UE 5 – Anatomie CardiaqueBraunberger

Date : 20/09/2017 Plage horaire : 8h30-10H30Promo : 2017 – 2018Ronéistes : Ilona PARACHINI / Camille PARIS

Art ères et veines (1)

I. Veines du cœur

II. Lymphatiques du cœur

III. Le péricarde1. Le péricarde fibreux2. Le péricarde séreux3. Les lignes de réflexion des lames péricardiques4. Le sinus transverse du péricarde5. La vascularisation du péricarde6. Pathologie du péricarde

IV. Les gros vaisseaux

V. Les artères 1. L’aorte2. Les artères encéphaliques3. L’aorte thoracique descendante4. L’aorte abdominale5. Les artères pelviennes6. Les artères du membre supérieur7. Les artères du membre inférieur

VI. Sites de palpation du pouls

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I. Veines du coeur

Il y a 2 systèmes veineux cardiaques principaux :

Les veines profondes, assez grêles, qui vont se jeter directement dans les cavités :- soit dans l'atrium droit, on les appelle veines cardiaques antérieures- soit directement dans la cavité ventriculaire, on les appelle les veines de Thébésius

Les veines superficielles qui vont se jeter dans un collecteur unique de l'ensemble des veines du cœur qui s'appelle le sinus veineux coronaire.La grande veine antérieure rejoint l’équivalent dans le sillon circonflexe et ensuite va se drainer dans le si-nus veineux coronaire. L’abouchement du sinus veineux coronaire est au pied de la VCI. La valvule d’Eus-tachi est la valvule incontinente de la VCI.

Ce sinus veineux coronaire (le prof l'aime beaucoup) a une longueur de 30 mm, une largeur de 15 mm, che-mine sur la face diaphragmatique du cœur dans le sillon coronaire gauche. Il est en rapport avec l’artère cir-conflexe, et s'ouvre dans l'atrium droit au pied de la VCI juste à côté de la valvule d'Eustachi (valvule incon-tinente de la VCI). Il est en arrière de la tricuspide, en avant de la valvule d'Eustachi et au pied de la VCI.

On s’en sert en chirurgie cardiaque pour injecter de la cardioplégie, c’est-à-dire du liquide qui permet d’arrêter le cœur de manière rétrograde. Cela permet de vasculariser l’ensemble du système artériel et vei-neux de façon rétrograde.

Nous allons maintenant voir certaines veines superficielles (qui se jettent donc dans le sinus coronaire) :→ la grande veine du cœur : naît de l’apex ; chemine dans sillon IVA, elle est symétrique de l’artère, dé-crit un angle pour rejoindre le sillon CG, draine les veines ventriculaires antérieures D et G, les veines du septum inter-ventriculaire, de l’atrium et de l’auricule (équivalent de l'IVA).

→ les veines obliques de l'atrium gauche

→ la veine moyenne du cœur (équivalent de la veine inter-ventriculaire postérieure) : nait près de l’apex sur la face diaphragmatique et parcourt le sillon IVP. Elle draine les faces diaphragmatiques des ventricules et le septum inter-ventriculaire postérieur (équivalent de l’IVP).

→ la petite veine du cœur : nait dans le sillon coronaire droit (CD), draine l’atrium droit et le ventricule droit (VD) (équivalent de la coronaire droite)

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→ les veines postérieures du VG qui vont drainer les faces latérales et postérieures du VG et qui par-courent la face diaphragmatique du VG.

Il y a peu de pathologies liées aux veines du cœur.

Les veines sont drainées à 90% par ce système et à peu près 10% par des réinjections directes dans les cavi-tés via les veines de Thébésius.

probablement pas de questions sur les veines du cœur, ni sur les lymphatiques !

II. Lymphatiques du coeur

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(Il faut vraiment que le prof soit de très mauvaise humeur pour poser des questions là-dessus, « mais ce n’est pas totalement impossible »...) certainement pas de questions

Il faut savoir que dans toute vascularisation il y a 3 réseaux : les artères, les veines et les lymphatiques.

Ce dernier a lui aussi 3 réseaux d'origine :o sous endocardiqueo myocardiqueo sous épicardique.

Il existe des collecteurs satellites des veines :

- à droite : parcourent le sillon CD, passent contre la face ventrale de l’aorte et se drainent dans les nœuds médiastinaux antérieurs gauches.- à gauche : parcourent la face latérale G du tronc pulmonaire et se jettent dans les nœuds lymphatiques tra-chéo-bronchiques inférieurs.

En pratique, le seul intérêt est que lorsque l’on lèse les lymphatiques, lors d’un pontage coronaire par exemple, et qu’on ne les clip pas, on peut avoir des lymphorrhées importantes. Celles-ci peuvent nécessiter des drainages, et c’est un peu embêtant.Néanmoins, cela se voit assez peu, ce sont des tout petits vaisseaux qui mesurent moins d’1 mm de diamètre.

Question d’un élèveLes artères coronaires peuvent ne pas du tout être terminales chez un sujet malade   ? Il y a ici une ambiguïté, c’est-à-dire que sur un sujet jeune et sain (comme nous par exemple), les artères coronaires sont terminales. Ce qu’il se passe quand il y a un rétrécissement coronaire est que les connexions (collatérales) entre les artères, qui sont très fines chez le jeune vont s’ouvrir petit à petit et se développer. Chez les sujets pathologiques, on observe donc très souvent une circulation collatérale. On voit très bien dans les infarctus du sujet jeune, que les conséquences sont souvent dramatiques parce qu’il n’y a pas de circulation collatérale. Par exemple, un infarctus de 2 h revascularisé à la 2ème heure chez un sujet très jeune a souvent des consé-quences très importantes en terme de dégât myocardique. Tandis que chez les patients coronariens connus qui font des infarctus, on a en général plus de temps car il y a une circulation collatérale, et les dégâts myo-cardiques sont moins importants. Il existe donc des collatérales chez le sujet pathologique ; mais chez le su-jet sain, les collatérales sont très peu fonctionnelles.

Voici un petit résumé que le prof a donné l'année dernière mais qui est certainement encore d'actualité :Il y aura des questions sur l'IVA. Parmi les collatérales qu'il est impossible de ne pas savoir :- IVA donne les artères diagonales et les artères septales- les artères septales vascularisent les 2/3 antérieurs du septum inter-ventriculaire- l'artère circonflexe va donner les artères marginales gauches (appelées aussi latérales) et les rétro-ventricu-laires parfois- la coronaire droite va donner l'IVP qui donnera les branches septales du tiers inférieur du septum inter-ven-triculaire et les latérales du bord droit.

III. Le Péricarde

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Le péricarde c’est la séreuse qui entoure le cœur. Il protège et engaine le cœur et a comme avantage de limiter la dilatation du cœur (notamment lors de cardiopathie où le cœur a tendance à se dilater).

Lors de l’insuffisance cardiaque, les processus adaptatifs du cœur sont essentiellement la dilatation. Elle permet d’augmenter la taille de la cavité ventriculaire pour que le volume d’éjection soit de plus en plus important même quand la fraction d’éjection est basse. Le ventricule se comporte comme un ballon de baudruche et va se dilater petit à petit. Elle intervient au moment où la fraction d’éjection va s’effondrer, afin de maintenir le débit cardiaque. Ce qui est indispensable, puisque le débit cardiaque représente la quantité de sang dont l’organisme a besoin pour survivre. C’est un objectif prioritaire et il y a 2 moyens pour y arriver :

- le premier c’est celui qu’on utilise quand on court derrière notre bus, c’est-à-dire la fréquence car-diaque

Le débit cardiaque se décrit comme : DC = VES x FC.Le volume d’éjection systolique représente le volume que va éjecter le ventricule gauche.

Quels sont les moyens adaptatifs de ce VG concernant le VES   ?

Se dilater.

Par exemple avec un volume de 30 et 80 mL :• Si on a une fraction d’éjection de 70% 70% de 30 mL, on va éjecter 21 mL • Si on a une dysfonction ventriculaire de 25% d’éjection (dysfonction VG majeure), avec une dilata -tion de 80 mL on va éjecter 20 mL

Même si sa fonction contractile globale diminue, le volume du ventricule augmente et va arriver au même volume systolique physiologique. Le débit cardiaque est conservé et cela est dû au fait que le cœur se dilate. C’est le principe de la loi de Starling, c’est-à-dire que plus les fibres vont se dilater et plus vous allez avoir une efficacité importante. Cela est vrai chez le sujet sain. En continuant à se dilater, vous allez certes n’évacuer que 25% mais vous arriverez toujours à mainte-nir une éjection en terme de débit suffisante, en tout cas au repos.Cependant, avec le temps et la dilatation, cette loi va finir par ne plus fonctionner. En effet, le cœur va se dilater, dilater, dilater mais malgré cela, le volume d’éjection s’effondre également.À terme, le volume sera de moins de 20 mL et là on sera en bas débit.

Le péricarde est donc une gaine qui va limiter la dilatation. Il y a un effet bénéfique à la dilatation au début, mais ensuite on va dépasser la loi de Starling et les fibres vont perdre en efficacité avec la sur-dilatation. L’avantage du péricarde est qu’il diminue cette sur-dilatation.

L’un des traitements proposés dans les cardiomyopathies très dilatées, est de mettre en place des fi -lets pour faire office de péricarde. Cependant, cela ne fonctionne qu’au delà d’une certaine dilatation, car au début c’est un mécanisme adaptatif.

L’autre fonction du péricarde est de favoriser le glissement des 2 feuillets, puisque le cœur bat et bouge (rappelez vous : mouvement de torsion et de contraction) et ce mouvement est permanent. Il ne faut pas qu’il y ait d’adhérence (frottement) entre le cœur et les structures du voisinage .

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C’est le rôle du péricarde, qui va maintenir un film (comme toutes les séreuses), ce qui permet d’avoir un mouvement continu sans frottements.

Il possède 2 feuillets :-le feuillet viscéral = épicarde (une couche de cellule)-le feuillet pariétal : partie visible, fibreuse que l’on voit juste après avoir ouvert le sternum

A l’intérieur de ces deux feuillets on retrouve du liquide qui leur permettent de glisser l’un sur l’autre.Le péricarde décrit des culs de sac et il possède toute une série d’insertions sur ce qui arrive et ce qui sort du cœur.

Le péricarde c’est un double sac entourant le cœur. Il est composé de 2 parties :

- Péricarde fibreux superficiel (partie externe du péricarde, que l’on visualise lorsque l’on ouvre le péricarde chirurgicalement visible en per-opérateur). On le nomme aussi péricarde pariétal.

- Double couche de séreuse (avec des cellules de part et d’autre) : double couche de cellules qui vont sécréter un liquide qui va permettre de les faire glisser les unes sur les autres.

- Couche pariétale recouvrant la face interne du péricarde fibreux- Couche viscérale recouvrant la surface du cœur (invisible a l’œil nu, c’est une fine

couche séreuse qui recouvre la partie visible du cœur qui a un aspect jaune à cause de la graisse)

Ces deux séreuses vont sécréter le liquide péricardique qui sépare donc les deux séreuses (20aine de cc chez individu normal) et qui permet d’avoir ce mouvement harmonieux lisse, sans frottement, dans la cavité péricardique.

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Nous avons ici une vue chirurgicale du péricarde. Nous avons ouvert le sternum (os en face du péricarde), et nous sommes en train d’ouvrir le péricarde. Ce que vous voyez là, c’est le péricarde pariétal = fibreux et non pas le viscéral que l’on ne voit pas. En effet, le péricarde viscéral représente une unique couche de cellule, donc non visible à l’oeil nu, collée contre le coeur. C’est l’épicarde cardiaque. Le péricarde pariétal, que l’on voit, mesure 1 mm d’épaisseur.

Il existe des maladies du péricarde, ce qu’on appelle la péricardite chronique constrictive, qui est une mala-die où le péricarde va se rétracter et progressivement écraser le coeur. À ce moment, le traitement possible est la péricardectomie, c’est-à-dire l’ablation du péricarde.

Le péricarde est une enveloppe fibro-séreuse qui entoure le cœur et l’origine des gros vaisseaux. C’est en fait un sac.

Pour comprendre les lignes de réflexion du péricarde, il faut s’imaginer un ballon de baudruche. Vous le gonflez et mettez un peu d’eau dedans et vous allez mettre votre main à l’intérieur. La main sera le cœur, le ballon, qui matérialise le péricarde, va s’arrêter au niveau de votre poignet. Et au niveau de votre poignet il y aura les lignes de réflexion du péricarde. Vous aurez à ce moment les 2 couches du ballon :

- le ballon qui est collé sur vos doigts, c’est le péricarde viscéral- la couche externe qui est la partie visible du ballon, c’est le péricarde pariétal

et le liquide à l’intérieur (ici l’eau qu’on a mis dedans) que l’on peut toucher avec nos doigts c’est le li -quide péricardique.La ligne de réflexion correspond à l’endroit où le péricarde se replie, s’invagine.Cette ligne de réflexion va laisser partir tout ce qui arrive et qui ressort du cœur : Les vaisseaux qui sortent du coeur, l’aorte et l’artère pulmonaire et les vaisseaux qui arrivent : VCS, VCI et les 4 veines pulmonaires

Le péricarde lui-même forme un cône creux dont la pointe est l’apex du cœur. Il est situé dans la partie caudale du médiastin moyen entre les poumons, au-dessus du diaphragme, et se projette de T4 à T9.

1. Le Péricarde Fibreux (périphérique)

C’est celui que l’on voit quand on ouvre le péricarde. Il correspond à :- Tassement du tissu fibreux médiastinal- Forme un sac fibreux et résistant qui protège le cœur - Solidaire de la lame pariétale du péricarde séreux,

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- Se poursuit par l’adventice des gros vaisseaux qui en sortent. Ces vaisseaux correspondent à notre poignet.

- Recouvert de franges graisseuses

Sur la vidéo : La ligne de réflexion du péricarde se trouve au pied du tronc brachio céphalique

Le péricarde se réfléchit à peu près au niveau de la bifurcation de l’artère pulmonaire. Mais aussi au niveau de la terminaison de l’aorte ascendante, au pied du tronc brachiocéphalique (TABC).

LES RAPPORTS DU PÉRICARDE FIBREUX• En bas : centre tendineux du diaphragme• Faces latérales : plèvre médiastinale• En avant : bords ventraux des poumons, culs de sac pleuraux antérieurs, thymus sur sa partie haute, côtes et sternum• En arrière : médiastin post avec trachée et partie thoracique de l’œsophage (n’oubliez pas que l’œsophage passe derrière l’oreillette gauche) rapport qu’il aime beaucoup /!\• Sommet : Vaisseaux de la base du cœur puisqu’ils s’interrompent au niveau de la ligne de réflexion, sur la terminaison des gros vaisseaux.

• Il est fixé par des renforcements : des ligaments– Ligaments sterno-péricardiques supérieurs (relient face ventrale du péricarde au manubrium sternal et à la face dorsale des 2 premiers cartilages costaux)– Ligaments trachéo-péricardiques & oeso-péricardiques (relient son sommet aux viscères : bifur-cation trachéale, œsophage) sur la face post du péricarde– Ligaments phréno-péricardiques antérieurs D et G, relient sa base au diaphragme– Ligaments sterno-péricardiques inférieurs relient sa face ventrale au processus xyphoïde

2. Le Péricarde Séreux (profond)- Sac membraneux transparent qui enveloppe le cœur- Formé de 2 lames viscérale et pariétale qui li-mitent la cavité péricardique comblée par un film liquidien qui facilite les mouvements cardiaques : – Lame viscérale ou épicarde (au contact du cœur) – Lame pariétale se réfléchit sur la lame vis-cérale autour de chacun des gros vaisseaux et ta-

pisse la face

pro-

fonde du péricarde séreux8

3. Les lignes de réflexion des lames péricardiques (à connaître)

Les lignes de réflexion des lames péricardiques sont les lignes correspondant à notre poignet, sauf que ce n’est pas un poignet, car il y a énormément de choses qui en sortent : les 4 veines pulmonaires, la VCI, la VCS, la bifurcation de l’artère pulmonaire et l’aorte ascendante. Tous ces éléments qui arrivent ou sortent du coeur, sont entourés et ont donc une ligne de réflexion du péricarde.

Il y a plusieurs lames de réflexion du péricarde, et à tous les niveaux où il existe des éléments entrant et sor -tant du cœur :

• Entourant le pédicule artériel :– En avant : débute en avant sur la face latérale G du tronc de l’artère pulmonaire, sous origine de la branche G, passe devant la bifurcation pulmonaire, s’enfonce entre le tronc pulmonaire et l’aorte, at-teint l’origine du TABC.– En arrière : recouvre l’AP D en arrière de l’aorte, longe le bord caudal de l’AP D, croise la partie cau-dale de la bifurcation pulmonaire, contourne l’AP G et rejoint son point ventral.

• Entourant le pédicule veineux :– Débute au bord G de la VCS, contourne la VPSD puis la VPID, rejoint la VCI, passe à la face dorsale du cœur, entoure la moitié dorsale de la VPID et VPSD ; se porte transversalement à jusqu‘à la VPSG, circonscrit la moitié dorsale de la VPIG formant le sinus oblique du péricarde ou sinus de Theile. Contourne la VPIG et VPSG atteint le toit de l’atrium G, atteint face dorsale de la VCS monte sur bord G et atteint son point de départ.

On observe donc 2 sinus qui sont en fait des passages délimités par les différentes lignes de réflexion. C’est comme si on mettait dans notre ballon 2 doigts et qu’on les enfonce jusqu’au bout (oh oui), il y aura un passage entre les deux doigts : c’est le sinus. • Le premier passage est le sinus transverse du péricarde ou sinus de Theile, dont on se sert au bloc opératoire pour passer une compresse, qui permet ensuite d’exposer le cœur. • Le second est le sinus oblique du péricarde.

4. Le sinus transverse du péricarde = Sinus de Theile (QCM)

• Canal arciforme qui unit les régions D et G de la cavité péricardique entre les pédicules artériels et veineux du cœur• Il passe sous la bifurcation pulmonaire et en avant de la veine cave supérieure. Il est donc limité par :

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– En avant : La face dorsale du pédicule artériel recouverte par le feuillet viscéral, derrière l’aorte et l’ar-tère pulmonaire.– En bas : la face crâniale de l’atrium G, recouverte par le par le feuillet viscéral– En haut : La face caudale de l’AP D, recouverte par le feuillet pariétal

Si on met son doigt, on passe de la partie droite du péricarde à la partie gauche en passant au dessus de la VCS et sous l’aorte et l’artère pulmonaire.

5. La vascularisation du péricarde (pas de question)

Il existe 3 manières de la décrire :• Artérielle :

– Faces ventrales et latérales : artère thoracique interne (= mammaire interne) et sa branche l’ar-tère péricardo-phrénique– Face caudale : artères phréniques inferieures– Face dorsale : rameaux issus de l’aorte thoracique descendante et des artères bronchiques, œso-phagiennes, thyroïdienne moyenne.

– Feuillet viscéral, au contact du cœur (une seule couche de cellules) , reçoit des branches issues des artères coronaires.

• Veineuse : veines satellites des artères qui se drainent dans les veines phréniques supérieures, brachio-cé-phaliques, le système azygos et la VCI.

• Lymphatique : rejoignent les nœuds pré-péricardiques, péricardiques latéraux, phréniques supérieurs/su-perficielle et trachéo-bronchiques inférieurs

Question d’une élève   : Au final à quoi servent les sinus   ?

Il existe 3 types de sinus qui n’ont strictement rien à voir :• Les sinus aortiques, qui sont des dilatations proximales de l’aorte• Les sinus du péricarde, qui sont des passages entre 2 feuillets du péricarde • Le sinus veineux coronaire, c’est la « grosse veine du cœur », c’est l’équivalent physiologique du

tronc commun, s’il n’y avait qu’une seule artère coronaire, pour la veine mais dans l’autre sens. C’est simplement un collecteur veineux, l’endroit où la veine va arriver, où la veine de drainage va se collecter au niveau de l’OD.

Une question du prof   : À propos du sinus veineux coronaire, avez vous une idée de l’extraction de l’ oxyg ène en fonction des tissus   ? Est-ce que vous pensez qu’elle est homogène ou est-elle différente en fonction des territoires   ?

Elle est différente.

Et quel est le territoire où le sang sera le plus dé soxyg éné, ce que l’on appelle la saturation veineuse (moyen utilisé en clinique humaine pour déterminer si l’extraction tissulaire est bonne ou ne l’est pas)   ?

Je m’explique, vous avez le sang qui arrive dans un territoire, par exemple le muscle. Quand vous êtes au repos, le muscle va être irrigué par du sang artériel et il va avoir sa consommation de base. Les veines qui vont sortir de ce muscle, vont comporter du sang qui aura eu une partie d’extraction de

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l’oxygène mais les GR ne vont pas éliminer la totalité de l’oxygène. C’est-à-dire que vous allez avoir une saturation à 100% d’oxygène quand il arrive au muscle.

Actuellement pendant le cours, nous avons une saturation de 85-90% de notre sang veineux muscu-laire ; parce qu’on n’extrait pas, on ne s’en sert pas, on utilise assez peu d’oxygène qui nous est amené. Si vous faites un effort important, si vous courrez derrière votre bus, vous aurez toujours la même sa-turation à l’arrivée qui est de l’ordre de 100%. Mais le muscle va extraire de l’oxygène, donc vous au-rez à la sortie une saturation qui sera beaucoup plus basse, c’est-à-dire que vous allez extraire de ma-nière beaucoup plus efficace. En effet, vous avez davantage de besoins, donc vous aurez une saturation VEINEUSE plus basse (à 70% par exemple).

C’est vrai pour tous les territoires. Il existe plusieurs territoires majeurs : les territoires digestif, céré-bral et coronaire. Quand on opère un cœur, on va mettre des canules dans les 2 veines caves (ou OD de temps en temps, ça dépend), et on voit très clairement que la saturation veineuse est différente entre le territoire cave supérieur et cave inférieur (chez un individu endormi évidemment).

À votre avis quel sera le territoire où la saturation sera la plus basse, c’est-à-dire que le sang sera plus noir   : en cave sup érieur ou en cave inférieur   ?

En cave supérieur, parce que le cerveau est un des organes qui va consommer le plus d’oxygène. C’est le 2ème territoire qui extrait le plus d’oxygène.

Quel est le territoire qui en extrait le plus   ? Quel est l’organe qui va extraire le plus d’ oxyg ène   ?

Le cœur. Le sinus coronaire (lieu de drainage de l’ensemble des veines du cœur) est plus désoxygéné que l’ensemble des autres territoires. Quand on met la canule pour injecter le sang dans le sinus coro-naire, on a un retour de sang très noir, plus noir que le sang en VCS et encoreplus noir que le sang en VCI. La saturation veineuse en oxygène est un élément très important en clinique car c’est une caractéris-tique du bas débit.

Comment réagit l’organisme lorsque le cœur, peu importe la cause, subit une baisse de débit   ?

L’un des éléments adaptatifs va être d’extraire plus d’oxygène et donc d’avoir une saturation veineuse plus basse.En réanimation, on fait régulièrement la saturation veineuse du sang veino-veineux que l’on va préle-ver au niveau de l’artère pulmonaire qui correspond au drainage de l’ensemble du territoire. Quand on a une saturation en dessous de 60-70%, c’est un signe de bas débit majeur.

IV. Les Gros Vaisseaux

• Vaisseaux apportant le sang au cœur :– Veine cave supérieure et inférieure :

sang désoxygéné au niveau OD– 4 Veines pulmonaires droites et gauche

se jettent dans l’OG

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• Vaisseaux transportant le sang sortant du cœur :– Artère pulmonaire – Aorte ascendante vers l’ensemble des viscères

1.La crosse aortique

L’aorte ascendante et l’arc aortique (= aorte transverse) forment la crosse de l’aorte (// crosse de hoquet).

• L’aorte ascendante correspond à la partie proximale, tubulaire de l’aorte. Elle s’étend de l’orifice aortique jusqu’au pied du TABC (tronc artériel brachiocéphalique).

• L’Arc est la portion horizontale de la crosse de l’aorte. Elle se projette au niveau de T4 et a une di-rection oblique en arrière et à G. Il va donner les 3 troncs de vascularisation cérébrale, qui sont le TABC, la carotide interne gauche et la sous-clavière gauche.

L’ aorte ascendante  :

Naît de l’orifice aortique jusqu’au pied du TABC• Passe de l’étage inférieur à l’étage supérieur du médiastin moyen.• Mesure de 4 à 5 cm de haut • 3 Dila- tations à son ori- gine (En cul de bouteille de Per- rier) : si- nus de Val-salva (Corona- riens gauche, droit et non coro-naire) • Oblique en haut en avant et à D puis verticale.

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Exploration de l’aorte ascendante : Scanner et Imagerie d’angiographie sus-sigmoïdienne

Injection d’iode qui est radio-opaque, on fait un film radiologique pendant ce temps là(Comme la coronographie, injection de produit radio-opaque et radiographie) contour interne de l’aorte ascendante. Cet aspect enflé représente les sinus de Valsalva. Il en existe 3, qui correspondent à la partie toute initale de l’aorte ascendante. C’est une partie physiologiquement dilatée (à voir sur cœur de porc, les 3 sinus coronaires). Les cusps aortiques assurent la continence.

La valve pulmonaire est en avant de la valve aortique. La valve aortique qui est en communication avec le sinus Valsalva puis avec l’aorte ascendante, qui est donc en arrière de l’artère pulmonaire, va passer sur la droite puis en avant et en haut. Elle va être ensuite croisée par l’artère pulmonaire qui passe de devant en arrière, en haut et à gauche.

Ici on a une aortographie. On a mis un cathéter dans l’artère fémorale puis on est remonté dans l’aorte jusqu’aux sinus de Valsalva, juste avec la jonction avec la valve aortique. On peut voir 3 petits bulbes qui correspondent aux dilatations de l’aorte initiale dans laquelle vont s’insérer les cusps aortiques qui s’appellent les sinus de Valsalva.

La jonction entre la partie dilatée et la partie rectiligne de l’aorte s’appelle la jonction sino-tubulaire de l’aorte. Elle relie les sinus de Valsalva et la partie tubulaire de l’aorte ascendante. C’est au niveau de cette jonction que va s’insérer la partie haute des cusps aortiques.

L’arc aortique   ou Aorte transverse :

• Entre aorte ascendante et aorte descendante : Partie transverse de la crosse. • 25 à 30 mm de diamètre, longueur 5 à 6 cm.• Dirigé obliquement en arrière et à G.• Passe du médiastin moyen au médiastin postérieur en croisant la face latérale G de la bifurcation trachéale. • Se termine par une jonction avec l’aorte thoracique descendante qui correspond à l’isthme aortique, = région anatomique très importante

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L’aorte descendante est fixée à la partie postérieure du rachis par toute une série de ligaments et par les ar-tères intercostales qui retiennent très solidement l’aorte descendante collée contre le rachis dorsal. L’arc aortique est libre, il n’est pas collé. L’aorte ascendante est tenue dans le sac péricardique. Le cœur est relativement mobile au sein du thorax.

L’isthme aortique correspond à l’endroit où a lieu le reliquat du canal artériel entre l’origine de l’aorte des-cendante et la bifurcation pulmonaire proche de la branche gauche de l’artère pulmonaire. Celui-ci permet la circulation et le mélange de la circulation artérielle et veineuse chez le fœtus qui va ensuite rapidement se fermer en une semaine sous l’action des prostaglandines et rester sous forme de ligament artériel (reliquat du canal artériel).Le 2ème shunt à la vie fœtale est : Le foramen Ovale, c’est une membrane située du côté de l’Atrium gauche qui se ferme à la naissance car l’air va rentrer dans les poumons, et va augmenter la pression dans l’OG. (Physiologie non claire…)

Rupture d’isthme aortique   :

Pathologie extrêmement grave. C’est une des causes de décès dans les AVP chez le sujet jeune. Lorsque vous avez un accident avec une décélération brutale, en voiture ou en moto, vous êtes à 100 km/h ; vous foncez dans un mur, vous continuez à 100 km/h et vous allez être retenu éventuellement par votre ceinture si vous l’avez mise. Si vous avez mis votre ceinture, vous allez décélérer très bruta-lement : vous allez passer de 100 km/h à 0 et votre cœur fera de même, il va passer de 100 km/h à 0. Il y a une partie qui ne va pas bouger : l’aorte descendante, qui est totalement fixée contre le rachis. Tout le reste, c’est-à-dire l’aorte transverse et le cœur, va continuer à 100 km/h jusqu’à ce qu’il bute contre le sternum et la ceinture. Il y a une zone de cisaillement, au niveau de l’implantation de l’ex canal artériel, devenu chez l’adulte le ligament artériel, qui est la jonction entre la terminaison de l’aorte transversale et l’aorte descendante. On l’appelle l’isthme aortique.

En cas de décélération brutale, les ruptures d’isthme sont responsables de la grande majorité des dé -cès (90% de mortalité). Dans les 10% restants, si ça ne tue pas sur le coup, ça tue dans les heures voire les jours à venir. C’est-à-dire que si ça se rompt complètement, c’est mortel dans la minute car avec un débit de 5L/min, en 1 min vous avez perdu tout votre sang. En revanche, de temps en temps (10% des cas), la déchirure n’est pas complète. On parle de déchirure sous-adventicielle lorsque l’ad-

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ventice tient encore. C’est une urgence absolue, il faut opérer très rapidement ces patients pour éviter la rupture secondaire, qui arrive presque tout le temps. À ce moment là, ce qu’on fait : on pique par l’artère fémorale, on va passer par l’endroit qui est rompu et mettre une endoprothèse. On peut la mettre éventuellement en bouchant la sous-clavière, ça dépend. On va poser une sorte de stent qui est recouvert d’une prothèse qui est squeezée sur un ballonnet pour que ça puisse rentrer dans les ar-tères par le bas. Ensuite on va l’implanter et empêcher la rupture. C’est un moyen de sauver ces pa-tients.

Cela arrive très souvent, voire quasi exclusivement chez le sujet jeune. En effet, les sujets âgés ne font pas de rupture d’isthme parce que les os de leur thorax sont friables et vont amortir, s’écraser et se casser (ce sont des fractures de côtes qu’on observera). Cela va amortir le déplacement de l’ensemble des structures, alors que chez le sujet jeune, les os sont solides et plus souples. Ils ne vont pas se frac -turer et ne pourront donc pas absorber l’énergie cinétique.

L’arc aortique (lui est comme le cœur mobile) : (questions !)

• Face supérieure, 3 branches :– TABC. Croise face antérieure de la trachée. Il donne deux branches principales : la carotide primitive D et l’artère sous-clavière D. – Carotide commune G. Monte le long du flanc G de la trachée (nait séparé).– A. sous-clavière G. passe dans médiastin postérieur (nait séparé)

De la sous-clavière D et G vont naitre des artères qui ont une certaine importance pour la vascularisation du polygone de Willis et donc de la tête. Ce sont les artères vertébrales. Elles constituent la partie postérieure du polygone de Willis, la partie antérieure étant assurée par les artères cérébrales antérieures qui viennent de la carotide interne.

– Accessoirement :• Artère thyroïdienne inférieure• Parfois A. vertébrale G (qui peut naitre directement de l’arc aortique dans certains cas) si malforma -tion (pas à retenir). Normalement l’A. vertébrale G naît de l’artère sous-clavière G.

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V. Les artères

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Vue schématique de l’ensemble des artères. Du début avec le cœur jusqu’à la partie la plus distale (tête, membre supérieur, membre inférieur).

1. L’aorte

Question du prof   : Quelles sont les premières branches de divisions de l’aorte ? Ré ponse   : Les artères coronaires.

L’aorte va être séparée en 4 : l’aorte ascendante, l’aorte transverse, l’aorte thora-cique descendante et l’aorte abdominale.

Les deux premières branches de l’aorte cor-respondent aux coronaires droites et gauches, ensuite on a l’autre branche, la troi-sième qui est le tronc artériel brachio cépha-lique (=TABC). L’aorte ascendante se termine donc au pied du TABC. Puis, au niveau de la crosse de l’aorte on a le TABC (qui donne ar-tère sous-clavière D, artère carotide com-mune D), l’artère vertébrale, l’artère mam-maire interne (utilisée pour les PAC = Pon-tage aorto coronarien), la sous-clavière G, la carotide commune G et on arrive sur l’aorte descendante.

Arche aortique

L’arche aortique avec ses 3 artères : le TABC, l’artère carotide commune G et l’artère sous-clavière G. Le TABC va donner 3 artères : l’artère sous-clavière D, l’artère ca-rotide commune D (qui se divisera en carotide interne = CI et ca-rotide externe CE).

Au croisement de l’AP et de l’aorte, au niveau de la bifurcation avec l’AP droite : ligament artériel, reli-quat du canal artériel.

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TABC : nais- sance de la mammaire interne à D et à G

Image IRM : aorte ascendante, crosse de l’aorte, TABC avec l’artère sous-clavière( =sub-clavière) D et carotide commune D et artère carotide commune gauche.

Une reconstruction (l’image bleue) : croisement avec l’AP, l’aorte ascendante et la trachée.

Schéma important sur les artères qui naissent de l’aorte : les coronaires, le TABC, l’artère thyroï-dienne moyenne, artère sous-clavière gauche, l’ar-tère carotide primitive G, artère bronchique D et G (qui naissent juste après la sous-clavière)

Les autres branches des divisions : artère thyroï-dienne moyenne (qui nait entre le TABC et la caro-tide primitive G) et les artères bronchiques qui vont naitre de la partie proximale de l’aorte tho-racique descendante. La crosse de l’aorte va s’enrouler autour de l’artère bronchique G.

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Art ériographie bronchique Les artères bronchiques sont les artères nourricières des bronches.Le pourmons possède 2 types d’artères :

-l’artère pulmonaire : amène le sang désoxygéné-les artères bronchiques : elles naissent de la face post de la partie prox de l’ao descendante.

Sur ce dessin on peut voir le croisement entre la crosse de l’aorte, l’aorte ascendante, l’aorte trans-verse et l’artère pulmonaire (=AP). L’aorte passant de l’arrière à l’avant, de la gauche vers la droite puis de la droite vers la gauche, de l’avant vers l’arrière pour repasser derrière. L’AP c’est le contraire, elle va aller de l’arrière vers l’avant mais de la droite vers la G puis passer sous l’aorte transverse. L’aorte et l’AP vont se croiser puis se recroiser dans l’autre sens, on parle de double croisement.

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Aortographie de la crosse aorte :Aortographie : on met en place un cathéter (=KT) pour injecter de l’iode. Ca permet de voir l’intérieur des artères. Image de G : malformation anatomique avec un seul tronc COMMUN pour la sous-clavière et la caro-tide commune droite.

Il existe des malformations anatomiques où il peut y avoir 2 troncs carotidiens = troncs bicarotidiens avec donc un TABC droit et un TABC gauche. Ca arrive de temps en temps, au lieu d’avoir une nais-sance isolée ce qui est la majorité des cas de la carotide G, elle peut naitre d’un tronc commun avec la sous-clavière G.

IRM : on voit par superposition les bifurcations des artères pulmonaires (image de droite)Tous ces examens nous permettent d’avoir une visualisation stricte avant les interventions, de l’aorte et de ses branches. Les animaux n’ont pas comme les hommes, 3 troncs supra-aortiques, ils en ont un seul. On voit bien la partie initiale de l’ao ascendante, les sinus qui sont dilatés, la jonction sino-tubulaire, la partie tubulaire et transverse de l’ao ascendante et l’ao descendante.

2. Art è res encé phaliques

Il y a 4 artères à destinée céphalique qui naissent de la base du cou et s’anastomosent (polygone de Willis).

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Système carotidien :La carotide commune D et G se divise 2 branches :

- Artère carotide externe qui est la seule branche à donner de multiples collatérales pour le larynx, la langue, le scalp et pour les muscles de la face.

- Artère carotide interne : ne donne pas de branches collatérales avant d’arriver en intra- crânien, elle ne vasculaire que l’encéphale et les or-bites…

Sur une angiographie, on les différencie par le fait que seule la carotide externe donne des col- latérales (ce qui n’est pas le cas de la carotide interne).

On peut palper une des branches de la carotide externe, l’artère temporale. Dans la maladie de Horton, on s’intéresse à cette artère temporale.

Système vertébral :Les artères vertébrales naissent des artères sous-clav-ières, et s’anastomosent dans le cadre du polygone de Willis.Les 2 artères vertébrales se connectent au tronc basilaire qui va lui-même se connecter au cercle anastomotique de Willis avec la connexion avec les 2 artères carotides.

La carotide externe donne des branches pour l’oreille.Les branches de la carotide externe :

• Branche occipitale• Branche maxillaire• Branche faciale• Branche ascendante pharyngée• Branche linguale• Branche supra-hyoïdienne• Branche supérieure laryngée• Branche supérieure thyroïdienne

Attention : l’artère ophtalmique nait de la carotide interne mais une fois qu’elle est rentrée dans (le flux).Lorsque l’on fait un doppler carotidien, on va s’in-téresser au flux et regarder dans quel sens a lieu le flux artériel.On peut faire un Doppler de l’artère ophtalmique ➝ important de savoir si le flux à l’intérieur de cette artère est antérograde ou rétrograde :

- rétrograde : il y a une occlusion ou une sténose très serrée de l’artère carotide interne et donc qu’il y a une vas- cularisation à retro (le sens du flux est inversé).- antérograde : le flux se passe bien dans le sens normal.

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On voit ici la bifurcation carotidienne soit entre la carotide in- terne et externe. C’est une zone de turbulence, où se développe fréquemment des sténoses.Une des interventions régulièrement pratiquée aujourd’hui sur les bifurcations carotidiennes = les endartériectomies.

Endartériectomie : dissection de la carotide in-terne, après avoir clampé on incise la carotide commune et la bifurcation, on en- lève la plaque d’athérome en provoquant un clivage à l’intérieurde la média et on enlève toute la partie rétrécie de l’artère puis on suture l’artère pour laisser un espace important à l’intérieur.➝ on pratique cette intervention lorsqu’il y a plus de 70% de rétrécissement sur la carotide in-terne.Si on laisse des rétrécissements très serrés sur les artères carotides : risque d’AVC

➝ plus le rétrécissement est serré, plus le risque d’AVC est important.

On voit ici les deux artères vertébrales, le tronc basilaire et le cercle anastomo-tique avec les communicantes postérieures, les artères carotides internes et les cérébrales antérieures avec les communicantes antérieures.

Quand on fait cette chirurgie, on incise en avant du muscle SCM, on incline il y a la veine jugulaire juste derrière et on arrive sur la bifurcation entre la carotide ex-terne (avec les collatérales) et la carotide interne.Le schéma de droite est à connaitre !

Car c’est là qu’on va mettre les cathéters veineux centraux jugulaires.

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Pour réaliser des perfusions chez les patients, il y a la possibilité de mettre les cathéters sur :• les veines périphériques : veines des bras, des mains, des jambes éventuellement…• les 6 veines centrales : 2 veines jugulaires internes, 2 veines sous-clavières, 2 veines fémorales.

L’intérêt de mettre des cathéters dans les veines centrales est qu’on se rapproche du coeur et que lorsqu’on injecte des produits dans ces cathéters, ils sont plus rapi-dement en contact avec le coeur (en particulier avec les médicaments afin de stim-uler le coeur).L’inconvénient majeur de ces voies centrales est que les infections se propagent beaucoup plus vite par ces cathéters centraux et sont beaucoup plus graves que quand on utilise des veines périphériques.Un cathéter périphérique se pose soit sur les mains soit sur les bras, dans des con-ditions d’asepsie rigoureuses. Mais on ne garde jamais plus de 72h un cathéter pé-riphérique, car si on les laisse évoluer longtemps, ils s’infectent toujours. Et si on ne voit pas cette infection, il y a des complications de septicémie et autres (DCC) ➝ une des causes très importante de maladies iatrogènes à l’hôpital.Il faut donc systématiquement vérifier s’il y a ou non des infections en regardant et en palpant le trajet des veines périphériques.On peut garder les voies centrales un peu plus longtemps, mais c’est beaucoup plus grave quand il y a une infection. On ne garde jamais un cathéter (quelqu’il soit) si ça n’est pas strictement indispensable.

Les cathéters veineux centraux ont un taux d’injection d’1% par jour.

Pourquoi c’est important de mettre des KTC ➝ permet d’injecter des produits (médicaments en particulier les inotropes qui ont une action directe sur le coeur) qui vont arriver directement très proche du cœur, très proche de l’OD via les VCS et VCI. Si on les injecte dans les veines périphériques, il y a délais important qui est lié au drainage, au flux de drainage entre le moment où on injecte le produit dans la veine et le moment où il arrive dans le cœur.Comment on va faire ? Sous repérage échographique, on repère la veine jugulaire in-terne (au niveau du muscle SCM), on la pique et on met un guide qui va aller jusque dans le cœur. Puis on met en place le KT avec 1 ou plusieurs lumières et ça permet d’injecter directement les médicaments.

Polygone de Willis :Le système cérébral va s’anastomoser au niveau du polygone de Willis et du tronc basilaire avec une connexion entre les sys-tèmes antérieurs et postérieurs avec un mélange des circulations quand le poly-gone est perméable. Il y a donc un seul axe qui assure l’ensemble de la vascularisation cérébrale si tout est perméable.

Les artères vertébrales naissant de la sous-clavière vont se rejoindre pour for-mer l’artère basilaire et vont s’ana- sto-moser avec les CI (qui se rejoignent par l’intermédiaire de l’artère cérébrale an-

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térieure) au niveau du cercle anastomo-tique du polygone de Willis.AVC : Bouche une artère après le polygone de Willis, ou polygone non fonc-tionnel (fréquent dans des cas d’athérosclérose).

Dans ce réseau : arrivée de 4 artères différentes (2carotides internes et 2 vertébrales) qui per- mettent d’assurer la totalité de la vascularisation cérébrale.

Il y a les branches intercostales, les branches thoraciques.On retrouve également les artères sous-clavières, les artères thoraciques internes.

Branche de l’aorte descendante : les branches intercostales puis l’aorte passe d’« aorte thoracique descendante » à « aorte abdominale » quand elle passe sous le diaphragme. Elle donne le tronc coeliaque, les artères surrénales, l’artère mésen-térique supérieure, les artères rénales, les artères lombaires, l’artère mésentérique inférieure, les artères gonadiques droite et gauche.

4. L ’ aorte abdominale

Branches abdominales :• Tronc coeliaque qui donne l’artère hépatique commune, l’artère splénique et l’artère gastro- épiploïque• Artère mésentérique supérieure• Artère rénale droite et gauche (artères surrénales)• Artères testiculaires ou ovariennes• Artère mésentérique inférieure

Le tronc coeliaque donne 3 branches principales :• l’artère gastro-épiploïque gauche

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Aorte thoracique descendante3.

• l’artère hépatique qui donne l’artère gastro-épiploïque droite et l’artère hépatique• l’artère splénique

Question : quelles sont les branches du tronc coe-liaque ? Ré ponse : artères gastro-épiploïque gauche, splénique, hépatique.Pas de piège sur gastro-épiploïque droite ou gauche ➝ il mettra juste « artère gastro-épi-ploïque ».Exemple de QCM : la mésentérique inférieure ne nait pas du tronc cœliaque

On se sert de la gastro-épiploïque G pour faire des pontages. On va les prélever, c’est un des greffons qu’on n’utilise pas fréquemment mais qu’on peut utiliser pour faire des pontages à travers le diaphragme sur la face inférieure du cœur.

Les artères gastro-épiploïque vascularisent la petite et la grande courbure de l’es-tomac. L’artère mésentérique supérieure vascularise l’intestin grêle, le colon droit et la partie droite du colon transverse.L’artère mésentérique inférieure vascularise le rectum, le colon sigmoïde, le colon gauche et la partie gauche du colon transverse.

Les 3 troncs digestifs : tronc coeliaque, mésentériques inférieure et supérieure sont anastomosés entre eux. Il est donc assez rare d’avoir un angor mésentérique.

Angor mésentérique = rétrécissements en général sur au moins 2, voire les 3 troncs à destiné digestive.Se traduit par 2 signes cliniques importants :

• la douleur post-prandiale (à la différence de l’ulcère où les malades sont soulagés quand ils mangent) car après avoir mangé, le système digestif est plus mis à contri-bution (plus de sang arrive) et si il y n’y a pas assez de sang qui arrive de par les rétrécisse-ments, il apparait une acidose (de la même manière dans les angors myocardiques)

• amaigrissement important

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Aortographie abdominale : où la sonde au lieu d’être dans l’aorte ascendante est dans l’aorte abdominale.On a ici introduit un cathéter dans l’aorte.

Aujourd’hui on fait de moins en moins d’aorto-graphie, on fait de plus en plus de scanner ➝ angioscanner où l’on perçoit très bien toutes les branches de l’aorte.

L’aorte va ensuite se bifurquer en artères iliaques communes droite et gauche qui vont elles- même se bifurquer en artères iliaques externe et interne (ou hypogas-trique).Artère iliaque interne = artère hypogastrique.

5. Artères pelvi - ennes

L’aorte abdominale va ensuite se diviser en 2 branches : les artères iliaques au début com-munes (=primitives) puis se séparent en artères iliaques externe et interne (ou hypogastrique).

L’artère iliaque externe (=AIE) va passer sous l’arcade crurale et se transformer en artère fé-morale commune.Cette dernière bifurque en fémorale profonde et en fémorale superficielle qui donnera par la suite, l’artère poplitée. Il existe souvent des anastomoses entre l’artère fémorale profonde et l’artère poplitée. Les AII vont donner des artères à la fesse, aux muscles génitaux et à la vessie.

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6. Art ères du membre supé rieur

L’artère sous-clavière va se transformer en artère axillaire, en passant sous la clavicule, qui va donner ensuite l’artère humérale (= artère brachiale) puis va se bifurquer en artère radiale et en artère ulnaire (= cubitale). Ces dernières vont s’anastomoser au niveau de la main dans le cercle anastomotique pour donner les collatérales des doigts (que l’on peut tester avec le test d’Allen). L’interosseuse va aussi s’anastomoser au cercle anastomotique de la main (avec la radiale et l’ul-naire).Pourquoi il est intéressant de connaitre précisé-ment les artères :

Quand il n’y a aucun rétrécissement sur l’artère, il est possible de réaliser une sur-veillance monitorée de la pression artérielle en continu ➝ important pour certaines situa-tions hémodynamiques très graves.

Exemple : en chirurgie cardiaque, tous les patients ont une surveillance continue de la pression artérielle sanglante.On met un cathéter dans l’artère radiale et on le connecte à un système de pression ➝ on obtient une courbe en permanence qui permet de suivre l’hémodynamique en conti-nu, on peut alors adapter les médicaments pour stimuler le coeur si besoin si la pres-sion baisse, ou corriger l’ensemble des pro-blèmes potentiels.

Angiographie du membre supérieur :On voit l’artère sous-claviaire, l’artère axillaire et l’artère humérale.On utilise cet examen quand les patients font des

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embolies afin de situer le rétrécissement pour les déboucher.

Le premier examen de base aujourd’hui est l’angioscanner.

L’hypertension artérielleAu-dessus de 140 ou au-dessus de 90, c’est une hypertension.Une seule des 2 pressions suffit pour être en HTA (=hypertension arté-rielle), par exemple 120-92 c’est de l’HTA.

Question :• 140-91 = HTA diastolique.• 141-80 = HTA systolique.140 ce n’est pas une tension normale ➝ toutes les hypertensions se prennent en charge, même les légères.

Le chocChoc = tension artérielle inférieur à 80 de TA systolique.Il existe plusieurs types de choc :

• choc cardiogénique ➝ lié au faite que la pompe ne fonctionne pas (coeur), accom-

pagné de vasoconstriction réflexe pour ramener le maximum de sang et pour essayer de maintenir au maximum le débit cardiaque. C’est un choc froid, accompagné de marbrures et d’une tachycardie. La FC est élevée et le patient est marbré en pé-riphérie, très froid ➝ il faut donc donner des médicaments pour dilater (malgré le fait que la tension soit un peu basse) et augmenter le débit en mettant des inotropes.

• choc vagal : pour le prendre en charge on lève les jambes de la personne pour aug-

menter le retour veineux et la baffothérapie pour stimuler le système sympathique qui va augmenter la FC.

• choc vasoplégique : il en existe 2 types :- Le choc allergique : une pression artérielle <80, une FC >120, c’est un choc

chaud, la personne peut être rouge. On utilise alors un médicament pour vaso-

constricter (serrer les artères) comme l’adrénaline, on utilise aussi les anti-al-

lergiques. (ex : choc anaphylactique)- Le choc septique : une FC >120, c’est un choc chaud par vasoplegie. On utilise

alors des médicaments vasopresseurs pour resserrer les artères et traiter l’orig-

ine.

Inotropes = médicaments qui augmentent le tonus du coeur.

Signes du choc ➝ pour d é terminer l ’origine du choc : TA sys- < 80 < 80

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Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90Hypertension artérielle = > 140-90

tolique

FC (fréquence car-diaque)

> 100-120 < 60-70

Extrémités Froides ➝ choc cardiogénique Chaudes ➝ choc vasoplégique = choc allergique ou choc septique

Froides ➝ choc mixte : cardiogénique et par la fréquence (BAV : troubles de conduction)Chaudes ➝ choc vagal : associe une FC et une vasoplégie

En plus de la TA > 80, l’oligurie est également un critère de choc.La quantité d’urine normale par jour est d’environ 1mL /kg /h.

Oligurie = quantité d’urine < 0,5mL /kg /h.Anurie = quantité d’urine < 0,2mL /kg /h.

7. Art ères des membres infé rieurs

A la terminaison de l’aorte abdominale : bifurcation ! artères iliaques com-munes ! artères iliaques internes et externes.Les AIE vont donner l’artère fémorales communes D et G en passant sous l’arcade crurale. Puis elle se divise et donne l’artère fémorale superficielle et l’artère fé-morale profonde.

L’artère fémorale superficielle passe dans le canal de Inter et se transforme en artère poplitée. Cette dernière donne ensuite 3 artères : l’artère tibiale antérieure (qui va se terminer au niveau du pied sur l’artère pédieuse), l’artère tibiale postérieure et l’artère péronière qui se rejoignent au niveau du cercle anastomo-tique plantaire.

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Signes cliniques de l’obstruction des artères des jambes: (analogie de l’infarc-tus) qui arrive à l’effort = rétrécissement des artères des jambes : Quand on a par exemple un rétrécissement voire une thrombose sur l’artère fémorale en particulier chez les grands fumeurs ou chez les diabétiques, le premier signe est la claudication intermittente. A l’ef-fort après un certain temps de marche, en fonction de l’endroit ou est bouché/rétréci l’artère, cela donne des douleurs en aval.La claudication intermittente est la même chose que l’angor pour le cœur, c’est une douleur qui survient à l’effort. Par exemple si on a une occlusion de l’artère fémorale superficielle, et bien à l’effort, on va avoir une crampe (acidose lactique) dans le mollet qui oblige le patient à s’arrêter. Cette douleur disparait après l’ef-fort.Pourquoi ils ont une douleur ? Pendant l’effort, le muscle travaille, il a besoin de beaucoup de sang, mais comme il y a un rétrécissement, le sang n’arrive pas suff-isamment, l’oxygène n’arrive pas assez en distalité, on a donc une acidose lactique et ça donne des crampes. Donc la per- sonne s’arrête, le muscle ne travaille plus, il a besoin de moins d’oxygène et le sang qui arrive par les collatérales suffit et la douleur se lève. On définit à ce moment là le périmètre de marche, cad le temps ou la distance que peut parcourir un patient avant d’avoir la douleur. Puis on définit en stade de gravité, plus le périmètre de marche est court, plus c’est inquiétant. La cause principale c’est le tabagisme (le diabète aussi mais c’est souvent une atteinte plus distincte).

Attention, les oedèmes lymphatiques ou veineux des MI sont des signes de mauvais drainage veineux. Les artères ne donnent pas d’oedèmes.

Un des moyens contre cette pathologie sera de faire des dilatations, des recanali-sations en ouvrant l’artère, soit de faire des pontages entre une zone saine et une

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autre zone saine.

Artériographie poplitée

VI. Sites de palpation du pouls

On a 2 pouls centraux qui sont les plus importants qu’il faut connaître, il faut les prendre systématique-ment quand une personne fait un malaise : les artères fémorales et les artères carotides.

Voici les différents pouls :- Pouls temporal : pouls pris dans le cas de maladie de Horton.- Pouls artère faciale : difficile à avoir (pour les arthrite temporal)- Pouls artère carotide : C’est un pouls à palper et à ausculter

systématiquement. Il est en avant du SCM et en arrière dela trachée, on peut entendre des souffles qui peu-vent orienter vers des sténoses des artères carotides. Cependant il n’y apas de corrélation entre le souffle et le degré de sténose. Diagnostic de l’arrêt cardiaque.

- Pouls huméral/brachial sur la face interne au niveau du coude, elle n’est pas toujours su-perficielle.- Pouls radial, le plus facile. (La ou on fait le gaz du sang artérielle)- Pouls cubital ou ulnaire, plus difficile.

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- Pouls fémoral, à la racine de la cuisse, au creux de l’aine.

-Pouls poplité : mettre les doigts en crochet dans lecreux derrière le creux poplité. Un des plus difficiles. Il faut plier un peu la jambe. Donne une idée de la perméabilité de l’artère fémorale superficielle.

- Pouls tibial postérieur : Sur la face interne, en arrière/derrière de la malléole interne.

-Pouls p é dieux : face antérieure du pied, assez haut,presqu’au niveau du coup de pied entre le premier et le deuxième orteil

- Pouls sous clavier : en pratique on ne le palpe pas. Très dif-ficile

Lors de l’examen clinique:On regarde les pouls des artères carotides, fémorales, radiales, cubitales, les 2 poplités, pedieuse, et l’artère tibiale postérieur.

+ : il y a un pouls S : souffle- : il n’y a pas de pouls

Si on a un pouls en moins, et que l’on soit diabétique depuis plus de 5 ans , on a une association de plus de 30% de maladie coronarienne soit 1/3 patient qui sont coronariens.Quand on a une atteinte périphérique chez les patients diabétiques, c’est qu’on est très évolué dans le diabète et que on a donc d’autres atteintes. Les plus impor-tantes chez le diabétique sont les atteintes cardiaques.

Importance de palper les pouls, exemple=

-Patient qui a mal a la jambe droite au niveau du mollet lorsqu’il court (Moins de 100m), c’est un fumeur et un hypertendu. On a un pouls fémoral mais pas de pouls poplité, pas de pouls pédieux, et pas de pouls du tibial postérieur . Quel est sa pathologie? Il a une artériopathie des membres inférieur au stade 2 car douleur a la marche. Ou est ce que c’est bouché? C’est la fémoral superficielle droite.Pour la fémorale profonde on a des douleurs au niveau de la cuisse, et on a pas de pouls.

-Patient qui a mal dans la cuisse et dans la jambe au bout de 150m et il n’a pas de

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pouls depuis la fémorale jusqu’au tibial postérieur. Quel est sa pathologie? Il a donc une thrombose de l’iliaque externe ou de la fémorale commune haute

Les veines

Réseau veineux est composé de 2 réseaux :- veines profondes (90% du drainage au niveau des membres inférieur , en bleu foncé sur le schéma) c’est le collatérale des artères.• On retrouve au niveau des membres inférieur: la Veine fémorale (superficielle et profonde) , la veine tibiale postérieur et antérieur, la veine iliaque (externe, interne, com-mune), VCI.• On retrouve au niveau des membres supérieur: la Veine ulnaire, la veine radi-ale, la veine humérale, la veine axillaire, VCS.- veines superficielles (10% du drainage, en bleu clair sur le schéma) : Veine saphène in- terne, veine saphène externe -> responsable des varices Au niveau des membres inférieurs.

L’ensemble des veines des bras vont se rejoindre au niveau de la veine axillaire qui va recevoir à droite les veines jugulaire interne et jugulaire externe puis se je-ter directement dans la VCS.

La connexion entre le système veineux se fait à la fois au niveau du coeur par l’in-termédiaire de l’oreillette droite mais se fait aussi au niveau des veines azygos (extra cardiaque).

Il y a un système veineux cave inférieur et un système veineux portale par l’in-termédiaire des veines sus-hépatique directement dans la VCI sous diaphragma-tique juste sous le coeur.

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Ces deux systèmes se rejoignent mais son différent. Le système veineux portale reprenant le sang du système digestif et le système cave inférieur reprenant le sang veineux de l’ensemble des organes extra digestif, intra-péritonéaux, et des membres inférieurs.

▪ Du cerveau (sinus Intra cérébraux)▪ De la face (par l’équivalent de la jugulaire externe)▪ Du cou

Elle se jette directement dans la VCS ou par l’intermédiaire du tronc veineux innominépour la partie gauche du sang veineux

Elle s’anastomose avec la veine sous-clavière. Elle reçoit égale-ment la jugulaire externe

La veines sous clavier droite reçoit la veine jugulaire et se connecte a la VCS. La veine jugulaire gauche va elle aussi se connecter a la veine sous clavier gauche qui ne se connecte pas de suite a la VCS mais par l’intermédiaire du tronc veineux in-nominé et qui donc connecte le sang veineux gauche avec le système cave supérieur. Il n’existe qu’a gauche.Ces deux systèmes vont donc être connecté par les veines azygos (la grande et petite).

- Jugulaire Externe draine :▪ Le scalp superficiel

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▪ La face (veine faciale, veine maxillaire…)Elle se trouve Devant le muscle sternocleïdomastoïdien (SCM)

▪ (Système veineux maxillaire )Il va rejoindre la veine axillaire et la veine sous-clavière, et va se jeter dans la veine cave supérieure (à droite) et la même chose à gauche via le tronc veineux in-nominé.

La veine jugulaire interne va recevoir les veines thyroïdiennes linguales pharyngi-ennes et maxillaires.

La veine jugulaire externe, c’est une veine pé-riphérique. Alors que la veine jugulaire interne, c’est une veine centrale.

On a aussi la veine vertébrale qui va se jeter dans la veine sous-clav-ière.

Sur l’exploration clinique ,Un des éléments importants quand on met un cathéter veineux central c’est de

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pouvoir monitorer ce qu’on appel la pression veineuse central.

Pression veineuse central= pression qui règne dans la veine jugulaire qui est un reflet de la pression qui règne dans l’oreillette droite.

Si le ventricule droit ne fonctionne pas, on va voir plus de difficulté pour éjecter le sang et donc on va augmenter la pres-sion. Cette augmentation de pression va se retrouver au niveau de l’oreillette droite et au niveau jugulaire.

Cette pression veineuse central nous donne une idée sur la fonction et du niveau de remplissage+ la pression veineuse est basse, + la quantité de sang veineux est faible

+ La pression est haute, + la quantité de sang est importante et + les éléments d’avals tra- duisent une pathologie (problème au niveau du ventricule droite, une grosse fuite au niveau tricus-pide…)Si pression à 15 et 20 millimètre de mercure dans la veine jugu-laire interne -> hyperpres- sion veineuse -> dysfonction car-diaque importante

Ici on peut observer que quand on met un cathéter dans la veine jugulaire interne, il y a une

proximité entre la bifurcation carotidienne, la veine jugulaire externe et les branches du SCOM. En fonction de l’endroit où l'on met le cathéter, on détermine à quel endroit se trouve les pressions élevées et donc quelle est la partie du cœur qui dysfonctionne. On peut placer le cathéter dans la veine jugulaire ou dans l’artère pulmonaire.

Exemple du cathéter de Swan-Ganz:

Il s’agit d’un cathéter que l’on place dans l’artère pulmonaire. On va piquer dans une jugulaire interne, descendre le cathéter dans l’oreillette droite, puis le ven-tricule droit, jusqu’à une branche discale de l’artère pulmonaire.Au bout du cathéter se trouve un ballonnet que l’on va gonfler. On place aussi des capteurs de pression: en aval du ballonnet, dans l’oreillette droit et dans l’artère pulmonaire. En gonflant et dégonflant le ballonnet, on va obtenir dif-férentes pressions.

Lorsqu’il est gonflé, on a la PAPO (pression artère pulmonaire obstruée) qui cor-respond à la pression capillaire (Pcap). Elle donne une très bonne idée de la pres-sion d’aval, qui est la pression dans l’oreillette gauche.

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On a aussi le pression dans l’artère pulmonaire et dans l’oreillette droite (qui est, s’il n’y a pas de rétrécissement, la même que celle dans les jugulaires: la pres-sion veineuse).

On peut donc savoir en fonction des différentes pressions où se trouve l’obstacle, le problème. La veine jugulaire interne va récupérer le sang des plexus cérébraux et des plexus de la face. On se rappelle que la carotide interne ne donne au-cune collatérale, par contre la veine jugulaire va recevoir les collatérales de la face.

On peut voir sur ce schéma quelque chose d’intéressant que l’on appelle la veine azygos. Il y a la petite et la grande azygos.Ce sont des anastomoses entre le système cave supérieur et le système cave inférieur. À l’état physiologique, c’est une veine qui fait 4 à 5 mm, mais quand il y a des prob-lèmes, des obstructions de veines caves, on a un passage (ce sont des veines qui vont se dilater de manière importante du système cave inférieur au système cave supérieur ou le contraire.)Ce sont des systèmes qui se développent en cas de rétrécissement, à ce moment on a un développement de la collatéralité

Question élève : « C’est ça qu’on appelle la circulation veineuse collatérale ? »

Réponse : « Alors non c’est une des différentes circulations collatérales (col-latéralité entre le système cave supérieur et système cave inférieur). On appelle cir-culation collatérale, en particulier au niveau abdominal (circulation collatérale ab-dominale), un développement des veines superficielles que l’on voit sous la peau suite à une obstruction. La veine azygos c’est une veine qui est très profonde et que l’on ne voit pas parce qu’elle est au contact du rachis.On a une veine azygos du côté droit qu’on voit, et une veine hémi-azygos qui est équivalente et qui est du côté gauche. »

Si on reprend les différentes veines, à droite, on a : la veine jugulaire interne, la veine jugulaire externe, la veine sous-clavière qui se jette dans la veine cave supérieure.

Avec l’équivalent à gauche, on a : la veine jugulaire interne, la veine jugulaire externe et la veine sous clavière gauche qui va se jeter (après avoir reçu les 2 jugulaires) dans un confluent, qu’on appelle le tronc veineux innominé, pour se réunir avec la veine sous-clavière droite et donner la VCS.Dans certaine pathologie (en particulier quand on une VCS à gauche) on peut avoir l’absence de tronc veineux innominé et le fait que la VCS gauche va s’anastomoser au niveau du sinus veineux coronaire (cette variante est observée dans 3% des cas donc c’est assez rare mais il arrive que l’on n’ait pas de tronc veineux innominé).

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Question élève : « Le tronc veineux innominé, c’est la réunion des jugu-laires interne et externe ? »

Réponse : « Non, la VCS correspond à l’anastomose de la veine sous-clavière droite et de la veine sous-clavière gauche par l’intermédiaire du tronc veineux in-nominé. Donc, on a la veine sous-clavière droite, qui reçoit les veines jugulaires in-terne et externe droites, qui va se réunir en la VCS. À gauche, on a les veines jugu-laires interne et externe gauches qui vont se réunir avec la veine sous-clavière, qui se dirige vers la droite pour former la VCS et c’est à partir d’ici qu’elle ne s’ap-pelle plus veine sous-clavière gauche, mais tronc veineux innominé. C’est l’anastomose du tronc veineux innominé et de la veine sous-clavière droite qui va donner la VCS. »

Question élève : « Alors ça veut dire qu’en fait le tronc veineux innominé, c’est que la veine sous-clavière gauche ? »

Réponse : « Alors en fait non, ce n’est pas exactement pareil. Parce que la veine sous-clavière droite est à droite et la veine sous-clavière gauche est à gauche. Et comme il faut une petite portion pour réunir la gauche et la droite, on a besoin du tronc veineux innominé (ce passage est assez long). Donc ce n’est pas exactement symétrique, la VCS étant franchement à droite pour que le sang gauche arrive vers la droite, il faut un petit tube qui correspond au tronc veineux in- nominé. »

Le système veineux droit va se jeter directement dans la VCS et le système veineux gauche va se jeter dans ce qu’on appelle le tronc veineux innominé.

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2. Membre Supérieur

On a le système veineux profond : la veine brachiale, ra- diale et ulnaire et le système superficiel la veine basilique et la veine céphalique (qui se voit très facilement lors- qu’on met un garrot)Les veines céphalique (surtout) et basilique sont les veines que l’on va utiliser pour faire les fistules artério- veineuses chez les dialysés

• Il y a un cercle anastomotique des veines de la main (et avant-bras et bras), qui va se rejoindre :➢ en veine brachiale,➢ en veine céphalique (équiva-

lent de l’artère radiale)➢ et en veine basilique.

• Sous-clavière• Cuitale Interne

Au niveau de la main, au départ, il y a 2 veines digitales, comme il y a 2 artérioles digitales éga- lement. Elles se réunissent en veine métacarpienne puis en veine dor-sale, en veine céphalique (équivalent de l’artère radiale, c’est la veine de l’anesthé-siste) et en veine ulnaire.

1. : Digitale

2. : Métacarpienne

3. : Dorsale

4. : Céphalique

5. : Ulnaire

La main, l’avant-bras et le bras vont recevoir les 3 veines principales : céphalique, basilique et brachiale, ensuite la veine sous-clavière qui va se jeter dans la veine VCS.

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Céphalique = veine de l’anesthésiste, plus facile à piquer

On reprend la même chose, la veine ulnaire, la veine radiale qui se poursuit par la veine cépha- lique et la veine basilique (à connaître veines basilique et céphalique), et tout ça va s’anastomo- ser au niveau de la veine axillaire. Et en passant sous la clavicule, ça va devenir la veine sous- clavière et en recevant la jugu-laire interne, ça va donner la VCS.

3. Membre inférieur

Pour le drainage veineux des membres inférieurs, il y a deux systèmes :

Réseau profond : draine 90% du sang veineux de la jambe- Femoral- tibiale antérieure - la veine interosseuse

Qui vont se réunir en veine poplité, puis veine fémorale, puis veine iliaque externe, interne, puis commune, et enfin formant la veine cave inférieur à son origine.

Les veines satellites des artères sont des veines profondes

Réseau superficiel : draine à peu près 10 % du sang veineux de la jambe. Elle est valvulée :

-Saphène interne (ou grande veine saphène) qui passe en avant de la malléole in-terne, face interne de la jambe et du mollet, puis face interne de la cuisse.C’est elle qui donne des varices quand on a une insuffisance ostiale par défaut des valvules. C’est également cette veine là que l’on va utiliser pour faire des pontages veineux soit des membres inférieurs (avec la poplité, la pédieuse, tib-iale postérieure..), soit pour des pontages coronaires

La veine saphène interne connecte la veine du pied avec la crosse de la saphène au niveau de la veine fémorale.

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- Saphène externe Quand il y a une incontinence, il y a une dilatation de ces veines, on peut être amener à faire des scléroses ou des stripping de ces veines

Le passage de sang de la partie inférieure des hémicorps à la partie supérieure se fait parce que les veines profondes passent à travers les muscles, et que le fait de contracter les muscles va provoquer un écrasement de la veine. Et donc, ça passe toujours dans le même sens du sang car il y a présence de valvules. Si l’on reste statique, on a les veines qui se dilate on niveau des val- vules entrainant des fuites vers le bas. -> PATHOLOGIE: Incontinence veineuse par dilatation de la paroi, fuite au niveau des valvules et à ce moment là ça donne des varices qui sont des dila- tions de la veine.

Les veines profondes et superficielles ont des valvules.

Réseau profond : satellite des artèresVeine tibiale antérieure, veine tibiale postérieure, veine poplité, veine fémorale superficielle, veine fémorale profonde, veine fémorale commune, veine iliaque ex-terne, interne, commune et cave inférieure.

Réseau superficiel : Saphène interne et ex-terne. On observe au niveau de l’aine la crosse de la saphène qui va se jeter dans la veine fémorale Drainage veineux au-dessous du cœur est plus compliqué que la tête. On a un sys-tème de valves qui permet au sang de ne pas redescendre.Les veines sont enchâssées dans les mus-cles et à chaque contraction, cela provoque une compression, le sang ne peut alors que monter.C’est pour cette raison que lorsque l’on est debout très longtemps et que vous avez un problème de drainage veineux : ça fait mal.

Solution: bas de contentions favorise le retour veineux ou marcher quand on est alité longtemps sinon ça fait des varices. Remarque : lorsqu’on est sportif, le drainage veineux se fait très bien car contraction efficace.

4. Abdomi- nales

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1er

drainage de la partie des organes non digestif :

- Veine fémorale /!\ veine fémorale commune/!\ veine iliaque externe qui va recevoir veine iliaque interne, qui vont se transformer en veine iliaque commune (satellite des artères) /!\ VCI qui va recevoir veines rénales, veines hépa-tiques, veines surrénales, veines gonadique et les veines sus-hé-patiques qui se jettent sous le di-aphragme. Les veines sus-hé- patiques sont les veines qui vont passer par le système porte.

Veines iliaques externes et internes qui donnent les veines iliaques communes- Veines rénales et surrénales (surrénale D se jette dans VCI et surrénale G dans la veine rénale G)- Veines Hépatiques

À 2 à 3 cm en-dessous de l’abouchement de la VCI au niveau du cœur, on a les veines sus- hépatiques = système porte.

Le foie reçoit les vaisseaux portes et va donc filtrer/métaboliser l’ensemble des produits provenant des veines portes et va les re-larguer dans les veines sus hépa-tiques qui vont se jeter dans la VCI sous diaphragmatiques puis VCI au niveau du cœur.

Système très particulier et très important : veine cave inférieure /veine porte, ce dernier draine tout le sang du système digestif qui va passer par un filtre : le foie, via les veines sus hépatiques puis la veine cave inférieure sous diaphragmatique. Grace à la compréhension de ce système, on peut comprendre le mécanisme des médicaments per os.

5. Système porte

Non superposables au réseau artériel /!\= réunion de tous les systèmes veineux de drainage du tube digestif. Draine estomac, le grêle et le colonIl va se rejoindre dans un confluent, qu’on appelle un confluant portale qui va correspondre a la réunion des:

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• Veines gastriques• Veines mésentériques supérieure• Veines mésentériques inférieure• Veine splénique

Passage dans le foie (filtre) via tronc porte, puis passent dans les veines sus-hépatiques qui se drainent dans la veine cave sous diaphragmatique.

C’est ce système-là qui explique que, quand onprend un médicament, on observe l’effet de premier passage hépatique. On ne l’observe que pour les voies rectales et per-os, car elles ont un passage trans-hépa-tique, ce qui n’est pas le cas des autres voies d’administration (parentérale, sous cutanée, sous linguale…). Cela modifie aussi la rapidité d’absorption : plus rapide quand il n’y a pas le premier passage hépatique.

Des différentes voies d’administration :- Sublinguale : passe par les veines de la langue (dessous) qui sont drainés par les sinus veineux de la face ,puis la jugulaire interne, VCS, puis directement dans le cœur → Donc pas de passage hépatique.- Voie sous-cutanée : drainée par les veines sous-cutanées → rejoint le sys-tème cave supé- rieur ou inférieur, mais pas de passage hépatique- Intra Veineuse : directement dans les veines (veine humerale, veines sous clavière, VCS, coeur)

- Voie intra-bronchique : pas de passage par le foie- Voie intracardiaque : Pas de passage par le foie- Voie rectale (suppositoire) : Passe par le système porte donc le FOIE (veine rectale, veines mésentérique inférieur, système porte, foie)- Voie intra pulmonaire : passe pas par le foie (veine bronchique, coeur)- Voie transdermique (patch) : passe pas par le foie- Voie nasale- Voie intramusculaire

La toxicité d’une drogue n’est pas lié a la voie d’injection. Certains médicament ont un métabolisme direct hépatique.

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6. Veines autour du cœur

2 systèmes relie le système cave inférieur et supérieur (mis à part le cœur évidemment) se connecte via l’oreillette droite mais aussi:- Veine azygos à droite- Veine hémiazygos à gauche

Très développé en cas de thrombose pour la veine cave supérieur ou inférieur.

La veine azygos va se jeter juste sous le pied de la veine cave supérieure, à 1 cm à peu près juste au-dessus de l’inser-tion du cœur.

La veine hémi azygos entre la sous-clavière et la veine cave inférieure ou veine rénal gauche. C’est système important en cas de thrombose cave inf/sup, car il est très développé chez les pa- tients cirrhotique.La cirrhose se traduit par une hypertension du système porte, on peut aussi avoir une circulation collatérale sur l’abdomen.

Veine azygos va s’anastomoser au niveau de la veine cave abdomi-nale, parcourir la partie pos-

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térieure du médiastin au contact du rachis, et va donner une anas-tomose avec une petite crosse, qui va passer de la partie postérieure à la partie antérolatérale de la VCS

(on le voit bien lors des chirur-gies).

Questions examen :

Décembre 2010 :

Concernant les artères coronaires : quelles sont les branches de la coronaire droite ?A. Les marginales gauchesB. Les septalesC. Les diagonalesD. Les marginales droitesE. L’inter-ventriculaire postérieure

Concernant les artères coronaires : en cas de dominance droite, quelles sont les branches de la circonflexe ?

A. Les marginales gauchesB. Les septalesC. Les diagonalesD. Les marginales droitesE. L’inter-ventriculaire postérieure

Concernant la crosse aortique :A. L’arc aortique est la portion horizontale de l’aorteB. L’arc aortique est situé entre l’aorte ascendante et l’aorte descendanteC. L’arc aortique passe du médiastin moyen au médiastin postérieur

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D. L’arc aortique se termine à l’isthme aortiqueE. L’arc aortique donne naissance au tronc artériel brachio-céphalique

Décembre 2011 :

La coronaire gauche :A. nait du sinus non coronaireB. se divise en 3 branchesC. donne l’IVP (interventriculaire postérieure)D. donne la circonflexeE. est plus petite que la coronaire droite

La coronaire droite :A. donne l’IVP (interventriculaire postérieure)B. donne les latérales du bord droit (marginales droites)C. comporte 4 segmentsD. vascularise le nœud sinusal dans 2/3 cas par l’artère atriale droite antérieureE. se termine en interventriculaire antérieure

L’interventriculaire antérieure :A. vascularise par les artères septales les 2/3 antérieurs du septum interventriculaireB. donne des diagonalesC. donne l’interventriculaire postérieureD. est une artère sans importanceE. est une branche de la coronaire droite

Les sinus aortiques :A. composent la partie proximale de l’aorte ascendanteB. se terminent par la jonction sino-tubulaireC. comportent les ostia coronairesD. récupèrent le sang veineuxE. sont au nombre de 3

Décembre 2012 :

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47

8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.8.

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Décembre 2013 :

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Dé cembre 2014 :

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Décembre 2015 13. Concernant la veine grande Azygos :

A. Elle se jette dans le foie.B. Elle anastomose le système cave inferieur avec le système cave supérieur.C. Elle se jette à la face postérieure de la veine cave supérieure.D. Elle relie la jugulaire interne gauche avec la jugulaire droite.E. Aucune des propositions ci-dessus n’est vraie.

12. Le système porte :A. - comporte le système de retour veineux en provenance du système digestif.B. - passe par le foie.C. - contourne le foie, pour se jeter directement dans le cœur.D. - reçoit les veines rénales.E. - reçoit les veines Azygos.

19. Devant des douleurs de jambes à l’effort :A. Il faut penser à l’AOMI.B. Parfois l’insuffisance veineuse chronique donne des claudications à l’effort.C. Il faut penser à une Embolie pulmonaire.D. Il faut penser à une ischémie aigue de cause embolique.E. Il faut penser a une radiculalgie.

Dé cembre 2016

5. Quelles sont les artères qui naissent de l’aorte transverse ? A. Les coronairesB. Le TABCC. La carotide gaucheD. L’artère épigastriqueE. La sous-clavière gauche

6. Quels sont les artères qui naissent de l’aorte abdominale ? A. L’artère thyroïdienne inférieureB. Le TABCC. Le tronc cœliaqueD. Les artères rénalesE. La mésentérique inférieure

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