Urgences hypertensives
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Urgences hypertensives
Dr :M HizirService de chirurgie plastiqueE.H.S DoueraModule des urgences
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A/ DéfinitionUrgence hypertensive =Chiffres tensionnel élevé (HTA) - PAS >180 ou PAD >110
+-Signes cliniques de
retentissement sévère sur les fonctions vitales (souffrance viscérale) peuvent mettre en jeu le pronostic vital
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La souffrance viscéraleQui fait toute la gravite de la crise
hypertensiveAinsi dans le cadre de l'urgence c'est
l élément principal qui permet de distingue l'urgence hypertensive relative (pousses hypertensives) de celle de urgence hypertensive absolue qui peut mettre pronostic vital ou fonctionnel en jeu
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B/ physiopathologieL élévation brutale de PA due -élévation RVS -baisse de complianceLésion endothéliales suives de
nécrose fibrinoides des artérioles et des dépôt sous endothéliaux de fibrine et de plaquettes
Ces dégât vont entraîner un cercle vicieux d’auto-aggravation
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Ces lésions vont induire la stimulation de la sécrétion de m° vasoconstrictrices :
- Endotheline - Rénine
Ainsi si les niveaux de PA ne sont pas abaisses rapidement ,les modifications de paroi artérielle peuvent :
-devenir irréversible -conduire a la rupture de paroi
Vx
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Les six situations les + fréquentes
Œdème aigue du poumonDissection aortiqueEncéphalopathie hypertensiveHémorragie méningée et AVCInsuffisance rénale aigueEclampsie
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C/-Manifestation clinique de UHT :
Retentissement cérébraleRetentissement cardiaqueRetentissement rénalRetentissement oculaireEclampsieDissection aortique
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1/Retentissement cérébrale :Les artérioles ne parviennent plus a
maintenir leur tonus et se dilatent (perte de autorégulation ) qui se traduit par :
des signes cliniques : signes généraux :
céphalée trouble de la conscience
signes focalises : monoplégie hémiplégie paralysie faciale troubles phasique
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Signes de gravite : - coma réactif ou non
- convulsions
.Autorégulation cérébral: qd la PA ↘↘ les artérioles se dilatent et inversement, lorsqu’elle s’élève elle se contractent ainsi dans les limites de l’auto régulation, (Nle: PAM de 60 a 120 mm hg )le DSC reste constant malgré des variation importante de la PA
. Auto régulation est limitée, dans son efficacité, en dehors des limites de AR et le DSC devient totalement dépendant de la PA (perte de auto régulation )
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Chez le patient hypertendu chronique, du fait des modifications structurales des parois des artérioles ,les limites de l’auto régulation sont déplacées vers la droite atteignant les valeurs limites de 85 - 150 mm Hg
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2/Retentissement cardiaque :
Insuffisance ventriculaire gauche : l’association IVG +HTA élevée est grave - la poussée hypertensive va entrainer
1 ICG par élévation de la post charge
- IDM : peut être associe a 1 HTA soit préexistante soit liée a la douleur précordiale et /ou à l’agitation
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3/Retentissement Rénal :
il traduit principalement ischémie rénal due à 1 atteinte vasculaire + vasoconstriction intense liée à la stimulation du système Rénine- angiotensine-aldostérone induit 1 cercle vicieux ( ° de la perfusion rénal et sécrétion d’angiotensine )
donc IR = l’aggravation de poussée
hypertensive
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4/-Retentissement Oculaire :
Du petit trouble visuel jusqu’à la cécité • S’observe dans les :
encéphalopathies hypertensives hypertension maligne
Se traduit au FO par : œdème papillaire hémorragie exsudats
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5/ Pré éclampsie et Éclampsie :
HTA induite par la grossesse , peuvent être de mauvais Pc pour la mère et l’enfant
chez la femme enceinte : HTA modérée : ≥ 140/ 90
HTA sévère : 160/110 pré-éclampsie = PA ↑↑ + protéinurie
>300mg /j éclampsie = prè-éclampsie + signes
neurologiques
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6/-Dissection Aortique :
La propagation de la dissection dépend de :l’élevation de PA et de la vitesse d’éjection du ventricule
Le ttt donc il faut agir sur les 2 paramètres :la pression artériellela fréquence cardiaque
c’est une urgence de Dc et ttt
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7/- Hypertension maligne :
HTA diastolique sévère habituellement > 130 mmHg associée à :
FO au stade 4 ( œdème papillaire, hémorragie, exsudat ) 1 congestion pulmonaire 1 atteinte rénale
( protéinurie, hématurie , créatinémie ↑ )
Le ttt consiste à baisser la PA par interruption du cercle vicieux d’activation de la rénine en
utilisant IEC associe à 1 IC
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D/-Diagnostic :Dc de l’élévation tensionnel :
prise de TA répétée après qlq min de repos s’assure de l’absence de pb technique de la prise TA :
brassard non adaptefonctionnement défectueux du tensiomètre
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Diagnostic de gravite : -interrogatoire ( du patient et de
l’entourage) - examen clinique complet - bilan complémentaire - biologique - radiologique -ECG , echocardio, TDM
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Diagnostic différentielle : 1-retention aigue d’urine 2-douleur aigue ou chronique 3-prise de toxique sympathomimétique -cocaïne, LSD, amphétamine 4-attaque de panique 5-une prise médicamenteuse d’un
medicament qui limite l’efficacité du trt anti hypertensif
-AINS pansement gastrique
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E/ TraitementRègle de base :
-toutes chute de PA brutale est à proscrire, risque d’ischémie neuro-myocardique
-la dissection aortique représente la seul exception car évolution de gravite rapide -le médicament doit être de délai d’action
et durée de vie brève ( maniable )
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Objectifs du traitement: - ne s’agit pas de normaliser
les PA mais d’atteindre des chiffres tensionnel aux quels les organes cibles ne sont pas menacées
-il est recommandé de ne pas baisser le chiffre de la PA de plus de 20%dans les premières heures puis atteindre les chiffres de 160 -100 en 02 à 06 heures
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Médicament disponible aux urgences
-le choix des médicament :
-maniable -la voie parentérale il faut jamais utiliser la
nifidipine en sublinguale
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Nicardipine ( loxen ) inhibiteur calcique maniable 1er dose :1mg/10min Entretient: 2 à 4 mg /h Indication: eclampsie, ischémie neuro-
myocardique Labetolol : ( trandat) B bloquant induction: 20mg bolus puis 20-80 mg
toutes les 10 min sans depasser 300 mg Entretient 1 à 2mg/min
Trouve son indication en cas de syndrome coronarien aigue et dissection aortique (bradycardie )
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-Dérives nitres : ( lenitral – resordan ) hypotenseur de choix dans HTA + OAP angor symptomatique 1er dose: 05 -2mg Entretient: 2 à 15 mg/h
-Clonidine (catapressan im) central 1/2 amp à 1amp /4h effets secondaire: somnolence effet rebond
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-L’urapidil (eupressyl ) : double action centrale et périphérique
( alpha bloquant) -1er dose 12.5mg renouvelable -Entretient 10 à 30 mg /h -Diurétique de l’anse (lasilix) -20à 40 mg renouvelable - trouve son indication au cour
des surcharge circulatoire
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