Quelques urgences pédiatriques… Edition 2008

Coordinateur général

Dr. Thierry Carvelli Coordinateur CHR Citadelle

Pr. Jean-Paul Misson Auteur principal Dr. Renaud Viellevoye et les Docteurs…

Auteurs Relecture

T. Carvelli H. Boboli L. Collard O. Guidi A. Daron V. Heinrich B. Daron C. Hoyoux M-F Dresse JP. Misson JM. Dubru V. Pasquasy B. Derkenne G. Rondia E. Leclercq JP. Sacré P. Leroy V. Schmitz J. Lombet C. Richelle Pr. Segaye N. Mazoin

AM. Tomat M. Trippaerts Pr. Van Rijckevorsel

Quelques urgences pédiatriques…

Tous les mardis, au CHPLT de Verviers, nous nous réunissions pour synthétiser un protocole d’urgence. Le Dr. Viellevoye, assistant dans notre service, s’est montré passionné pour ce type de résumé pratique qui facilite notre activité médicale quotidienne. Dans ce contexte, nous avons décidé en équipe, de tenter de rédiger puis de réunir de manière utile et cohérente nos protocoles concernant quelques urgences pédiatriques essentielles.

Notre objectif a été de rester très proches des données fournies par la démarche de l’« evidence based medicine », tout en restant pratiques et simples.

Grâce au soutient du Pr. Misson, la première édition 2005 à été relue et complétée en élargissant l’équipe de rédaction pédiatrique au CHR Citadelle et au CHU des Bruyères.

Outre l’édition papier, les mises à jour seront disponibles en lecture et téléchargement sur le site internet :

www.pediatries.be Les commandes d’exemplaires

supplémentaires pourront être réalisées par courriel à thierry.carvelli@laposte.net

Un grand merci à Renaud Viellevoye, au Dr Richelle, au Pr. Misson et à toutes les équipes médicales du CHPLT de Verviers, du CHR Citadelle et du CHU des Bruyères

En espérant que ce livret de poche sans prétention vous rendra service, nous vous souhaitons une bonne lecture…

Dr.ThierryCarvelli

Introduction

Chapitre 1 Urgences générales p 3 1.1 Gestion de la fièvre p. 4 1.2 Prise en charge des méningococcémies p. 5 1.3 Infection urinaire p. 9 1.4 Diabète inaugural p. 14 Chapitre 2 Urgences pneumologiques p.18 2.1. La crise d’asthme p. 19 2.2. La bronchiolite p. 31 2.3. La laryngite p. 40

Chapitre 3 Urgences digestives p.42 3.1. Gastro-entérites aiguës p. 43 3.2. Réhydratation IV p. 47 Chapitre 4 Urgences neurologiques p.48 4.1. Convulsions et état de mal épileptique p. 49 4.2. Traumatisme crânien p. 52

Chapitre 5 Urgences hématologiques p.53 5.1. Patient drépanocytaire en crise p. 54 -Evaluation de la douleur p 57 5.2. PTI aux urgences p. 61 5.3. Substances hémolysantes chez le patient déficient en G6PD p. 62 5.4. Piqûre accidentelle avec une seringue usagée

p. 63

Table des matières

Chapitre 6 Urgences cardiaques p.65 6.1. Les troubles du rythme p. 66 6.2. La crise hypertensive p. 69 6.3. La décompensation cardiaque p.70 6.4. Cyanose réfractaire du nouveau-né sur cardiopathie : usage des Prostaglandines p 73 6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire p74 Chapitre 7 Intoxications p.75

7.1 Antidotes p. 76

7.2. Syndrome neurodysleptique p.77

7.3. Intoxication au CO p. 78

7.4. Intoxication aiguë au paracétamol p. 80

7.5. Intoxication au méthanol p. 84

1. URGENCES GENERALES

1.1 Gestion de la fièvre I. Généralités II. Les antithermiques 1.2 Prise en charge des méningococcémies I. Symptomatologie II. Stades III. Physiopathologie IV. Contact téléphonique V. Prise en charge VI. Prophylaxie des contacts 1.3 Infection urinaire I. Prélèvements II. Diagnostic

III. Clinique IV. Critères d’hospitalisation V. Antibiothérapie VI. Explorations

1.4 Diabète inaugural I. Diagnostic II. Prise en charge

A. Acidocétose modérée B. Acidocétose sévère

Tableau 1 – Prélèvements à effectuer

1.1 GESTION DE LA FIEVRE Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr N. MAZOIN, Dr V. HEINRICH

Références : Société française de pédiatrie 2004 Folia Pharmaco thérapeutica Juillet 2005 I. Généralités La fièvre se définit par une température supérieure ou égale à 38°C. En cas de fièvre :

• Ne pas trop couvrir l’enfant • Ne pas trop chauffer la pièce de séjour ou la

chambre • Donner à boire à volonté • Administrer des antithermiques régulièrement

II. Les antithermiques Toujours privilégier :

PARACETAMOL si possible par voie orale 15 mg/kg/dose (toutes les 6 heures)

OU 10 mg/kg/dose (toutes les 4 heures) SOLUTION SUPPOSITOIRE COMP Perdolan 32 mg/ml Bébé 100 mg

Jeunes enf 200 mg Enfant 350 mg Adulte 500 mg

160 mg 500 mg

Curpol Jr Sirop 120 mg/5 ml Sachets 120 mg/5 ml

Curpol 250 mg/5 ml 125 mg 250 mg

120mg

Dafalgan 30 mg/ml Nourrisson 80mg Jeune enf 150 mg Grand enf 300 mg Adulte 600 mg

500 mg 1000 mg

Si le paracétamol ne suffit pas à maintenir la fièvre en-dessous de 38,5°C et que l’enfant a plus de 3 mois et > 5 kg

IBUPROFEN 20 à 30 mg/kg/jour en 3 doses (toutes les 8 heures si nécessaire)

SIROP SACHETS COMP Junifen 100 mg/5 ml

avec ou sans sucre

Microgranules 200 mg

Dragées 200 mg

Malafene 100 mg/5 ml

1.2 PRISE EN CHARGE DES MENINGOCOCCEMIES Auteur : Dr R. VIELLEVOYE ET Dr N. MAZOIN Relecture :, Dr M. TRIPPAERTS

I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie

Syndrome grippal (fièvre, myalgies), pétéchies, choc

septique fulminant (purpura fulminans), coagulation

anormale.

II. StadesII. StadesII. StadesII. Stades

(1) Sepsis : réaction inflammatoire

Tachycardie, fièvre, polypnée

(2) Sepsis sévère : sepsis + hypoperfusion tissulaire

Temps de recoloration capillaire >3sec, oligoanurie,

trouble de la conscience, acidose lactique

(3) Choc septique

Signes avant-coureurs (tachycardie, extrémités froides,

pouls périphériques peu palpés) puis hypotension

(4) Défaillance multisystémique

Coagulation Intra Vasculaire Disséminée, ARDS,

insuffisance rénale, insuffisance hépatique, SNC,...

III. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septique

Hypovolémie → Remplissage

Cardiogénique → Inotropes

Distributif → Vasopresseurs

IV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphonique

1. Présentation clinique

2. Niveau de conscience (= débit sanguin cérébral)

3. Rythme cardiaque (= degré de volémie)

4. Diurèse conservée ?

5. Durée du temps de recoloration capillaire

6. Nombre de voies d’accès en place

7. Traitements déjà administrés ?

Ceftriaxone 100 mg/kg IV ?

V. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en charge

1. Bio

Sang complet (thrombopénie), CRP, pH, ac. lactique,

ions, Ca, TGO/TGP, CPK, coagulation, D-dimères,

cortisol (tube sec 2 ml), glycémie

2. Hémoculture

3. PL : JAMAIS A L’ADMISSION

SSI pas de choc, de trouble de la coagulation ni

d’HTIC.

4. Voie d’accès

a. Hypotension, pouls absents : intra-osseuse ou

voie centrale

b. Tension normale, pouls présents : voie

périphérique x2, voie centrale, intra-osseuse

5. Antibiothérapie :

Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone 100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x après hémoculture

6. Remplissage :

Colloïdes : LP LP LP LP ou Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6% (SSPP SSPP SSPP SSPP si < 1 an)

20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h

Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40----60 m60 m60 m60 ml/kg/1hl/kg/1hl/kg/1hl/kg/1h

7. Si plus de 2 remplissages nécessaires : Inotropes

DobutamineDobutamineDobutamineDobutamine

Adrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / Noradrénaline

8. Traitements complémentaires :

Choc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiques

→ HydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisone 100 mg/M2/J en 4x

MOF MOF MOF MOF –––– insuffisance rénale insuffisance rénale insuffisance rénale insuffisance rénale

→ Lasix IVCLasix IVCLasix IVCLasix IVC – hémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltration

NéNéNéNécroses cutanéescroses cutanéescroses cutanéescroses cutanées

→ Bains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’air

Ischémie des membresIschémie des membresIschémie des membresIschémie des membres

→ Eviter compressions et bandages, mettre de

l’ouate sur les extrémités, FFP, éviter la transfusion

de plaquettes

VI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contacts

QuiQuiQuiQui ???? Selon l’OMS :

« Personnes susceptibles d'avoir eu des contacts avec

les sécrétions buccales ou nasales d'une personne

atteinte d'une infection à méningocoque, dans les 7

jours précédant l'apparition de la maladie chez celle-ci.

Ces personnes présentent un risque accru de devenir

des cas secondaires. Elles englobent celles qui vivent

dans la même résidence que le cas, les contacts dans les

garderies, et les écoles maternelles, les contacts sexuels

ainsi que les autres personnes qui auraient pu être

exposées aux sécrétions naso-pharyngées du cas index.

Les contacts de classe ne sont généralement pas

considérés comme des contacts étroits, sauf s'il s'agit

d'une garderie ou d'une maternelle »

A noter qu'en milieu hospitalier, ne seront traités que

les membres du personnel ayant participé à des

manoeuvres de réanimation avec par exemple bouche à

bouche ou intubation ou placement d'une sonde

gastrique …

1. Informer l’inspection de l’hygiène

Dr Y. PIRENNE – Dr F. LEQUARRE

Tél : 04/364.14.00

GSM : 0477/57.57.94

Fax : 04/364.13.00

2. Traitement

A.A.A.A. Ri Ri Ri Rifampicinefampicinefampicinefampicine

< 1 mois : 5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j.

1 mois–12 ans : 10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j.

> 12 ans 600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j.

Contre-indication : grossesse

Adapter les doses d'anti-épileptiques et anti-

coagulants, hypoglycémiants, corticoïdes

Les contraceptifs oraux sont également

éliminés plus rapidement

Attention : coloration des lentilles (port

déconseillé pendant le traitement) et des urines

Prescription :

rp/ Rifampicine vrac 300 mg

pf 1 gel

dt 8

s/ 2 gel /12h pdt 2 jours (adulte)

1 gel /12h pdt 2 jours (10-12 ans)

rp/ Rifampicine vrac 2 gr

Agar-agar 0,5 gr

Sirop de framboise 100 ml

pf 1 solution 20 mg/ml

s/ 10 mg/kg ttes les 12h pdt 2 jours

B. B. B. B. CiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacin

Ciproxine 500 mg sécable

6 – 12 ans : 250 mg dose 250 mg dose 250 mg dose 250 mg dose unique

> 12 ans 500500500500 mg dose unique

Contre-indications :

Grossesse, hypersensibilité, maladie hépatique

grave, alcoolisme, porphyrie

C.C.C.C. Spiramycine Spiramycine Spiramycine Spiramycine (Rovamycine)

Si contre-indications

1cp p = 500 mg = 1.500.000 UI

> 1mois : 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x

pdt 5 jou pdt 5 jou pdt 5 jou pdt 5 joursrsrsrs

Adulte : 1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours

1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE

Auteurs : Drs J. LOMBET et L. COLLARD

Synthèse : Dr R. VIELLEVOYE et T. CARVELLI

Relecture : Dr. J. LOMBET

I. PrélèvementI. PrélèvementI. PrélèvementI. Prélèvement

- Prélèvement d’urine :

• Non Stérile : Urinocol

- Désinfection soigneuse Hibidil ou HAC

- Risque de contamination 10-80%

- Doit être changé toutes les 30 minutes

� pour faire la tigette et le sédiment

� pas pour la culturepas pour la culturepas pour la culturepas pour la culture

• Stérile : Mi-jet après désinfection

Sondage

Ponction sus-pubienne

- Transport rapide au laboratoire (1 heure maximum).

II. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiable

-A. En première ligneEn première ligneEn première ligneEn première ligne : tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire

Enfant suspect d’IU, non septique, >3 mois

Urinocol / Mi-jet

Tigette par l’infirmière

60 sec pour lecture

LE+ et/ou Ni+

Et/ou Sang+

LE-, Ni-, Sang-

Prélèvement Prélèvement Prélèvement Prélèvement

s s s stériletériletériletérile, fiable, fiable, fiable, fiable :

-au mi- jet

-sondage vésical

-ponction sus-

pubienne

Stop explorationsStop explorationsStop explorationsStop explorations

A revoir en

fonction en

l’évolution

clinique

Un prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctement mi mi mi mi----jet ou au jet ou au jet ou au jet ou au

sachet est source de résultats faussement positifs donc sachet est source de résultats faussement positifs donc sachet est source de résultats faussement positifs donc sachet est source de résultats faussement positifs donc

de traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutiles.

-B.... En seconde ligne En seconde ligne En seconde ligne En seconde ligne : : : : ++++sédimentsédimentsédimentsédiment urinaire urinaire urinaire urinaire :

Prélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urine

sondéesondéesondéesondée

Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité % Spécificité %Spécificité %Spécificité %Spécificité %

Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE) 83 (67-94) 78 (64-92)

Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni) 53 (15-82) 98 (90-100)

LE ou NiLE ou NiLE ou NiLE ou Ni 93 (90-100) 72 (58-91)

Sédiment (> 10 GB Sédiment (> 10 GB Sédiment (> 10 GB Sédiment (> 10 GB

////mm3mm3mm3mm3 ))))

73 (32-100) 81 (45-98)

GrammGrammGrammGramm 81 (16-99) 83 (11-100)

1 test positif1 test positif1 test positif1 test positif 99.8 (99-100) 70 (60-92)

C. . . . Le “Golden standard” Le “Golden standard” Le “Golden standard” Le “Golden standard” : la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire

-valeurs normales :

- Urinocol ou mi-jet < 100.000 germes

- Sondage < 10.000 – 50.000 germes

- Ponction sus pubienne : stérile

III. III. III. III. CritèresCritèresCritèresCritères : infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non ????

Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire

compliquéecompliquéecompliquéecompliquée

Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire Infection urinaire

non compliquéenon compliquéenon compliquéenon compliquée

FièvreFièvreFièvreFièvre > 38,5° < 38,5°

Signes générauxSignes générauxSignes générauxSignes généraux Oui Non

Signes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicaux Faibles Nets

DouleurDouleurDouleurDouleur Lombaire et

abdominale

Abdominale et

pelvienne

Palpation Palpation Palpation Palpation

lombairelombairelombairelombaire

Douloureuse Indolore

HématurieHématurieHématurieHématurie Faible Nette

ProtéinurieProtéinurieProtéinurieProtéinurie Nette Faible

CRPCRPCRPCRP Elevée Normale

EchographieEchographieEchographieEchographie Augmentation du

volume rénal.

Epaississement

des parois

pyéliques.

Epaississement

de la paroi

vésicale.

IV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisation avec avec avec avec antibiothérapie IV antibiothérapie IV antibiothérapie IV antibiothérapie IV

Présence d’unununun des facteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risques**** suivants :

- Age < 3 mois

- Etat septique

- Fièvre > 38.5°

- Uropathie connue

- Troubles digestifs (traitement per os mal toléré)

- Tests inflammatoires perturbés

- Altération de l’état général

=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra----veineuseveineuseveineuseveineuse

Jusqu’à 6 mois, il est judicieux d’hospitaliser l’enfant au

moins 24 heures

V.V.V.V. Traitements Traitements Traitements Traitements : a: a: a: antibiothérapientibiothérapientibiothérapientibiothérapie

1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE****

� Nourrisson < 1 mois

Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « centre néonatalcentre néonatalcentre néonatalcentre néonatal »»»»

= Ponction lombaire préalable

R/ Amoxicilline Amoxicilline Amoxicilline Amoxicilline 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x

+ AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x

± CefotaximeCefotaximeCefotaximeCefotaxime 200 mg/200 mg/200 mg/200 mg/kg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4x

selon l’état général

� Nourrisson de 1 à 2 mois

ou enfant de plus de 2 mois septique

Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « enfant septiqueenfant septiqueenfant septiqueenfant septique »»»»

= Ponction lombaire si âge < 3 mois ou AEG

R/ CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x

+ Amikacine Amikacine Amikacine Amikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x

� Enfant de plus de 2 mois non-septique

Protocole « Protocole « Protocole « Protocole « voie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineuse classique classique classique classique»»»»

- Si 1er épisode, absence d’uropathie et pas

d’antibiotique dans les 15 jours précédents

I. Age 2-18 mois

R/ CéfuroximeCéfuroximeCéfuroximeCéfuroxime 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x

II. Age > 18 mois

R/ Témocilline Témocilline Témocilline Témocilline 50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x

-Si >1 épisode, uropathie connue ou prise

d’antibiotique dans les 15 jours précédents.

R/ Amoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanate 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x

ou CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime (si Ampicilline dans les 15 jours

précédents) 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x

+ Amikacine Amikacine Amikacine Amikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x

IMPORTANTIMPORTANTIMPORTANTIMPORTANT ::::

Parmi ces antibiotiques seuls l’ampicilline/amoxicilline

est efficace contre les Entérocoques....

� Durée de l’antibiothérapie intraveineuse

Le passage à l’antibiothérapie par voie orale est autorisé

lorsque les trois conditions suivantes sont réunies :

1. Minimum 48 heures

2. Jusqu’à obtention de l’antibiogramme

3. Apyrexie depuis 24 heures

AttentionAttentionAttentionAttention, il est souhaitable de prolonger

l’antibiothérapie intraveineuse pour les patients

suivants :

Age < 1 mois = 10 jours IV

Age < 3 mois = 5 jours IV

� Durée totale d’antibiothérapie : 10 jours au total

Relais per os avec un antibiotique dont le spectre est le

plus étroit possible et auquel le germe est sensible

(antibiogramme)

=> préférer Ampicilline, Céfadroxil et TMP/SMX plutôt

que Amoxi/Clav, céfuroxime axétil ou Quinolone

� Antibioprophylaxie

R/ Trimethoprime Trimethoprime Trimethoprime Trimethoprime 2 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 1----2x2x2x2x

Indication d’antibioprophylaxie jusqu’au résultat de la

cystographie (cfr ci-dessous).

Tripler la dose le jour précédant la cystographie, le jour-

même ainsi que le jour suivant.

Arrêt de l’antibioprophylaxie en cas de cystographie

négative.

2. INFECTION 2. INFECTION 2. INFECTION 2. INFECTION URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*

R/ Céfadroxil Céfadroxil Céfadroxil Céfadroxil 75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x

ou TMP/SMX TMP/SMX TMP/SMX TMP/SMX 6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x

ou NitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïne 6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x

pendant 5 jours.

- Revoir l’enfant à J3 pour examen clinique, analyse

d’urine et biologie.

- Echographie de dépistage d’uropathie dans la

semaine.

- Revoir l’enfant à J15 pour s’assurer de la guérison et

récupérer les résultats d’échographie.

- Cystographie à prévoir.

VI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. Explorations

- Echographie entre J1 et J7

- DMSA précoce (J3-4) :

---- pas obligatoire pas obligatoire pas obligatoire pas obligatoire

- sensibilité de 85 %

- DMSA tardive (6 mois – 1 an) :

- recherche de cicatrices rénales

-*Cystographie

- dès que les urines sont stérilisées ou à 4-6

semaines post-infection, lorsque l’enfant se

trouve toujours sous antibioprophylaxie

- Urographie intra-veineuse inutileinutileinutileinutile.

1.4 LE DIABETE INAUGURAL

Auteurs : Dr. MC. LEBRETHON, Dr D. ROCOUR-BRUMIOUL Prof. J-P. BOURGUIGNON

Synthèse : Dr. R. VIELLEVOYE

I. Diagnostic

Hyperglycémie Acétonurie

Glycosurie Acidose

Polyurie Amaigrissement

Polydypsie

II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge

A. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREE

Bon état général

Pas de trouble digestif compromettant la prise des aliments

ou de boissons

Pas de déshydratation sévère (< 10%)

BiologieBiologieBiologieBiologie

Hyperglycémie

Glycosurie +++ et Acétonurie +++

pH veineux > 7.2

Ionogramme normal ou subnormal

PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL

Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute

insulinothérapie (voir Tableau 1 voir Tableau 1 voir Tableau 1 voir Tableau 1 )

TraitementTraitementTraitementTraitement

Si possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation orale

Eau 8cc/kg/h pdt 2 heures puis 2 litres/m2.

Perfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossible

NaCl 0.9% pur pdt 2 heures (10cc/kg/h)

puis

½ Salin – ½ G5

+ 2 à 4 mEq K+/kg/24h ½ KCl (max 30 mEq/litre) – ½ KH2PO4

pour couvrir les besoins de base et le déficit hydrique

(base = 4cc/kg/h pour les kilos <10, 2cc/kg/h pour les kilos

10-20 et 1 cc/kg/h pour les kilos <20 ou 3 litres/m2/24h)

InsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapie

Insuline SC : (0,5) à 1 UI/kg/24 h en 4-6 injections

Actrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regular pdt 12-24 h

puis mélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPH en 2 injections ensuite

AlimentationAlimentationAlimentationAlimentation

3 repas et 3 collations

Apport K+ per osApport K+ per osApport K+ per osApport K+ per os (si pas de perfusion)

UltraKUltraKUltraKUltraK : 1 à 2 mEq/j en 3 prises

SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance

Dextro toutes les 2 à 3h puis avant les repas.

Iono et pH veineux à H12 et H24

ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs

Glycémie entre 150 et 200 mg/dL

Cétonurie négative entre H24 et H48

B. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVERE

Déshydratation > 10%

Polypnée secondaire à l’acidose

Trouble de la conscience modéré à sévère

Troubles digestifs

BiologieBiologieBiologieBiologie

Hyperglycémie

Glycosurie +++ et Acétonurie +++

pH veineux < 7.2

Perturbations ioniques :

- hypoNa+ (surabaissée par l’hyperglycémie

→ Natrémie corrigée Natrémie corrigée Natrémie corrigée Natrémie corrigée : Na+ + [gly (mM/L) – 5]/3)

- hypoK+

Prise en chargePrise en chargePrise en chargePrise en charge

TechniqueTechniqueTechniqueTechnique

2 voies d’abord périphériques

ECG : signes d’hypokaliémie (onde T)

Sonde gastrique si troubles digestifs

Intubation si nécessaire

PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL

Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute

insulinothérapie (voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1)

TraitementTraitementTraitementTraitement

Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1èreèreèreère voie) voie) voie) voie)

- Si choc : NaCl 0.9% ou Ringer lactate 20cc/kg en 20’

- Si pH < 7.0 : Bicar 14/1000 5cc/kg maximum, en 45’ (après

avis), sinon éviter les bicarbonates.

- Les deux premières heures

NaCl 0.9% 10cc/kg/heure

Sauf si Natrémie corrigée <130 : 7cc/kg/heure

>140 : 12 cc/kg/heure

+ KCl 13 mEq/250cc (sauf si hyperkaliémie, anurie ou

insuffisance rénale sévère. A adapter selon kaliémie)

- H3 à H24

½ Salin – ½ G5% si glycémie > 200

½ Salin – ½ G10% si glycémie < 200 mg/dL en adaptant les

proportions

+ 3 à 4 mEq/kg/24h avec ½ KCl (max 30 mEq/litre) et ½

KH2PO4 à adapter en fonction de la kaliémie

+ Gluconate calcique 0,25 g/250cc

Débit : 3L/m2/24 heure à adapter en fonction de la natrémie

Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2èmeèmeèmeème voie) voie) voie) voie)

- Actrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regular IV 0.1 UI/Kg/h (ne pas

dépasser 5 U/heure) à la pompe, dilué dans du sérum

physiologique.

- Diminuer le débit de la pompe de 50% si gly < 200 mg/dL

SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance

Iono + pH veineux H0, H2, H4, H6, H8, H16, H24

Dextro : toutes les heures puis toutes les 2 heures

Suivi PA, FR, scope, diurèse

ECG répétés

Rx thorax à l’entrée et à J1 (inhalation)

Surveillance neuro :

- céphalées (hypoglycémie, début d’œdème cérébral)

- convulsions précoces (microthromboses par hypernatrémie)

ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs

Glycémie autour de 200 mg/dL : adapter le soluté (G5 ou

G10) et le débit de l’insulinothérapie

Pas de normalisation de la glycémie avant H12

Acétonurie peut persister jusqu’à H48

ComplicationsComplicationsComplicationsComplications

Œdème cérébral aigu par hyponatrémie → remplissage

prudent

Complications cardiaques par hypokaliémie → dose de K+,

insuline, bicarbonate SN

TABLEAU 1 TABLEAU 1 TABLEAU 1 TABLEAU 1

PRELEVEMENTS A EFFECTUER CHEZ TOUT NOUVEAU DIABETIQUE AVANT

TOUTE INJECTION D’INSULINE

1.1.1.1. POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)

2 tubes secs (sérum) pour dosage anticorps (à

centrifuger)

1 tube EDTA (sang total) pour HLA

A DEPOSER AU LABORATOIRE AVEC MENTION : « A ADRESSER LE JOUR-MEME AU BDR, LAARBEEKLAAN

101 A 1090 BRUXELLES »

2.2.2.2. POUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalière

1 tube coagulé pour anticorps anti-insuline et îlots

de Langerhans

1 tube Na F (plasma) pour glycémie

1 tube hépariné (sang total) pour HbA1C

1 tube coagulé pour fructosamine

A DEPOSER AU LABO

GLYCEMIE : EN URGENCE - 3 AUTRES : EN ROUTINE

2. URGENCES PNEUMOLOGIQUES

2.1 La crise d’asthme I. Définition – physiopathologie II. Prise en charge

A. Diagnostic B. Evaluation de la gravité C. Essentiel thérapeutique D. Traitement

1. A domicile 2. Au cabinet 3. A l’hôpital 4. Aux soins intensifs

III. Pronostic

Annexe 1 – Estimation de gravité Annexe 2 – Patients à risque Annexe 3 – Normes DEP

2.2 La bronchiolite I. Définition et physiopathologie II. Diagnostic et histoire naturelle

III. Prise en charge a. Evaluation b. Recherche RSV c. Complications d. Traitements e. Ventilation artificielle f. Prévention g. Pronostic

IV. Contact téléphonique V. Prise en charge VI. Prophylaxie des contacts Annexe 1 – Score de gravité

Annexe 2 – Algorithme de prise en charge Annexe 3 – Critères de retour au domicile Annexe 4 – Critères d’hospitalisation

2.3 La laryngite oedémateuse I. Définition II. Diagnostic - physiopathologie

III. Prise en charge

2.1 LA CRISE D’ASTHME Auteur : Dr T. CARVELLI Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ ,V. PASQUASY,

JP. SACRE, T. CARVELLI

Références :GINA 2006, Consensus liégeois 2003-7 I. Définition/physiopathologie Obstruction bronchique à début souvent brutal avec composante spastique et inflammatoire; les crises ont tendance à récidiver, elles sont classiquement réversibles parfois spontanément, sous l’effet d’un bronchodilatateur et/ou d’une corticothérapie.

II. Les éléments de la prise en charge

A. Diagnostic : Crises de dyspnée souvent avec sibilances, à prédominance expiratoire voire surdistension, d’apparition brutale, souvent précipitées par un contact avec un allergène, un irritant (tabac, effort…) ou une infection le plus souvent virale (parfois à mycoplasme ou chlamydia pneumoniae). Souvent notion de récidive et de réversibilité. B. Estimation de la gravité de la crise à H0, H1, H3 puis traitement adapté à la gravité Voir Annexe 1 et Schéma 1 C. Essentiel thérapeutique Objectifs en aigu : lutter contre l’hypoxie et lever l’obstruction bronchique et bronchiolaire. 1. Oxygénothérapie : si saturation <90-92% pour obtenir une saturation de l’Hb en O2 ≥ 94%-98% 2. Bronchodilatateurs : effet en minutes sur les muscles lisses spasmés péribronchiques 3. Corticothérapie par voie générale : effet en heures sur l’inflammation bronchique, donc nécessité de démarrer ce traitement le plus tôt possible : - si la crise d’asthme est sévère d’emblée ( Annexe 1) - si le patient est à risque de crises d’asthme rapidement sévères (Annexe 2)

D. Traitement de la crise d’asthme adapté à sa gravité

Schéma 1 : Schéma général de la prise en charge de la crise d’asthme du domicile, au cabinet du médecin et… à l’hôpital si nécessaire

Drs Carvelli et Derkenne Abréviations : AP: antécedents personnels ; AD :

aérosol-doseur ; B2 : beta2 agoniste

Schéma 2 : Les bronchodilatateurs en résumé Schéma 3 : Les Corticoïdes dans l’asthme en résumé

D.1 Crise d’asthme à domicile (gestion parentale) A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1 B. Traiter :

• Premier choix au domicile : β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2) - soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec

chambre d’inhalation

- soit > 5-6 ans : A.D. +CH. I. ou Inhalateur automatique Airomir AH,Novolizer…

2 inhalations voire 4 inhalations en donnant 1 bouffée/minute Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min.

• Deuxième choix ou en cas d’échec des aérosol-doseurs : Nébuliseur - Combivent MD ½ voire 1 flap ou - Ventolin 10 gouttes + LP 2 à 3 ml à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire

C. Tenter de réévaluer :

• Si pas ok à minute 40-60 ou plus vite si crise d’emblée sévère ou rebelle : � appel au M.T., au 100 ou urgences de l’hôpital � Corticostéroïde (Schéma 3) - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou

- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg

Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours -/12 h durant 48 h puis -/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j puis arrêt sec sans sevrage selon la prescription du médecin responsable.

D.2 Crise d’asthme au cabinet ou à domicile (gestion médicale extrahospitalière )

A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1 B. Traiter :

• Premier choix au cabinet : β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2) - soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec

chambre d’inhalation

- soit > 5-6 ans : A.D. + Ch. I. /Inhalateur « automatique »

2-4 inhalations voire 8 inhalations en donnant 1 bouffée/minute Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min.

• Deuxième choix ou en cas d’échec des aérosol-doseurs : Nébuliseur - Combivent MD ½ voire 1 flap ou - Ventolin 10-20 gouttes + LP 2 à 3 ml à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire

C. Si crise d’asthme sévère d’emblée ou si

enfant à risque de crises d’asthme sévère (Annexe 1) :

� Corticostéroïde d’emblée (Schéma 3) - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou

- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg � Hospitalisation certaine

D. Réévaluer la gravité de la crise : Annexe 1

A 40 et 60 minutes

� Crise légère : β2-mimétique

A répéter si nécessaire ttes les 4 à 6h � Crise modérée : corticostéroïde - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou

- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation à envisager � Crise sévère : corticostétoïde Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou

- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation certaine Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours

-/12 h durant 48 h puis -/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j

puis arrêt sec sans sevrage E. Les jours suivants :

Diagnostics différentiels, facteurs déclenchants, observance, adaptation du traitement de fond, éducation du patient et de la famille….

D.3 Traitement de la crise d’asthme à l’hôpital

A. Traitement initial - HO

• O2 si saturation <90-92% pour obtenir une

saturation ≥94% • Nébulisation sous 02 (nébuliseur disposable

de qualité, exemple : Sidestream disposable (Gmedi,Mec…) : Ventolin (5 mg/ml) 10 à 20 gouttes + LP 1 à 2 ml (3 à 4 ml de liquide/aérosol) + Atrovent 1 flapule=250 µgr=2 ml (Reisman 1988) si crise d’emblée sévère

Durant 10 min. O2 à 6l /min. Si nécessaire toutes les 20 min durant 1h

• (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os (et donc hospitalisation) -si absence de réponse immédiate -si patient ayant déjà pris des corticoïdes oraux -si patient à risque de crises d’asthme sévères (Annexe 1) -si épisode sévère d'emblée

• Pas de sédation

B. Réévaluer la sévérité - H1 (Annexe 1)

• Episode très modéré: B2-mimétique ttes les 4 à 6 heures durant 24

à 48 heures

• Episode modéré: - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% - B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min durant 3 heures ou Ventolin 100 4 bouffées toute les heures pour obtenir une amélioration. - 2ème dose Corticothérapie : (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os ou Célestone 0,4ml/kg

• Episode sévère:

- Oxygénothérapie si saturation <90-92%. Si oxygénothépie, but : saturation > 94% - B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min ou en continu - 2ème dose Corticothérapie : SoluMédrol 1 mg/kg IV

- Envisager Magnesium sulfate 25-75 mg/kg (Max 2,5 g) IV en 20 minutes

- Hospitalisation - Envisager/avertir les SI. - Envisager le Ventolin Sous Cut., IM ou IV*

C. Réponse dans les 1-2 heures -H3

• Bonne : Durablement (60 min),

Examen clinique normal Pas de dyspnée Saturation > 95% sous air

(Débit de pointe=DEP >70%)

Attitude : - Retour à la maison (hospitalisation si facteur de risque) -Salbutamol 100 µgr AD 2 bouffées 4-6x/jour via chambre - Eventuellement Médrol 1 mg kg /12 h durant 48 h puis 1X/j durant 1 à 5 jours puis arrêt sans sevrage

-Revoir l’observance thérapeutique, le traitement de fond, s'assurer du follow up médical.

• Incomplète : Patient à risque Signes cliniques modérés Saturation sous air <95%

(DEP >50% mais <70%)

Attitude: - Hospitalisation obligatoire Monitorage FC, FR, saturation de l’Hb en O2, suivi PEF (quand possible) - Rx thorax : surdistension, atélectasie, pneumothorax… - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% -Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +-Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min ttes les 4 heures. - Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose puis ttes les 12 h durant 48 h. - Magnésium sulfate 25-75 mg/kg dose unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes Ne plus envisager l'aminophylline IV : de moins en moins préconisée. Ensuite, retour si amélioration avec critère de bonne réponse sans aucun traitement IV depuis 24 heures.

• Pauvre : Patient à risque Signes cliniques sévères

(DEP<30%) PCO2 >45mmHg PO2 <60mmHg

Attitude: La même qu’en cas de réponse incomplète au traitement et admission au SI.

D.4 Admission aux soins intensifs

A. Traitement de base - Rx thorax : surdistension, atélectasie, pneumothorax… - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% -Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +-Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min ttes les 4 heures. - Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose puis ttes les 12 h durant 48 h. - Magnésium sulfate 25-75 mg/kg, dose unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes

B. Traitement intensif

Sous monitoring : FC <180 à 200 /min Soit : - Ventolin 10 à 20 gttes + LP 2 à 3 ml toutes les heures - Nébulisation en continu Ventolin 0,5 mg/kg/h = 500 µg/kg/h =2 gouttes/kg/h; max 15mg/h avec O2 6l/min. - Salbutamol IV : 5 µgr/kg IVD en 5 min puis 0,5 à 1 µgr/kg/min IVC, monter par 0,5 µgr/kg, max 5 µgr/kg min, le pouls doit rester <200/minute NB : Ampoules de Ventolin: - IVD : Amp 500µgr/ml : administrer 0,01 ml/kg IV 5min. ou SC - IVC : Amp 1000µg/ml : 5ml + 500ml ½ G10 ½ LP = solution à 10µgr/ml

C. Ventilation artificielle

SI échec: PCO2>55-65 mmHg ou augmentant de plus de 5-10 mm Hg/h, épuisement respiratoire, acidose, désaturation, pouls paradoxal >30 mmHg � intuber et ventiler (10-15 ml/kg de VT, FR 8-15/min, PI<60 mmHg pour PCO2<60mmHg) sous Valium, Kétamine ou Halothane.

NB: la kinésithérapie respiratoire n'est pas utile chez les patients ayant un diaphragme et une toux efficaces. Elle est inutilement stressante si la dyspnée est importante.

III. Pronostic global en aigu selon GINA 70% pourront rentrer à la maison. 20% seront directement hospitalisés 10-20% récidiveront ( risque réduit par les corticoïdes) et seront hospitalisés secondairement. NB: les conseils ci-dessus doivent être adaptés à la situation clinique en collaboration avec le pédiatre ET/OU l'intensiviste de garde.

Dr. Carvelli Pneumologue Pédiatre.(2007) Annexes :

1. Estimation de la sévérité de la crise 2. Patients à risque de crise d’asthme

sévère 3. Normes DEP

Gaz du sang utiles si : 1. Crise sévère 2. PEF <40% 3. Sat Hb en O2 <90% 4. Signe de gravité ++ Tableau de classement en fonction de la sévérité simplifié selon GINA Très modérée Modérée Sévère pré-arrêt PAO2 air Normale >60 mmHg <60mmHg (+- cyanose) PaCO2 <45 mmHG <45 mmHg >45 mmHg L’hypercapnie se produit plus vite chez le petit enfant que chez l'adolescent.

Annexe 2 - Patients à risque de crise d’asthme sévère

donc -à hospitaliser systématiquement -à traiter de manière importante d’emblée

• AP de crises d’asthme majeures • AP d’intubation pour crise d’asthme • AP d’hospitalisation pour crise d’asthme • Réduction ou arrêt récent d’une corticothérapie • Non compliance au traitement • Difficultés socio-culturelles • Problèmes psychosociaux ou psychiatriques. AP : antécédents personnels

Annexe 3 - Normes de DEP Appareil de qualité ex : Mini-Whright

2.2 LA BRONCHIOLITE Auteur : Dr T. CARVELLI Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ , V. PASQUASY, JP.

SACRE, T. CARVELLI

Références : Diagnosis and management of bronchiolitis American Academy of Pediatrics 2006; Cochrane database,.; Guidelines Cicinnati Hospital 2006, Consensus CHPLT Verviers-CHR Citadelle-CHU des Bruyères 2005-7

I. Définition/physiopathologie Maladie épidémique de l’enfant de moins de 2 ans, due une infection, le plus souvent à RSV (>50% des cas), parfois au parainfluenzae et plus rarement au mycoplasma pneumoniae à l’origine d’un œdème et d’une hypersécretion provoquant une obstruction des bronchioles. Cette obstruction n’est, en aigu, peu à pas réversible, donc peu à pas sensible aux bronchodilateurs et non améliorée par la corticothérapie.

II. Diagnostic/histoire naturelle

1. Chez l’enfant de moins de 2 ans, premier voire deuxième épisode : durant quelques jours rhinite, éternuements, fièvre à 38,5-39°c, anorexie. Dès ce stade, l’enfant de moins de 6 semaines est potentiellement à risque d’apnées (RSV) 2. Progressivement (heures-jours) dyspnée à prédominance expiratoire, toux paroxystique, wheezing, irritabilité, anorexie, polypnée (FR > 60/min), tirage IC et SC, battements des ailes du nez, surdistension, sibilances, sous-crépitants, foie et rate palpables, cyanose, satHb O2 <95. 3. Normalisation en ± 12 jours mais 10% des enfants présenteront une augmentation du risque de wheezing jusque l’âge 5 ans indépendamment de leur statut atopique.

III. Prise en charge de la bronchiolite

Suivre l’algorithme de prise en charge des annexes 2, 3 et 4 (pages 39 à 41)

1. Estimation de l’intensité de la dyspnée et de ses conséquences (voir annexe 1 p. 38)

-FR, wheezing, rétractions, saturation , FIO2. -Hypoxie : saturation < 92% -Anorexie : indication importante d’hospitalisation, corrélé au risque de surinfection

L'hypoxie est l'anomalie physiologique la plus essentielle. Il faut réaliser une oxymétrie de pouls à chaque admission de bronchiolite, en continu en cas d’affection modérée à sévère et/ou si facteur de risque car la clinique est parfois faussement rassurante.

Mais la saturation n'est pas fiable dans les situations suivantes: anémie, hypotension, hypothermie, <80% de saturation, pleurs. . 2. Recherche de l’AG RSV :

Utile principalement pour gérer le regroupement des bronchiolites à RSV dans les chambres communes et pour les patients de moins de 6 semaines, à risque d’apnée, devant donc être monitorisés 48 heures.

Modalités : sur aspiration naso-pharyngée : résultats dans les 2 heures.

Si AG RSV + et nourrisson de moins de 6 semaines (risque d’apnée) ou présentant un facteur de risque* de bronchiolite sévère : hospitalisation de prudence pour monitoring cardio-respiratoire.

3. Recherches des complications

Facteurs de risques* : nourrisson < 6 semaines avec RSV (+) (apnées), <12 semaines, bronchodysplasie, cardiopathie, immunodépression (forme sévère). A. Fréquentes OMA : fièvre, douleurs++ Bronchopneumonie : fièvre, abattement, anorexie++, souvent auscultation non informative

Radiographie thoracique, biologie inflammatoire, hémoculture : ssi claire suspicion clinique de bronchopneumonie bactérienne.

B. Plus rares Décompensation respiratoire ou cardio-respiratoire, SIADH avec hyponatrémie et convulsions, apnées, hypercapnie avec acidose respiratoire puis métabolique

4. Traitements

A. Indispensables

- Hydratation adéquate: fractionner les repas, si nécessaire sonde gastrique et gavages continus, si nécessaire perfusion (tachypnée, O2, apnées). Pouvoir assurer minimum 75%-50% des besoins de base per os sinon prévoir hospitalisation

- Oxygénothérapie O2 chaud et humidifié ( Hood, tube naso-pharyngé) Débuter si sat à <90-92 % sous air durablement. Stop oxygénothérapie si sat >94% plus de 12 heures à une FIO2 de 21% d’02.

- Monitorage des complications

B. Utiles - Désobstruction nasale Rinçage LP et si nécessaire aspiration nasale douce à la poire (voir : « Feuille de retour au domicile d’un nourrisson présentant une bronchiolite » dans espace patient sur www.pediatries.be) Les vasoconstricteurs nasaux ne sont pas recommendés - Position proclive à 30°

C. Parfois utiles donc à tester : - Bronchodilatateurs :

- Inefficace dans majorité des cas mais sensibilité individuelle (asthme du

nourrisson sous-jacent ?) - Possibilité de désaturation secondaire

Les bronchodilatateurs peuvent aggraver l'hypoxie. Ils doivent être, au départ, monitorisés par la saturation , la FR et la FC.

- L’adrénaline pourrait s’avérer plus efficace que les B2-mimétiques dans les bronchiolites modérées mais son efficacité est transitoire 30-60 minutes, à réserver à la pratique hospitalière

=> Donc nécessité d’une épreuve thérapeutique

En pratique si score total respiratoire* ≥2 (annexe 1) :

A.1 essai de Ventolin 10 gttes + LP 2 ml Si amélioration d’au moins une unité du score total respiratoire* à +30-60 min. continuer 4 à 6x/jour puis diminution progressive de 1 aérosol/12h. Si échec du Ventolin, passer à l’essai de l’adrénaline en milieu hospitalier B. 1 essai d’Adrénaline 1/1000 (donc 1mg/1ml) 1 ml + LP 3 ml ttes les 2 à 4 h Si au moins amélioration d’une unité du score total respiratoire* à + 30 min à 1 heures répéter 1 aérosol toutes les 4 h. Ensuite si le score total respiratoire<2 durant 48 heures, retirer 1 nébulisation toutes les 8h

Si échec de l’adrénaline arrêt de toute aérosolthérapie car démontrée inutile D. Rarement à non utiles - Atrovent : non recommandé seul ou en association avec les B2 adrénergiques - Ribavirine: ne semble pas efficace donc non indiquée - Corticoïdes : inefficaces à court et long terme - Nébulisations de liquide physiologique : clairement non recommandées (Gadomsky 1994 (A), Chodhury 1995(B) ; Ho 1991(B) - Antibiothérapie: pas systématiquement :

Risque d'infection bactérienne sévère secondaire <2%, pas prévenu par l'antibiothérapie d’emblée. Indication : si apnées récurrentes et anomalie de la

vascularisation (septicémie), détérioration aiguë, syndrome inflammatoire en augmentation, infiltrats à la RX

Amoxy-clav … Macrolide si évidence de Myc. Ou Chlam.

Pneum.

- Physiothérapie : non systématique car dans la majorité des publications la kinésithérapie respiratoire n’a pas prouvé son utilité dans le traitement de la bronchiolite non compliquée. Seul le désencombrement nasal semble utile. (Perotta 2005 M…)

5. La ventilation artificielle

- Si apnées récurrentes avec désaturations sévères ou acidose - Si sat <85% malgré Fio2>60%, mouvements thoraciques anarchiques, altération de la conscience (Weber: PaCO2>60 et PaO2<6O mmHG, sat <90 sous FIO2 ≥ 80% en O2). - La CPAP nasopharyngée peut aider à éviter la ventilation.

Idéalement FR 10-25/min, pression inspiratoire parfois jusqu'à 40 mmHg, temps inspiratoire 1-1,5 sec, tps expiratoire 2-3 sec. (car resist ↑ compl ↓). Garder ph > 7,28, paO2> 10 Kpascals.

Si FI02 40% et p. insp: <20 mmhg mettre en peep à 7 cm H20 durant 2 heures puis extuber si possible.

Liquides : apports normaux. AB si bronchopneumonie bactérienne suspectée L'intérêt de la ribavirine chez l'enfant intubé n'est pas prouvé alors que son usage est difficile sous ventilation artificielle.

Si échec ECMO: efficace.

Si ventilation artificielle : sédation Midazolam puis Hydrate de chloral par sonde gastrique ou Morphine, si nécessaire curarisation. 6. Prévention

Généralités :

Allaitement maternel exclusif et prolongé (protection relative)

Eviter les contages infectieux. Eviter tabagisme passif. Prévention des cas secondaires hospitaliers:

Une étude montre que la détection précoce du RSV, suivie d'une isolation, d'un lavage des mains, du port de gants et de tablier diminue la fréquence des cas secondaires de 9 à 26 %. Le lavage des mains, avant et après le contact avec l’enfant et les objets dans sa proximité, même après avoir enlever ses gants est fondamental. Les solutions alcooliques sont le premier choix, les savons antiseptiques peuvent convenir

Immunisation passive avec AC monoclonaux murins humanisés anti-RSV :Synagis 5 mg/kg/mois durant 5 mois à partir de novembre-décembre chez le nourrisson (<2 ans) à risque ( grand préma <35 sem, CLD, cardiopathie)

7. Pronostic

Bon : mortalité <1%. La mortalité des cas à risques (BDP, mucoviscidose, immunodéficience, cardiopathie) est passée de 37% en 1982 à 3,5% en 1988…

NB: Ces conseils doivent être adaptés à la situation clinique par le médecin traitant, pédiatre ou l'intensiviste de garde.

Annexe 1 – Score de gravité clinique de la bronchiolite Wainwright NEJM 2003, adapté Carvelli 2007

*

Annexe 2 - Algorithme de prise en charge

S e p t i q u e ,s i d é t r e s s e r e s p i r a t o i r e m a j e u r e

S c o r e b r o n c h i o l i t e + S a t u r H B O 2 a v a n t e t 1 0 ’ a p r è s …L P n a s a l - a s p i r a t i o n n a s a l e + A G R S V ( A d é n o P c r m y c . P )

S o i n s i n t e n s i f s . , t r a i t . d u c h o cA n t i b i o t h é r a p i e …

S c o r e < 2 e tS a t H b > = 9 4 % S c o r e > = 2

? C r i t è r e s d e s o r t ie

- T e s t d e b r o n c h o d i l a t a t i o n V e n t o li n 1 0 g t e s + L P 3 m l+ 1 h ? H o s p i . s e lo n c r i t è r e s

- S i S a t u r a t i o n < 9 2 % :O x y g é n o t h é r a p ie p o u r s a t . > = 9 4 % - 9 8 %

+ 3 0 à 6 0 m i n A m é l i o r a t i o n d u s c o r e

+ 3 0 - 6 0 m i n u t e sP a s d ’ a m é l i o r a t i o n d u s c o r e

N é b : 1 0 g t e s v e n t o l i n /+ L P 3 m l x 4 / J

S i s c o r e < 3 : - 1 a é r o s o l d . / 1 2 h

1 e s s a i : A d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l d e L P / 3 0 ’

? C r i t è r e s d e s o r t i e

+ 3 0 ’ à 6 0 m i n u t e s : a m é l i o r a t i o nA d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l + L P X 6 / J S i s c o r e < 3 - 1 a é r o s o l / 8 h e u r e s

P a s d ’ a m é l i o r a t i o nS t o p b r o n c h o d i l a t e u r s

? C r i t è r e s d e s o r t i e ? C r i t è r e s d e s o r t i e

O U IN O NN O N

1 è r e o u 2 è m e b r o n c h i o l i t e e t < 2 a n s

Annexe 3 – Critères de retour à domicile

C r i t è r e s d e m a i n t i e n o u d e r e t o u r à d o m i c i l e a p r è s 1 h e u r e d e p r i s e e n c h a r g e

( t o u s l e s c r i t è r e s n é c e s s a i r e s )

• F r é q u e n c e r e s p i r a t o i r e < 6 0 / m i n u t e• P a s d e c y a n o s e , s a t u r a t io n H B e n O 2 > = 9 4 % s o u s a i r

a m b i a n t à + 1 h e u r e d e p r is e e n c h a r g e • S c o r e r e s p i r a t o i r e t o t a l < 3• E n f a n t c a p a b l e d e s ’ h y d r a t e r > 2 / 3 d e s b e s o i n s d e b a s e

? > 2 l a n g e s b i e n h u m i d e s / J ? d y s p n é e a u b i b e r o n

• P a r e n t s c a p a b l e s m e n t a le m e n t e t s o c i a l e m e n t– d e s u r v e i l l e r l a d y s p n é e ( d y s p n é e a u b i b e r o n ? )– d ’a s p i r e r l e s s é c r é t i o n s n a s a le s– d e r é a l is e r le s n é b u l is a t i o n s s i n é c e s s a i r e

• P o s s i b i l i t é p r a t i q u e d ’ u n e s u r v e i l l a n c e m é d i c a l e f ia b l e e n a m b u l a t o i r e s i n é c e s s a i r e q u o t i d ie n n e

• > 6 s e m a i n e s• P a s d e p a t h o l o g i e g r a v e

– ( c a r d io p a t h i e , m u c o , B D P , im m u n o d é p r e s s io n , m y o p a t h ie , A P m a la i s e d u n o u r r i s s o n , A P p r é m a t u r i t é im p o r t a n t e … . )

Critères d’admission aux soins intensifs

• Apnées intermittentes

• FIO2> 60%• PcaCO2> 55 mmHG• Altération de la conscience

• Grunting

Annexe 4 – Critères d’hospitalisation au soins intensifs

Critères d’hospitalisation après 1 heure de prise en charge

(au moins 1 critère)

• Fréquence respiratoire >=60/minute• Saturation Hb en O2 <94%, cyanose• Score respiratoire total >=3• Intolérance alimentaire, incapacité de s’hydrater

>2/3 des besoins de base – <2 langes mouillés/J) au domicile, dyspnée au biberon?

• Notion d’apnée(s)• < 6 semaines • Incapacité parentale de traitement et de

surveillance fiable au domicile• Antécédent personnel de pathologie grave

– (cardiopathie, muco , BDP, immunodépression, myopathie….)

2.3 LA LARYNGITE OEDEMATEUSE Auteur : Dr T. CARVELLI

Références : HHuussbbyy 11999933,, KKaallsseenn 11999944,, WWeebbeerr 11999944 I. Définition Inflammation laryngée à l’origine d’une obstruction haute s’exprimant souvent et principalement par une toux aboyante, raucité de la voix, dyspnée principalement inspiratoire, stridor. II. Les éléments positifs du diagnostic et de la physiopathologie de façon très résumée

A. Laryngite striduleuse : - Allergie, virus, RGO, épithélium normal, œdème modéré. - 1 à 3 ans, pas à peu de signes infectieux : pas de fièvre ni de rhinite - Période inter -critique normale, début brutal - Humidification suffit

B. Laryngite oedémateuse : - Virus, épithélium cilié détruit, œdème important - 3- 6 ans, signes infectieux : fièvre modérée, rhinite - Symptômes laryngés progressifs, durables - L’humidification ne suffit pas - Evolution possible vers laryngo-trachéo-bronchite

C. Epiglottite :

- Haemophilus influenzae type B - 2- 7 ans, fièvre importante, aspect toxique - Aphonie et aphagie - Antibiothérapie par Claforan, intubation

III. Prise en charge en urgence de la laryngite oedémateuse :

A. D’emblée - O2 humidifié pour obtenir une saturation ≥ 95% - Ne pas coucher l’enfant sur le dos

B. Si dyspnée très importante et quasi constante à l’inspiration et à l’expiration : Aérosol d’Adrénaline 1/1000 4ml durant 10 min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié Effet très rapide (en minutes), à court terme (± 30 à 60 min)

C. Si dyspnée modérée à l’inspiration, et systématiquement après l’aérosol d’adrénaline :

Par ordre décroissant d’invasivité : -Soit : nébulisation : Traitement efficace et local (effet semi-rapide et durable)

Budesonide = Pulmicort 0,5 4 ml=2 mg durant 10 min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié. Puis si nécessaire Pulmicort 0,5 4ml ttes les 8 à 12 heures durant 1 à 3 jours

-Soit : corticothérapie par voie orale :

Efficace et meilleur marché mais corticothérapie générale (effet lent et durable)

-Sirop : Betamethasone = Célestone 0,4 à 0,8 ml /kg 1x/ j durant 1 à 3j ou -Comprimés : Methylprednisolone=Medrol 1 à 2 mg /kg le jour-même puis 2/3 de la dose le matin et 1/3 de la dose à 16 h durant 1 à 3 jours

-Soit : corticothérapie IV ou IM :

Si la voie orale n’est pas possible , si la laryngite est suraiguë: effet lent et durable

Dexaméthasone=Decadron 0,6 mg/kg IV/IM

DD.. HHoossppiittaalliissaattiioonn jjuussqquu’’àà ééttaatt eeuuppnnééiiqquuee ssttaabbllee dduurraanntt 44 hheeuurreess..

EE.. Si laryngite à répétition : rechercher RGO, allergie…

3. URGENCES DIGESTIVES

3.1. Gastro-entérites aiguës I. Diagnostic différentiel II. Degré de déshydratation III. Mise au point

IV. Critères d’hospitalisation V. Traitement VI. Bon usage des SRO VII. Composition des SRO VIII. A proscrire

3.2. Réhydratation IV I. Principes de base II. Choix de la perfusion

3.1 GASTRO-ENTERITES AIGUËS Auteurs : Dr R. VIELLEVOYE,: Dr Ch. RICHELLE Relecture : Dr. O. GUIDI

Références : ESPGHAN 2001, Revue de la Littérature 2005 DeWinkel, The treatment of diarrhea a manuel or physicians and other senior healt worker. WHO/CDR/95.3, Boisson "sport" : pas un liquide de réhydratation pour les enfants. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:213-4 I. Diagnostic différentiel

-Invagination (6 à 24 mois)

-S.H.U

-Constipation (diarrhée de

reflux)

-Début d’une maladie

chronique (MICI, Gluten...)

-Occlusion intestinale

-Antibiotiques

-Infection extérieure au

tube digestif

-Appendicite aigüe

II. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratationononon

LégèreLégèreLégèreLégère

<5%<5%<5%<5%

Modérée Modérée Modérée Modérée

6666----9 %9 %9 %9 %

SévèreSévèreSévèreSévère

>=10%>=10%>=10%>=10%

EvaluerEvaluerEvaluerEvaluer

Etat général Alerte et vif Irritable,

agité

Léthargique,

inconscient

Yeux Normaux Enfoncés Secs et très

enfoncés

Larmes Présence Absence Absence

Bouche et langue Humide Sèche Très sèche

Soif Boit

normalement

Boit

avidement

Ne sait pas

boire

DéterminerDéterminerDéterminerDéterminer

Pli cutané Se rétablit

rapidement

Se rétablit

lentement

Persiste

Recoloration

capillaire

< 2 sec 2-3 sec > 3 sec

III. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au point

A. Coproculture si fièvre + AEG + sang dans les selles

si sang dans les selles et âge < 6 mois

si séjour à l'étranger

si repas communautaire

si hospitalisation, crèche

si durée > 10 jours (Giardiase)

B. Bilan sanguin de déshydratation si déshydratation sévère ou hospitalisation

IV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisation

-Déshydratation sévère

-Déshydratation modérée ouououou si risque élevé de déshydratation

(<7 kg ou > 6 selles/jour) avec parents ou enfant non fiables

ouououou si suivi à court terme (6 à 8 h) impossible

-Tableau septique avec altération de l’état général

-Nourrisson + sang dans les selles

-Nourrisson < 7 kg sans entourage fiable

V. TraitementV. TraitementV. TraitementV. Traitement

1. De 5 ans à 75 ans : rassurer, faire boire. = 90% de résolution après 10 jours

2. Hygiène des mains

3. Poursuivre l'allaitement maternel avec ou sans

Solution de Réhydratation Orale

4. Ne pas couper le lait artificiel Pas d'effet sur les vomissements, la durée de la diarrhée ou

la prise de poids

5. Ne pas utiliser de laits spéciaux d'emblée

6. En cas de déshydratation : stop lait artificiel 4 à 8 h

et remplacer par SRO (voir ci-dessous) pour corriger

le déficit hydrique puis reprendre normalement.

7. Antibiothérapie si :

a. Altération de l'état général + sang dans les selles

b. Etat septique → hospitalisation et antibiothérapie

adaptée (amoxyclav…)

8. Autres :

a. Antiseptiques : efficacité non prouvée

b. Lopéramide (Imodium) : déconseillé, jamais <2

ans

c. Adsorbants : efficacité non prouvée

d. Probiotiques : Perentérol efficace sur diarrhée

associée aux antibiotiques

e. Anti-émétiques :

� Métoclopramide (Primpéran) et

Dompéridone (Motilium) : pas recommandé

� Ondansetron : si vomissements

persistants+++ (8-15 kg 2 mg ; 16-30

kg : 4 mg ; >30 kg : 8 mg)

VI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SRO

- Pas d’utilité si pas de déshydratation ou pas de risque de

déshydratation (<7 kg ou > 6 selles/jour).

- Ne pas ajouter d’additif (ex : grenadine) et ne pas utiliser

pour la préparation du lait artificiel car augmente l'osmolarité

- Si vomissements : petites gorgées: 5 ml/2 minutes

sonde naso-gastrique

-Contre-indication à la réhydratation orale :

Vomissements rebelles

Trouble de la conscience

Trouble de l’absorption (grêle court)

Deshydration sévère >10%

- Posologie :

50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg en 4 à 8h4 à 8h4 à 8h4 à 8h

(=5% + pertes supplémentaires) +

10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide ++++

2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement

si risque de déshydratation

VII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO disponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgique NomNomNomNom KcalKcalKcalKcal KH (g)KH (g)KH (g)KH (g) NaNaNaNa

mEqmEqmEqmEq

KKKK

mEqmEqmEqmEq

ClClClCl

mEqmEqmEqmEq

AlcaliAlcaliAlcaliAlcali OsmOsmOsmOsm

Alhydrate 320 DM 60

Sucr20

60 20 60 18

Citrate

250

GES 45 158 Gluc 20

Sucr 20

40 49 25 32

Bicarb.

Citrate

298

ORS 85 Gluc 20 60 25 55 10

Citrate

261

Serolyte 142 Gluc 15

Sucr 21

48,5 25 40 33,5

Acétate

Bicarb

281

Soparyx

avec

aspartame

120 Amid 27 60 20 50 10

Citrate

140

Gastrolyte 72 Gluc 5

Amid 10

72 16 64 8

Citrate

280

OMS 80 Gluc 20 90 10 40 30

Bicarb

311

DM = Dextrine-maltose, Gluc = glucose, Sucr = Sucrose, Amid =

Amidon

VIIVIIVIIVIII. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)

OsmolalitéOsmolalitéOsmolalitéOsmolalité NaNaNaNa

mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l

KKKK

mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l

Jus d'orange 587 1 46

Jus de pomme 694 0 27

Coca 469 - 750 1 - 2,5 0,15

Limonade 400 - 526 0,5 - 4,5 0 - 0,5

Boisson

"sportive"

350 9,6 0,6

SRO 140 - 311 40 - 90 10 – 49

3.2 REHYDRATATION IV Auteur : Dr R. VIELLEVOYE, Dr N. MAZOIN Relecture : Dr Ch. RICHELLE, AM. TOMAT

I. Principes de base

A. En fonction du choc :

LPLPLPLP :::: 10101010 àààà 20202020 ml/kgml/kgml/kgml/kg enenenen 15'15'15'15' àààà 60'60'60'60'

-Exclure méningite, SHU et diabète -

B. Réhydratation :

1. Besoins de baseBesoins de baseBesoins de baseBesoins de base (règle des 100-50-20)

Pour les 10 premiers kilos : 100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H

Pour les kilos 10-20 : 50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H

Pour les kilos > 20 : 20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H

2. Perte de poidsPerte de poidsPerte de poidsPerte de poids (à corriger en 24-48 H)

Perte de poids /2 à ajouter aux besoins de base

3.3.3.3. Pertes à venir Pertes à venir Pertes à venir Pertes à venir :

Vomissements, diarrhée, résidus gastriques, T°

A rajouter au volume total

II. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusion

En fonction de la natrémie

NaNaNaNa++++ < 130 < 130 < 130 < 130 NaNaNaNa++++ 130 130 130 130 ---- 150 150 150 150 NaNaNaNa+ + + + > 150> 150> 150> 150

Exclure intox au sel Na < 120

LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5% /4h/4h/4h/4h

pour donner

Na(mENa(mENa(mENa(mEq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPds

Na 120-130

2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%

(ou LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5%)

¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h

1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%

¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h

Correction en 48hCorrection en 48hCorrection en 48hCorrection en 48h

avec avec avec avec ∆∆∆∆ Na = Na = Na = Na =

0,5 mEq/l/h max 0,5 mEq/l/h max 0,5 mEq/l/h max 0,5 mEq/l/h max

-HyperNa très sévère

1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%

-HyperNa moins

sévère

1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%

+ gluconate calciquegluconate calciquegluconate calciquegluconate calcique

2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h

++++ KClKClKClKCl 2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h (selon besoins ou hypoK)

ssi diurèse objectivée

4. URGENCES NEUROLOGIQUES

4.1. Convulsions et état de mal épileptique I. Algorithme de prise en charge

II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas aux benzodiazépines

III. Protocoles d’utilisation 4.2. Traumatisme crânien

I. Evaluation du score de Glasgow II. Situations urgentes III. Imagerie IV. Surveillance

Références : 1. Neuropédiatrie. P.Evrard, M.Tardieu. Progrès en

Pédiatrie 1999. Doin 2. Les syndromes épileptiques de l’enfant et de

l’adolescent.4ème édition 2005. J.Roger, M.Bureau, Ch. Dravet. John Libbey Eurotext.

3. Epilepsy in children. R. Guerrini. The Lancet. Vol 367 /2006 :499-523

4.1 CONVULSIONS ET ETAT DE MAL EPILEPTIQUE Auteurs : Drs P. LEROY et J-M. DUBRU Synthèse: Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Pr. VAN RIJCKEVORSEL et Pr. MISSON

I. Algorithme de prise en charge

PAS DE REPONSE PAS DE REPONSE PAS DE REPONSE PAS DE REPONSE

APRES 1 HEUREAPRES 1 HEUREAPRES 1 HEUREAPRES 1 HEURE

Transfert médicalisé

aux SI CHR Citadelle

pour Narcose

(PentothalPentothalPentothalPentothal

Dose de charge

Charge 5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg

Perf 1111----2 mg/kg/h2 mg/kg/h2 mg/kg/h2 mg/kg/h

+ monito EEG

PAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIN.N.N.N.

Ne plus donner de

Benzodiazépines

Attitude en fonction de l’âge (cfr ci-dessous)*

Si âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ans → ValiumValiumValiumValium IR 0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)

Préparation : 1 amp. + 8cc LP (1mg = 1 mL)

Dose à administrer = 0,5 mL/kg/dose (max. 10 mg)

Si âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ans → Dormicum (Midazolam) Dormicum (Midazolam) Dormicum (Midazolam) Dormicum (Midazolam)

Présentation : 1 amp de 5 ml = 5 mg de Midazolam

Dose à administrer = 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg IM/Intra-nasal (1x/narine)

ARRET DE LA CRISE EN 5 MIN.

• Hospitalisation d’office

• Bilan en urgence :

o BioBioBioBio :

SC, CRP, iono, glycémie,

Ca2+

+ Hémoculture (si fièvre)

+ CarboxyHb (cfr anamnèse)

+ pH, lactate, NH3 (si < 2

ans et apyrétique)

+ recherche intox

+ dosage médicaments (si

épileptique).

o RUSUCURUSUCURUSUCURUSUCU (si fièvre)

o PLPLPLPL (si < 2 ans)

o Rx thoraxRx thoraxRx thoraxRx thorax (selon clin.)

A NOTERA NOTERA NOTERA NOTER

-Aucune étude ne montre la

rapidité d’action du Temesta

Expidet.

-Midazolam Intra-Nasal en 1er

choix au lieu d’IR

II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas

aux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépines ::::

< 3 mois< 3 mois< 3 mois< 3 mois 3 mois 3 mois 3 mois 3 mois –––– 2 ans 2 ans 2 ans 2 ans > 2 ans> 2 ans> 2 ans> 2 ans

PhénobarbitPhénobarbitPhénobarbitPhénobarbital IVal IVal IVal IV

Dose de charge :

20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg IVL

(100 mg/min max)

Attendre 20 minutes

puis si nécessaire :

10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL

toutes les 20 minutes

jusqu’à un total de

40-50 mg/kg

Dose d’entretien :

3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour

Puis SNPuis SNPuis SNPuis SN

Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV

Dose de charge :

20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg IVLIVLIVLIVL

(25-50 mg/min max*)

Dose d’entretien :

5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour

Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV

Dose de charge :

20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL

(25-50 mg/min max*)

Dose d’entretien :

5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses

Si pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponse

à 15 min à 15 min à 15 min à 15 min ::::

Phénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IV

Dose de charge :

20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg IVL

(100 mg/min max)

Attendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutes

puis si nécessaire puis si nécessaire puis si nécessaire puis si nécessaire

10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL

toutes les 20 minutes

jusqu’à un total de 40-

50 mg/kg

Dose d’entretien :

3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour

Dépakine IVDépakine IVDépakine IVDépakine IV

Dose de charge :

20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg en 3 à 5 min

Puis après 30 min :

Perfusion d’entretien : :

1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h

(max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h)

Si pas de réponse Si pas de réponse Si pas de réponse Si pas de réponse

à 30 minà 30 minà 30 minà 30 min

Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV

Dose de charge :

20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL

(25-50 mg/min max*)

Dose d’entretien :

5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour

Bilan biologique :

- Glycémie, calcémie, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique.

- Lactate, pyruvate, ammonium selon le contexte

Bilan infectieux (dont PL SN) Analyse d’urines avec recherche de corps cétoniques

PAS DE REPONSE : COMA BARBITURIQUE.

Transfert médicalisé au SI pour Narcose

PentothalPentothalPentothalPentothal : charge 5mg/kg – perf 1-2 mg/kg/h

+ monito EEG

NB : D’autres antiépileptiques peuvent être utilisés dans certains cas avant le coma barbiturique : lidocaïne, propofol, clonazépam…

III. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utilisation ilisation ilisation ilisation

Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )

= 0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2-5 mg/min) - maximum 10 mg

= Délai d’action : 3-10 minutes

= Préparation : 1 amp. 2 ml + 8c ml LP = 10 ml (1mg/ml)

Témesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (Lorazépam )

= 0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2mg/min) - maximum 4 mg

= Délai d’action : 1 à 30 minutes

= Préparation : 1 amp. 1 ml + 3 ml LP = 4 ml (1 mg/ml)

= Demi-vie plus longue et moins cardio-dépresseur que le

Valium

Phénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodique

= 20 mg/kg IV lent 20 mg/kg IV lent 20 mg/kg IV lent 20 mg/kg IV lent (100 mg/min max)

= puis 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes

jusqu’à un total de 40-50 mg/kg.

= Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de LP

à faire couler en 20 min. 1 amp. = 2 ml = 200 mg.

Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)

= Posologie :

1. Non traité par Dépakine :

-bolus 20 mg/kg IVL bolus 20 mg/kg IVL bolus 20 mg/kg IVL bolus 20 mg/kg IVL en 3-5 min

-après 30 min : perf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/h (max 1000 mg/24 h)

2. Déjà traité par Dépakine :

-perf 0,5perf 0,5perf 0,5perf 0,5----1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h

= Préparation : 1 amp. = 400 mg/4 ml (poudre + solvant)

= Administration du produit pu, ne pas diluer. Compatible

avec solution de LP ou glucosé

DiphantoïneDiphantoïneDiphantoïneDiphantoïne

= 20 mg/20 mg/20 mg/20 mg/kgkgkgkg IV IV IV IV LLLLenteenteenteente

= Max 1g et 50 mg/min chez l’adolescent >40 kg

Max 500 mg et 25 mg/min chez enfant <40 kg

= Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de

LP. 1 amp. = 5 ml = 250 mg.

= Provoque bradycardie, bloc AV, hypotension → monitoring

CR indispensable ; toxicité hépatique possible.

4.2 TRAUMATISME CRANIEN Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr A. DARON

I. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de Glasgow

II. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentes

III. ImagerieIII. ImagerieIII. ImagerieIII. Imagerie

IV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. Surveillance

(1) Histoire de PC, vomissements, somnolence, irritabilité, céphalées,

amnésie.

(2) Hématome cuir chevelu, Glasgow, latéralisation, pupilles, signes

fracture base du crâne.

RX Crâne

Si < 2 ans et volumineux

hématome du cuir

chevelu

Scan cérébralScan cérébralScan cérébralScan cérébral

Perte de conscience > 5 min.

Reste symptomatique (1)

Signes fracture base du crâne

Score Glasgow < 12

Latéralisation

Pupilles anormales

Fracture du crâne à la Rx

Score Glasgow ≤ 8

Pupilles asymétriques et/ou latéralisation

Neurochirurgie en urgence

Scanner en urgence

RETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILE

Circonstances banales

(et)

Asymptomatique

(et)

Examen clinique normal

Parents fiables…

HOSPITALISATION HOSPITALISATION HOSPITALISATION HOSPITALISATION avec

surveillance neurologique

Circonstances inquiétantes

(et/ou)

Symptomatique (1)

(et/ou)

Examen clinique anormal (2)

oui non

5. URGENCES HEMATOLOGIQUES

5.1 Prise en charge du patient drépanocytaire « en crise »

I. Présentation clinique II. Critères d’hospitalisation III. Explorations

IV. Traitement Annexe 1 – Evaluation de la douleur 5.2 Que faire face à un PTI aux urgences

I. Diagnostic II. Evaluation III. Prélèvements IV. Traitement

5.3 Substances hémolysantes chez les patients

G6PD déficients I. Patients G6PD déficients de type A II. Patients G6PD déficients de type B

5.4 Piqûre accidentelle avec une seringue usagée

I. Réaliser des sérologies II. Vérifier le statut vaccinal III. Traitement

5.1 PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE "EN CRISE"

Auteurs :Drs. M-F. DRESSE et R. VIELLEVOYE

Références : Association Action Drépanocytose, cahier

drépanocytose enfants, Dr Didier N’Gay

I. Présentation cI. Présentation cI. Présentation cI. Présentation clinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vaso----occlusiveocclusiveocclusiveocclusive

1.1.1.1. Hand and Foot syndrome Hand and Foot syndrome Hand and Foot syndrome Hand and Foot syndrome

Assez caractéristique de la crise vaso-occlusive de

l'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 an.

2.2.2.2. Crise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébrale

Tableau d'accident ischémique transitoire ou somnolence,

convulsions, ...

Tout tableau neurologique inhabituel chez un enfant

drépanocytaire est suspect d'une crise cérébrale et doit

être pris en charge par une exsanguino-transfusion

partielle d'urgence.

3.3.3.3. Crise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominale

Douleurs abdominales diffuses, abolition du

péristaltisme, distension abdominale.

La symptomatologie peut souvent être confondue avec un

abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.

4.4.4.4. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulairearticulairearticulairearticulaire

Les localisations préférentielles sont les os riches en tissu

hématopoïétique : vertèbres, sternum, côtes, grosses

articulations.

Plutôt chez l'enfant plus âgé et l’adulte, caractérisée par

des douleurs, une impotence, un gonflement localisé,

parfois de la température.

En cas de douleur localisée, le diagnostic différentiel à

évoquer est l'ostéomyélite.

5.5.5.5. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonaire

La crise pulmonaire est caractérisée par une douleur

thoracique, de la fièvre, la présence de râles et d'un

frottement pleural. Parfois, seule la tachypnée est

présente au départ.

La leucocytose peut être élevée.

L'infiltrat radiologique peut être absent au départ.

Chez tout patient présentant des signes pulmonaires, il

est indispensable de réaliser une mesure de la PaO2

artérielle. Exsanguino-transfusion partielle à prévoir

d'urgence si hypoxie.

Les patients étant chroniquement anémiés, une

saturation SOSOSOSO2222<9<9<9<95%5%5%5% doit être considérée comme

PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE

6.6.6.6. PriapismePriapismePriapismePriapisme

Le priapisme peut entraîner des séquelles fonctionnelles

importantes et est également une indication

d'exsanguino-transfusion partielle. II. Critères d’hospitalisation

- Crise douloureuse avec fièvre de plus de 38,5°C, léthargie,

pâleur (Hb < 5-6 g/dl)

Enfant < 2 ans : 38°C

- Gémissements

- Gonflement articulaire aigu

- Syndrome douloureux franc de plus de 24H

- Syndrome douloureux inhabituel par l’intensité

- Troubles neurologiques et ophtalmiques aigus

- Troubles respiratoires francs

- Priapisme aigu

- Hématurie, infection urinaire

- Boiterie persistante (Nécrose de hanche ? Epanchement

articulaire ?)

- Impossibilité d’assurer une hydratation suffisante

- Impossibilité d’une surveillance à domicile

- Urgences absolues à caractère vital :

- Anémie profonde

- Accident vasculaire cérébral

III. Explorations

1. Biologie + compat - Sang complet, réticulocytes, pH, tests hépatiques (bilirubine totale et directe), LDH, fonction rénale, tests inflammatoires, électrophorèse de l'Hb (avant transfusion !), dosage de l'HbF.

→ Anémie normocytaire Réticulocytose ↑ (5-15 %) Insuffisance rénale aiguë, choléstase Syndrome inflammatoire (parfois) - Frottis sanguin (si possible) → GR en faucille

2.2.2.2. Autres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentairessss

- En fonction des symptômes

- Si fièvre : - Hémoculture

- Frottis de gorge

- RUSUCU

- Coproculture (Salmonelle)

- Autre (PL…)

- Rx thorax

IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement

1. 1. 1. 1. Hyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcaline

= Retirer ¼ de la quantité d'un baxter de 500 ml ou 1 l de

G5% et remplacer par du LP.

= Ajouter le Bicar en "Y" si nécessaire.

= Placer une étiquette lisible du contenu sur le baxter +

date et heure.

Le pH urinaire doit être supérieur à 7,0

Si pH plus acide, il faut augmenter le Bicar.

2. 2. 2. 2. En cas de fièvre En cas de fièvre En cas de fièvre En cas de fièvre >38,5°>38,5°>38,5°>38,5°

-Hospitaliser

-Après le bilan bactériologique (voir ci-dessus),

commencer l'antibiothérapie IV d'office →→→→ couvrir Salmonelle, Pneumocoque, H. Influenzae et Staphylocoque doré

¾ G5% ¾ G5% ¾ G5% ¾ G5% ---- ¼ LP ¼ LP ¼ LP ¼ LP 3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h

Si acidose métbolique non

compensée :

+ Bicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de Na++++ 3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h

(Bicar 8,4% : 1 mEq=1 mL)

1er choix : Claforan IVClaforan IVClaforan IVClaforan IV 50505050----100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x 2ème choix : Augmentin IVAugmentin IVAugmentin IVAugmentin IV 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x

3. 3. 3. 3. PPPPriseriseriserise en charge systématique de la douleur en charge systématique de la douleur en charge systématique de la douleur en charge systématique de la douleur

Evaluation par EVA, EVS ou OPS (cfr annexe p 67)

H0H0H0H0

A reçu antiD+ palier I et II A reçu antiD+ palier I et II A reçu antiD+ palier I et II A reçu antiD+ palier I et II

sans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicile

Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+

Passer directement au

palier III :

Morphine Morphine Morphine Morphine en bolus IV

0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j

Douleur à réévaluer

toutes les 10101010 min.

+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose

jusqu’à l’effet antalgique

ou

FentanylFentanylFentanylFentanyl

2.5 2.5 2.5 2.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)

Palier I si EVA < 4 ou EVS

<2 ou OPS < 2

Paracétamol Paracétamol Paracétamol Paracétamol

15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h PO/IV

et/ou

IbuprofèneIbuprofèneIbuprofèneIbuprofène 5 mg/kg/dose/6h

Palier II si EVA

> 4 ou EVS =2 ou OPS>2

ProdafalganProdafalganProdafalganProdafalgan

30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h IV

Dès l’âge de 3 ans :

ValtranValtranValtranValtran 1 gtte/année d’âge/6h 1 gtte/année d’âge/6h 1 gtte/année d’âge/6h 1 gtte/année d’âge/6h

Ou Ou Ou Ou ContramalContramalContramalContramal

2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg /6h /6h /6h /6h

Ou Ou Ou Ou CodéineCodéineCodéineCodéine

0.5 0.5 0.5 0.5 –––– 1 mg/kg/4h 1 mg/kg/4h 1 mg/kg/4h 1 mg/kg/4h

Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1 EVA >4 ou OPS > 2 EVA >4 ou OPS > 2 EVA >4 ou OPS > 2 EVA >4 ou OPS > 2

30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II

Faire un relais :

MorphineMorphineMorphineMorphine

20 20 20 20 γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h

ou

FentanylFentanylFentanylFentanyl

1111----3333γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h (0.02 à 0.06

ml/kg/h)

Palier III

Morphine Morphine Morphine Morphine en bolus IV

0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j

Douleur à réévaluer toutes

les 10101010 min.

+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose

jusqu’à l’effet antalgique

ou

FentanylFentanylFentanylFentanyl

2.5 2.5 2.5 2.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)

SurveillerSurveillerSurveillerSurveiller conscience, FR, SaO2 /4 heures

RéévaluerRéévaluerRéévaluerRéévaluer D+ au moins /4h (si <5 ans : FC, sudation,

pleurs, prostration,…)

4. 4. 4. 4. Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ?

- Anémie sévère et brutale

- Séquestration splénique.- Anémie aplasique

(Parvovirus)

- Chirurgie

5.5.5.5. ExsanguinoExsanguinoExsanguinoExsanguino----transfusion partielletransfusion partielletransfusion partielletransfusion partielle

- Crise cérébrale

- Crise pulmonaire

- Priapisme

Si HSi HSi HSi Ht > 20 %t > 20 %t > 20 %t > 20 % : out 40cc de sang/kg

in 30 cc de conc GR/kg

+ Hartman 10cc/kg

Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20% : out 40 cc de sang/kg

in 40 cc de conc GR/kg

6.6.6.6. OxygèneOxygèneOxygèneOxygène

Si saturation de l’ Hb en O2 <92%.

Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (----))))

Durée = Durée = Durée = Durée = 5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure ne pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/poche

Annexe 1 - EVALUATION DE LA DOULEUR L'échelle visuelle analogique (EVA)

Cette échelle permet de chiffrer cette douleur si l'enfant a plus de 5 ou 6 ans et un développement psychomoteur normal. Elle utilise

le principe de l'auto-évaluation qui est le moyen le plus fiable de quantifier sa douleur. On présente à l'enfant la face non graduée (à droite), allant de l'absence de douleur à une douleur maximale. Il place par analogie au thermomètre le curseur sur la réglette présentée verticalement, en

fonction de ce qu'il ressent. L'autre côté de la réglette (à gauche) est gradué de 0 à 100 mm. L'enfant estime ainsi lui-même l'intensité de sa douleur.

L’échelle verbale simple (EVS) Cette échelle repose sur la description verbale ; de ce fait, elle est facile à comprendre. Le nombre plus réduit de réponses possibles (4 à 5 catégories) la rend moins sensible que l’échelle visuelle analogique. 0= douleur absente 1= douleur faible 2= douleur modérée 3= douleur intense

« Objective pain scale » (OPS) Echelle de douleur adaptée aux enfants de moins de 5 ans (Objective Pain-Discomfort scale). Un score dépassant le chiffre 2 nécessite une thérapeutique antalgique efficace. Observation Critère Score pleurs absents

présents mais enfant consolable présents mais enfant non consolable

0 1 2

mouvements absents intermittents, modérés permanents

0 1 2

agitation enfant calme ou endormi agitation modérée ne tient pas en place agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal

0 1 2

expression verbale ou

corporelle

endormi ou calme exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger.

0 1 2

5.2 QUE FAIRE FACE A UN PTI AUX URGENCES ? Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr M-F. DRESSE

I. S'assurer qu'il s'agit bien d'un PTI → Hépatomégalie ? Splénomégalie ? Adénopathies ? Hémoglobine ? Leucocytes ? LDH ? II. Evaluer la gravité des saignements

- Ecchymoses, pétéchies

- Saignements muqueux

→ Exacyl IVExacyl IVExacyl IVExacyl IV (sauf si hématurie)

Avis ORL si nécessaire

- Hémorragie "vitale"

→ Transfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettes

SplénectomieSplénectomieSplénectomieSplénectomie en urgence

III. III. III. III. PrélèvementsPrélèvementsPrélèvementsPrélèvements à effectuer dès à effectuer dès à effectuer dès à effectuer dès l'admissionl'admissionl'admissionl'admission

- Sang complet

- Bilan de coagulation (pas le temps de saignement)

- Anticorps anti-plaquettes

- 1 tube EDTA

- 1 tube coagulé

- Sérologies CMV - EBV - Hépatites A, B et C - HIV

IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement

- Pas d'aspirine

- ExacylExacylExacylExacyl si nécessaire

- GammaglGammaglGammaglGammaglobulines IVobulines IVobulines IVobulines IV : 400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour pendant 3 à 53 à 53 à 53 à 5 jours

selon l'évolution.

5.3 SUBSTANCES HEMOLYSANTES CHEZ LES SUJETS G6PD-DEFICIENTS

I. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type A----

II. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type B----

5.4 PIQ5.4 PIQ5.4 PIQ5.4 PIQÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEE Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr. V SCHMITZ

I. I. I. I. Réaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologies

Hépatite B, Hépatite C et HIV.

II. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinal

Hépatite B et le tétanos :

En cas de non vaccinations :

1. Pour HépatPour HépatPour HépatPour Hépatite Bite Bite Bite B :

• Gammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite B 8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg

IM à J0

• Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination à J0, 1 mois, 2 mois et 12 mois

2. Pour TétanosPour TétanosPour TétanosPour Tétanos :

• Gammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques Tétanos 5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg IM

à J0

• VaccinationVaccinationVaccinationVaccination à J0, 1 mois, 6 mois

III. TraitementIII. TraitementIII. TraitementIII. Traitement

Si l’anamnèse et l’examen clinique confortent la possibilité

d’une blessure avec une seringue potentiellement contaminée

il faut :

1. Expliquer en parallèle le faible risque de

transmission du VIH

2. Instaurer une bithérapie :

• Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir) 360 mg/m360 mg/m360 mg/m360 mg/m2222/jour/jour/jour/jour

en 2 prises par jour aux repas.

Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir) 8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour

en 2 prises par jour aux repas.

OU

• Didanosine (Videx) Didanosine (Videx) Didanosine (Videx) Didanosine (Videx) 180 mg/m180 mg/m180 mg/m180 mg/m2222/jour/jour/jour/jour

en 1 prise par jour à jeun.

Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit) 2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour

en 2 prises par jour aux repas.

---- Pour préparations et effets secondaires spécifiques Pour préparations et effets secondaires spécifiques Pour préparations et effets secondaires spécifiques Pour préparations et effets secondaires spécifiques : voir : voir : voir : voir

compendium .compendium .compendium .compendium .

En cas de piqûre dont la contamination est très probable

(piqûre avec une seringue de patient connu HIV), il faut :

1. Instaurer une trithérapie en ajoutant du NelfinavirNelfinavirNelfinavirNelfinavir

(Viracept)(Viracept)(Viracept)(Viracept) 110 mg/m110 mg/m110 mg/m110 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 2 prises par jour aux

repas en plus de la bithérapie 1 ou 2.

!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement !!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement !!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement !!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement

possiblepossiblepossiblepossible !!!!!!!!!!!!

!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!

6. URGENCES CARDIAQUES

6.1 Troubles du rythme

I. Tachycardie supraventriculaire Clinique

A. Diagnostic B. En pratique C. Traitement

II. Tachycardie ventriculaire et Fibrillation 6.2 Crise hypertensive

I. Symptomatologie II. Traitement d’urgence

6.3 Décompensation cardiaque I. Etiologies II. Traitement d’urgence

A. Position B. Oxygène C. Diurétiques D. Digitale E. Sédatifs F. Eau et électrolytes

III. Traitement au long terme

6.4 Cyanose réfractaire du nouveau-né sur cardiopathie : usage des Prostaglandines

I. Posologie II. Effets secondaires III. En pratique

6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire

I. Mécanisme II. Traitement d’urgence

6.1 TROUBLES DU RYTHME Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON, Relecture : Dr. G. RONDIA

I. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaire

Le plus fréquent chez l’enfant

Etiologie :

• Idiopathique le plus souvent,

• WPW,

• Cardiopathie congénitale

220 à 290 / minute, complexes fins, RR réguliers :

• Foyer automatique (sinusal, atrial (OG ou OD), atrial

chaotique, nœud AV ou Faisceau de Hiss)

• Réentrées : flutter, fibrillation, jonctionnelles

réciproques, jonctionnelles avec faisceau aberrant.

A. A. A. A. DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic

A la fois simple et complexe !

QRS fins : supraventriculaire …

Identifier les ondes P (tracé à 50 mm/sec et double

voltage)

- Axe en D2 (positif, isodiphasique, négatif ou

variable)

- Fréquence par rapport aux QRS :

- P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV

- P = QRS : voir réponse aux manœuvres vagales :

• P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV

• STOP tachycardie et P = QRS : réciproque

réentrée

• P < QRS : Tachycardie hissienne (!)

B. B. B. B. En pratiqueEn pratiqueEn pratiqueEn pratique

Apprécier l’état de défaillance cardiaque et pratiquer

éventuellement les manœuvres d’urgence (rare)

= Ventilation et choc électrique : de 0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg

Si hémodynamique stable : on a le temps !

70 % : tachycardies réciproques � efficacité des

manœuvres vagales.

C.C.C.C. TraitementTraitementTraitementTraitement

1. Manœuvres vagales

� Toujours d'application, aussi à titre diagnostic.

� Ice Bag … 20 à 30 secondes

� Massage du sinus carotidien chez les plus grands (pas

de compression oculaire)

� AdénosineAdénosineAdénosineAdénosine : 0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rapideideideide :

• Réaction vagale puissante avec pause sinusale de

quelque secondes.

• Action de courte durée (1/2 vie de 10 secondes)

• Effet « tout ou rien » en cas de tachycardie

réciproque …

• SN : doses � par 0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg

• Précautions : SONDE GASTRIQUE et ATROPINE +

PENLON

2. Digitalisation

� Digoxine IVDigoxine IVDigoxine IVDigoxine IV: 20 à 30 �g/kg20 à 30 �g/kg20 à 30 �g/kg20 à 30 �g/kg

� Per os ou IV (cfr tableau au chapitre

Décompensation cardiaque »)

� Efficacité après 6 à 48 heures

� Ne pas utiliser si WPW

� Prudence chez le nouveau-né et le prématuré

3. Amiodarone

� En cas d'échec

� Cordarone IVCordarone IVCordarone IVCordarone IV : 5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg en 20 à 60 minutes, puis 10 à10 à10 à10 à

15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour en infusion continue.

� Cordarone POCordarone POCordarone POCordarone PO : 500 à 1200 mg/m² de SC en IG.

� Toxicité hépatique et thyroïdienne

NB : Le VERAPAMIL VERAPAMIL VERAPAMIL VERAPAMIL (Isoptine) est contre-indiqué

II. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaire et Fibrillation et Fibrillation et Fibrillation et Fibrillation

Traitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgence

Etat hémodynamique d’asystolie …!

1. Effectuer une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation au moyen d’intensités

croissantes (2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg).

2. Si la défibrillation est inefficace, administrer :

- Adrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IV (solution à 1/10000) 0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/kg/dosekg/dosekg/dosekg/dose, soit

0,01 mg/kg IV (maximum : 5 à 10 ml).

- Par voie intra-trachéale, la dose est 10 fois plus élevée :

AdrénalineAdrénalineAdrénalineAdrénaline (solution à 1/1000) 0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose, soit 0,1

mg/kg/dose IT, (maximum : 5 à 10 ml)

3. Si l’adrénaline est inefficace, administrer :

XylocaïneXylocaïneXylocaïneXylocaïne IVIVIVIV (solution à 2 %, soit 20 mg/ml) 1 1 1 1

mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose en bolus ou Amiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IV (cfr ci-dessus)

4. Si la Xylocaïne est inefficace après 30 à 60 secondes :

répéter une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation, à raison de 4 J/kg4 J/kg4 J/kg4 J/kg.

En cas d‘intoxication digitalique : PhénytoïPhénytoïPhénytoïPhénytoïnenenene (15 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg

IV en une heureIV en une heureIV en une heureIV en une heure) et anticorps antidigoxine sont indiqués.

6.2 CRISE HYPERTENSIVE

Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Relecture : Dr. G. RONDIA

I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie

� Nouveau-né et nourrisson : défaillance cardiaque,

détresse respiratoire, convulsions …

� Grand enfant (~ adulte) : céphalées, fatigue, dyspnée,

épistaxis, troubles visuels, métrorragies, ataxie,

vomissements, altération de la conscience …

II. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçante

� Hospitalisation et bilan étiologique en urgence

� Traitement (avant résultats si signes cliniques) :

• AdalatAdalatAdalatAdalat (Nifédipine) (inhibiteur calcique) : per os 0.5 0.5 0.5 0.5

mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose (aspirer le contenu de la gélule et

administrer sous la langue la dose voulue).

– Posologie d’attaque : 0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose par voie

sublinguale (maximum chez le grand enfant : 20

mg/dose). Cette dose peut être répétée au besoin

une heure plus tard

– Posologie d’entretien : 0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose par

voie sublinguale ou orale toutes les 6 à 8 heures

(maximum chez le grand enfant : 40 mg/24

heures)

– Principaux effets secondaires : tachycardie, flush

du visage.

• RydeneRydeneRydeneRydene (Nicardipine): IVP 1 �g/kg/min1 �g/kg/min1 �g/kg/min1 �g/kg/min à adapter en

fonction de la réponse ou 1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j IVP

• LasixLasixLasixLasix : IV lent : 1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose si surcharge

hydrosodée

• NB : Envisager l’administration de Nitroprussiate de Nitroprussiate de Nitroprussiate de Nitroprussiate de

SodiumSodiumSodiumSodium 1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min, à titrer en fonction de la

réponse.

6.3 DECOMPENSATION CARDIAQUE Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Relecture : Dr. G. RONDIA

I. Etiologies I. Etiologies I. Etiologies I. Etiologies

� Cardiopathies congénitales, surtout avec shunt gauche-

droit : (CIV, canal artériel, canal atrioventriculaire)

� Myocardite

� Péricardite

� Endocardite

� Insuffisance rénale aiguë ou chronique

� Hypertension artérielle

� Fistule artério-veineuse

� Cardiopathie rhumatismale

� Arythmie chronique

� Hyperthyroïdie

II. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgence

A. PositionA. PositionA. PositionA. Position

Le patient est placé en position semi-assise.

B. OxygèneB. OxygèneB. OxygèneB. Oxygène

On administre de l’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifié au moyen d’une

sonde sous-nasale, d’un masque ou d’une tente. Il faut

cependant savoir que l’oxygène peut abaisser la

résistance pulmonaire et, dans certains cas de shunt

gauche-droit, aggraver la défaillance ventriculaire

gauche.

C. DiurétiquesC. DiurétiquesC. DiurétiquesC. Diurétiques

Une amélioration rapide peut être obtenue par

l’administration d’une dose d’un diurétique à action

rapide comme le furosémidefurosémidefurosémidefurosémide (Lasix, 1 à 2 mg/kg/dose IM 1 à 2 mg/kg/dose IM 1 à 2 mg/kg/dose IM 1 à 2 mg/kg/dose IM

ou IVou IVou IVou IV; maximum chez le grand enfant : 100 mg/dose).

Cette dose peut être répétée au besoin deux à trois fois

par jour.

D. DigitaleD. DigitaleD. DigitaleD. Digitale

La digitalisation est indiquée dans la plupart des cas,

mais elle est contre-indiquée dans les circonstances

suivantes :

� tamponnade cardiaque

� bloc auriculo-ventriculaire complet

� myocardiopathie obstructive

Selon le degré d’urgence, la digitalisation peut être

réalisée par voie orale ou par voie intraveineuse.

1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine PO :PO :PO :PO : Charge (�g/kg)Charge (�g/kg)Charge (�g/kg)Charge (�g/kg) EntretEntretEntretEntretien ien ien ien

(�g/kg/24 h.)(�g/kg/24 h.)(�g/kg/24 h.)(�g/kg/24 h.)

Prématuré 20 5

Nouveau-né

à terme

30 8

1 mois à 1 an 40 à 50 10 à 12

> 2 ans 30 à 40 8 à 10

Adolescents Maximum 1 mg Maximum : 0,5

mg/24 heures

La dose de charge se donne en trois fois : 1/2

immédiatement, 1/4 huit heures après et le 1/4

restant huit heures plus tard, à moduler en fonction

de la réponse clinique.

La dose d’entretien se donne en deux fois.

2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine IVIVIVIV

La dose intraveineuse est de 75 % de la dose PO.

E. SédatifsE. SédatifsE. SédatifsE. Sédatifs

Au besoin, on peut administrer du DiazépamDiazépamDiazépamDiazépam 0,1 à0,1 à0,1 à0,1 à 0,2 0,2 0,2 0,2

mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose PO ou IV à répéter au besoin toutes les 4 à 6

heures (maximum chez le grand enfant : 10 mg/dose) ou

de la morphinemorphinemorphinemorphine (0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose SC, IM ou IV à

répéter au besoin toutes les 4 à 6 heures (maximum : 15

mg/dose).

F. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolytessss

Si un soluté est nécessaire, on choisit un soluté glucosé à

5 % sans sodium et on maintient le débit au minimum

possible.

III. Traitement à long termeIII. Traitement à long termeIII. Traitement à long termeIII. Traitement à long terme

Le traitement à la DigoxineDigoxineDigoxineDigoxine est généralement poursuivi.

De même le traitement diurétiquediurétiquediurétiquediurétique : on administre une

association de FurosémideFurosémideFurosémideFurosémide 1 à 3 mg/kg/jour 1 à 3 mg/kg/jour 1 à 3 mg/kg/jour 1 à 3 mg/kg/jour PO en 1 à 2

fois/jour; maximum chez le grand enfant : 100 mg/dose et de

SpironolactoneSpironolactoneSpironolactoneSpironolactone 1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour PO en 1 à 2 fois/jour;

maximum chez le grand enfant : 150 mg/dose.

Restriction liquidienne et sodée avec apport calorique

suffisant.

En fonction de l’avis du cardiologue pédiatre, on envisage le

recours aux autres traitementsautres traitementsautres traitementsautres traitements : vasodilatateurs vasodilatateurs vasodilatateurs vasodilatateurs

périphériquespériphériquespériphériquespériphériques : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou

inhibiteurs calciques.

6.4 CYANOSE REFRACTAIRE DU NOUVEAU-NE SUR CARDIOPATHIE : USAGE DES PROSTAGLANDINES

Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON

Utilisation des Prostaglandines dans le but de maintenir le

canal artériel ouvert.

ProstinProstinProstinProstin : 0,5 mg/ml

I. PosologieI. PosologieI. PosologieI. Posologie

Débit de perfusion initial : 0,05 à 0,1 0,05 à 0,1 0,05 à 0,1 0,05 à 0,1 µg/kg/minµg/kg/minµg/kg/minµg/kg/min

Dès que la saturation en O2 s’élève, diminuer le débit de

perfusion par 2 pour la maintenance.

II. Effets secondairesII. Effets secondairesII. Effets secondairesII. Effets secondaires

Hypotension, tachycardie, flushing, apnée, hypocalcémie,

hypoglycémie, diarrhée, inhibition de l’aggrégation

plaquettaire.

III. En pratiqueIII. En pratiqueIII. En pratiqueIII. En pratique

Diluer une ampoule de Prostin (1 ml = 500 µg) dans 49 ml de

Glucose 10% → 500 �g = 50 ml de solution → 10 �g/ml.

Débit de la solution (10 �g/ml) : 0,005 à 0,01 ml/kg/min soit

0,3 à 0,6 ml/kg/h (pour un enfant de 3 kg : environ 1 à 2

ml/heure).

6.5 CRISE ANOXIQUE SUR SPASME INFUNDIBULAIRE DANS LE CADRE DE LA TETRALOGIE DE FALLOT

Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON

Circonstance habituelle chez les nourrissons : le matin au

réveil (en relative hypovolémie et hypotension…).

I. Mécanisme I. Mécanisme I. Mécanisme I. Mécanisme

Réveil + pleurs

= ↑ du tonus adrénergique et augmentation du gradient de pression sous-pulmonaire.

= ↑ du retour veineux systémique = ↑ du shunt droit-gauche et de la cyanose

II. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgence

D. Approche générale

E. Perfusion IV de solution physiologiquesolution physiologiquesolution physiologiquesolution physiologique 15 ml/kg15 ml/kg15 ml/kg15 ml/kg en

20 minutes.

F. MorphineMorphineMorphineMorphine 0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.

G. Béta-bloquant :

---- Indéral IV Indéral IV Indéral IV Indéral IV : 0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg (max 1 mg/kg/dose)

en 10 minutes

- Béta-bloquant à courte durée d’action préférable :

Brévibloc (EsmoloBrévibloc (EsmoloBrévibloc (EsmoloBrévibloc (Esmolol)l)l)l) 0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes puis

entretient 0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min.

H. Noradrénaline (LévophedNoradrénaline (LévophedNoradrénaline (LévophedNoradrénaline (Lévophed) ) ) ) 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg

7. INTOXICATIONS7. INTOXICATIONS7. INTOXICATIONS7. INTOXICATIONS

7.1 7.1 7.1 7.1 AntidotesAntidotesAntidotesAntidotes

7.27.27.27.2 Syndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptique I. Médicaments responsables II. Traitement

7.3 7.3 7.3 7.3 IntoxicatioIntoxicatioIntoxicatioIntoxication au COn au COn au COn au CO I. Gravité de l’intoxication II. Prise en charge III. Oxygénothérapie hyperbare

IV. Surveillance

7.4 Intoxication aiguë au paracétamol 7.4 Intoxication aiguë au paracétamol 7.4 Intoxication aiguë au paracétamol 7.4 Intoxication aiguë au paracétamol I. Manifestations cliniques II. Prise en charge III. Indications du traitement par N-Acétyl-

Cystéine IV. Protocole d’utilisation

7.5 Intoxication au méthanol 7.5 Intoxication au méthanol 7.5 Intoxication au méthanol 7.5 Intoxication au méthanol I. Sources II. Dose létale III. Manifestations cliniques IV. Prise en charge

7.1 ANTIDOTES7.1 ANTIDOTES7.1 ANTIDOTES7.1 ANTIDOTES

Auteur : Dr R. VIELLEVOYE

Relecture : Dr A. DARON

NALOXONE NALOXONE NALOXONE NALOXONE (NARCAN)(NARCAN)(NARCAN)(NARCAN) >< Morphine

• AMP. 1 mL = 0,4 mg

• Dose IV 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg (ou + si nécessaire)

ANEXATEANEXATEANEXATEANEXATE >< Benzodiazépines

Très rarement utilisé !!!

A réserver aux intoxications graves.

• AMP. 5 mL = 0,5 mg

1 mL = 0,1 mg

• Dose IV 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg (ou + si nécessaire)

ATROPATROPATROPATROPINEINEINEINE >< Insecticides organophosphorés

BLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENE >< Agents méthémoglobinisants

ETHANOLETHANOLETHANOLETHANOL >< Ethylène glycol et méthanol

VITAMINE KVITAMINE KVITAMINE KVITAMINE K >< Warfarine

NNNN----ACETYLACETYLACETYLACETYL----CYSTEINECYSTEINECYSTEINECYSTEINE >< Paracétamol

02020202 >< CO

7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE

Auteur : Dr R.VIELLEVOYE

Relecture : Dr A. DARON

I. Médicaments responsablesI. Médicaments responsablesI. Médicaments responsablesI. Médicaments responsables

Primpéran, Litican ou Motilum

II. TraitementII. TraitementII. TraitementII. Traitement

AkinetonAkinetonAkinetonAkineton = = = = anticholinergique, antiparkinsonien AmpouleAmpouleAmpouleAmpoule : : : : 5 mg/ml

NB : Kemadrin Kemadrin Kemadrin Kemadrin,,,, n’existe plus

1.1.1.1. PosologiePosologiePosologiePosologie

Dose adulteDose adulteDose adulteDose adulte : : : : ½ ½ ½ ½ →→→→ 1 ampoule 1 ampoule 1 ampoule 1 ampoule IM ou IV, à répéter SN 30

min après.

Dose enfantDose enfantDose enfantDose enfant : : : :

0→1 an : 1 mg1 mg1 mg1 mg (1/5 amp)

1→6 ans : 2 mg2 mg2 mg2 mg (2/5 amp)

6→10 ans : 3 mg3 mg3 mg3 mg (3/5 amp)

à répéter 30’ > SN

2.2.2.2. ContreContreContreContre----indicationsindicationsindicationsindications

Glaucome, iléus, mégacolon, sténose intestinale,

grossesse, pas d’étude pendant l’allaitement.

3.3.3.3. EffetEffetEffetEffets secondairess secondairess secondairess secondaires

Sécheresse buccale, trouble accommodation, rétention

urinaire, ↓ sudation, constipation, ↑FC ou ↓FC, fatigue, vertiges, céphalées.

Si intoxicationSi intoxicationSi intoxicationSi intoxication au Kémadrin :au Kémadrin :au Kémadrin :au Kémadrin : mydriase, sécheresse

muqueuses, FC↑, rougeur visage, ↑t°, atonie vésicale et intestinale, …

!! !! !! !! ⇒⇒⇒⇒ Collapsus cardio Collapsus cardio Collapsus cardio Collapsus cardio----vasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centrale !!!!!!!!

Traitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxication au Kémadrin : au Kémadrin : au Kémadrin : au Kémadrin :

• ProstigmineProstigmineProstigmineProstigmine

• Assistance cardio-respiratoire

• ↓ fièvre • Sondage vésical (antidote : CarbacholCarbacholCarbacholCarbachol si

rétention urinaire)

7.3 INTOXICATION AU CO7.3 INTOXICATION AU CO7.3 INTOXICATION AU CO7.3 INTOXICATION AU CO

Auteur : Dr Renaud VIELLEVOYE

Relectrice : Dr Aurore DARON

I. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxication

EN FONCTION DU DOSAGE DE LA CARBOXYHEMOGLOBINE

CarboxyHbCarboxyHbCarboxyHbCarboxyHb SymptomatologieSymptomatologieSymptomatologieSymptomatologie

0 à 10 % Absence de symptômes

10 à 20 % Céphalées

20 à 30 % Céphalées, nausées, vomissements

30 à 40 % Faiblesse, troubles visuels

40 à 50 % Confusion, syncope, tachycardie, tachypnée

50 à 60 % Somnolence, convulsions

> 60 % Coma, dépression myocardique et

respiratoire, décès

La valeur du taux d'HbCO à la biologie initiale doit être

interprétée en fonction d'une administration préalable d'O2 et

du délai entre l'intoxication et cette biologie.

II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge

1. Oxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobare avec masque à haut

débit si :

a.a.a.a. Pas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivés

b.b.b.b. OUOUOUOU signes légers (céphalées) signes légers (céphalées) signes légers (céphalées) signes légers (céphalées)

c.c.c.c. ETETETET taux HbCO 10taux HbCO 10taux HbCO 10taux HbCO 10----15% maximum15% maximum15% maximum15% maximum

2. Oxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbare = caisson= caisson= caisson= caisson (implique

transfert vers CHR Citadelle) si :

a.a.a.a. Carboxyhémoglobine Carboxyhémoglobine Carboxyhémoglobine Carboxyhémoglobine ≥ 15 %≥ 15 %≥ 15 %≥ 15 %

b.b.b.b. Perte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou coma

c.c.c.c. Symptomatologie neuro objectivée (autre Symptomatologie neuro objectivée (autre Symptomatologie neuro objectivée (autre Symptomatologie neuro objectivée (autre

que céphalées)que céphalées)que céphalées)que céphalées)

d.d.d.d. Troubles cardiaquesTroubles cardiaquesTroubles cardiaquesTroubles cardiaques

e.e.e.e. GrossesseGrossesseGrossesseGrossesse

III. Oxygénothérapie hyperbareIII. Oxygénothérapie hyperbareIII. Oxygénothérapie hyperbareIII. Oxygénothérapie hyperbare

- Avis ORL pour paracentèse

---- EEG : possibilité -de souffrance cérébrale

----d'encéphalopathie métabolique

----de comitialité

---- Scan cérébral d'emblée en cas de troubles

neurologiques importants (diagnostic différentiel).

- Réaliser une imagerie tardive en cas de dégradation ou

persistance des troubles neurologiques.

IV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. Surveillance

Taux de carboxyHb

PaO2

Equilibre acide-base

Remarque : Intoxication au CO = 10% de séquelles !

7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL

Auteur : Dr R. VIELLEVOYE

Relecture : Dr N. MAZOIN

I. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniques

Hépatite toxique, vomissements, anorexie, douleur de

l'hypochondre droit, ictère, encéphalopathie hépatique jusqu’à

24 heures après l’ingestion.

II. Prise en charge II. Prise en charge II. Prise en charge II. Prise en charge

- Evacuation gastrique (rarement fait en pratique)

• Jusqu’à 1 à 2 heures après l’ingestion

• Jamais si coma ou convulsions.

• Sirop dSirop dSirop dSirop d’Ipéca’Ipéca’Ipéca’Ipéca : 6-12 mois 10 ml

1-10 ans 15 ml

> 10 ans 30 ml

- Charbon activé est inutile si NAC envisagé (peut interférer

avec le N.A.C.) !!!!!!!!

- Suivi des tests hépatiques et du paracétamol sanguin.

- Antidote : NNNN----AcétylAcétylAcétylAcétyl----Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil)

III. IndiIII. IndiIII. IndiIII. Indications du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par N----AcétylAcétylAcétylAcétyl----Cystéine Cystéine Cystéine Cystéine

1.1.1.1. Mécanisme d’actionMécanisme d’actionMécanisme d’actionMécanisme d’action

Restaure les réserves de Glutathion (nécessaire pour

inactiver les métabolites toxiques du Paracétamol)

2.2.2.2. Sur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingérée

I. Ingestion d’une dose toxique

Enfant > 150 mg> 150 mg> 150 mg> 150 mg/kg/kg/kg/kg en prise unique (adulte

> 100 mg/kg)

J. Toute ingestion d’une quantité inconnue ou

douteuse

3.3.3.3. Sur base du taux sanguinSur base du taux sanguinSur base du taux sanguinSur base du taux sanguin

Le traitement peut être débuté avant d’avoir les

résultats !

---- Taux paracétamol Taux paracétamol Taux paracétamol Taux paracétamol prélevé après la 4e h et se situant

au-dessus de la courbe 200 µg/ml à 4h et 30 µg/ml à la 15e h

---- Traiter sur base du taux sanguin Traiter sur base du taux sanguin Traiter sur base du taux sanguin Traiter sur base du taux sanguin n’est acceptable

que si on est sûr du moment exact de l’ingestion.

---- 2 2 2 2ndndndnd dosage dosage dosage dosage 2 à 4 h après le 1er dosage pour

déterminer le pic plasmatique

Le traitement par N-Acetyl-Cystéine est indiqué même

si :

Le patient est vu tardivement (plus de 10h après

l’ingestion)

Les tests hépatiques (transaminases) sont déjà perturbés.

4. 4. 4. 4. Nomogramme de RumackNomogramme de RumackNomogramme de RumackNomogramme de Rumack----MatthewMatthewMatthewMatthew

Ne pas utiliser i:

• Patients alcooliques • Prise répétée ou chronique de paracétamol

• Ingestion de paracétamol à libération prolongée ou associée à des substances qui retardent l’absorption intestinale (anticholinergiques)

• Incertitude du moment exact de l’ingestion

⇒ Dans ces cas traiter systématiquementtraiter systématiquementtraiter systématiquementtraiter systématiquement avec le N.A.C.

IV. Protocole d’utilisationIV. Protocole d’utilisationIV. Protocole d’utilisationIV. Protocole d’utilisation

1.1.1.1. Voie IVVoie IVVoie IVVoie IV

A. Avantages ::::

- Toujours possible (même si coma ou

vomissements)

- Permet de donner du charbon PO sans risque

d’interférence

B. Traitement pdt 20h :

Dose de charge : 150 mg/kg dans 250 ml 150 mg/kg dans 250 ml 150 mg/kg dans 250 ml 150 mg/kg dans 250 ml

de glucosé 5de glucosé 5de glucosé 5de glucosé 5%%%% en en en en 30 à 60 minutes30 à 60 minutes30 à 60 minutes30 à 60 minutes (débit

250 à 500 ml/h)

Puis 50 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 5%%%% en en en en

4h4h4h4h (débit 125 ml/h)

Puis 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé

5555%%%% en 16h en 16h en 16h en 16h (débit 63ml/h)

C. Traitement pdt 48h :

En cas d’intoxication particulièrement grave ou

d’ingestion remontant à plus de 10h

Dose de charge : 140 mg/kg dans glucosé 140 mg/kg dans glucosé 140 mg/kg dans glucosé 140 mg/kg dans glucosé

à 5à 5à 5à 5%%%% en 1h en 1h en 1h en 1h

Puis 70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h, chaque dose

étant perfusée en 1h

D. Forme Ampoules de Ampoules de Ampoules de Ampoules de LysomucilLysomucilLysomucilLysomucil

(300mg/ampoule)

E. Effets indésirables :

15 à 75 min après début de perfusion

Réaction anaphylactoïde avec nausées, vertiges,

vomissements, bronchospasme, tachycardie,

prurit, urticaire, œdème et collapsus.

2.2.2.2. Voie oraleVoie oraleVoie oraleVoie orale

Théorique car le NAC a très mauvais goût → nausées et

vomissements quasi systématiques.

A. Dose de charge : : : : 140 mg/kg140 mg/kg140 mg/kg140 mg/kg de N.A.C. (emploi

dans une solution à 5% dans l’eau ou jus) B. Dose d’entretien : : : : 70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h, à 17

reprises (soit sur 68h)

C. Effets indésirables :

Nausées, vomissements, diarrhée, éruption

maculo-papuleuse

Effets secondaires doses-dépendants, liés à une réaction

pseudo-allergique.

Traitement antihistaminique et corticoïdes parfois

nécessaires (et diminuer la vitesse de perfusion)

7.5 INTOXICATION AU METHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL

Auteur : Dr R. VIELLEVOYE

Relectrice : Dr N. MAZOIN

I. SourcesI. SourcesI. SourcesI. Sources

Antigel, liquide lave-glace automobile, combustible à fondue.

II. Dose létale II. Dose létale II. Dose létale II. Dose létale

2 à 3 ml/kg

III. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniques

Nausées, vomissements, ataxie, troubles visuels, altération de

la conscience, dépression des fonctions vitales, acidose

métabolique.

IV. Prise en charge :IV. Prise en charge :IV. Prise en charge :IV. Prise en charge :

1. L’évacuation gastrique et le charbon de bois activé ne

sont pas utiles.

2. Détermination de la méthanolémie pour confirmer et

orienter, pH sanguin.

3. Antidote :

A. Ethanol PO Ethanol PO Ethanol PO Ethanol PO

Avec jus de fruit, solution à 20%

B. Ethanol IV Ethanol IV Ethanol IV Ethanol IV

Alcool pur à 95% + G5%, solution à 10% afin de

maintenir l’éthanolémie entre 1 g/l et 1,5 g/l.

4. Diurèse forcée inefficace.

5. Hémofiltration Hémofiltration Hémofiltration Hémofiltration

- si les fonctions vitales sont en jeu

- si la méthanolémie est > 0,5 g/l (15,5 mmol/l)

- si acidose métabolique grave

L’impression de cet ouvrage a été financée par la firme NUTRICIA que nous remercions chaleureusement pour son soutien précieux et constant.

Les commandes d’exemplaires supplémentaires peuvent être réalisées via

l’e-mail : thierry.carvelli@la poste.net Les mises à jour en continu sont disponibles sur le site www.pediatries.be

-espace professionnel

Quelques urgences pédiatriques…

Le but de cette édition 2008 est de vous fournir pour chaque sujet traité une synthèse correcte, claire et immé-diatement utilisable durant vos gardes.

Pour chaque chapitre, ont été réalisées une revue de la littérature puis une démarche de consensus avec les pédiatres de nos trois institutions.

Beaucoup d’articles devront encore être rédigés ou remis à jour dans nos nouvelles éditions. Si le cœur vous en dit, n’hésitez pas à nous envoyer vos remarques constructives ou une synthèse en format « WORD » sur votre sujet d’urgence de prédilection via l’e-mail thierry.carvelli@laposte.net . Après une démarche de consensus pluri hospitalier, nous le mettrons en forme pour publication.

Si chacun, assistant ou pédiatre nous réalisions un seul article par an nous disposerions rapidement d’un recueil d’urgences pédiatriques de plus en plus complet et …à jour.

Nous vous rappelons enfin que cette édition et ses mises à jour en continu sont consultables et télé-chargeables sur le site

www.pédiatries.be

Bonne lecture et …bonne garde