A propos de 103 cas

S.Coze1, T.Bège2,3, F. Rodriguez- Bocarra1, R. Pasquali1 C.Brunet2,3, M.Panuel1, K.Chaumoitre1

1 Service d’Imagerie Médicale, Hôpital Nord, CHU Marseille 2 Service de Chirurgie Viscérale, Hôpital Nord, CHU Marseille 3 Laboratoire de Biomécanique Appliquée LBA, INRETS, Marseille

Etude rétrospective (2005 - 2008) puis prospective (2009 – 2010)

103 cas de traumatismes fermés du foie parmi une cohorte de 800 traumatisés graves à risque vital engagé

Exploration par un scanner corps entier comprenant notamment un passage artériel puis portal sur le foie

Prévalence des traumatismes hépatiques fermés dans la littérature

◦ Entre 1et 8% chez les polyblessés ◦ Jusqu’à 25% chez les polytraumatisés sévères

admis en réanimation avec mise en jeu immédiate du pronostic vital

Taux de mortalité lié directement au traumatisme hépatique chez le polytraumatisé = 4,1% -11,7%

CT in blunt liver trauma. Yoon et al. Radiographics. 2005;25:87-104.

ANATOMIE DU FOIE ET IMPLICATIONS CLINIQUES

Anémone hépatique à trois lobes

Les branches de division de la veine porte délimitent les secteurs du foie en huit segments numérotés de I à VIII sur la face inférieure du foie dans le sens inverse des aiguilles d'une montre : ◦ Le segment I lobe de Spiegel et partie du foie en avant de

la veine cave ◦ Le segment II secteur postérieur gauche ◦ Les segments III et IV secteur antérieur gauche ◦ Le segment V partie inférieure et segment VIII partie

supérieure du segment antérieur droit ◦ Le segment VI partie inférieure et le segment VII partie

supérieur du segment postérieur droit

Le foie est divisé en deux lobes séparés par le ligament falciforme

◦ Le lobe droit (deux tiers du volume) comprend le

foie droit plus le segment IV

◦ Le lobe gauche (un tiers du volume) comprend le foie gauche moins le segment IV : il contient donc les segments II et III

3 repères permettent de séparer le foie droit du foie gauche : ◦ Le ligament falciforme

Il fait suite au ligament suspenseur du foie, contient le résidu de la veine ombilicale (le ligament rond ) et sépare les segments III et IV

◦ Le ligament veineux d’Arantius

Il correspond au ligament hépatogastrique ou ligament venosum (reliquat du ductus venosus). Il sépare les segments I et II . L’artère hépatique gauche peut y cheminer (15% des cas)

◦ La vésicule biliaire

De forme oblongue, elle sépare les segments IV et V et elle sépare avec la veine sus-hépatique médiane les foies droit et gauche

SEGMENTATION HEPATIQUE ET SCANNER

VIII

VII

VIII IV

II

I

III

IV

VIII

VII

III

IV

V

VI VII

III

IV

V

VI

VI

SEMIOLOGIE DES TRAUMATISMES HEPATIQUES

Contusion intra-parenchymateuse ◦ Petite taille

◦ Hypodense en contraste spontané et après injection de produit de contraste iodé

◦ Contours nets, bien limités

Lacération hépatique ◦ Lésion linéaire,

hypodense avant et après injection de produit de contraste

◦ Située le plus souvent le long des axes vasculaires

◦ Par définition, toujours inférieure à 3 cm

Fracture hépatique ◦ Lacération qui

mesure plus de 3 cm ou qui traverse complètement le foie

Hémorragie active ◦ Extravasation de

produit de contraste ou « blush vasculaire » de densité supérieure à celle de l’aorte

◦ Si artérielle = flaque de produit de contraste visible au temps artériel et s’accentuant au temps portal

◦ Si contenue = pseudoanévrysme

Fuite active de produit de contraste au temps artériel

Hémopéritoine ◦ Epanchement

intrapéritonéal spontanément dense

Fuite de produit de contraste en intrapéritonéal

Epanchement périhépatique dense (identique à la densité du foie)

Epanchement intra péritonéal abondant

Œdème périportal ◦ Hypodensité autour du

tronc porte et de ses branches de division après injection de produit de contraste

◦ Signe peu spécifique

Réanimation hydroélectrolytique

Gêne au retour veineux (pneumothorax, tamponnade)

Lésions directes minimes

Choc hypovolémique ◦ Aorte et veine cave inférieure

de petit calibre

VCI < 9-10mm à l’abouchement des veines rénales

Aorte < 6mm à 1 cm sous l’émergence de l’AMS

◦ Spasmes des artères à destinée viscérale

◦ Rate peu ou pas rehaussée

◦ Aspect dilaté des anses grêles avec hyperhémie de la paroi (intestin de choc)

Intestin de choc

Aorte de petit calibre

VCI plate de même densité que l’aorte ( reflux précoce de PDC )

Choc hypovolémique ◦ Aspect hyperdense des

surrénales (surrénales de choc)

◦ Reflux de produit de contraste vers les veines sus hépatiques et la VCI (insuffisance cardiaque droite)

◦ Rehaussement hétérogène du foie foie mosaïque (dysfonction veineuse hépatique)

Reflux précoce du PDC dans la VCI

Surrénale de choc

Foie mosaïque

Petite contusion hépatique Lacération hépatique sans atteinte des vaisseaux

Lési

Lésion parenchymateuse étendue et profonde

Rupture d’un hématome intra-parenchymateux avec fuite active

Atteinte parenchymateuse 25-75% ou 1-3 segments

Atteinte de plus de 3 segments hépatiques (> 75% ) et hémopéritoine massif

Avulsion hépatique, arrachements vasculaires : Sur cet exemple, VCI rétrohépatique et fuites actives portales et sus hépatiques

Choc frontal/décélération ◦ Atteinte parenchymateuse dans le plan de la

scissure portale droite

◦ VSH droite et VCI par extension dans les chocs violents

Choc vertical/décélération ◦ Cisaillement dans l’axe du ligament rond et

falciforme ( séparation lobe gauche/segment IV)

Choc direct/contusion/écrasement ◦ Importance de la morphologie hépatique ?

Evolution de la prise en charge ◦ Traitement Non Opératoire (TNO)

Réanimation médicale

Imagerie : bodyscanner avec temps vasculaire

Embolisation si nécessaire

◦ Traitement Chirurgical

Laparotomie écourtée d’hémostase

Chirurgie de sauvetage

D’après EMC La laparotomie écourtée pour le traitement des traumatismes abdominaux sévères. C. Arvieux et al. Annales de chirurgie

Volume 131, numéro 5 ,pages 342-346

Hémostase d’urgence par

laparotomie écourtée

◦ Compression hépatique manuelle

◦ Tamponnement périhépatique (TPH)

◦ Clampage pédiculaire

Si TPH inefficace Hémorragie de type artériel probable

◦ Embolisation artérielle (radiologie interventionnelle)

◦ Ligature ou clampage chirurgical de l'artère hépatique propre

Compresses marquées pour packing

Segmentectomie ou hépatectomie d’hémostase

Hémostase de tranche ◦ Ligature sélective des plaies vasculaires

dans le foyer de fracture sous clampage pédiculaire

◦ Fermeture de la fracture

Rapprochement des berges

Points appuyés (matériel résorbable ou épiploon )

Ligature de l’artère hépatique en dernier recours

D’après RESECTION HEPATIQUE SEGMENTAIRE Technique de la segmentectomie IV P. Bachellier, D. Jaeck

Angioscanner préalable si possible

But ◦ Assurer l’hémostase par voie

endovasculaire des lésions artérielles

◦ Diminuer transitoirement la pression de perfusion pour favoriser les mécanismes endogènes d’hémostase

Abord vasculaire réalisé selon méthode de Seldinger classique

Matériaux utilisés ◦ Eponges hémostatiques

(Curaspon®)

◦ Coils

Embolisation à l’aide de coils d’une fuite active sur traumatisme hépatique en complément d’un packing

Coils Fuite active

Packing

Sujet bréviligne ◦ Foie gauche plus développé

◦ Foie droit ne dépassant peu ou pas sous le rebord costal

Disposition ventropétale du foie

Biomechanic study of the human liver during a frontal deceleration. Cheynel et al. J Trauma 2006 ;61:855-61

Sujet longiligne ◦ Développement maximal du foie droit qui

dépasse le rebord costal ◦ Foie gauche peu développé

Disposition dorsopétale du foie

Mesure ◦ Flèche hépatique

◦ Diamètre antéropostérieur

Classement des patients en deux populations ◦ Flèche hépatique > diamètre antéropostérieur

disposition dorsopétale du foie

◦ Flèche hépatique < diamètre antéropostérieur disposition ventropétale du foie

MATERIEL ET METHODES

Scanner corps entier comprenant

◦ Un scanner cérébral sans injection

◦ Un scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien au temps artériel ( 35sec)

◦ Un scanner abdominopelvien au temps portal (60s)

◦ +/- un scanner au temps tardif en cas de lésion rénale

Etude rétrospective et prospective monocentrique sur les traumatismes abdominaux du polytraumatisé

Analyse du scanner corps entier de plus de 800 polytraumatisés reçus au Trauma Center de l’Hôpital Nord, CHU Marseille entre 2005 et 2010 103 traumatismes hépatiques

Recueil

◦ Age et sexe du patient

◦ Mécanisme lésionnel

◦ Segments hépatiques atteints

◦ Gravité des lésions ( classification AAST)

◦ Prise en charge immédiate ( opératoire vs non opératoire)

◦ Devenir des patients

RESULTATS

Mécanisme lésionnel

82,3%

9,7%

5,1%

2,9%

Sexe ratio ◦ 67 hommes et 36 femmes soit 1,9/1

Age De 14,1ans à 82,9 ans

Moyenne d’âge 32 ans

Ecart type 15,9

Type de lésion ◦ Contusions du foie droit

Choc direct

◦ Lacérations centro-hépatiques

Cisaillement le long des axes vasculaires

Grades lésionnels selon la classification AAST ◦ Majorité de lésions mineures ( grade I, II, III 86%)

Segments atteints ◦ Les plus exposés IV,V,VI

◦ Les plus protégés I,II,III

Fréquence d’atteinte de chaque segment dans notre population

Fréquence des lésions associées

Un décès d’emblée avant prise en charge chirurgicale

Opératoire : 8,7% (9/103) 66,6% (6/9) pour instabilité hémodynamique d’origine

hépatique dont un patient ayant bénéficié d’une embolisation combinée à la chirurgie dans le même temps au bloc opératoire

33,4% (3/9) pour instabilité hémodynamique d’origine abdominale non hépatique

Non opératoire : 90,3% (93/103)

11,6 % (12/103) des patients sont décédés 50% (6/12) d’hémorragie intraabdominale

83,3% (5/6) sont décédés malgré la prise en charge chirurgicale

16,7% ( 1/6) décédé avant toute prise en charge

50% ( 6/12) d’autres causes ( neuro +++)

88,4% ( 91/103) des patients ont présenté une bonne évolution clinique

Disposition dorsopétale du foie 46%

Atteinte préférentielle des segments IV, V et VI

Disposition ventropétale du foie 54%

Atteinte préférentielle du segment IV et VII

Respect relatif des segments II et I

SUJET BREVILIGNE 54%

SUJET LONGILIGNE 46%

Segment I 18% 23%

Segment II 9% 8%

Segment III 9% 15%

Segment IV 45% 46%

Segment V 27% 54%

Segment VI 36% 85%

Segment VII 54% 38%

Segment VIII 36% 23%

DISCUSSION

Corrélés aux données de la littérature ◦ Mortalité

11,6% de mortalité globale 6% de mortalité de cause hépatique

◦ Mécanisme lésionnel AVP+++ Discrète majoration du pourcentage

d’AVP Effet centre (Traumacenter régional)

◦ Sévérité Prédominance des lésion mineures

(grade I, II, III ) ◦ Prise en charge

Majorité de prise en charge NON CHIRURGICALE 90%

I

VI

Mortalité

Grade I, II, III

Grade IV, V, VI

Evaluation ◦ Des segments atteints : IV, VI ++

◦ Du type de lésion : classification AAST

Corrélation au morphotype hépatique ◦ Sujet longiligne vs sujet bréviligne

Points forts ◦ Taille de l’échantillon

◦ Homogénéité des patients et de l’imagerie

◦ Utilisation d’une seule classification recommandée dans la littérature ( AAST )

Points faibles ◦ Suivi en imagerie à moyen et long terme

inhomogène entre les patients

◦ Étude partiellement rétrospective

Analyse précise et rapide des lésions abdominales

Bilan complet du polytraumatisé

Performant pour la recherche de fuite active et la cartographie vasculaire avant éventuelle embolisation grâce à un temps artériel et à une bonne résolution spatiale et temporelle

Surveillance possible du patient dans le cadre des prises en charge non chirurgicales

Evaluation et modélisation numérique de la biomécanique hépatique au cours des traumatismes fermés ( AVP+++)

Rôle éventuel de la ceinture de sécurité dans l’atteinte préférentielle de certains segments

Collaboration avec le laboratoire de biomécanique appliquée, LBA, INRETS, Faculté Nord Marseille

Impact

Prise en charge non chirurgicale des traumatismes hépatiques adaptée si hémodynamique stable

favorisée par la qualité de la prise en charge en réanimation (Trauma center)

Développement des techniques interventionnelles non chirurgicales (embolisation)

Intérêt d’une évaluation correcte des lésions hépatiques Classification AAST

◦ Sévérité des lésions

◦ Evolution des lésions dans le cadre d’une surveillance simple sans chirurgie initiale

Intérêt d’une approche biomécanique

CT in blunt liver trauma .Yoon et al. Radiographics. 2005;25:87-104.

Abdominal trauma: spectrum of lesions. Ridereau-Zins C et al. J Radiol. 2008;89:1812-32

American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. Tinkoff G et al. J Am Coll Surg 2008;207:646-55

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CT Criteria for Management of Blunt Liver Trauma : Correlation with angiographic and Surgical Findings. Poletti et al. Radiology 2000;216:418–427

Packing for control of hepatic hemorrhage. Feliciano et al. J Trauma 1986;26:738 –743

Changes in the management of injuries to the liver and spleen. Richardson et al. J Am Coll Surg 2005;200:648–69

Recent experiences with a multidisciplinary approach to complex hepatic trauma. MacKenzie et al. Int J Care Injured 2004;35:869—877