Syndrome d'apnées du sommeil central · JL Pépin, R Tamisier B Wuyam, & P Lévy Laboratoire du...
Transcript of Syndrome d'apnées du sommeil central · JL Pépin, R Tamisier B Wuyam, & P Lévy Laboratoire du...
JL Pépin,R TamisierB Wuyam,& P Lévy
Laboratoire du Sommeil
Grenoble
Syndrome d'apnées du sommeil central
* Rare par rapport au SAS obstructif (< 10 % de l ’incidence du SAOS)
* Syndrome hétérogèneassocié à des situations variées
* Très fréquent au cours de l’insuffisance cardiaqueFacteur pronostic indépendant
Introduction
RESPIRATION PERIODIQUERESPIRATION DE CHEYNE-STOKES
Quaranta et al, Chest 1997; 111:467-473
•Apnée centrale : Arrêt complet de tout effort respiratoire qui conduit à une
•absence de débit aérien
•Hypopnée centrale : Réduction de l ’effort respiratoire qui conduit à une
•réduction proportionnelle du débit aérien
* Durée supérieure à 10 s
* > 85 % des événements rencontrés
SACS : Apnées et/ou hypopnées centrales
SAS Central
S ’assurer de la nature centrale desévènements respiratoires
* Pression oesophagienne : référence
* Mouvements thoraciques et abdominaux(Stats et al, Am Rev Respir Dis, 1984)
* EMG du diaphragme : peu utilisé en pratique
* Pression nasale
* TTP (J. Argod, Am J Respir Crit Care, 1998)
Mesure de l ’effort respiratoire
La méthode de référence : la pression oesophagienne
obstructive
Apnées
mixte
centrale
Flow
Flow
Flow
Hypopnée obstructive
Episode de haute résistance
Hypopnée centrale
FlowFlow
Flow
La méthode de référence : la pression oesophagienne
Mouvements thoraciques et abdominaux
De Groote et al. J Sleep Res. 2002;11:161-168
Technique la plus largement utilisée
Décalage de phase thorax-abdomen
Respiration paradoxale
« rentabilité » variant selon la position corporelle, le stade de sommeil et le degré d’obésité
Boudewyns et al. Sleep 1997;20:168-170
37% des apnées scorées comme centrales avec les mouvements thoraciques et abdominaux étaient reclassifiées comme obstructives ou mixtes avec la pression oesophagienne
EMG du diaphragme (Electrodes de surface)
Difficultés pour obtenir un enregistrement stable sur l’ensemble de la nuit
Difficile à quantifier
Peu d’études de validation
La relation entre EMG du diaphragme et pression oesophagienne n’a jamais étédémontrée comme étant linéaire
Pression sus-sternale
N. Meslier et al. Sleep 2002;25:753-757
Tap Suprasternal notch
N. Meslier et al. Sleep 2002;25:753-757
Meilleure sensibilité que les mouvements du thorax et de l’abdomen
Doit être évaluée pour
les hypopnées
Pression sus-sternale
Pression nasale
La forme du signal inspiratoire de débit est le reflet de la résistance des voies ariennes supérieures
Attention à la respiration buccalle
Normal
Intermediiaire Limitation inspiratoire de débit
Pression motrice
Poes
Pres
sion
N
asal
eID
ébit
insp
iraoi
re
Qu'est ce que le Temps de Transit du Pouls ?Temps de propagation de l'onde de pression
Événement Obstructif
SpO2
Flow
Oes
PTT
30 Sec.
Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea
Événement central
SpO2
Ther
Flow
Oes
PTT
30 Sec.
Cent. Apnea Cent. Apnea Cent. Hypo
Diminution de la commande ventilatoireSASC hypercapnique
Ou
instabilité de la commande ventilatoireSASC hypocapnique
SAS central
Sensibilité à l'hypoxie et à l'hypercapniependant le sommeil
seuil d'apnée
point équilibre
Sensibilité au CO2 pendant le sommeil
HypersensibilitéSASC hypocapnique
HyposensibilitéSASC hypercapnique
SAS central : anomalie de la commande ventilatoire
SASC hypercapnique : Aggravation au cours du sommeilStimulus d ’éveil représente 5l/min de ventilation
Perte des muscles respiratoires accessoires en SP
HyposensibilitéSASC hypercapnique
SAS central : anomalie de la commande ventilatoire
SASC hypercapnique
* Absence ou réduction congénitale de la commande ventilatoire
Syndrome d ’ondine (+/- Hirschprung)Atteinte systèmes cholinergiques centraux ?Premiers jours de le viePronostic vital en jeuMoins sévère en SP
SAS central : anomalie de la commande ventilatoire
SASC hypercapnique
* Absence ou réduction acquise de la commande ventilatoire :
« Syndrome lésionnel » de la commande ventilatoire
Accidents vasculaires du TCTumeursPathologie infectieuse : encéphalitesSEPSyringobulbie, syringomyeliePathologies dégénératives
Pulse transit time
Nasal pressure
Thoracic movements
Abdominal movements
Leg movements
SaO2
Thermistors
Electrooculogram
Homme de 41 ans Chouri 2008 soumis
Multiple T2-weighted ischemia images of the pons affecting the pontine respiratory group and involving at a less importance the ventral respiratory group
T2-weighted ischemia image in the lateral area of the medulla affecting the ventral respiratory group
T1- and T2-weighted hyposignal in the area of the left junction between pons and medulla particularly affecting the dorsal and ventral respiratory groups
T2-hyposignal of the pons reflecting an haematoma sequelae affecting the pontine respiratory group
1 – Pontine respiratory group2 – Ventral respiratory group3 – Dorsal respiratory group(modified from reference 1)
1
23
A
B C D E
Chouri 2008 soumis
Systolic blood pressure
Time
Diastolic blood pressure
Mean blood pressure
Chouri 2008 soumis
SAS central : anomalie de la commande ventilatoire
SASC hypercapnique
* Absence ou réduction acquise de la commande ventilatoire :
« réponse atténuée » de la commande ventilatoire
« can ’t breathe or won ’t breathe »
Pathologie neuromusculaire
Diagnostique
Myopathie des ceintures
Saturation
Hypopnées
Hypnogramme
Micro-éveils
Position
Ventilation
Saturation
Hypopnées
Hypnogramme
Micro-éveils
Position
Myopathie des ceintures
Système Nerveux Périphérique : Neuropathie Héréditaire (CMT1A) Lancet 2001
I.
II.
III.
IV.
58
20 26 30 37 40
56 60
35 38
9
71
40
66.8
20.2
86.118.4
78.6 58.4 14.329.73.711.63.6
72
46
45.1
14.5
??
??
??
?
66
80C OO
O OO
O
O O
O C?
- Association systématique CMT1A - SAS
0 2 4 6 8 10 12 14
IAH100
80
60
40
20
0
Amplitude de la réponse évoquée motrice du nerf médian (mV)
- Sévérité du SAS corrélée à la sévérité du CMT
Norreel JC, Fontes MCNRS UPR9011
- Confirmation clinique + expérimentale
SAS central : anomalie de la commande ventilatoire
SASC hypocapnique
* Instabilité de la commande ventilatoire avec hypersensibilité au CO2
SASC au cours de l ’insuffisance cardiaqueSASC en altitudeSASC idiopathique
SAS central : anomalie de la commande ventilatoire
SASC hypocapnique
* Instabilité de la commande ventilatoire avec hypersensibilité au CO2 :
SASC idiopathique
Sensibilité au CO2 pendant le sommeil
HypersensibilitéSASC hypocapnique
HyposensibilitéSASC hypercapnique
Idiopathic SACS present central hypersensibilityXie AJCCM 1995; 152:1950
PaCO2 control = 38.8, Idiopathic CSAS = 35.1
Mécanismes de la respiration périodique au cours du SASC idiopathique
q PaCO2 diurne : conséquences thérapeutiques
Xie et al, J Appl Physiol, 1997; 82:918-926
SAS central : anomalie de la commande ventilatoire
SASC hypocapnique
* Instabilité de la commande ventilatoire avec hypersensibilité au CO2 :
SASC altitude
SASC altitude
Stimuli différents (hypocapnie vs hypoxémie)
Importance ++ des réponses ventilatoires
Perturbations majeures de la structure du sommeil
Stress cardiovasculaire
Respiration périodique d’altitude
Insalaco G et al, J Appl Physiol 2000;89: 947–955
Respiration périodique d’altitude
Dubowitz G, BMJ 1998;316:587–9
Effet des benzodiazépines
Teichtahl et al. Addiction 2001;96:395-403
Méthadone et SAS central
Teichtahl et al. Addiction 2001;96:395-403
Méthadone et SAS central
SAS central : anomalie de la commande ventilatoire
SASC hypocapnique
* Instabilité de la commande ventilatoire avec hypersensibilité au CO2 :
SASC insuffisance cardiaque gauche
Cercle vicieux entre anomalies respiratoires nocturnes et dysfonction cardiaque
Javaheri, Sleep 1996; 19:S229-S231
Altération de la fonction ventriculaire gauche :Modèle canin
Parker JD. Am J Crit Care Med 1999 ; 160 :1888-1896
Insuffisance cardiaque et syndrome d’apnées du sommeil
Oxymétrie nocturne ne permet pas de différencier les évènements centraux et obstructifs
Séries Chest 2005
Aspect régulier des désaturations évocateur d’un SASC
Aspect irrégulier des désaturations évocateur d’un SASO
Sensibilité 100% mais Spécificité 17%
SAS obstructif
RonflementHypersomnie diurne
Obésité
PaCO2 normale ou augmentée
Désaturations oscillantes
Respiration périodique
InsomnieApnées nocturnes décrites
Index de masse corporelle normal
PaCO2 < 35 mmHg
Désaturations oscillantes
>Etape 1 : Interrogatoire
>Etape 2 :Gaz du sang
>Etape 3 :Oxymétrie nocturne
>Si anormaleEtape 4 :
Polygraphie de ventilationIncluant
pression nasale ettemps de transit du pouls
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueInstabilité ventilatoire liée à la sévérité de l’insuffisance cardiaque
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueInstabilité ventilatoire liée à la sévérité de l’insuffisance cardiaque
O2
Bradley, Circulation 2003;107:1822 Javaheri, Sem Respir Crit Care Med 2005;26,44 Pépin Sleep Med Rev 2006
Optimiser le traitement médicamenteuxde l’insuffisance cardiaque
SASC Persistant
Traiter
Medicaments Trans-plantation
Stimulation cardiaque
Modes ventilatoires
PPC VNDPVentilation
Servocontrolée
O2 Theo-phylline
Acetazol-amide
Optimiser le traitement médicamenteuxde l’insuffisance cardiaque
SASC Persistant
Traiter
Medicaments Trans-plantation
Stimulation cardiaque
Modes ventilatoires
PPC VNDPVentilation
Servocontrolée
O2 Theo-phylline
Acetazol-amide
1/3 SAOS, 1/3 SACS, 1/3 sans SAS
AméliorationInsuffisance cardiaque
oxygénothérapie
Espace mort
Acetazolamide
Assistance ventilatoire
J Sleep Res 2006; 15:199-205
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAugmenter la PaC02
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueChanger la PaC02 et le seuil d’apnées
AméliorationInsuffisance cardiaque
oxygénothérapie
Espace mort
Acetazolamide
Assistance ventilatoire
Garrigue et al. N Engl J Med. 2002;346:404-412
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque
Pépin et al, Eur Respir J 2005
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque
Pépin et al, Eur Respir J 2005
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque
Pépin et al, Eur Respir J 2005
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque
Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71 Gabor et al, Eur Respir J, 2005;26:95-100
4 non-responder (27->32/hr.)6 responder (32->15/hr.)
↑ NYHA & ↑6MWD
6 Months
10 without CSR 14 with CSR; 4 non-responder
Only Responder: ↑Cardiac function↑ Exercise capacity↑QoL
17±7 Weeks
Resynchronisation cardiaque
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAméliorer la fonction cardiaque
AméliorationInsuffisance cardiaque
oxygénothérapie
Espace mort
Acetazolamide
Assistance ventilatoire
Chest 1997; 111:163-9
Eur Resp J 2005; 25:829-33
Sleep 2006;
29:1045-51
AméliorationInsuffisance cardiaque
oxygénothérapie
Espace mort
Acetazolamide
Assistance ventilatoire
0 12 24 36 48 60
100
80
60
40
20
0P = 0.54
Tran
spla
nt-F
ree
Surv
ival
(%)
Number At Risk Time From Randomization (months)
CPAP
Control
128 104 79 59 49 42 33 24 20 12 8
130 117 96 79 59 46 37 27 19 12 4
Control(32 events)
CPAP(32 events)
Bradley NEJM 2005
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAssistance respiratoire : Pression positive continue
Arzt et al, Circulation. 2007;115:3173-3180
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAssistance respiratoire : Pression positive continue
Teschler, Am J Respir Crit Care Med 2001
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAssistance respiratoire : Ventilation auto asservie
C. Philippe et al., Heart 2006;92:337
* p <0.05*
*
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Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaqueAssistance respiratoire : Ventilation auto asservie
Moyens multiples de prise en charge
Ê Optimisation fonction cardiaque
Ê adapté au contexte, âge
Ê Assistance respiratoire à privilégier
Ê Etude à large échelle avec oxygénothérapie
Syndrome d’apnées du sommeil central au cours de l’insuffisance cardiaque