Troubles de l’équilibre acido-basique

Troubles de l’équilibre acido-basique

SYLVAIN MARTINEZ IHA

LAVERAN

Plan Plan

• Généralités

• L’acidose• Métabolique• Respiratoire

• L’alcalose• Métabolique• Respiratoire

généralitésgénéralités

• L’acidité est défini par le pH; pH = -log ( H+), plus le pH baisse plus le milieu est acide

• Le pH de l’organisme, dans les conditions physiologiques est compris entre 7.38 et 7.42

• En pratique, le pH se mesure à partir d’un prélèvement artériel (gazométrie artérielle)

Gazométrie artérielle: technique de ponction

Généralités Généralités

• La gazométrie artérielle mesure aussi:• [ HCO3-] : normale entre 22 et 26 mmol/l• PaCO2 : normale 36 et 44 mmHg

• Les variations de ces paramètres va déterminer le pH sanguin selon l’équation d’Henderson-Hasselbach:

pH = 6.1 + log (HCO3- / PaCO2)

Physiopathologie

Réabsorption HCO3- / sortie d’ion H+Acidification des urines avec pH et augmentation de l’amoniaque urinaire

Élimination du CO2 donc baisse de la PCO2 si la ventilation augmente

REIN

POUMON

Élimination des ions en excès

On dit qu’une acidose/alcalose est décompensée lorsque les mécanisme compensateurs n’empèchent pas une anomalie du pH

L’acidose métaboliqueL’acidose métabolique

• Acidose définie par un pH artériel < 7.38• Caractère métabolique par une concentration en

HCO3- < 22mmol/l• Il existe une compensation respiratoire

secondaire : baisse de la PCO2• Elles sont dues à la présence d’un acide en excès

ou à un défaut de base ( perte d’HCO3-)• Clinique: hyperventilation dite de Küssmaul+++,

troubles neurologiques, troubles du rythme cardiaque

Notion de trou anioniqueNotion de trou anionique

• Le trou anionique ( TA ) plasmatique est la différence qui existe entre la somme des anions et la somme des cations habituellement dosés

• TA = (Na++ K+)- (Cl- - HCO3-) = 14 +/- 2• Si TA > 16, il existe un anion indosé • Rq : si on dosait l’ensemble des ions présents, le

trou anionique serait toujours égal à 0 par principe d’éléctroneutralité

Acidoses métaboliques à trou anionique élevé

Acidoses métaboliques à trou anionique élevé

• Acidose lactique ( ion indosé: lactate )• Hypoperfusion• Lyse cellulaire ( lymphomes )• Insuffisance hépatocellulaire• Traitement par biguanides

• Acidocétose ( ion indosé: beta-hydroxy-butirate )• Diabète+++• Alcool• Jeûne

• Insuffisance rénale• Excrétion insuffisante de sulfates, phosphates…

• Intoxications• Aspirine• Méthanol ( alcool frelaté )• Éthylène glycol ( antigel )

Acidose métabolique à trou anionique normal

Acidose métabolique à trou anionique normal

• Lorsque l’acidose est due à une fuite de HCO3- ,il existe une augmentation compensatrice de Cl- et donc un trou anionique inchangé

• L’acidose est dite alors hyperchlorémique par augmentation compensatrice de Cl-

• La rétention d’HCl a les mêmes conséquences • Pour distinguer une origine rénale et extra rénale

(perte digestive, rétention d’acide ou charge acide), le médecin prescrira un ionogramme urinaire pour calculer le trou anionique urinaire

Causes des acidoses métaboliques à trou anionique normal

Causes des acidoses métaboliques à trou anionique normal

• Perte de bicarbonates:• Diarrhées, pertes intestinales+++• Causes plus rares: acidose tubulaire (proximale),

récupération de l’acidocétose, ingestion de toluène, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

• Montages urétéro-intestinaux

• Excrétion d’acide diminué• Certaines forme d’insuffisance rénale chronique,

certaines forme d’acidose tubulaire (distales) parfois iatrogènes (patients sous IEC)

Principes de traitement des acidoses métaboliques

Principes de traitement des acidoses métaboliques

• Pronostic vital rapidement mis en jeu

• Recherche et traitement de la cause (insuline)

• Perfusion de bicarbonate de sodium

• Épuration extra rénale (dialyse)

Acidose respiratoire Acidose respiratoire

• Mécanisme inverse • Défaillance première de la fonction

respiratoire avec défaut d’élimination du CO2

• Il existe une compensation secondaire par réabsorption rénale de HCO3-

• Signes respiratoires au premier plan • Traitement étiologique primordial

(amélioration de la ventilation)

Alcaloses métaboliquesAlcaloses métaboliques

• Définie par un pH artériel > 7.42

• Caractère métabolique car la concentration en HCO3- est > 27mmol/l

• Élévation secondaire de la PCO2 par mécanisme respiratoire compensateur ( hypoventilation)

Principales causes d’alcalose métabolique

Principales causes d’alcalose métabolique

• Excès d’apport alcalin• Correction excessive d’une acidose• Produits sanguins citratés • Apport exogène de bicarbonate chez l’insuffisant rénal

• Défaut d’élimination rénale• Excès de bicarbonate non éliminés lors d’une

correction rapide d’une insuffisance respiratoire chronique

• Alcalose par contraction volémique:• perte de sel extra rénal ( digestives+++) ou rénal,

baisse du volume artériel et stimulation de la réabsorption rénale avec fuite de K+, réabsorption rénale contre sortie de H+ donc alcalose à terme*

Signes cliniques d’alcaloseSignes cliniques d’alcalose

• Neurologiques : céphalées, confusion, somnolence, tétanie

• Cardiaque : arythmie

• Respiratoire:• Hypoxémie (PaO2)

• Hypocapnie (PaCO2)

• Neuromusculaires: faiblesse musculaire ( si déplétion potassique)

• Métaboliques: hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie

• Rénaux: polyurie, polydipsie, troubles de la concentration des urines

Principes de traitement de l’alcalose métabolique

Principes de traitement de l’alcalose métabolique

• Traitement étiologique• Perfusion de chlorure de sodium (sauf chez

l’insuffisant cardiaque)• Diurétique spécifique (Diamox) facilite

élimination rénale de HCO3-• Épuration extra-rénale parfois nécessaire• Attention au perfusion contenant des bases: Ringer

lactate et Plasmion, les remplacer par des solutions ne contenant pas de bases

L’alcalose respiratoireL’alcalose respiratoire

• Élimination de CO2 en excès dans la respiration donc baisse de la PCO2 (hypocapnie) et donc hausse du pH

• Baisse secondaire de l’HCO3- par élimination urinaire

Causes de l’alcalose respiratoire Causes de l’alcalose respiratoire

• Crise de tétanie (hypocalcémie)

• Intoxication à l’acide salicylique

• Ventilation mécanique en réanimation (PCO2 effondrée HCO3- normal)

• Le traitement est essentiellement étiologique

Rôle de l’infirmierRôle de l’infirmier• Surveillance: perfusions (entrées), diurèse, drains,

SNG (sorties)• Constantes vitales (TA, pouls, FR+++)• ECG• Gazométrie artérielle• Alerter le médecin en cas d’anomalie suspectée

(surtout lors d’un bilan systématique) et par le repérage de signes cliniques simples

• Dans tous les cas feuille de transmission écrite

ExerciceExercice

• Interprétez les résultats suivants: • Patient 1

• Gazométrie: pH = 7.14, HCO3- = 12mmol/l PaCO2 = 21 mmHg

• Ionogramme: Na+ = 141mmol/l, K+ = 4.2mmol/l, Cl- = 106 mmol/l

• Réponse patient 1• Acidose• Métabolique• Décompensée• TA élevé (ion indosé)

Exercice (2) Exercice (2)

• Patient 2 : • Gazométrie artérielle: pH = 6,9 ; pCO2 = 86

mmHg ; HCO3- = 34 mmol/l• Ionogramme normal

• Réponse : • Acidose respiratoire• Décompensée