La nutrition artificielle Martinez Sylvain IHA Laveran.

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La nutrition artificielle Martinez Sylvain IHA Laveran

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La nutrition artificielle La nutrition artificielle

Martinez Sylvain

IHA

Laveran

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Plan Plan

• Introduction/ rappels

• Principes de la nutrition entérale

• Principes de la nutrition parentérale

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Introduction/ rappelsIntroduction/ rappels

• Recours à la nutrition artificielle de manière partielle ou totale:• Prévenir la dénutrition• Renutrir

• Situation de dénutrition fréquentes en milieu hospitalier

• Nombreuses complications à court et long terme de la dénutrition

• Besoin différents en fonction des terrains

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Besoins nutritionnelsBesoins nutritionnels

• Eau• Protéines, lipides, glucides• Ions, vitamines • Besoins énergétiques (apporté en majeure partie

par les glucides): 2000 à 2500 kcal/j• 1g de glucide = 4kcal• 1g de protides = 4kcal• 1g de lipide = 9kcal (réserve énergétique de

l’organisme sous forme de tissus adipeux)

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Conséquences de la dénutritionConséquences de la dénutrition

• Amaigrissement plus ou moins rapide:• Perte de masse musculaires • Perte de masse adipeuse • Modéré : 60-80% du poids théorique• Sévère : <60% du poids théorique

• Carence en protéines:• Atteinte de la fonction musculaire • Trouble de la fonction immunitaire (infection)• Baisse de la pression oncotique (chapitre équilibre hydro-

électrolytique)• Trouble de la fonction digestive• Retard de cicatrisation

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Conséquences de la dénutritionConséquences de la dénutrition

• Carence en ions:• Trouble de l’hydratation• Troubles musculaire et cardiaques (potassium)• Fragilisation osseuse, fractures (calcium)

• Carence en vitamines• Troubles de la coagulation, saignements (vit K)• Anémie (vit B12, folates)• Troubles visuels (vit A)• Troubles osseux (vit D)• Scorbut (vit C)…

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Mécanismes de la dénutritionMécanismes de la dénutrition

• Carence d’apports:• Anorexie

• Défaut d’absorption digestive

• Perte digestives, cutanées, urinaires

• Hypercatabolisme (excès de consommation)• Infections

• inflammation

• Cancer

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Indication de la nutrition artificielle

Indication de la nutrition artificielle

• Perte de poids rapide, supérieure à 10%

• Hypercatabolisme prolongé

• Alimentation orale impossible

• Il faut privilégier toujours la voie la plus physiologique possible• Orale> entérale> parentérale

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La nutrition entérale La nutrition entérale

• Définition: nutrition artificielle qui emprunte la voie digestive sans passer par la voie buccale

• Par le biais d’une SNG

• Par le biais d’une stomie:• Gastrostomie• Iléo/jéjunostomie

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La sonde nasogastriqueLa sonde nasogastrique

• Mise en place puis vérification • Auscultation du creux épigastrique• Radiographie abdominale (RP)

• Fixation

• Durée limitée à 1 mois

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Gastrostomie, jéjunostomie Gastrostomie, jéjunostomie

• Mises en place par voie endoscopique

• Nutrition au long cours > 1 mois• Pathologie chroniques• Cancers• Fins de vie/ soins palliatifs

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Indications de la nutrition entérale

Indications de la nutrition entérale

• Tube digestif fonctionnel• À privilégier car:

• moins coûteuse• Respecte la flore et l’immunité intestinale

• Quand alimentation orale impossible ou insuffisante

• Obstacle oesophagien, gastrique, fausse routes

• Mise au repos du tube digestive

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Solutions utiliséesSolutions utilisées

• Variées

• Adaptées à la situation clinique aux besoins et au terrain • Normo, hyper, hypoénérgétique • Hyperprotidiques• Enrichies en fibres

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Complication de la nutrition entérale

Complication de la nutrition entérale

• Digestives:• Vomissements, régurgitations: position demi- assis

• Troubles du transit: diarrhées, constipations

• Mécaniques:• Escarres nasales

• Otalgies

• Dyspnée

• Inhalation, rejet de la sonde (mal positionnée)

• oesophagites

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Surveillance de la nutrition entérale

Surveillance de la nutrition entérale

• Technique:• Position de la sonde• Utilisation d’une pompe (étalonnage/viscosité)• Apports progressifs

• Clinico-biologique:• Tolérance• Hydratation: pesée, ionogrammes sanguins et urinaires,

glycémie, transit

• Efficacité:• Prise de poids à moyen terme • Cicatrisation des plaies, escarres…

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La nutrition parentérale La nutrition parentérale

• Alimentation intraveineuse: eau électrolytes, substance énergétiques indispensables

• Indications:• Troubles du transit (post-opératoire, atteintes sévères

du tube digestif) • Syndromes de malabsorption ( Crohn, cancer,

chimo/radiothérapie, anorexie prolongée

• Hypercatabolisme

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Solutés prescritsSolutés prescrits

• Glucidiques: eau + électrolytes• Lipidiques: émulsion à base d’huile de soja • Protidiques: acides aminés essentiels et non

essentiels, tous hypertoniques• Solutés d’électrolytes: ampoules de 10ml (Na, K,

Ca, Mg) à diluer ou à administrer au PSE (débit max 1g/h), ou solutés classiques (Ringer lactate, bicarbonates de sodium…)

• Dans le commerce, solution complètes, avec compartiments, à mélanger au moment de la préparation.

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Voie d’administrationVoie d’administration

• VVP possible pour des courtes durées et des solutés isotoniques, calibre minimum 18G

• VVC si durée > 5 jours, solutés hypertoniques, en particulier apports protéiques importants

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Complications précoces de la nutrition parentérale

Complications précoces de la nutrition parentérale

• Liées au cathéter: infection+++• Asepsie à la pose et aux soins • Vérification régulière du point de ponction• Cathéter radio opaque• Reflux à la pose, débit de perfusion par la suite

• Liées aux solutés perfusés:• Bactériémie (contamination de sproduits de perfusion)• Surcharge volémique, glucidique, trouble hydro-

électrolytiques)• Trouble du métabolisme lipidique (si perfusion trop

rapide): risque d’embolie graisseuse (détresse respiratoire), précipitations avec autres produits injectés (ligne de perfusion à réserver pour lipides +/- eau et électrolytes)

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Complications tardives Complications tardives

• Dues à une alimentation parentérale prolongée

• Troubles des fonctions hépatobiliaires (ictère)

• Troubles neurologiques ( encéphalopathie métabolique)

• Carences alimentaires

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surveillancesurveillance

• Pesée au moins quotidienne• Variations rapides de poids: alerter le

médecin troubles de l’hydratation• Bilan azoté en pour evaluer les apports

protidiques (calcul des entrées et des sorties, essentiellement urinaires, azotémie et azoturie)

• Surveillance de la cicatrisation, des escarres, de l’état général du patient