Le syndrome Le syndrome des jambes des jambes sanssans repo repos et les s et les mouvements périodiques du sommeilmouvements périodiques du sommeil

Première description clinique

Karl Axel Ekbom : asthenia crurum paraesthetica

Critères CITS

A. Sensation désagréable au niveau des jambes la nuit

B. Sensations of “creeping” in the calvesC. Amélioration par le mouvementD. PSG : mouvements des membres à l’initiation du

sommeilE. Absence de troubles médicaux ou psychiatriquesF. Autres troubles du sommeil peuvent être

présents

“Critères minimums”

Critères 1 et 2 :

Désire de bouger les membres associé à des paresthésies/dysesthésies

Agitation ou impatience motrice

Critères 3 et 4 :

Symptômes plus sévères ou exclusivement présents au repos, avec amélioration partielle et temporaire par le mouvement

Aggravation nocturne

“Critères minimums”

Autres signes cliniques

Troubles du sommeil et leurs conséquences

Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le sommeil

Dyskinésies d’éveil

Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le

sommeil

80 % des patients avec RLS

Quantification selon Coleman :

Durée 0,5 à 5 sc

Série d’au moins 4 mouvements consécutifs

Intervalles de 4 à 90 sc

MPS si index > 5 (mais variabilité inter-nuits)

Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le sommeil

Polysomnographie

Stade 2 du sommeil

Dyskinésies d’éveil

Involontaires et au repos

Secousses en flexion des membres inférieurs

Sporadiques, apériodiques, périodiques, ou regroupés

Fréquence plus élevée que celle des Mouvements Périodiques du Sommeil

“Equivalent d’éveil” des Mouvements Périodiques du Sommeil ?

Épidémiologie

Prévalence du RLS de 10 à 15%Prévalence des MPS ? (50% des > 50 ans)Forme idiopathique : âge de début variableDébut unilatéral dans 42 % des casMembres supérieurs impliqués dans 25 % à 50 % des casTendance à l’aggravation des symptômes avec l’âgeCertains patients peuvent présenter des remissions

Touchent les femmes plus que les hommes ?

Troubles du sommeil dans 50 % des cas : Insomnie d’endormissementSommeil fragmenté et non restaurateurSomnolence diurne excessive (22 % des

cas ?)

Épidémiologie

Deux formes

Idiopathique ou primaireFamilialeSporadique

Symptomatique ou secondaire Insuffisance rénale – Déficit en ferNeuropathie – RadiculopathieDiabète – Grossesse Arthrite rhumatoïde

RLS Genetics

Histoire familiale > 50 %

Autosomique dominant ?

Chromosome 12q

Chercher une cause iatrogène

Hydrochlorothiazide LithiumCimétidineDonépézil NeuroleptiquesAntidépresseurs (fluoxétine, miansérine,

sertraline, mirtazapine, paroxétine)Vérapramil

Diagnostic différentiel

Akathisie induite par les neuroleptiques

ADHD (enfant)

Anxiété

Physiopathologie

Anomalies des générateurs cérébraux ?

Désinhibition du réflexe de flexion au cours du sommeil ?

Dysfonctionnement dopaminergique ?

Rôle du fer ?

Possible implication du système opioïde endogène ?

Système opioïde endogène ?Système opioïde endogène ?

Rythme circadien des mouvements périodiques

Rythme circadien du syndrome des jambes sans repos

Courbe de température et MPS

But du taitement

Eliminer ou minimiser les symptômes associés

MPS : Traiter ou ne pas traiter ?MPS : Traiter ou ne pas traiter ?

50% des patients consultants pour des troubles du sommeil

Index des MPS ? Ne reflète pas la sévérité

Index de micro-éveils ?

Traitement

Non-pharmacologiques

Pharmacologiques

Facteurs aggravant potentiels

Tabac

Alcool

Caféine

Certains médicaments

Anémie

Privation de sommeil

Stratégies potentiellement bénéfiques

Maintenir des horaires réguliers de lever et de coucher

Exercice régulier et modéré

Approches complémentaires (?)

Engagement mental pendant les périodes de détente

Massages au coucher

Bains chauds

Compresses chaudes ou froides

Thérapie cognitivo-comportementale

Traitements pharmacologiques

Les plus efficaces

Pas de traitement curatif

Initiation du traitement médical

Un seul médicament si possible

Dose minimale effective

Traiter tôt le soir

Traitement dopaminergique : en première intention

Le plus étudié et le plus efficace des traitements

Précurseurs (lévodopa)

Agonistes dopaminergiques

Bénéfice au long terme ?

Précurseurs dopaminergiques

Carbidopa/lévodopa :

Sinemet® : 10/100, 25/250

Sinemet®LP : 25/100, 50/200

Bensérazide/lévodopa :

Modopar® : 12,5/50, 25/100, 50/200

Modopar®dispersible : 25/100

Modopar®LP : 25/100

Prise de lévodopa pour les MPS

À la demande ou en continue

Une à 2 heures avant le coucher

Estomac vide, si possible (abosrption modifiée par les repas : prendre 30 mn avant ou 1 h après)

Doses de Carbidopa/levodopa pour les MPS

Initier à 12,5/50 mg/jr jusqu’à 25/100 mg/jr

25/100 mg/jr en libération prolongée utile au coucher

Effets secondaires de la lévodopa

Symptômes : nausées et vomissement, constipation ou diarrhée, anorexieTroubles du sommeil : insomnie, fatigueAutres : anxiété, bouche sèche, bouffées de chaleur, céphaléesRisque “d’augmentation” ou d’aggravation des symptômes à fortes doses !

« Augmentation » (Aggravation)« Augmentation » (Aggravation)

Le plus souvent carbidopa/lévodopa ?

Rebond de fin de doses ?

Souvent plus prononcées et dans d’autres parties du corps

31% des MPS et 82% des RLS

Doses > 50/200 mg

RLS sévère

Agonistes Dopaminergiques

Ergotés (dérivés de l’ergot de seigle) Pergolide (Célance®) Bromocriptine (Parlodel®) Lisuride (Dopergine®)

Non-ergotés Pramipexole (Mirapexin®) Piribédil (Trivastal®) Ropinirole (Requip®)

Dérivés ergotés

Dénomination Affinité pour les récepteurs

Demi-vie plasmatique (h)

Equivalence de doses (mg pour 100 mg de L-

Dopa)

Bromocriptine (Parlodel)

Antagoniste D1

Agoniste D2-D5

3-8 10

Lisuride (Dopergine)

Antagoniste D1

Agoniste D2-D4

1-7 0,6

Pergolide (Célance)

Agoniste D1-D5 16-21 1

Cabergoline Agoniste D2-D4 65-72 ?

Avantages du Pergolide ou de la Bromocriptine

Doses plus faibles que la carbidopa/levodopa

Traitement de première intention chez les patients avec des MPS modérés à sévères

Pergolide

Action prolongée

Meilleure efficacité que la bromocriptine

Meilleure absorption gastro-intestinale

Initiation du traitement

Début à faible dose0,05 mg pour le pergolide 1,25 - 2,50 mg pour la bromocriptine

Augmentation progressive des doses

Effets secondaires spécifiques aux dérivés ergotés

Contre-indication : hypersensibilité connue aux alcaloïdes de l’ergot de seigleComplications rares :Fibrose pleuropulmonaire ou

rétropéritonéale, valvulopathies (rétrécissement valvulaire) : surtout à des fortes doses quotidiennes de Pergolide

Oedèmes des membres inférieurs

Dénomination Affinité pour les récepteurs

Demi-vie plasmatique (h)

Equivalence de doses (mg pour 100 mg de L-

Dopa)

Piribédil (Trivastal)

Agoniste D1 ?

Agoniste D2-D3

21 50

Ropinirole (Requip)

Agoniste D2-D4 3-6 6

Pramipexol (Mirapexin)

Agoniste D2-D4 8-12 1

Apomorphine (Apokinon)

Agoniste D1-D2 0,25-0,5 ?

Dérivés non-ergotés

Intérêt des agonsites dopaminergiques non ergotés

Efficacité possible chez les non-répondeurs aux autres agonistes dopaminergiques (ergotés)

Initiation des agonistes dopaminergiques

Débuter avec les plus faibles doses

Augmentation progressive des posologies en fonction des effets secondaires et de l’effet obtenu

Effets secondaires des agonistes dopaminergiques

Douleurs abdominales/nausées/vomissements

Hypotension orthostatique

Insomnie

Vertiges

Somnolence

Psychose dopaminergique

Tous les agonistes dopaminergiques produisent à peu près les Tous les agonistes dopaminergiques produisent à peu près les mêmes effets secondaires que ceux induits par la L-Dopamêmes effets secondaires que ceux induits par la L-Dopa

Autres médicaments à effet “dopaminergique”

Amantadine chlorhydrate (Mantadix®)

Sélégiline chlorhydrate (Déprényl® et Oltracel®) : MPS

Exemples de dosage des différents Exemples de dosage des différents dopaminergiquesdopaminergiques

Les benzodiazépines

Clonazépam (Rivotril®) : surtout dans PLMD, moins dans le RLS

Témazépam (Normison®)

Diazépam (Valium®)

Triazolam (Halcion®)

Les benzodiazépines

Peuvent être combinés avec les agonistes dopaminergiques ou la carbidopa/lévodopa

Indications :Symptômes intermittents et modérésJeunes patients

Benzodiazépines : dosage quotidien

Clonazépam : 0,75 mg

Diazépam : 2 to 5 mg

Triazolam: 0,125 à 0,25 mg

Effets secondaires des benzodiazépines

“Gueule de bois”

Somnolence diurne

Baisse de la libido

Risques de chute

Aggravation d’un SAOS pré-existant

Tolérance et dépendance

Syndrome de sevrage

Les opioïdes

Traitement efficace dans le RLS surtout et PLMD

Oxycodone chlorhydrate (Eubine®) : suppositoire !! (agoniste opioïde pur)Dextropropoxyphène chlorhydrate (DiAntalvic®)Tramadol chlorhydrate (Topalgic®, Zamudol®, Contramal®)CodéineMéthadone chlorhydrate

Les opioïdes

Administration orale

Prise avec le repas pour limiter les effets secondaires gastro-intestinaux

Prise au coucher

Effets secondaires des opioïdes

Nausées

Constipation

Confusion

Interactions avec les autres pscychotropes

Dépendance

Autres traitements

AnticonvulsantsCarbamazépine (Tégrétol®) : RLSGabapentine (Neurontin®) : RLS

AntihypertenseursClonidine chlorhydrate (Catapressan®) :

RLS

Autres traitements

AntispastiquesBaclofène (Liorésal®)

Lévodopa (RLS + PLMD) Pergolide (RLS + PLMD)

Carbamazépine (RLS) Oxycodone (RLS + PLMD)

Dextropropoxyphène (RLS + PLMD) Clonazépam (RLS + peut être PLMD) Clonidine (RLS) Gabapentine (RLS)

Quelques directives (AAMS 1999)