VOIES D’ABORD VASCULAIRE EN PEDIATRIE

DESC Réa, 21/06/2007, BordeauxS. Bonnet, interne DES pédiatrie, Toulouse

VOIES D’ABORD VASCULAIRE EN PEDIATRIE

1 - Accès vasculaires en urgence

2 - Voies veineuses centrales

3 - Particularités du nouveau-né

ABORD VASCULAIRE EN URGENCE

Choc hémorragique, hypovolémiqueRemplissage vasculaire rapide

•2 voies veineuses périphériques•Veine fémorale • Intra-osseuse•Sinus longitudinal supérieur

1- Accès veineux périphériques (1)

– 1er choix– Fiables et efficaces– Site :

» 2 voies dans des territoires cave différents» 1 voie sus diaphragmatique si saignement thoracique

ou sous-diaphragmatique

-membre supérieur : dos main, avant-bras, coude-membre inférieur : dos pied, saphène ext./int.-nourrisson : épicrâne, veine jugulaire externe

« plus le cathéter est court et de gros calibre,plus le débit est important »

• Epicrânienne ou cathéter court transcutané– Cathéter jaune : 24 G débit maxi de 25ml/min– Cathéter bleu : 22 G débit maxi de 35ml/mn– Cathéter rose : 20 G débit maxi de 60ml/min– Cathéter vert : 18 G débit maxi de 100ml/min– Cathéter gris : 16 G débit maxi de 215ml/min– Cathéter orange : 14 G débit maxi de 270ml/min

1- Accès veineux périphériques (2)

VEINE JUGULAIRE EXTERNE

• Seule veine de gros calibre visible si hypovolémie

• Position déclive et rotation cervicale

• Gène les manœuvres de RCP à la pose

• Débit positionnel

• Difficultés techniques de cathétérisation : – Variations anatomiques

– Brièveté du cou chez le nourrisson

VEINE JUGULAIRE EXTERNE : variations anatomiques

2- Veine fémorale

• Après échec d'un accès périphérique

• Sa pose ne gêne pas les manœuvres de RCP

• Longueur ? : L3 ( 0.84 x poids + 8.13)2 ou OD(sternum-ombilic)3

• Complications : - ponction artérielle 10%- congestion membre inf. 2,5-11

•2Shinohara et al;Paediatr.anesth;Fev.2005;122-4•3Lynch.Pediatr Emerg care 2002.Apr;18(2):130-2

Artère fémorale

Veine fémorale

Veine fémorale : repères anatomiques

3- Voie intra-osseuse (VIO)

• Temps de pose < 1mn

• Efficacité et posologie identiques des médicaments

• Absence de retentissement sur la croissance osseuse

Rosetti et al. Ann.Emerg.Med. 1985;14:885-8Claudet et al. Pediatr Emerg Care 2003;19:397-401

3- VIO : INDICATIONS

• ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE• CHOC HYPOVOLEMIQUE (déshydratation)• POLYTRAUMATISE• NOYADES• ETAT DE MAL CONVULSIF

"Chaque fois qu'une voie veineuse ne peut être obtenue dans les 5 premières minutes d'une détresse vitale"

33-- VIO : CONTREVIO : CONTRE--INDICATIONSINDICATIONS

• BRULURES

• FRACTURES au niveau du site de ponction

• INFECTION

• OSTEOPATHIE congénitale

3- VIO : MATERIEL

Trocart de Jamshidi

Trocart de Mallarmé

Trocart IO à pommeau Cook®

B.IG. Waismed®

- Trocart immobile dans l'os- Aspiration de sang +/- moelle- Injection facile de NaCl 0,9%- Absence de diffusion souscutanée des solutés

3- VIO : Technique d’insertion

• TIBIA +++- Age ≤ 3 ans : en inféro-interne de la

grosse tubérosité- Age > 3 ans : au-dessus malléole

interne

• CONDYLE EXTERNE DU FEMUR

33-- VIO : COMPLICATIONSVIO : COMPLICATIONS

COMPLICATION BENIGNESCOMPLICATION BENIGNES

• HEMATOME local• ABCES sous-cutané• INFILTRATION des tissussous-cutanés

COMPLICATIONS GRAVES

• FRACTURES sous-périostées• OSTEOMYELITES < 0,6% (1)

• EMBOLIE GRAISSEUSE• SYNDROME DES LOGES

(1) Rosetti et al. Ann.Emeg.Med. 1985;14:885-8

Faire une Rx post-ablationAblation avant H24

4- Sinus longitudinal supérieur

• Voie d'abord d'exception

• Abord limité par l'âge (fermeture de la fontanelle)

• Complications : -infectieuses (méningite, abcès)-thrombotiques (thrombophlébite)-emboliques (embolie gazeuse)

Ne s'utilise pas pour une perfusion continue !

44--Sinus longitudinal supSinus longitudinal supéérieur : rieur : reprepèères anatomiquesres anatomiques

NEZ

OCCIPUT

Fontanelle antérieureSens d'introductionpour cathétérisme

angle postérieur = point de ponction

45°

CONCLUSION

• Challenge, notamment chez le nourrisson

• Choix du site : fonction de l’expérience de l’opérateur et du réseau veineux de l’enfant

• En cas d’échec, après 5min d’essai, envisager la pose d ’une VIO

Abords vasculaires en urgence

VOIES VEINEUSES CENTRALES (VVC)VOIES VEINEUSES CENTRALES (VVC)

Définition : Extrémité distale du cathéter au niveau de la veine cave supérieure (D4-D8) ou veine fémorale

Comme chez l’adulte : fémorale / sous-claviculaire / jugulaire

Particularités pédiatriques

Type de cathéter : - 1/2/3/4 lumières- Cathéter tunellisé/ Broviak- Dispositif implantable

Conf. d’actualisation SFAR 1997

Complications (1)Complications (1)

• Immédiates : liées à la pose (10-20%)– Echec ou mauvaise position : 10% s/s clav– Ponction artérielle, pneumothorax, hémothorax,

hémopéricarde : 2-5% s/s-clav (> jug)

• Secondaires :– Infections : Colonisation (5 à 6 /1000 jours de cathéter),

Infections locales, Infections générales avec ou sans bactériémie (1 /1000 jours de cathéter)

- Fonction du site : JUG.INT > FEMORAL > S/SCLAV– Fonction de la durée du cathéter– Probablement fonction du nb et de la qualité des manipulations – Nbre de lumière : pas de différence– Verrou ATB non validé

Ann Fr Anesth Réa Mars 2005

ComplicationsComplications (2)(2)

– Obstruction de KT et Thromboses veineuses profondes :

• Site : FEMORAL ++• Matériel : Silicone > Polyurethane > Téflon• Jeune âge• Durée du cathéter• Indication : acidocétose diabétique

1 Casado-flores pediatr crit care 2004 Janv; 5(1)14-8

IndicationsIndications

Nécessité d’un soutien hémodynamique : amines

Remplissage rapide : si échec VVP / FEMORALE > JUG > S/SCLAV

Monitoring hémodynamique : PVC, SvO2- PVC corrélée à la volémie jusqu’à 10 cmH2O si FE > 0.6 et VS- SvO2 : avenir en pédiatrie ?

Autres indications : - Nutrition parentérale- Antibiothérapie prolongée- Chimiothérapie

Conf. d’actualisation SFAR 1997 et 1996 (VVC et volémie)Richard, Réan.urg 1989 (5)307-36

Repérage ECHO-DOPPLER

Pas de recommandations pour l’utilisation du guidage US pour le cathéterisme veineux

central chez l’enfant

Br J Anaesth. 2004 jun 827-30

CHEZ LE NOUVEAU-NE

1- KTVO

2- KTECC

• Perméabilité de la veine ombilicale 7-10 jrs• Asepsie rigoureuse• Matériel adapté• Contre-indications :

OmphaliteOmphalocèleECUNPéritonite

1- Cathétérisme veineux ombilical (KTVO)

KTVOVo

Ao

Images « Réanimation et transport pédiatrique »J.Lavaud et al. Masson eds

Ao

KTVO

Fixation par « spartiate »

Cathéter ombilical en placeCalibre :<1500g : 3.5Ch >1500g: 5ChDistance : Pos. basse 5cm BB termePos.haute Formule (1.5xpoids(kg))+5.5

Images « Réanimation et transport pédiatrique »J.Lavaud et al. Masson eds

• Infections

• Thrombo-emboliques : 43% – résolutif spontanément 56%– Durée > 6 j et transfusion sur KTVO

Radiology 2001; 219 : 645-650

• KT mal positionnéEpanchement péricardique - TamponnadeArythmie cardiaqueHémothorax

KTVO : Complications

KTVO : contrôle radiologique

2- Catheter épicutanéo-cave (KTECC)

• « nouille »• Pour perfusions lentes (nutrition parentérale,

antibiotiques…), débits limités• cathéter central monté à partir d’un accès veineux

périphérique• Opacification nécessaire par PC iodé

• Nouveau-né : si durée de perfusion > 1semaine• Grand enfant : essais en cours

KTECC : matériel + contrôle radiologique

CONCLUSION

• En urgence : VVP>fémorale>VIO (ou sinus longitudinal supérieur)

• VVC : comme chez l’adulte, site fonction de l’expérience des opérateurs

• Chez le nouveau-né, abords veineux spécifiques : KTVO et KTECC en cours d’évaluation chez l’enfant plus grand