Choc

Cri$calCareBootcampMUHJan‐Feb2014

Choc

•  L'objec+faujourd'huiestdecomprendrelesdifférentstypesetstadesduchocetêtrecapabledereconnaîtreunpa+entenétatdechoc.

•  Nousaborderonségalementl'interven+onetletraitement.

•  Nousallonscouvrir5typesdechoc:–  Cardiogénique–  Hypovolémique–  Sep$que– Neurogénique–  Anyphalac$que

•  Noustermineronspardesétudedecas.

Distrubi+ve

Défini$on

•  Choc:lamanifesta$ondel'incapacitéducorpsàu+liserl'oxygèneetlesélémentsnutri+fsquisontnécessairesaufonc$onnementnormaldescellules.

•  Ilexistedifférentstypesdechocs.Touslestypesdechocsimpliquentuneperfusion+ssulaireinadéquate.

Défini$on

•  Lescellulesontbesoind'oxygèneetdenutrimentspourmaintenirleurfonc$onnementnormal(métabolismeaérobique)

•  Enl'absenced'oxygènelescellulesnepeuventpasproduiresuffisammentpourmaintenirleurfonc$on(métabolismeanaérobique)

•  LesfacteursquipermeVentl'apportd'oxygène:– Lacircula$ondusang– Ledébitcardiaque– Lasatura$onenoxygènedusang

Défini$on•  Lechocdevientdepireenpire.Ilestimportantdereconnaîtrelessymptômesetlessignesimmédiatement.

•  Présenta$ondechocvarieenfonc$ondelapersonneetdutypedechoc.

•  Engénéral:– Unepressionartériellebasse– Tahcyacrdie– Diminu$ondudébiturinaire– Changementdel'étatmental(confusion)

1.)Lesétapesduchoc

•  Choccompensé:– Tachycardie – Étatmentalaltéré(agita$onetirritabilité)– Augmenta$ondelafréquencerespiratoire– Produc$onréduited'urine– Peaupâleetfroideoupeausècheetchaude

1.)Lesétapesduchoc

•  Chocprogressif:– Hypotension– Tachycardieetpoulsfilant– Rapide,larespira$onpeuprofonde– Produc$onréduited'urine(≤0.5‐1mg/kg/hr)– Peaumoiteetfroide– Cyanose/hypoxémie

1.)Lesétapesduchoc

•  Chocirréversible:– Pertedeconscience– Hypotensionquiempire– Poulsfaible– Respira$onpeuprofondeetlente– Hypoxémiesévère– Pasd’excré$ond’urine– Défaillancedeplusieursorganes– Nécrosecellulaire– Décès

2.)Typesdechoc

1.)Choccardiogénique:lecœurneréussitpasàpomperlesang.

Ledébitcardiaquediminuéconduitàuneperfusion$ssulaireinadéquate.

•  Causépar:– Infarctusdumyocarde(apeupret15%depa$ents)

– Maladiecardiaqueterminale– Embolipulmonaire

– Dommagesàlastructureducœurouaumuscle

2.)Typesdechoc

1.)Choccardiogénique:•  Audebut:Iln’yapasassezdedebitcardiac(DC).Lecoeuressaiedecompenser.↑frequencecardiac;contrac$ondecoeurplusfortes;reten$onlel’eauetdusodium.

•  Lacompensa$on=↑travailpourlecoeur.•  Finalement,c’esttrop.LeDCtombe,lesangsacumule,etilyauneperfusion$ssulaireinadéquate

2.)Typesdechoc

•  Signesetsymptômeschoccardiogéniquecompensé:•  Tachycardie

– S6mula6onsympathique•  Étatmentalaltéré(agita+onetirritabilité)

–  liéeàl'hypoxémiecérébrale•  ↑Respira+on

– Compenserpourmanqued’oxygen•  Peaumoiteetfaible

– Causeparvasocontric6on•  Diminua+ondel’urine

– Causeparvasoconstric6on.

2.)Typesdechoc

•  choccardiogénique

2.)Typesdechoc

•  1.)Signesetsymptômesduchoccardiogéniqueprogressif:•  Hypotension

–  dueàunediminu6ondudébitcardiaque.•  Poulxfaibleetfilante

–  debitcardiac•  Respira+onfaible

–  Pa6entdevientdeplusenplusfaible•  Peaumoiteetfaible

–  Causeparvasocontric6on•  Cyanose

–  Causeparl'hypoxie.•  Oligurie(sor+ebassed’urine≤0.5‐1mg/kg/hr)

–  perfusionrénaleinsuffisante

2.)Typesdechoc

1.)Signesetsymptômesduchoccardiogéniqueirréversible:•  Pertedeconscienceetmanquedereflex(↓GCS!)

–  liéeàlaperfusioncérébraleréduite,lesdéséquilibresacide‐baseoud'anomaliesélectroly6ques

•  Hypotensionquis’empire •  Decompensa6on

•  Poulfaible–  ↓debitcardiac

•  Respira+onpeuprofondeetlente–  dépressionrespiratoirecentrale

•  Anurie(pasd’excré+ond’urine)–  l'insuffisancerénale

•  Défaillanced'organesetdécès

2.)Typesdechoc

2.)Lechochypovolémiqueestlerésultatd’uneperteaiguëdesangsansremplacement.

•  Causépar:– Trauma$sme– Hémorragie

– Brûluresgraves– Déshydrata$on– Saignementsgastro‐intes$naux

2.)Typesdechoc

2.)Lechochypovolémique•  1.)Saignement=↓volumeintravasculaire

•  2.)↓retourneveneux•  3.)↓debitcardiaque•  4.)perfusion$ssulaireetderanger•  5.)↓oxygenetnutrimentsauxcellules•  6.)Défaillanced'organesetdécès

2.)Typesdechoc

2.)Signesetsymptômes:chochypovolémique

2.)Typesdechoc

2.)Signesetsymptômes:chochypovolémique

TypeI(10‐15%)

TypeII(25%)

TypeIII(>40%)

‐Tachycardie‐Pressionnormal+posturaltension(diminua$onde>10mmHGpressionarterialeou↑rhythmecardiaquede>20)‐Urine>30cc/hr‐Caprefill>3sec‐Anxieux

‐↑Tachycardie‐ Hypotension‐ Peaufroide‐ Urine10‐30cc/hr‐ ↑desoif‐ Changementdeniveaudeconscience:confus,aggita$on,irritable

‐↑↑Tachycardie‐↑↑Hypotension‐Poulsperipheralfaibleouabsente‐peaufroide,paleoucyano$que‐unrine<10cc/hr‐Pertedeconscience(↓GCS)

2.)Typesdechoc

3.)Chocsep+que:infec+onethypotension(≤90mmHgouplusde40mmHgdelaréférence(‘baseline’))malgréréanima+onsuffisammentdeliquide.

•  Causépar:– Touttyped'infec$on• Lesinfec$onsabdominales,pulmonairesetdesvoiesurinairessontdescausescommunes

2.)Typesdechoc

3.)Chocsep+que:•  Unechocdistrubi$ve.Uneorganismepathologique(bacterie;virus)causeunereac$onimmunologique.Lareac$onimmunologiquecauselavasodilata$onet↑laperméabilitécapillaire.

•  Defiencecardiaqueetdéfaillanced'organes.

2.)Typesdechoc

•  Pourundiagnos$quedechocsep$que

SRIS2+PARMI:

•  Température>38ou<36

•  HR>90/min•  RR>20/min

•  WBCs>12or<4

INFECTION

HYPOTENSIONMALGRÉRESSUSSITATION

SUFFISAMMENTDELIQUIDE

2.)Typesdechoc

3.)Signesetsymptômesdechocsep+que:•  PhaseHyperdynamique:

–  Changementdeniveaudeconscience–  Respira$onrapideetpeuprofonde–  ↓produc$ond’urine–  Pouxforte

•  PhaseHypodymanique:–  Peaupale,+/‐cyanose–  ↓GCS–  Absencedupouxoupouxfaible–  Hyptension(<90mmHgou50‐80mmHGplusbasquenormale)–  Bruitssurausculta$on(crackles)

2.)Typesdechoc

4.)Lechocneurogéniqueestlerésultatd'unepertedelafonc+onautonomeau‐dessousd'unelésiondelamoelleépinière(niveauT6ouau‐dessus.)Lavasodilata+onprovoqueunétatd'hypovolémie.

•  Causépar:– Anesthésie– Trauma– Lésiondelamoelleépinièreoublessuredutronccérébral

– Médicaments

2.)Typesdechoc

4.)Lechocneurogénique1.)Disrup$ondusystemeautonomiquedanslemoelleépinière.

2.)Pertedefonc$ondusystemesympathe$que

3.)Pertederesistancevasulaire=vasodilata$on

4.)Pertedefluidethypotension

5.)Debitcardiaqueet↓perfusion$ssulaire

2.)Typesdechoc

4.)Signesetsymptômesduchocneurogénique•  Hypotensionsevere•  Bradycardie•  Poulslente•  Peauchaudeetseche•  Hypothermie

2.)Typesdechoc

5.)Lechocanaphylac+queestuneréac$onmortellemarquéeparl'appari$onsoudaineetrapided’enflurevasculaireetdedétresserespiratoire.

•  Causépar:– Médicaments(an$bio$ques,vaccins) – Piqûresd'insectes– Nourriture– Produitschimiquesdediagnos$que(iode)

2.)Typesdechoc

5.)Lechocanaphylac+que: Pathophysiologiecomplexe!Unechocdistribu$ve.Engeneral:«alergen»causeunereac$onimmunologique(histamine),quiprecipitelavasodila$onetl’hypotension.

2.)Typesdechoc

•  5.)Signesetsymptômes:chocanaphylac+que•  Peaurouge,démangeaisons,ur$caire

•  Oedeme

•  Pa$entpeutavoirlasensa$ondequelquechosepritdanslagorge/difficulteraavaler

•  Stridor•  Dyspne,wheezingsurausculta$on

2.)Typedechoc

Quelquesques+ons

•  Lequeldessignessuivantsvousferaitpenserquevotrepa+entestenétatdechocsep+que?

a.)Touxettempérature

b.)Hypertensionartériellesévère

c.)Hypotension

d.)Polyurie

Quelquesques+ons

•  Uneblessuredelamoelleépinièreau‐dessusduniveaudeT6placelepa+entàrisquedequeltypedechoc?

a.)Anaphylac$que

b.)Neurogénique

c.)Hypovolémique

d.)Sep$que

Quelquesques+ons

•  AnnaarriveàHUMinconscienteavecunepressionde65/30etdesimpulsionsradialesquinesontpaspalpables.

•  Elleestdansquellephasedechoc: a.)Compensée

b.)Progressive

c.)Irréversible

Quelquesques+ons

•  L'infirmières'occuped'unclientenchocsep+que.Quellessontlesdonnéesd'évalua+oncollecterparl'infirmièrequiexigeuneinterven+onimmédiate?

a.)Peaupâleetfroide

b.)Unetemperaturede39.5

c.)Produc$ond'urinede40ccdans2.5hr

d.)Pressionde95/56

Quelquesques+ons

•  Uneinterven+oncommunpourtouslestypesdechocest:

a.)Donnerlesvasopressors

b.)Solu$onintravieneuse

c.)Latransfusionsanguine

d.)administrerdel'oxygène

3.)Interven+ons

• Maintenirlesvoiesrespiratoireslibresetmaintenirlarespira+on.

•  L'évalua+onetlastabilisa+ondespointsABCsontlapriorité– Administrerdel'oxygènetperformeruneintuba$onendotrachéalesinécessaire

3.)Interven+ons

•  AVen$on!!!Unepressionarteriele<80mmHGindiquedebitcardiaqueinsuficiente,quiindiquepasiln’yaassezoxygenameneraux$ssu.

•  Silapressionchute<80mmHG,donnerdel’oxygenetaviserlemedecin!

3.)Interven+ons

• Maintenirunemeilleureoxygéna+on

lespincesnasales masqueà100%oxygène LeCPAP intuba+onendotrachéale

3.)Interven+ons

•  Circula+on•  Insérer2grandscathétersintraveineux(aiderMDavecinser$ond’unelignecentrale)

•  Fairelestestssanguins(CBC,CHEM7,typeetl'écranetlacompé$$ontransversale,Coag,Lactate,VBG,hémocultures)

• Main$enslapressionarterielle:Administrerdesfluides–20‐30ml/kgBOLUS!– Sicelanefonc$onnepas:u$liserlesvasopresseurs

3.)Interven+ons

•  Unelignecentraleestuncathéterplacédansunegrosseveineducou,delapoitrineoudel'aine.

– U+liséepour:Surveillancedelapressionveineusecentrale,médicamentsintraveineuxàlongterme,chimiothérapie,médicamentsquinepeuventpasêtreadministréparvoieIV(vasopresseurs)

•  U+liserunetechniquestérileestimportant

3.)Interven+ons

•  Surveilleretdocumenter:– Lessignesvitaux(≤15mins)

– Leniveaudeconscience(GCS)– Lapeau:lacouleur,latempérature,lacircula$on– Lerythmecardiaque(surmoniteur)– Laproduc$ond'urine(>30cc/hr;insérerunesondedeFoleysi

nécessaire)

•  Prévenirlemédecindetoutchangementimportant–  Baisseduniveaudeconscience,↓GCS–  <30cc/hrurine,hypotension,fièvre,etc.

•  L'objec$festd'interveniravantquelasitua$ondupa$entnesedétériore.

3.)Interven+ons

•  Garderlepa$enttranquillepour↓lebessoind’oxygen

•  Fournirdessoinsetunsou+enauxpa+entsetàleursfamilles.

•  Prendresoind'unpa$entsep$quepeutêtreuntravaillourd.Demandezdel'aidesivousvoussentezdépassés...

4.)Interven+onsspécifiques

Préparez‐vousàdonnerdesmédicaments(et

intervenir)enfonc+ondutypedechoc.

4.)Interven+onsspécifiques

•  Choccardiogénique:lebutdutraitement

estd'augmenterledébitcardiaque,

d'améliorerlaperfusionetdediminuerla

chargedetravailcardiaque.

• Moniteurcardiaque

4.)Interven+onsspécifiques

•  Lesmédicamentsquipeuventêtreu+lisés:•  Vasopresseurs

–  augmenteledébitcardiaque,lapressionartérielleetledébitsanguinrénal.

–  (Dopamine,Épinéphrine‐vasoconstricteurpluspuissant)

•  Agentsinotropes–  agissentpouraugmenterlacontrac$litécardiaqueetaugmenterle

débitcardiaque–  (Dobutamine)

•  An+arythmiques•  Traitementthromboly+que

–  restaurelefluxsanguincardiogéniqueencasdeMI.•  Lachirurgied'urgencesidéfautseptaloumuscleruptureestsous‐

jacentecause.

4.)Interven+onsspécifiques

•  Chochypovolémique:lebutdutraitementestderemplacerlevolumeintravasculaireperduetd’augmenterlapressionartérielle(>80mmHg).

•  Contrôlerl’hémorragie

•  typeetl'écranetlacompé$$ontransversale

4.)Interven+onsspécifiques

•  Chochypovolémique:Lesmédicamentsquipeuventêtreu+lisés

•  Solu$onI.V.– solu$ondeRinger,NS

•  Transfusionsanguine•  Vasopresseurs•  Expanseurduvolumeplasma$que

4.)Interven+onsspécifiques

•  Chocsep+que:lalocalisa+onetletraitementdel'infec+onsontessen+elsautraitement.

•  Suppressiondelasourcedel'infec$on(enleverleslignesIVoulescathétersdeFoleys’ilsapparaissentinfectés)

•  hémocultures

4.)Interven+onsspécifiques

•  Chocsep+que:Lesmédicamentsquipeuventêtreu+lisés

•  Solu$onI.V.++++•  An$bio$ques•  Vasopresseurs•  Chirurgie,sinécessaire

4.)Interven+onsspécifiques

•  Chocanaphylac+que:lebutdutraitementseconcentresurlemain+endesvoiesrespiratoirespourassurerunapportsuffisantenoxygèneetsurl'arrêtdelaréac+onallergique.

•  Peutnécessiterl’intuba$onouunetrachéotomie.

4.)Interven+onsspécifiques

•  Trachéotomiepourchocanaphylac$que

4.)Interven+onsspécifiques

•  Chocanaphylac+que:.Lesmédicamentsquipeuventêtreu+lisés:

•  Épinéphrine1:1000IM(répéteraux5‐20minsinécessaire)

•  An$histamine(Diphenhydramine50mgIV;Famo$dine)

•  Cor$costéroïdes

QuelquesQues+ons

•  Quelleestlaprioritélaplusélevéequandons'occuped'unpa+entenétatdechochypovolémique?

a.)L'évalua$ondeladéshydrata$on

b.)L’administra$ondefluidesI.V.(20‐30ml/kg)

c.)L’inser$ond’unesondedeFoley

d.)L’obten$ondeshémocultures

Quelquesques+ons

•  Quelmédicamentdonneriez‐vousd'abordàunpa+entenétatdechocanaphylac+que?

a.)Épinéphrine

b.)Diphenhydramine

c.)Albuterol

d.)Prednisone

Quelquesques+ons

•  Pourtouslestypesdechoc,ilestimportantquel'infirmière:

a.)Surveillelapressionetlacouleurdelapeauetqu’elledonnedel'épinéphrine

b.)Surveillelapressionetledébiturinaireetqu’ellecommenceunesolu$onI.V.

c.)Surveillelarespira$onetlapressionetqu’ellecommencelesan$bio$ques

5.)Étudedecasno.1

• Marieestunefemmede48ansquiarriveàHUMavecdesrougeursetdel'enflureauxdeuxjambes.Elleestconfuseetadumalàvousdirequeljouronestetdepuiscombiendetempssesjambessontgonflées.Sessignesvitauxsont:100.8,90/40,HR122,RR30etsatura+onde96%.– Quepensez‐vousdelasitua$on?– Quefaites‐vous?

Exampleno.1

•  Chocsep$que•  Établissezdeuxgrandesintraveineuses(+testssanguins)•  Évaluezlessignesvitaux•  Assurezuneévalua$onneuro•  Commencezimmédiatementl’hydrata$onparvoieintraveineuse(IV)

•  Donnezdesmédicamentscontrelafièvre(paracétamol)

•  Préparezl’équipementàoxygène•  Préparez‐vousàdonneruntraitementan$bio$queselonlesordresdumédecin

•  Surveillezlaproduc$ond'urine

5.)Étudedecasno.2

•  Christopheestunhommede22ansquiaeuunaccidentdemoto.Ilestcouvertdesang.Enenlevantsesvêtements,vousévaluezsajambeetvoyezunegrandedéforma+onàlacuissedroiteavecuneouvertureetunelacéra+ondelaquellesortunos.– Dequeltypedechocs’agit‐il?– Qu’allez‐vousévaluer?– Quellessontlesinterven$onsprioritaires?

ExampleNo.2

•  Chochypovolémique•  C‐spineprecau$onsPrenezdesprécau$onspourprotégerlesvertèbrescervicales

•  Faitespressionsurlalésion•  Évaluezlessignesvitaux•  Assurezuneévalua$onneuro•  Établissezdeuxgrandesintraveineuses(etfaitesdestests

sanguins)

•  Commencezimmédiatementl’hydrata$onparvoieintraveineuse(IV)

•  Donnezdesmédicamentscontreladouleur•  Considérezdonnerdesan$bio$quesetprendredesprécau$onscontreletétanos

ExampleNo.3

•  Unejeunefemmes'approchedetriageavecungonflementdeslèvresetdelalangue.Elleaétépiquéeparuninsecte,puisadéveloppédel’enflureauxlèvres,àlalangueetdanslagorge.Vouspouvezvoirquesarespira+onestlaborieuseetvousremarquezuneérup+onrougesursonvisageetdanssoncou.– Dequeltypedechocs’agit‐il?– Quelleestlapriorité?– Quefaites‐vous?

Exampleno.3

•  Chocanaphilac$que•  Demandezaumédecind‘immédiatementévaluerlesvoies

aériennes•  Soyezprêtsàassisterencasd’intuba$onoudetrachéotomie•  Préparez‐vousàpra$querlaréanima$oncardio‐respiratoire(RCR)

encasd'arrêtcardiaque•  Soyezprêtsàdonnerdel’épinéphrine•  Vérifiezlessignesvitaux•  Auscultezlespoumons(pourvérifierl'entréed'airetlarespira$on

sifflante)•  Soyezprêtsàdonnerdescor$costéroides,desan$histaminiqueset

unesolu$onIVselonlesordresdumédecin•  Préparezl’équipementàoxygène

MERCI!