JL Pépin,R TamisierB Wuyam,& P Lévy

Laboratoire du Sommeil

Grenoble

Syndrome d'apnées du sommeil central

* Rare par rapport au SAS obstructif (< 10 % de l ’incidence du SAOS)

* Syndrome hétérogèneassocié à des situations variées

* Très fréquent au cours de l’insuffisance cardiaqueFacteur pronostic indépendant

Introduction

RESPIRATION PERIODIQUERESPIRATION DE CHEYNE-STOKES

Quaranta et al, Chest 1997; 111:467-473

•Apnée centrale : Arrêt complet de tout effort respiratoire qui conduit à une

•absence de débit aérien

•Hypopnée centrale : Réduction de l ’effort respiratoire qui conduit à une

•réduction proportionnelle du débit aérien

* Durée supérieure à 10 s

* > 85 % des événements rencontrés

SACS : Apnées et/ou hypopnées centrales

SAS Central

S ’assurer de la nature centrale desévènements respiratoires

* Pression oesophagienne : référence

* Mouvements thoraciques et abdominaux(Stats et al, Am Rev Respir Dis, 1984)

* EMG du diaphragme : peu utilisé en pratique

* Pression nasale

* TTP (J. Argod, Am J Respir Crit Care, 1998)

Mesure de l ’effort respiratoire

La méthode de référence : la pression oesophagienne

obstructive

Apnées

mixte

centrale

Flow

Flow

Flow

Hypopnée obstructive

Episode de haute résistance

Hypopnée centrale

FlowFlow

Flow

La méthode de référence : la pression oesophagienne

Mouvements thoraciques et abdominaux

De Groote et al. J Sleep Res. 2002;11:161-168

Technique la plus largement utilisée

Décalage de phase thorax-abdomen

Respiration paradoxale

« rentabilité » variant selon la position corporelle, le stade de sommeil et le degré d’obésité

Boudewyns et al. Sleep 1997;20:168-170

37% des apnées scorées comme centrales avec les mouvements thoraciques et abdominaux étaient reclassifiées comme obstructives ou mixtes avec la pression oesophagienne

EMG du diaphragme (Electrodes de surface)

Difficultés pour obtenir un enregistrement stable sur l’ensemble de la nuit

Difficile à quantifier

Peu d’études de validation

La relation entre EMG du diaphragme et pression oesophagienne n’a jamais étédémontrée comme étant linéaire

Pression sus-sternale

N. Meslier et al. Sleep 2002;25:753-757

Tap Suprasternal notch

N. Meslier et al. Sleep 2002;25:753-757

Meilleure sensibilité que les mouvements du thorax et de l’abdomen

Doit être évaluée pour

les hypopnées

Pression sus-sternale

Pression nasale

La forme du signal inspiratoire de débit est le reflet de la résistance des voies ariennes supérieures

Attention à la respiration buccalle

Normal

Intermediiaire Limitation inspiratoire de débit

Pression motrice

Poes

Pres

sion

N

asal

eID

ébit

insp

iraoi

re

Qu'est ce que le Temps de Transit du Pouls ?Temps de propagation de l'onde de pression

Événement Obstructif

SpO2

Flow

Oes

PTT

30 Sec.

Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea

Événement central

SpO2

Ther

Flow

Oes

PTT

30 Sec.

Cent. Apnea Cent. Apnea Cent. Hypo

Diminution de la commande ventilatoireSASC hypercapnique

Ou

instabilité de la commande ventilatoireSASC hypocapnique

SAS central

Sensibilité à l'hypoxie et à l'hypercapniependant le sommeil

seuil d'apnée

point équilibre

Sensibilité au CO2 pendant le sommeil

HypersensibilitéSASC hypocapnique

HyposensibilitéSASC hypercapnique

SAS central : anomalie de la commande ventilatoire

SASC hypercapnique : Aggravation au cours du sommeilStimulus d ’éveil représente 5l/min de ventilation

Perte des muscles respiratoires accessoires en SP

HyposensibilitéSASC hypercapnique

SAS central : anomalie de la commande ventilatoire

SASC hypercapnique

* Absence ou réduction congénitale de la commande ventilatoire

Syndrome d ’ondine (+/- Hirschprung)Atteinte systèmes cholinergiques centraux ?Premiers jours de le viePronostic vital en jeuMoins sévère en SP

SAS central : anomalie de la commande ventilatoire

SASC hypercapnique

* Absence ou réduction acquise de la commande ventilatoire :

« Syndrome lésionnel » de la commande ventilatoire

Accidents vasculaires du TCTumeursPathologie infectieuse : encéphalitesSEPSyringobulbie, syringomyeliePathologies dégénératives

Pulse transit time

Nasal pressure

Thoracic movements

Abdominal movements

Leg movements

SaO2

Thermistors

Electrooculogram

Homme de 41 ans Chouri 2008 soumis

Multiple T2-weighted ischemia images of the pons affecting the pontine respiratory group and involving at a less importance the ventral respiratory group

T2-weighted ischemia image in the lateral area of the medulla affecting the ventral respiratory group

T1- and T2-weighted hyposignal in the area of the left junction between pons and medulla particularly affecting the dorsal and ventral respiratory groups

T2-hyposignal of the pons reflecting an haematoma sequelae affecting the pontine respiratory group

1 – Pontine respiratory group2 – Ventral respiratory group3 – Dorsal respiratory group(modified from reference 1)

1

23

A

B C D E

Chouri 2008 soumis

Systolic blood pressure

Time

Diastolic blood pressure

Mean blood pressure

Chouri 2008 soumis

SAS central : anomalie de la commande ventilatoire

SASC hypercapnique

* Absence ou réduction acquise de la commande ventilatoire :

« réponse atténuée » de la commande ventilatoire

« can ’t breathe or won ’t breathe »

Pathologie neuromusculaire

Diagnostique

Myopathie des ceintures

Saturation

Hypopnées

Hypnogramme

Micro-éveils

Position

Ventilation

Saturation

Hypopnées

Hypnogramme

Micro-éveils

Position

Myopathie des ceintures

Système Nerveux Périphérique : Neuropathie Héréditaire (CMT1A) Lancet 2001

I.

II.

III.

IV.

58

20 26 30 37 40

56 60

35 38

9

71

40

66.8

20.2

86.118.4

78.6 58.4 14.329.73.711.63.6

72

46

45.1

14.5

??

??

??

?

66

80C OO

O OO

O

O O

O C?

- Association systématique CMT1A - SAS

0 2 4 6 8 10 12 14

IAH100

80

60

40

20

0

Amplitude de la réponse évoquée motrice du nerf médian (mV)

- Sévérité du SAS corrélée à la sévérité du CMT

Norreel JC, Fontes MCNRS UPR9011

- Confirmation clinique + expérimentale

SAS central : anomalie de la commande ventilatoire

SASC hypocapnique

* Instabilité de la commande ventilatoire avec hypersensibilité au CO2

SASC au cours de l ’insuffisance cardiaqueSASC en altitudeSASC idiopathique

SAS central : anomalie de la commande ventilatoire

SASC hypocapnique

* Instabilité de la commande ventilatoire avec hypersensibilité au CO2 :

SASC idiopathique

Sensibilité au CO2 pendant le sommeil

HypersensibilitéSASC hypocapnique

HyposensibilitéSASC hypercapnique

Idiopathic SACS present central hypersensibilityXie AJCCM 1995; 152:1950

PaCO2 control = 38.8, Idiopathic CSAS = 35.1

Mécanismes de la respiration périodique au cours du SASC idiopathique

q PaCO2 diurne : conséquences thérapeutiques

Xie et al, J Appl Physiol, 1997; 82:918-926

SAS central : anomalie de la commande ventilatoire

SASC hypocapnique

* Instabilité de la commande ventilatoire avec hypersensibilité au CO2 :

SASC altitude

SASC altitude

Stimuli différents (hypocapnie vs hypoxémie)

Importance ++ des réponses ventilatoires

Perturbations majeures de la structure du sommeil

Stress cardiovasculaire

Respiration périodique d’altitude

Insalaco G et al, J Appl Physiol 2000;89: 947–955

Respiration périodique d’altitude

Dubowitz G, BMJ 1998;316:587–9

Effet des benzodiazépines

Teichtahl et al. Addiction 2001;96:395-403

Méthadone et SAS central

Teichtahl et al. Addiction 2001;96:395-403

Méthadone et SAS central

SAS central : anomalie de la commande ventilatoire

SASC hypocapnique

* Instabilité de la commande ventilatoire avec hypersensibilité au CO2 :

SASC insuffisance cardiaque gauche

Cercle vicieux entre anomalies respiratoires nocturnes et dysfonction cardiaque

Javaheri, Sleep 1996; 19:S229-S231

Altération de la fonction ventriculaire gauche :Modèle canin

Parker JD. Am J Crit Care Med 1999 ; 160 :1888-1896

Insuffisance cardiaque et syndrome d’apnées du sommeil

Oxymétrie nocturne ne permet pas de différencier les évènements centraux et obstructifs

Séries Chest 2005

Aspect régulier des désaturations évocateur d’un SASC

Aspect irrégulier des désaturations évocateur d’un SASO

Sensibilité 100% mais Spécificité 17%

SAS obstructif

RonflementHypersomnie diurne

Obésité

PaCO2 normale ou augmentée

Désaturations oscillantes

Respiration périodique

InsomnieApnées nocturnes décrites

Index de masse corporelle normal

PaCO2 < 35 mmHg

Désaturations oscillantes

>Etape 1 : Interrogatoire

>Etape 2 :Gaz du sang

>Etape 3 :Oxymétrie nocturne

>Si anormaleEtape 4 :

Polygraphie de ventilationIncluant

pression nasale ettemps de transit du pouls

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueInstabilité ventilatoire liée à la sévérité de l’insuffisance cardiaque

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueInstabilité ventilatoire liée à la sévérité de l’insuffisance cardiaque

O2

Bradley, Circulation 2003;107:1822 Javaheri, Sem Respir Crit Care Med 2005;26,44 Pépin Sleep Med Rev 2006

Optimiser le traitement médicamenteuxde l’insuffisance cardiaque

SASC Persistant

Traiter

Medicaments Trans-plantation

Stimulation cardiaque

Modes ventilatoires

PPC VNDPVentilation

Servocontrolée

O2 Theo-phylline

Acetazol-amide

Optimiser le traitement médicamenteuxde l’insuffisance cardiaque

SASC Persistant

Traiter

Medicaments Trans-plantation

Stimulation cardiaque

Modes ventilatoires

PPC VNDPVentilation

Servocontrolée

O2 Theo-phylline

Acetazol-amide

1/3 SAOS, 1/3 SACS, 1/3 sans SAS

AméliorationInsuffisance cardiaque

oxygénothérapie

Espace mort

Acetazolamide

Assistance ventilatoire

J Sleep Res 2006; 15:199-205

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAugmenter la PaC02

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueChanger la PaC02 et le seuil d’apnées

AméliorationInsuffisance cardiaque

oxygénothérapie

Espace mort

Acetazolamide

Assistance ventilatoire

Garrigue et al. N Engl J Med. 2002;346:404-412

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque

Pépin et al, Eur Respir J 2005

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque

Pépin et al, Eur Respir J 2005

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque

Pépin et al, Eur Respir J 2005

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque

Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71 Gabor et al, Eur Respir J, 2005;26:95-100

4 non-responder (27->32/hr.)6 responder (32->15/hr.)

↑ NYHA & ↑6MWD

6 Months

10 without CSR 14 with CSR; 4 non-responder

Only Responder: ↑Cardiac function↑ Exercise capacity↑QoL

17±7 Weeks

Resynchronisation cardiaque

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque

AméliorationInsuffisance cardiaque

oxygénothérapie

Espace mort

Acetazolamide

Assistance ventilatoire

Chest 1997; 111:163-9

Eur Resp J 2005; 25:829-33

Sleep 2006;

29:1045-51

AméliorationInsuffisance cardiaque

oxygénothérapie

Espace mort

Acetazolamide

Assistance ventilatoire

0 12 24 36 48 60

100

80

60

40

20

0P = 0.54

Tran

spla

nt-F

ree

Surv

ival

(%)

Number At Risk Time From Randomization (months)

CPAP

Control

128 104 79 59 49 42 33 24 20 12 8

130 117 96 79 59 46 37 27 19 12 4

Control(32 events)

CPAP(32 events)

Bradley NEJM 2005

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAssistance respiratoire : Pression positive continue

Arzt et al, Circulation. 2007;115:3173-3180

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAssistance respiratoire : Pression positive continue

Teschler, Am J Respir Crit Care Med 2001

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAssistance respiratoire : Ventilation auto asservie

C. Philippe et al., Heart 2006;92:337

* p <0.05*

*

*

*

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAssistance respiratoire : Ventilation auto asservie

Moyens multiples de prise en charge

Ê Optimisation fonction cardiaque

Ê adapté au contexte, âge

Ê Assistance respiratoire à privilégier

Ê Etude à large échelle avec oxygénothérapie

Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaque