Traumatismes abdominaux fermés

P.RevelPôle UrgencesBordeaux

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Plan• 4 Tableaux

• Urgences hémorragiques

• Urgences relatives

• Perforation organe creux

• Syndrome Compartiment Abdominal

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Urgence hémorragique

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Cas clinique 1

• Un jeune homme âgé de 24 ans est victime d’un AVP.

• Le médecin SMUR dépêché sur place trouve un patient comateux SG (8) agité et suspecte un traumatisme thoraco-abdominal devant une douleur abdominale diffuse et une contracture.

• TA = 110/ 60 mmHg, pouls à 125. • Le premier Hémocue est à 14 g • Le second (après 1litre de salé Iso) à 10g• La victime est intubée sur place

4

Régulateur SAMU• Message d’alerte

5

Médecin Urgences• Déchoc / SAUV

• Préparation poste (Check-list)

• Préparation Transfusion

• Information Bloc Opératoire

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Cas clinique 1

• Examen clinique: • Patient sédaté, apparition anisocorrie G>D • Abdomen tendu

• TA 95/75 Pouls 135• Pâleur cutanéo-muqueuse• Hémocue: 8,2 g/dl

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Démarche diagnostique

8

Poumons

9

Bassin Face

10

Echo FAST

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13

14

Echo pleurale

L. Muller *, J.-Y. Lefrant Congrès SFAR 2008 Les Essentiels, p. 553-594

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Echo Cardiaque

L. Muller *, J.-Y. Lefrant Congrès SFAR 2008 Les Essentiels, p. 553-594

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18

Cas clinique 2

• Kevin 12 ans fan de BMX

• Chute ce matin et trauma abdominal (hypochondre gauche)• Depuis petite gène respiratoire et douleur flanc gauche• TA 110/65 Pouls 80

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Démarche diagnostique

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Echo FAST

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Démarche Thérapeutique

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Mortalité Post Traumatique• Globalement 30-40%

• Phase initiale : 33-56%

• 24 heures: 50 %

• Retardée: 7-9 % (DMV)

Geeraedt LMG Injury 2009;40:11-20

27

%

0 5 10 15 20 25 30 35

30

20

10

0

Choc hémorragiqueTCSDRAMOF

jours

Mortalité Post Traumatique

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La triade létale

Atteinte de l’hémostase 1aire

(dysfonction plaquettaire) (séquestration plaquettaire)

Atteinte de la coagulation (Chute synthèse des facteurs) (Ralentissement de la cascade)

Augmentation de la fibrinolyse

Réduction agrégation plaquettaireDiminution de la génération de thrombine

Dilution des facteurs

Baisse de l’hématocrite

Hypocalcémie

Moore EE et al.Am J Surg 1996. 172-80

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Lésions associées : cas particulier du TC grave

PREVENTION DES ACSOS = PRIORITE

RATE QUI SAIGNEET TC GRAVE

=

LAPAROTOMIEOU

EMBOLISATION

Consensus d'actualisation de la SFAR 1999

Prise en charge Initiale« Damage Control Resuscitation »• Retardée triade létale

• Réchauffement précoce (ground 0)• Transfusion précoce

• CGR

• Damage Control Surgery• Chirurgie (écourtée)• Embolisation

• Délais• 30 min Pré Hospitalier• 30 min transport• 30 min Déchocage• 30 min Diagnostic

• Echo• TDM

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Place de la chirurgie• Laparotomie médiane

• Clampage vasculaire• Rate• Foie

• Transfusion per opératoire efficace

• Exploration abdominale complète

• Fermeture paroi ? 32

Packing multiple Avec ou sans fermeture

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Place de la radiologie• Sur place ou après transfert

• Décision multidisciplinaire (3)

• Après stabilisation hémodynamique

• Localisation• Foie• Rate• Bassin

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Foie

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37

d’inclusion

Patients âgés de plus de 18 ans et de moins de 75 ans

Patients stables hémodynamiquement (TA systolique ≥9 et absence de choc hémorragique)

Atteint d’un traumatisme splénique fermé depuis moins de 48 heuresA haut risque de splénectomie :

Atteinte de la rate gradée Moore 4 et 5 sur la tomodensitométrie abdominale injectéeou Atteinte de la rate Moore 3 et au moins une des caractéristiques suivantes :

- Hémopéritoine important (lorsqu’il est visible au niveau pelvien).- Atteinte grave associée (NISS –New Injury Severity Score ≥15)

Rate : Etude SPASH

Traumatisme de rate ≤ 48h- Age 18-75 ans- Stabilité hémodynamique ?- Pas de nécessité de chirurgie en urgence

OUI NON =Splénectomie ou autre Chir

TDM Pré inclusionPas d’hémorragie splénique active ? Pas de pseudoanévrysme ou fistule artérioveineuse splénique précoce ?Pas de nécessité chirurgie urgente ? Pas de nécessité embolisation autre organe ?

OUINON =

Embolisation Splénique ou autre organe ou autre Chir

Atteinte splénique Moore 3 Atteinte splénique Moore 4-5Atteinte splénique Moore 1-2

= Surveillance

Hémopéritoine important* ?Lésions associées (NISS≥15) ?

OUI = RandomisationNON = Surveillance

SURVEILLANCEEMBOLISATION Prophylactique*Epanchement visible au niveau pelvien

Algorithme

Adapté de Geeraerts T et al. (Crit Care 2007,11:204) par J. Duranteau 2010

Artériographie-embolisation

TDM corps entier

BlocLaparotomie

Echo +/-

Artériographie-embolisation

BlocLaparotomie

Echo -Hémopéritoine

Echo ⊕Hémopéritoine

Patient contrôlable

TDM corps entier

Patient incontrôlable

Choc Hémorragique

+/- 39

Traumatisme organe creux• Moins fréquent trauma ouvert• Grèle > colon > duodénum > estomac• Mécanisme

• Décélération• Choc direct

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Traumatisme organe creux• Lésions

• Directes tube• Mineures : déchirures séreuses, hématomes paroi• Majeures : perforations, rupture partielle ou totale

• Mésos• Etirement / dilacération

• Epanchements sanguins importants • Dévascularisation => perforations retardées (2-4 J)

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Diagnostic

Laparo +

• Evident• Exploration systématique

Laparo -

• TDM Initial +• Laparotomie

Laparo -

• TDM initial -• Clinique / Biologie / TDM secondaire

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Fracture Pancréas• Rareté• Gravité• TDM initial• Risque pancréatite aigue• Traitement

• Médical• Chirurgie

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Syndrome Compartiment Abdominal

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TDM

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Synthèse (1)• Mono / Poly traumatisme

• Risque hémorragique aigu• Transfusion sans délai

• Place FAST Echo

• Bloc extrême urgence

• TDM C+ obligatoire

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Synthèse (2)• Décision multidisciplinaire précoce

• Bloc opératoire H24 • Damage control

• Plateau embolisation• Réseau

• Complications secondaires• Péritonite• Pancréatite• Syndrome Compartiment Abdominal

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