cancers du sein ont été réalisés en

ambulatoire en 2012 ( contre 49% pour les pathologies non

cancéreuses du sein)

• La mastectomie totale est très peu pratiquée en France en

ambulatoire ( moins de 100 séjours /an soit < 0,5%)

• 4 % des gestes axillaires réalisés en ambulatoire

Source bases PMSI ATIH 2012

Stratégie antalgique péri opératoire

jusqu’ au domicile

- Traitement antalgique multimodal incluant les AL

- Et un traitement anti hyperalgésique pour limiter l’hypersensibilité neuronale (kétamine):PCC

- Limiter les fortes doses péri opératoires d’opiacés

Les associations

médicamenteuses antalgiques

• La morphine, analgésique de référence, a montré ses

limites:

- efficacité limitée sur douleurs aux mouvements

- effets secondaires ( NVPO…)

- hyperalgésie dose dépendante

• En DPO, morphine doit toujours être associée avec au

moins un ANM ( AINS…) et pas seulement avec

paracétamol

• Intérêt des associations additives voire synergiques

Exemples d’associations

synergiques ou additives

• AINS et morphine: épargne 50% et réduction NVPO, sédation et durée iléus post op et scores de douleur

• Corticoides et morphine: réduction NVPO et fatigue

• Kétamine et morphine: synergie prolongée

• Tramadol et morphine: non CI mais ?

• Gabapentine et morphine: oui peut être mais somnolence

• Lidocaine IV et morphine: épargne, scores douleur et moins d’iléus

• Association S. tramadol et paracétamol, AINS et paracétamol, néfopam et AINS

• Association A. tramadol et AINS

• ATTENTION aux associations sétrons et paracétamol ou tramadol, ainsi que aspirine et AINS

(BJA 2011,106 et SFAR 2011)

Les anesthésiques locaux:

plusieurs modalités

d’utilisation

• - Les blocs intercostaux étagés?

• - Le bloc para vertébral thoracique

• - Les infiltrations

• - l’ instillation continue (Perfusion Cicatricielle Continue): - pour les mastectomies +/- curage - elle est débutée en per opératoire - elle est poursuivie jusqu’au domicile - elle est associée aux antalgiques per os

DPO: Anesthésiques locaux

• Les AL ont un effet anti inflammatoire et d’épargne morphinique

• Le soulagement de la douleur post opératoire réduirait le risque métastatique (Page GG, Pain 2001;91)

• AL= Interaction directe sur les cellules cancéreuses ( concentration, molécule, type de cancer) (Anesth Analg;2014,118,1)

• AL= Effet indirect sur les voies de signalisation systémiques: préservation immuno compétence

• L’ALR+/- AG réduirait le risque de récidive du cancer: atténuation de l’effet immunosuppresseur de la chirurgie et de l’AG

Anesthésie/Analgésie loco régionale

- Analyse rétrospective

- 129 mastectomies avec CA

- AG + BPV diminuent par 4

le risque de récidive

ou métastase pendant les

premières années de suivi

( réduction de 17% à 36 mois)

A SUIVRE….

• Réduction scores douleur 48 premières h

• Pas de réduction douleur chronique à 3, 6

et 12 mois post op

• Pas de réduction douleur neuropathique

3,6,12 mois post op

Repos

Mouvement

Étude multicentrique, n = 236

DN4

• Etude rétrospective n= 175 avec chimiothérapie : effet anti hyperalgésique du propofol vs sevoflurane

La DCPC serait moins fréquente avec une anesthésie avec propofol

dans la chirurgie du sein …..!!!!

Incidence globale

= 56%

Propofol = 44%

Sévoflurane= 67%

- Etude prospective randomisée

n= 48 mastectomies avec curage axillaire,

Infiltration continue ropivacaïne 0,5% 2 ml/h vs BPV 20 ml ropivacaïne 0,5%

- Score douleur repos/ mobilisation et consommation morphine identiques

- Score satisfaction patient identique

La Perfusion Cicatricielle

Continue: c’est quoi?

- un cathéter mis en per opératoire

- Un anesthésique local

- Un diffuseur élastomérique

portable

L’anesthésique local:

ropivacaïne (Naropeine® )

- AL de longue durée d’action à résorption lente avec une très bonne tolérance

- Il va diffuser dans la loge de mastectomie dans la paroi musculo aponévrotique pour obtenir une action locale bloquant la génèse du message douloureux

- Le but recherché est la diffusion la plus large possible non systématisé de l’AL pour bloquer les rameaux terminaux nerveux

- L’interruption de la conduction nerveuse par l’AL empêche l’entretien de la réponse douloureuse

- La rupture de la boucle entretenue « douleur-inflammation » permettrait un contrôle de la douleur aiguë et de l’hyperalgésie secondaire

Perfusion Cicatricielle Continue d’un anesthésique

local après mastectomie « one day surgery » :

traitement de la DPO de l’hôpital au domicile

PCC complémentaire à l’analgésie conventionnelle systémique

- débutée en per opératoire

- poursuivie jusqu’au domicile - elle 6

- associée aux antalgiques per os ( paracétamol AINS)

La PCC jusqu’au domicile

douleur en SSPI et à 48 h

Satisfaction globale:

appel téléphonique à 6 mois

Pas d’effet indésirable

-Titration morphinique en SSPI nécessaire:

10% des patientes ( 4 mg en moyenne)

-Traitement par morphine per os après salle de

réveil: 0% des patientes

-Traitement antalgique per os après l’ablation du

cathéter de PCC à la 40ème h: 33 % des patientes

PCC avec AL: innocuité

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00

Co

nc

en

tratio

n sé

riq

ue

de

ro

piva

ca

in

e (µ

g/m

L)

Temps (h)

congrès SFAR 2013,R578

PCC: analgésie mini invasive

Une ceinture adaptée facilite le retour à domicile

Le risque DPO après chirurgie

de la hernie en ambulatoire

• DPO d’intensité moyenne

• Douleur à la mobilisation

• Risque de DCPC

• Analgésie multimodale anticipée

pour la douleur aiguë et DCPC

• Anesthésiques locaux: Technique bloc ilio

inguinal simple et dénuée d’effets secondaires

Chirurgie hernie: risque rétentionnel

post opératoire

Une complication fréquente: 5 à 26% et plus de

6 % de réhospitalisation

Ambulatoire: une démarche

d’anticipation permanente

Nausées vomissements post opératoires

• L’incidence de NVPO est d’environ 30%, comparable en ambulatoire ou en hospitalisation conventionnelle ( Wilson S, Amb Surg 2009)

• Les facteurs de risque indépendants de NVPO les plus importants sont liés au patient: détection systématique des patientes à haut risque ( score de risque type APFEL) (G1+)

• Le risque de NVPO est multiplié par 2 quand ils sont associés à une anesthésie générale par agent halogéné et à l’utilisation post opératoire de morphiniques: anesthésie IV propofol et épargne morphinique

• Chez les patientes à risque: approche multimodale par un sétron en fin d’intervention, efficacité accrue avec dropéridol et dexaméthasone (G1+)

(Conférence d’experts SFAR 2007)

Rôle du médecin

traitant

La PEC douleur jusqu’au domicile: le

passeport d’un parcours réussi

• C’est un enjeu majeur de l’évolution de l’offre de soins

• Coordination des acteurs hospitaliers et de ville : c’est un acte planifié

• Des recommandations et incitations

nombreuses pour l’ambulatoire: indicateurs d’analyse et de pilotage ( qualité de soins , suivi…) : → douleur

- Importance des documents de sortie pour la continuité des soins à domicile

L’ordonnance de sortie de

l’opéré ambulatoire

• Éducation des patients et soignants

• Prescription antalgiques : premier niveau de prise en

charge

• et Prescription d’un antalgique de secours

• et Prescription pour NVPO

• Prise en compte du traitement habituel

En conclusion

• Le confort du patient doit être assuré: maitrise des

risques

• L’analgésie mini invasive est possible en ambulatoire:

l’innovation est possible

• Les techniques d’analgésie modernes doivent se

poursuivre jusqu’au domicile

• La communication et la formation sont indispensables:

éducation thérapeutique en ambulatoire