Suivi métabolique Suivi métabolique grossesse grossesse diabétiquediabétique

Anne marie GUEDJAnne marie GUEDJ

CHU NîmesCHU Nîmes

Besoins en insuline Besoins en insuline

Besoins en insulineBesoins en insuline

• 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de grossesse 2 voire 2,2 U/kg/jourgrossesse 2 voire 2,2 U/kg/jour

• 60% besoins en bolus 60% besoins en bolus • 40% besoins sur les intermédiaires 40% besoins sur les intermédiaires

1 à 1,40g/l

0,68 à 0,94g/l

0,90 à 1,20g/l0,72 à 1,06g/l

O

B

J

E

C

T

I

F

S

0,72 à 1,06 g/l 0,90 à 1,44g/l

Objectifs « nîmois »Objectifs « nîmois »

• Glycémie à jeun <0,95g/lGlycémie à jeun <0,95g/l• Les autres : 0,7 à 1,30g/l Les autres : 0,7 à 1,30g/l

• HbA1c <6,5% pendant les 3 HbA1c <6,5% pendant les 3 trimestrestrimestres

• Fructosamine <300µmol/l tous les Fructosamine <300µmol/l tous les mois mois

HypoglycémiesHypoglycémies

hormones de la contra régulation hormones de la contra régulation pendant la grossessependant la grossesse

• Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l)Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l)• Non perception des hypoglycémies Non perception des hypoglycémies Risque élevé hypoglycémie sévère Risque élevé hypoglycémie sévère

pendant 1pendant 1erer trimestre trimestreA priori pas d’effets indésirable sur le A priori pas d’effets indésirable sur le

foetusfoetusEger M, 1997 Diab Metab

Modalités Modalités d’insulinothérapied’insulinothérapie

• Multi injectionsMulti injections – Minimum 3 injections /jour:Minimum 3 injections /jour:

• Rapid-rapid-prémixRapid-rapid-prémix

– Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j)Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j)• 3 rapides (une avant chaque repas)3 rapides (une avant chaque repas)• Intermédiaire ( une le soir , parfois une Intermédiaire ( une le soir , parfois une

matin et soir )matin et soir )

Modalités Modalités d’insulinothérapied’insulinothérapie

• Pompes à insulines Pompes à insulines – S/C S/C – Bolus 3 à 4/jBolus 3 à 4/j– DB variables selon patientes DB variables selon patientes

? Pompes ou injections? Pompes ou injections

• Départ amélioration de l’équilibre Départ amélioration de l’équilibre plus facile par pompeplus facile par pompe

• Actuellement vu le type d’insuline et Actuellement vu le type d’insuline et les schémas utilisés (Basal-Bolus) les schémas utilisés (Basal-Bolus) équilibre équivalent , peut être plus équilibre équivalent , peut être plus vite obtenu par pompe (CI vite obtenu par pompe (CI Rétinopathie )Rétinopathie )

Burkart W, Gynecol Obstet Invest. 1988

? Pompes ou injections? Pompes ou injections

Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

? Pompes ou injections? Pompes ou injections

Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

? Pompes ou injections? Pompes ou injections

Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

ModalitésModalités

Pompe Pompe

• Permet normalisation plus rapide des Permet normalisation plus rapide des glycémies et HbA1c glycémies et HbA1c

• Diminution de la variabilité glycémique Diminution de la variabilité glycémique • Mais risque cétose plus rapide ( +++ Mais risque cétose plus rapide ( +++

délétère fœtus : acidocétose délétère fœtus : acidocétose 50% 50% MFIU)MFIU)

EDUCATION +++EDUCATION +++

• Injections : adaptation dose (protocole Injections : adaptation dose (protocole selon dextro selon dextro départdépart ou d’arrivée) ou d’arrivée)

• Pompe (prestataire + hospitalisation ): Pompe (prestataire + hospitalisation ): changement KT, remplissage changement KT, remplissage réservoir , manipulation pompes réservoir , manipulation pompes ( DB/Bolus)( DB/Bolus)

• Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base de travailde travail

Diabète type 2 : difficulté éducation ++++

Protocole bolus Protocole bolus

Protocole bolusProtocole bolus

AutosurveillanceAutosurveillance

Quantité sang : 0,3 -1 µl

Temps: 5 secondes

Mémoire: 300

Logiciel: rendu +++ et coût

Facilité , douleur

Recherche cétonémieRecherche cétonémie

Hospitalisation

Surveillance urinaireSurveillance urinaire

• Recherche cétonurie Recherche cétonurie – En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour

dépister début de cétose et faire dépister début de cétose et faire supplément d’insuline ( en général 2U/+)supplément d’insuline ( en général 2U/+)

– Recherche cétose jeune fréquente Recherche cétose jeune fréquente pendant grossesse pendant grossesse

– La cétose pourrait être délétère pour La cétose pourrait être délétère pour foetus foetus

Surveillance urinaireSurveillance urinaire

• Recherche glucosurie Recherche glucosurie

• Recherche nitrates ou leucocytesRecherche nitrates ou leucocytes

• Recherche protéinurieRecherche protéinurie

Suivi PondéralSuivi Pondéral

• Prise poids : moyenne 16kg+/- 3Prise poids : moyenne 16kg+/- 3

• Importance suivi diététique ( ++ Importance suivi diététique ( ++ Diabète type 2)Diabète type 2)

• Effets délétères obésité sur la Effets délétères obésité sur la grossesse , enfant et accouchement grossesse , enfant et accouchement

IMC maternel et HTA gravidiqueIMC maternel et HTA gravidique

0

2

4

6

8

10

Souspoids

Poidsnormal

Surpoids Obésité Obésitésévère

Garbaciak et al Galtier-Dereure et al Rode et al 2005

Préeclampsie (OR)1.7 2.7

IMC maternel et mortalité IMC maternel et mortalité périnatalepérinatale

IMC maternelIMC maternel

< 19.9< 19.9

20.0-24.920.0-24.9

25.0-29.925.0-29.9

> 30> 30

MFIUMFIU

1.01.0

1.3 (0.9-1.8)1.3 (0.9-1.8)

1.7 (1.1-2.4)1.7 (1.1-2.4)

2.7 (1.8-4.1)2.7 (1.8-4.1)

Mortalité

néonatale

1.0

1.1 (0.7-1.6)

1.1 (0.7-1.7)

1.2 (0.7-2.0)

Cnattingius et al, 1998

Risque relatif de malformations Risque relatif de malformations cardiaquescardiaques

D'après Cedegren et al, Obes res 2003

Malformations Malformations cardiaquescardiaques

Malformations Malformations cardiaques cardiaques

sévèressévères

ObésitéObésité

IMC > 29IMC > 29

OR : 1,18 OR : 1,18 (95%CI: 1,09 – (95%CI: 1,09 –

1,27)1,27)

OR : 1,23 OR : 1,23 (95%CI: 1,05 – (95%CI: 1,05 –

1,44)1,44)

Obésité Obésité sévèresévère

IMC > 35IMC > 35

OR : 1,40 OR : 1,40 (95%CI: 1,22 – (95%CI: 1,22 –

1,64)1,64)

OR : 1,69 OR : 1,69 (95%CI: 1,27 – (95%CI: 1,27 –

2,26)2,26)

Obésité maternelle et malformations Obésité maternelle et malformations du système nerveux centraldu système nerveux central

Anderson JL, Epidemiology 2005, 16, 87

ANOMALIES

Tube neural

Anencéphalie

Spina bifida

Hydrocéphalie

N

254

97

157

103

OR ajusté

2.6

2.3

2.8

2.7

95 % IC

1.7 - 4

1.2 - 4.3

1.7 - 4.5

1.5 - 5

IMC ≥ 30 kg/m² versus 18.5 – 24.9 kg/m²

En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel

• Examen clinique: Examen clinique: – Poids-TA- signes infectieux, OMI-thyroidePoids-TA- signes infectieux, OMI-thyroide

• Analyse Auto surveillance : glycémie Analyse Auto surveillance : glycémie moyenne, % hyperglycémie et % moyenne, % hyperglycémie et % hypoglycémieshypoglycémies

• FO (Mensuel ou trimestriel)FO (Mensuel ou trimestriel)

En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel

• HbA1c capillaire et veineuseHbA1c capillaire et veineuse• FructosamineFructosamine• 2 glycémies capillaires contrôlées avec 2 glycémies capillaires contrôlées avec

lecteur service et glycémies veineuse lecteur service et glycémies veineuse (évite dérives)(évite dérives)

• NF, fer sérique, ac uriqueNF, fer sérique, ac urique• Serologies toxo Serologies toxo • ECBU, Multistix, MicroalbuminurieECBU, Multistix, Microalbuminurie• Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)

En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel

• Réévaluation TRT insulinique ++ (auto Réévaluation TRT insulinique ++ (auto surveillance = base de travail)surveillance = base de travail)

• Echographies obstétricales ( référent +Echographies obstétricales ( référent +++), biométrie, LA: ++), biométrie, LA: 88-12-22-32--12-22-32-36 SA36 SA

• Cs Gynécologue ou Sage femmeCs Gynécologue ou Sage femme• À partir 32 SA : monitoring , Cs° À partir 32 SA : monitoring , Cs°

bimensuellebimensuelle

Staff multidisciplinaireStaff multidisciplinaire

• MensuelMensuel• Diabétologue-gynécoloqgue- sage Diabétologue-gynécoloqgue- sage

femmefemme• Vidéo transmission ( CH Ales- Vidéo transmission ( CH Ales-

Bagnol/ceze - Arles)Bagnol/ceze - Arles)• Décision : date , lieu et modalités Décision : date , lieu et modalités

accouchement accouchement • Management patientes en difficulté Management patientes en difficulté

(barrière linguistique-milieu défavorisé) (barrière linguistique-milieu défavorisé)

Cs pré accouchement (37 Cs pré accouchement (37 SA)SA)

• Explication de la motivation du Explication de la motivation du déclenchement à 38 SAdéclenchement à 38 SA

• Modalités Modalités • Protocole Pompe insuline IV si Protocole Pompe insuline IV si

césarienne , sinon si voie basse césarienne , sinon si voie basse pompe S/C possible ( mais pompe S/C possible ( mais monitoring mari !!!) , surveillance monitoring mari !!!) , surveillance horaire glycémie par anesthésistes horaire glycémie par anesthésistes

• Protocole Post partum ++++Protocole Post partum ++++

Post partumPost partum• Diviser doses par 2 ( pompes et injections) Diviser doses par 2 ( pompes et injections)

; Cs diabéto 24 à 48h ; Cs diabéto 24 à 48h • Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si

pas d’allaitement pas d’allaitement • Allaitement possible et conseillé Allaitement possible et conseillé

(hypoglycémies )(hypoglycémies )

• 4 glycémies capillaires/jour4 glycémies capillaires/jour• Contraception (micro ou Contraception (micro ou

macroprogestatif )macroprogestatif )

BébéBébé

• Risque diabète ………. Risque diabète ………. – Type 1 : 2 %Type 1 : 2 %– Type 2: risque ultérieur age adulteType 2: risque ultérieur age adulte

• Ictère, détresse respiratoire , Ictère, détresse respiratoire , hypoglycémie , hypocalcémie (maternité hypoglycémie , hypocalcémie (maternité niveau III : service néonatalogie)niveau III : service néonatalogie)

• Obésité ++Obésité ++

Retour maison………Retour maison………

• Gérer bébé……………… Gérer bébé……………… • Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5-Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5-

10%)10%)• Gérer diabète : déséquilibre fréquent Gérer diabète : déséquilibre fréquent

et « relachement »et « relachement »

• Cs diabétologue à un mois Cs diabétologue à un mois

http://www.mamansdiabetiques.com

RemerciementsRemerciements• Association des mamans diabétiques (Frédérique Association des mamans diabétiques (Frédérique

Charmillot)Charmillot)• Dr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier PeltierDr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier Peltier• Industrie pharmaceutique:Industrie pharmaceutique:

– AnimasAnimas– ApardApard– LifescanLifescan– LillyLilly– MedtronicMedtronic– NestléNestlé– NovonordiskNovonordisk– RocheRoche– SplendaSplenda

• Tous les participants de la journée Tous les participants de la journée