Déshydratation et choc hypovolémique

Sandrine ESSOURIRéanimation Pédiatrique

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Définition et quelques formules

• TaO2 = Débit cardiaque . CaO2• D C = FC . VES• VES = Fonction de

» précharge, » contractilité, » postcharge.

Définition du choc: Inadéquation entre la consommation et les apports d’O2

Précharge(retour veineux)

Postcharge(obstacle àl’éjection du VG)

Contractilitécardiaque

���� Volume d’éjection

LES DIFFERENTS CHOCS

Chocs précharge contractilité postcharge

Hypovolémique

Cardiogénique

Anaphylactique

Septique

=

=

Comment reconnaître l’enfantchoqué ?

Altération des perfusions régionales :

1.Cutanée : � TRC

2.Rénale : oligurie

3.Cérébrale : altération vigilance

La bonne pratique I

• Le diagnostic d'état de choc est clinique, et le plus souvent simple quand l'état de choc est constitué.

• La présence de signes de choc doit conduire simultanément à apprécier la gravité et à débuter la réanimation symptomatique.

• À ce stade, aucun examen complémentaire n'est nécessaire.

• La démarche diagnostique initiale, contemporaine du traitement symptomatique qu'elle guide, repose sur l'anamnèse et l'examen clinique.

Médecine d'urgence 2001, p. 79-93

Etiologies

1. Pertes sanguinesextériorisées : polytraumatisme, hémorragiesinternes : rupture de rate, fractures fermées

2. Pertes de plasmaBrûlures, ascite ...

3. Pertes d’eauGastroentérites, DiarrhéesDiabète sucré et insipideIléostomie, aspirations digestives

Déshydratation

Les signes cliniques dépendent du % de déshydratation:

< 5 % Yeux cernés muqueuses Fontanelle sèches

soif

5 à 10 % pli cutané hypotonie des tachycardie globes

> 10 % Marbrures fièvreTRC allongé tr de consciencehypotension

Comment réhydrater en l’absence de choc

GEA = Perte d’H2O et de sel (H2O > Na+)

� Apporter de l’eau et du sel même si hypernatrémie

Soluté de réhydratation contenant 4 à 6 g/l de NaCl

� Correction progressive de l’hypernatrémie (≈150 ml/kg/j)

• Facile en théorie : compenser les pertes – Soit par voie orale – Soit par voie parentérale (perfusion…)

• En pratique…– Toujours privilégier la voie orale si possible

• Plus facile • Plus physiologique • Moins dangereux

– Rester en sécurité : voie d’abord…

• CI à la voie orale : Troubles de conscience; Intolérance digestive; État de choc ; 3eme secteur

Comment réhydrater en l’absence dechoc

La bonne pratique II

• Chez l'enfant, l'hypovolémie s'installe plus vite et est plus grave que chez l'adulte, même si la chute de pression artérielle est plus tardive.

• En France, le choix du soluté de remplissage se porte habituellement en première intention sur les cristalloïdes, alors que les indications de l'albumine se réduisent.

Médecine d'urgence 2001, p. 79-93

Histoires vécues

Hémopéritoine Déshydratation > 25%

Expansion volémique

Avec quoi ? Ce que l’enfant a perdu

Par où ? Voies veineuses périphériquesVoies centralesVoie intra-osseuse (nourrisson ++)

Comment ? Première dose = 20 ml / kg / 20 minPuis en surveillant foie et poumon(Risque d’IVD, OAP)

Remplissage

Remplissage avec les liquides perdus

Cristalloides Sérum physio

Ringer lactate

Deshydraté OAP

Gélatines Gelofusine Deshydraté OAP

H E A Voluven Sepsis OAP Tubulopathie

Thrombopathies

Sang + PFC Hémorragie Erreur transfusion

Albumine 10 ou 20 % Brûlures OAP Coûte cher

Solutés de remplissage

Cristalloides 25 % Actioncourte

1

Gélatines 80 % 3 h 1

H E A > 100 % 12-24 h 1

Sang 100 % x X

Albumine 90% 6-8h 10

Effet vol.immédiat

Duréed’action

Prix

Par où remplir ?

Précautions dans la prescription des inotropes

• Faire vérifier la prescription par autrui

• Prescrire les drogues sur une ligne particulière

• Eviter les robinets sur cette ligne

• Purger la tubulure et la ligne de perfusion

• Vérifier la vitesse d’avance de la pompe

•Arrêter très progressivement la perfusion