URGENCES METABOLIQUES EN DIABETOLOGIE

Danièle Dubois-LaforgueHôpital Cochin, Paris

LE DIABETE

Maladie à

forte prévalence 5 à

6% de la population générale

20 à

30% des patients hospitalisés

Maladie à

incidence croissanteet de plus en plus précoce

Maladie à

forte morbi-mortalitéhyperglycémie asymptomatiquecomplications longtemps asymptomatiquestraitements insuffisants

Prévalence mondiale du diabète

P Zimmet et al, Diab Med 2003

DEFINITION

Glycémie normale : < 1.05 g/l

DiabèteGAJ > 1.26 g/l (7 mM) X

2

Glycémie «

random

»

> 2 g/l (11 mM)

Métabolisme du glucose rôle de l’insuline

glc glcATP

ATP

glc

glucose

insuline+

+

+ +

glycolyseglycolyse

insuline: stimule l’utilisation périphérique du glucose

glycogène

glc

glycogèneglc

glc

trigly AG

glucose

insuline+

+

++

+-

- -

lipogénèse

glycogénogénèse glycogénogénèse

insuline: stimule le stockage du glucose

glycogène

glc glc

glc

aa

glc

glucose

insuline+

+

+-

-

néoglucogénèse

insuline: inhibe la production hépatique de glucose

Les hormones de contre-régulation

glycogène

glc

glycogèneglcATP

ATPglc

aa

glc

trigly AG

glucose

glucagoncortisolcatéchol

GH

+-

lipolyse

glycogénolyse glycogénolyse

néoglucogénèse

Sécrétion insulinique

8h 20h12h 8h

sécrétion permanente: besoins de basepics insuliniques: repas

Les différentes formes de diabète

Diabète de type 1 (10%): ex DID

Diabète de type 2 (85%): ex DNID

Autres…Diabète «

africain

»

Pancréatite chronique

DT1:secondaire à

une destruction des cellules B

Autoimmun

Carence totale en insuline

Complications du diabètemicrovasculaires+++

Complications métaboliqueshypoglycémiesacidocétose

Traitement: insuline

Présentation clinique

Typiquement:diabète juvénile•

sujet jeune

•

sans surpoids•

survenue

brutale (acidocétose)

•

sans ATCD familiaux de diabète

Mais:•

dans 30% des cas après l’âge de 30 ans

•

révélation moins aiguë

chez l’adulte

Maladies autoimmunes associées

Traitement insulinothérapie optimisée (

basale-bolus)

20h 08h 20h

AL: lantus (24h)

AL: levemir (16-

20h)

Basale (pompe)

Basale = besoins de base (jeûne)

insulinothérapie

optimisée

20h 08h 12h 20h

AR AR AR AR

AR = Humalog, Novorapid, Apidra

Bolus = insuline prandiale, adaptée à

la charge glucidique

bolus bolus bolus bolus

Insulinorésistance

Déficience ß

Diabète↑

PHG, ↓

utilisation glucose

hyperglycémie,↑

AGL

lipotoxicité

Diabète

de type 2

+

glucotoxicité

Insulinorésistance

génétique environnement

Déficience ß

Diabète↑

PHG, ↓

utilisation glucose

hyperglycémie,↑

AGL

+

obésité

androïde, sédentaritéinfections, stress, hépatopathies

corticoïdes, trithérapie VIH

CyA, FK506TCF7L2, SUR..

Présentation clinique

•

sujet 40 -

50 ans en surpoids•

syndrome métabolique associé

•

avec ATCD familiaux de diabète•

diagnostic par dépistage systématique ou complication

•

Complications du diabète:–

Macroangiopathie +++

–

Microangiopathie ++

•

Complications métaboliques–

Coma hyperosmolaire (diabète méconnu du sujet âgé)

–

Hypoglycémie (sous sulfamides)–

Acidocétose (infection)

Le DT2:une

maladie évolutive

-5 0 5 10 15 20 25-15-10

100

50

150

200

250

fonc

tion

relat

ive

(%)

ans

résistance à

l’insuline

niveaux d’insuline

Déficit évolutif

de la fonction

β

Traitement

sulfamidesglinides

metformin

glitazones

Inhibiteurs desα-glucosidases

sensibilité

sécrétion absorptionglucose

insuline

Diabète «

africain

» diabète de type 1B ou de type 3

Résistance à

l’insuline et déficit en insuline

Sujet 30 -40 ansSurpoids avant la découverte du diabèteATCD familiaux de diabèteEthnie: Afrique noire mais aussi Caucasiens

Révélation aiguë: hyperosmolarité

et/ou acidocétoseRémission en quelques semaines (régime ou metformine)Evolution émaillée de «

poussées

»

hyperglycémiques

Autoanticorps négatifs

Complications aiguës du diabète

Hyperglycémie: CAT

•

Recherche de signes de carence insulinique–

hyperglycémie: sd PUPD, troubles de la réfraction

–

carence insulinique: amaigrissement, asthénie, cétose

•

Recherche d’un facteur de décompensation:–

Infection

–

IDM–

Traitements concommitants (corticoïdes)

–

Hépatite–

Hyperthyroïdie

–

Cancer du pancréas

•

Appréciation de l’état d’hydratation

Diabète de type 1 Diabète de type 2

Age de survenue avant 30 ans après 40 ans

Mode de révélation brutal insidieux

Symptomatologie syndrome cardinal asymptomatique

Poids normal surpoids

Antécédents familiaux absents présents

Manifestations associées cétose HTA, hypertriglycéridémie

•

Si diabète connu:–

Traitement habituel (rupture de traitement?)

–

Équilibre habituel

•

Si diabète méconnu–

Essayer de «

typer

»

cliniquement le diabète

Bilan initial d’une hyperglycémie

Carence insuliniqueCétonurie ±

GDS

HydratationIonogramme sanguin, créatininémie

Cause de décompensationNFS, CRPBilan hépatiqueECG

Hyperglycémie: prise en charge

•

Découverte de diabète–

DT1 probable: hospitalisation en urgence en diabéto

–

DT2 sans signe de gravité: cs diabéto rapide–

DT2 + comorbidités: hospitalisation + insulinothérapie

•

Diabète connu–

DT2 chroniquement déséquilibré: cs diabéto

–

DT2 + carence insulinique–

DT2 + comorbidités: hospitalisation + insulinothérapie

–

DT1 avec suivi régulier: traiter la cause et rajout d’insuline–

DT1 en rupture de suivi: hospitalisation en diabétologie même en l’absence de cause de décompensation

* Si nécessité

d’une insulinothérapie:NPH: matin et soir, dose totale: 0.4-0.7 U/kgj

Plaidoyer contre «

Actrapid

selon

Dextro

»

«

mindless medicine

», «

action

without benefit

»

, «

recipe

for

diabetic instability, «

myth and insanity

»…

–

protocole

hérité

de

Joslin

1934, adapté

selon glycosurie–

perpétué

par «

facilité

»

–

aucune

preuve de son efficacité

clinique (52

publi

entre 1996 et 2003)–

inducteur

de grande variabilité

glycémique

et d’hypoglycémies

Traite l’hyperglycémie au lieu de l’anticiper

Glycémies sous «

Actrapid

selon dextro

»

1 g/l

0.6 g/l

repasins

resucrage

ins

repas

ins

2 g/l

3 g/l

ACIDOCETOSE

Conséquence d’une carence aiguë

en insuline

1-10% patients/année, mortalité

5%

DT1 (85%):•

Révélatrice (30%)

•

Arrêt ±

volontaire de l’insuline (10%)•

Infection +++ (30%)

•

Stress (IDM, chirurgie, AVC..), grossesse

DT2 (15%):•

Diabète «

africain

»

•

Infection ou stress sévères•

Corticothérapie

Physiopathologie

insuline

lipolyse

acides gras

corps cétoniques

néoglucogénèseglycogénolyse

hyperglycémie

diurèse osmotique

protéolyse

déshydratationacidose

hormones de contre-régulation

Hypo

K+

¢

cétose

Signes cliniques

Hyperglycémie:–

Syndrome polyuro-polydipsique

–

Crampes nocturnes–

Troubles de la réfraction

Cétose:–

Douleurs abdominales

–

Nausées, vomissements–

Haleine acétonique

Acidose–

Dyspnée de Kussmaul

(tachypolypnée)

–

Troubles de la conscience, coma (10%)–

Hypothermie

Déshydratation

Signes biologiques

Hyperglycémie

(> 2.5 g/l)

Cétonurie

(+glycosurie) / cétonémie

Acidose:

pH < 7.3, HCO3-

< 18 mM

Troubles ioniques–

Hyponatrémie, hémoconcentration, trou anionique

–

Kaliémie: normale, haute ou basse. Toujours hypokalicytie

Autres:–

Hyperleucocytose

–

Hypertriglycéridémie–

↑

CPK, amylase

Bilan

initial

Examen clinique

Glycémie capillaire, BU, GDSIono

(K+), créatininémie, bilan hépatique

ECG

Recherche de foyer infectieux–

NFS, CRP

–

Thorax, ECBU, hémocultures

Critères de gravité: RéaK+< 4 mM, pH < 7, collapsus, coma, IRA, comorbidités

Traitement

Réhydratation: 10% poids en 24h–

Sérum physiologique (NaCl

9‰): 1l en 1h, 1l en 2h, 1l en 4h

–

G5% ou G10% dès que G < 2.5 g/l

KCl: dès le début si K+< 4.5 mM: 0.5 à

2 g/h iv

(SE)

Insulinothérapie IV SE: 5 à

10 U/h (0.1 U/Kg/h): jusqu’à

disparition CU

Anticoagulation, IPP, antibio si infection

Surveillance:Pouls, PA, conscience / 30min pendant 4h puis 1/hG/h, BU/2h (ou cétonémie), ECG (scope), iono

+ GDS H4

Les 4 erreurs à

ne pas commettre

Arrêter la SE en raison d’hypoglycémie

Ne pas recharger suffisamment en K+

Perfuser des bicarbonates (en dehors d’une USI)

Ne pas traiter la cause de décompensation

Acidocétose: prévention

= éducation des patients (et des soignants)

–

Pas d’arrêt de l’insuline dans le DT1 même en cas de jeûne: besoins de base

–

Autosurveillance

glycémique

et «

rajouts

»

d’insuline en cas d’hyperglycémie, notamment en cas d’infection intercurrente

–

Recherche d’acétone dans les urines quand hyperglycémie persistante et notamment en cas d’infection intercurrente

–

Vigilance accrue si pompe à

insuline ou grossesse

COMA HYPEROSMOLAIREConséquence d’une hyperglycémie majeure avec déshydratation sévère

5-10% des coma diabétiques, mortalité

20-50%

* Sujets > 70 ans, DT2 négligé

ou méconnu, ne percevant pas la soif

Cause de déshydratation :–

vomissements, diarrhée,infection (en particulier pulmonaire)

–

prescription mal surveillée de diurétiques..

Facteur d’hyperglycémie :–

Infection, accident vasculaire

–

corticoïdes

* Ou révélateur d’un diabète Africain

InsulinorésistanceInhibition de l’insulinosécrétion

Hyperglycémie

Polyurie osmotique

Hypovolémie

Insuffisance rénale fonctionnelle

Hypernatrémie,hyperosmolaritéHyperglycémie

↑

catécholamines ↑

glucagon

Physiopathologie

Signes cliniques

début insidieux, progressif, durant plusieurs jours ou semaines, marqué

par une polyurie, une adynamie.

Deshydratation globale massive

Signes neurologiques•

troubles de la conscience (obnubilation, coma) bien corrélés au degré

d’hyperosmolarité

•

signes neurologiques en foyer : déficit moteur ou sensitif, asymétrie des réflexes, signe de Babinski ..

•

crises convulsives, souvent localisées, parfois même généralisées, aggravant le pronostic.

Signes digestifsnausées, vomissements, douleurs abdominales.

Signes biologiques et 1er

bilan

Diagnostic•

Hyperglycémie majeure (souvent > 44 mM) avec Na > 140 mM

•

Hyperosmolarité

(> 350 mOsm)Osm = (Na + 13) X 2 + glycémie (en mM)

Bilan•

ionogramme sanguin, créatininémie (HCO3

: N)•

NFS, CRP, RX thorax, ECBU, hémocultures

•

ECG•

Bilan hépatique, CPK (rhabdomyolyse)

Traitement (en USI)

Réhydratation

(sous surveillance de la PVC): déficit ≈

10L•

NaCl 9 ‰

: 1L

/h les 3 1ères

heures puis•

Glucosé

à

2,5 % ou sérum physiologique à

4,5 ‰

1L/4h

Insulinothérapie :IV à

la seringue électrique

: 5 à

10 unités/h

Supplémentation potassique

:à partir du 3ème litre, après résultat du iono (sauf si oligo-anurie)

Mesures associées•

Si besoin, antibiotiques, après hémocultures

•

Anticoagulation à

doses préventives•

Soins de décubitus

Surveillance et complications

Surveillance•

Toutes les heures : conscience, pouls, TA, diurèse, glycémie

•

Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, ECG, glycémie.

Complications•

Collapsus

•

Tubulopathie aiguë

anurique•

Hypokaliémie

•

Syndrome d’hyperviscosité•

Séquelles neuropsychologiques

•

Infections non spécifiques, escarres

HYPOGLYCEMIE

Sujets à

risque

–

DT1 bien équilibré–

Grossesse

–

DT1 mal équilibré, sans ASG–

DT2 sous sulfamidessujet âgé, insuffisance rénale +++

–

Pancréatite chroniqueOH, dénutrition, carence en glucagon

Etude DCCT: HbA1c / hypoglycémie

incidence hypo sévère x 3dans le groupe intensif

Progression de la rétinopathie Nombre d’hypo sévère

Hypoglycémie:< 0.7 g/l) quelques soient les symptômes

Symptomes adrénergiques (0.7 g/l)SueursPaleurPalpitationsSensation de malaise, faim

Symptomes neuroglucopéniques (0.5 g/l)AsthénieIrritabilitéTroubles de la concentrationTroubles visuels, paresthésiesCrise comitialeComa calme, aréflexique, hypotonique, sans signe de loc

Hypoglycémies à

répétition: diminution du seuil de perception

1

0.7

0.5

glycémie

seuil AD

seuil neuro

1

0.7

0.5

glycémie

seuil AD

seuil neuro

« normal » «

désensibilisation

»

g/l g/l

Risque d’hypoglycémies sévères

Etiologie

•

Erreur d’alimentation

•

Erreur de traitement–

Dose d’insuline (TS)

–

Type d’insuline–

Lipodystrophie

•

Activité

physique

•

Autres–

Insuffisance rénale (DT2)

–

Insuffisance surrénalienne (DT1)–

Gastroparésie (DT1)

Traitement des hypoglycémies

* Si patient conscient15 -20 g de glucides (3 à

4 sucres) per os

* Si patient inconscientDT1:

Glucose IV: 2 ampoules de G 30% ouGlucagon: IM ou SC (éducation entourage): 1 ampouleReprise du traitement insulinique

DT2 sous sulfamides: hospitalisationGlucose IV: 2 ampoules de G 30% puisG10%: 2L/24hArrêt des ADO (transitoire ou définitif)

Prévention = éducation

•

ASG

•

Prise de collation si activité, glycémie basse

•

Resucrage systématique si hypo (seuil de perception)

•

Carte de diabétique

•

Créatininémie chez le sujet âgé

traité

par sulfamides

LE PIED DIABETIQUE

Vulnérabilité

locale: neuropathie, AOMI, contraintes, macération

Prévalence: 20%, 10% des DB hospitalisés

Risques:amputation: X

15-40 (50% des amputations)

mortalité: 20-50% à

5 ans

Coût: 120 M €/ an , durée hospitalisation 14-45j

mal perforant, ischémie, infection

Physiopathologie du mal perforant

Mal perforant

Cellulite sur pied neuropathique

Nécrose sèche

Pied de Charcot

Prise en charge du pied diabétique

Examen clinique: température, neurologique et artériel, recherche contact osseux

BilanRX: ostéiteDoppler artériel des membres inférieursNFS, CRP

Traitementmise en décharge et détersion localegeste vasculairechirurgie précautionneuse et conservatrice + prélèvementantibiothérapie si cellulite ou ostéiteéquilibration du diabète

Prévention : éducation

Toute plaie du pied chez un diabétiquedoit être examinée par un médecin

(de préférence un diabétologue)

«

Les pieds sont l’objet de soins constants

»

Consignes et conseils itératifsDépistage des patients à

risque