Syndrome dApnées du Sommeil et ses conséquences chez les sujets diabétiques de type 2 Dr Philip...

Syndrome d’Apnées du Sommeil et ses conséquences chez les sujets

diabétiques de type 2

Dr Philip BöhmeService de Diabétologie-Nutrition, CHU Nancy

Les différents troubles du sommeil

Insomnies +++

Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++

Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies) ++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase, …)

+ Parasomnies (terreurs nocturnes,…) + Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …)

++ Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement,…) + Autres +

Young T, N Engl J Med, 1993Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001

American Academy of Sleep Medicine, 2005

Fréquence relative

Les différents troubles du sommeil

Insomnies +++

Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++

Hypersomnies centrales (narcolepsies, hypersomnies) ++ Troubles du rythme circadien du sommeil (retard/avance de phase, …)

+ Parasomnies (terreurs nocturnes,…) + Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …)

++ Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement,…) + Autres +

Young T, N Engl J Med, 1993Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001

American Academy of Sleep Medicine, 2005

Fréquence relative

15 à 20% de la population souffre de somnolence 5 à 7% de la population adulte souffre de SAOS (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), dont 15% chez les plus de 55 ans

les apnées obstructives représentent 60% des consultations d'un laboratoire du sommeil

Définition du Syndrome des apnées et hypopnées

obstructives du sommeil = critères A ou B + critère C

A Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs

B Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs :

- Ronflement sévère et quotidien- Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil- Eveils répétés pendant le sommeil- Sommeil non réparateur- Fatigue diurne- Difficultés de concentration - Nycturie (plus d’une miction par nuit)

C Critères polysomnographiques ou polygraphiques

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Prévalence des TRS

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?

• Apnée :

Chute >50%

10 sChute < 50%

+désaturation d’au moins

3%et/ou

micro éveil

ou

• Hypopnée :

10 s


Qu’est ce que l’apnée du sommeil ?

• Apnée :

Mouvements thoraciques

Mouvements abdominaux

Mouvements thoraciques

Mouvements abdominaux

Chute >50%

10 sChute < 50%

+désaturation d’au moins

3%et/ou

micro éveil

ou

Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires

Central : en l’absence des efforts ventilatoires

Mixte : Débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires

• Hypopnée :

10 s


• Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS

• Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère :

– l’Index Apnée / Hypopnée (IAH)• 5-15 : léger• 15-30 : modéré• > 30 : sévère

– Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle :

• légère : peu de répercussion• modérée : répercussion modérée• sévère : importante perturbation

Sévérité du Syndrome d’Apnée du Sommeil


Mécanismes du SAOS

* Voies aériennes supérieures

Les conséquences du SAOS

Les conséquences du SAOS

Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique

Le SAOS est un facteur de risque de développement du diabète de type 2

• L’apnée du sommeil est un facteur de risque indépendant de développement du diabète. (indépendant de l’âge, sexe, glycémie à jeun, IMC et modification d’IMC)

Patients : 544 personnes, non diabétiques à l’entrée de l’étude (glycémie à jeun < 1,26 g/l)

Botros et al. Am J Med 2009; 122:1122-1127

SAOS et diabète de type 2: une association fréquente … et peu

diagnostiquée

Pré

vale

nce (

en

%)

Indice d’apnée-hypopnée (evts/h)

Prévalence du SAOS (selon

l’IAH) chez 306 diabétiques de

type 2 (IMC moyen = 36

kg/m2)

Foster, Diabetes Care, 2009

86,6 % de patients non diagnostiqués !

Prévalence du SAOS chez des diabétiques de type 2 mal

contrôlés

Laaban et al, Diabetes & Metabolism, 2009

• Evaluation de la prévalence du SAOS dans une population de diabétiques de type 2 mal équilibrés

• Diagnostic du SAOS par polygraphie population de diabétiques de type 2 mal équilibrés

• 303 patients diabétiques de type 2 mal équilibrés

• Résultats :

• Le score Epworth ne varie pas entre les groupes

• Le ronflement est plus important lorsque l’IAH est supérieur à 15, ainsi que l’IMC, le tour de taille et le tour de cou

29%

HbA1c et sévérité du SAOS

60 diabétiques de type 2

L’IAH est corrélée à l’HbA1c après

ajustement pour :âge, sexe, race, IMC,

traitements médicamenteux du diabète, quantité

exercice physique, ancienneté du diabète, temps de sommeil total en polysomnographie

Aronsohn A, Am J Respir Crit Care, 2010

Plus l’HbA1c est élevée, plus le SAOS parait sévère !

Liens physiologiques entre SAOS, obésité abdominale, insulinorésistance et diabète de

type 2

Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005

L’adiposité viscérale est associée à la sévérité du SAOS et à l’inflammation

Adiposité viscérale (cm²)

Ind

ice d

’ap

nées /

hyp

op

nées

Obèses SAS -

Obèses SAS +

Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000 ; Shinohara, J Intern Med, 1997

graisse périviscérale ↑ Leptine ↑ Ghréline ↓ Adiponectine

Prise de poidsInflammationRisque cardiovasculaire

Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004 Iiyori,Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky VY, J Physiol, 2003

Les hypoxies intermittentes favorisent l’insulinorésistance

14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 %

de sat en 02

Clamp euglycémique

cathécholamines

Les hypoxies intermittentes favorisent l’insulinorésistance

14 volontaires, IMC normal, soumis à 75 %

de sat en 02

Clamp euglycémique

cathécholaminesIn

su

lin

ém

ie (

ng

/mL)

GIR

(m

g/k

g/m

in)

20

20

40

0

60

80

Hypoxiesintermittentes

P<0,005

40 60 80 100

Air enintermittence

Clamp hyperinsulinemique euglycémique chez la souris C57BL/6J

Souris ob/ob

Idem sans cathécholamines

Oltmanns, Am J Respir Crit Care Med, 2004 Iiyori,Am J Respir Crit Care Med, 2007 Polotsky VY, J Physiol, 2003

Tasali, PNAS, 2008

La fragmentation de sommeil réduit la tolérance au glucose et l’insulino-sensibilité

↓ insulino-sensbilité ↓ tolérance au glucose

Suppression sélective des

phases de sommeil profond chez 9

volontaires

Sommeil profond perturbé

↑ risque de diabète de type 2

Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale

Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien

(titration)


Critères pour traiter par PPC• IAH > 30 /h• Index de microéveils >

10 /h• Symptômes


(titration)


Chez 80 à 100 % des malades qui l’acceptent

- régression des symptômes

- normalisation de l’IAH

- excellente observance

Mais acceptation : 65 – 80 %

Critères pour traiter par PPC• IAH > 30 /h• Index de microéveils >

10 /h• Symptômes


(titration)

Le traitement par PPC serait associé à…

une diminution de l’incidence du diabète

Botros . Am J Med 2009

N=266

Le traitement par PPC serait associé à…

P=0.06

P=0.02

8,3%

7,9%

9,2%

8,6%

Babu. Arch Inter Med, 2005

une amélioration de l’HbA1cune diminution de l’incidence du diabète

N=266

Botros . Am J Med 2009

• Assis en train de lire

• En train de regarder la télévision

• Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en

réunion)

• Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt

pendant 1 heure

• Allongé l’après-midi pour se reposer quand les

circonstances le permettent

• Assis en train de parler à quelqu’un

• Assis calmement après un repas sans alcool

• Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un

encombrement Johns, Chest, 1993

« Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué,

dans les situations suivantes ?

Deux outils utiles au dépistage

L’échelle de somnolence d’Epworth

Positif si ≥ 10

0 = Ne somnolerait jamais

1 = faible chance de s’endormir

2 = Chance moyenne de s’endormir

3 = Forte chance de s’endormir

• Assis en train de lire

• En train de regarder la télévision

• Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion)

• Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt

pendant 1 heure

• Allongé l’après-midi pour se reposer quand les

circonstances le permettent

• Assis en train de parler à quelqu’un

• Assis calmement après un repas sans alcool

• Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un

encombrement

0 = Ne somnolerait jamais

1 = faible chance de s’endormir

2 = Chance moyenne de s’endormir

3 = Forte chance de s’endormir

Positif si ≥ 10Johns, Chest, 1993

« Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué,

dans les situations suivantes ?

Deux outils utiles au dépistage

L’échelle de somnolence d’Epworth

Le questionnaire de Berlin

Les sujets à haut risque d’apnées du sommeil sont ceux considérés comme à risque élevé (score ≥ 2) dans au moins

deux catégories de questions (tient compte des ronflements, de la

somnolence et de l’HTA)

Conclusions

• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 est significative

• Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire additionnel

• Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète

Conclusions Consensus de l’IDF

• LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 est significative

• Le SAOS correspond à un risque cardiovasculaire additionnel

• Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète

• Dépistage systématique des troubles du métabolisme (dans la population ayant un SAOS :

• Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de type 2– Pas assez de preuves pour un dépistage

systématique

– approche pratique : dépistage du SAOS chez les diabétiques de type 2 ayant les symptômes classiques (HTA résistante !)

• Utilisation d’outils simples comme : 1. Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS)

2. Nuit d’évaluation par une oxymétrie et/ou dispositif ambulatoire

Les patients avec test positif doivent être référés à un spécialiste du sommeil

Déclaration de consensus de l’IDF de juin 2008

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