Syndrome métabolique

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PRESCRIPTION DEXERCICES POUR UNE CLIENTLE SOUFFRANT DU SYNDROME MTABOLIQUE

par Andre-Anne Desgagn Annick Martin Gabrielle Paradis Marie-Pier Tremblay

Travail prsent Mme Rachel Brosseau dans le cadre du cours PHT-6011 Radaptation cardiorespiratoire avance

5 novembre 2010 Universit de Montral cole de radaptation, Physiothrapie

SOMMAIRE1. 2. INTRODUCTION ET DONNES PIDMIOLOGIQUES ....................................................................... 3 PATHOPHYSIOLOGIE ET TABLEAU CLINIQUE ................................................................................. 4

3. LMENTS DE PHARMACOLOGIE PROPRES LA CLIENTLE ET IMPACT SUR LA PHYSIOLOGIE DE LEXERCICE ..................................................................................................................... 9 4. 5. PERTINENCE DE LA PRESCRIPTION DEXERCICES ....................................................................... 12 IMPACT DE LATTEINTE SUR LA PHYSIOLOGIE DE LEXERCICE .............................................. 14

6. VALUATION DE LA CAPACIT LEFFORT ET QUALITS MTROLOGIQUES DES PREUVES ......................................................................................................................................................... 16 7. 8. 9. PRESCRIPTION DEXERCICES POUR CETTE CLIENTLE ............................................................. 18 MESURES DE SCURIT ........................................................................................................................ 24 OUTILS DE MESURE DES RSULTATS ET LEURS QUALITS MTROLOGIQUES .................... 26

CONCLUSION .................................................................................................................................................... 29 ANNEXE 1 ............................................................................................................................................................. 30 ANNEXE 2 ............................................................................................................................................................. 31 RFRENCES .......................................................................................................................................................... 32

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1. INTRODUCTION ET DONNES PIDMIOLOGIQUESLanatomiste Morgagni, il y a 250 ans, a identifi lassociation entre diffrents facteurs de risque en lien avec le dveloppement de maladies cardiovasculaires. Ce nest quen 1960 que la prsence concomitante de ces facteurs fut nomme pour la premire fois syndrome pluri-mtabolique . Au fil du temps, lappellation ainsi que sa dfinition ont volu, cest en 1998 que lOMS mit la premire dfinition officielle du syndrome mtabolique. Prsentement, notre comprhension de cette pathologie est encore limite ce qui rend difficile le consensus, cest pourquoi il coexiste toujours deux variantes de la dfinition dans la littrature. Au 21e sicle, les mauvaises habitudes de vie dans les socits occidentales ont favoris une hausse de lincidence de ce syndrome, devenant donc une proccupation importante de sant publique en lien avec les cots occasionns par celuici. [1] Tel que mentionn ci-haut, une grande proportion de personnes sont atteintes du syndrome mtabolique. En effet, on estime que 34% des adultes aux -U et que 20-25% des adultes de la population mondiale en souffrent. tant donn que les caractristiques de la population canadienne ressemblent beaucoup celles des tats-Unis, il est lgitime de penser que les prvalences sont similaires. Nous avons procd ainsi puisquil y a peu de donnes statistiques canadiennes disponibles dans la littrature. Selon ces donnes (voir tableau I en annexe)[2], nous pouvons conclure que le risque dtre atteint du syndrome mtabolique augmente avec lge. Avant 60 ans, les hommes sont plus atteints que les femmes et inversement aprs 60 ans. On remarque galement une hausse marque de la prvalence avec laugmentation de lIMC. Nous pouvons aussi noter que la prvalence est variable selon lethnicit.

3

2. PATHOPHYSIOLOGIE ET TABLEAU CLINIQUETout dabord, commenons par dfinir la pathologie qui nous intresse. Dans les deux variantes de la dfinition, le syndrome mtabolique est une srie dassociation de facteurs de risque des maladies cardiovasculaires. On parle de syndrome mtabolique lorsquil y a prsence de 3 facteurs de risque parmi ceux cits dans le tableau ci-dessous. Llment de controverse est la prsence obligatoire ou non dobsit parmi les facteurs existants. Critres diagnostiques du syndrome mtabolique[3] Critres diagnostiques du syndrome mtabolique Facteurs de risque Critres du Critres de lIDF cardiovasculaire NCEP Tour de Homme > 102 cm Selon le pays/ethnicit taille Femme > 88 cm Selon le pays/ethnicit Triglycrides 150 mg/dl 150 mg/dl ou si traitement en cours pour cette condition HDL Homme < 40 mg/dl < 40 mg/dl ou si tx en cours pour la condition Femme < 50 mg/dl < 50 mg/dl ou si tx en cours pour la condition Tension artrielle 130 et/ou 130 et/ou 85 mm de Hg ou traitement de la (systolique/diastolique) 85 mm de Hg condition en cours Glycmie jeun 6.11 mmol/l > 5.55 mmol/lNCEP : National Cholesterol Education Program IDF : Internaltional Diabetes Federation (le diagnostic peut tre pos seulement si lobsit fait partie des facteurs de risque)

En lien avec sa dfinition, pour comprendre la pathophysiologie du syndrome mtabolique, nous devons ncessairement nous attarder chaque sous-condition possiblement comprise dans cette pathologie.

Obsit Le surpoids et lobsit constituent un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires mais galement dhypertension et de diabte de type 2. Selon lOMS, le surpoids et lobsit se dfinissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peuvent nuire la sant.. Ils rsultent souvent dun dsquilibre entre lapport nergtique quotidien et la dpense nergtique. Lapport nergtique La provient de lalimentation i.e. des glucides, des lipides et des protines ingres.

dpense nergtique correspond la thermorgulation corporelle, lnergie ncessaire pour le fonctionnement de lorganisme (cerveau, digestion, respiration, etc.) et aux activits4

physiques de toutes sortes. Sil en rsulte que lorganisme ingre plus de calories quil en dpense, les adipocytes stockent la graisse et grossissent (surpoids) et lorsquils sont saturs, se multiplient (obsit). Lorsquon parle dobsit comme dun lment diagnostic du syndrome mtabolique, on lvalue en fonction de la mesure du tour de taille. En effet, lexcs de tissu adipeux dans la rgion abdominale, cest--dire lobsit abdominale ou lobsit centrale, est plus fortement corrl avec les facteurs de risque mtaboliques et de maladies cardiovasculaires. [4] videmment, les causes de lembonpoint et de lobsit sont multiples. Un mode de vie sdentaire, une alimentation malsaine, lhrdit, certains problmes hormonaux, certaines maladies mtaboliques, certains mdicaments, des facteurs motionnels, lge avanc et le manque de sommeil en font partie pour diffrentes raisons.[5] Lobsit est souvent associe dautres conditions par exemple : problmes respiratoires, lapne du sommeil, des calculs biliaires, certains types de cancer, troubles musculosquelettiques, dsordre psychologique (dpression), etc. Ainsi, plusieurs systmes peuvent tre touchs : cardio-vasculaire, respiratoire, musculo-squelettique, endocrinien, etc. Par consquent, lembonpoint et lobsit auront un impact proportionnel la svrit de latteinte et des conditions associes sur la condition physique gnrale, et possiblement sur les activits de la vie quotidienne et domestique. Hypertension artrielle Ltiologie de lhypertension est trs complexe et reste peu connue. Cependant, on sait que la hausse de la pression systolique engendre une lvation de la rsistance priphrique ljection du ventricule gauche et ceci fait augmenter la charge de travail du cur. Ce dernier shypertrophie alors pour tenter de rpondre la haute demande nergtique, mais cela ne suffira pas. La capacit dadaptation du cur ayant ses limites, le cur finit par saffaiblir et se dilater. Cest le dbut des nombreuses complications de lhypertension (insuffisance cardiaque, artriosclrose prcoce, augmentation de lobstruction des vaisseaux, complications au niveau du cerveau, des yeux, des reins, etc.)5

Il faut tout dabord noter que dans 90% des cas, les gens souffrent dhypertension essentielle qui est hrditaire ou idiopathique et cest cette forme quon retrouve dans le syndrome mtabolique. Alors que dans 10% des cas, lhypertension secondaire se dveloppe suite une hyperscrtion de rnine, de lartriosclrose ou des troubles endocriniens. Cest le stade de pr-hypertension qui est considr comme un des 5 facteurs de risques dans le syndrome mtabolique. Ce stade est souvent asymptomatique et donc peu remarqu par les patients. Les patients souffrant dun stade avanc dhypertension peuvent souffrir de maux de tte, de problmes de vision, de vertiges, de fatigue, de saignements de nez et de palpitations. Noublions pas cependant que dans le cas qui nous intresse, soit le syndrome mtabolique et le stade de pr-hypertension, il est rare dobserver des signes et symptmes incommodants au repos ainsi quune diminution fonctionnelle. Dyslipidmie Laugmentation des triglycrides et la diminution de HDL constituent un facteur de risque important de maladie cardiovasculaire en provoquant la formation de plaques athrosclrotiques dans les vaisseaux sanguins. Les lipoprotines (HDL et LDL) sont des particules qui servent transporter le cholestrol et les triglycrides, deux composs essentiels la structure et au mtabolisme cellulaire et qui ne sont pas hydrosolubles. Lorsque survient une augmentation du niveau plasmatique de lipoprotines LDL, il en rsulte une augmentation de leur transport dans lintima, o ils se lient des protoglycanes, augmentant ainsi grandement leur temps de passage dans cette zone. Ceci rend les LDL sujets plusieurs modifications comme loxydation, la modification enzymatique, lagrgation ou la formation de complexes immuns. Dans tous les cas, lactivit des macrophages se trouve augmente et dclenche la cascade dvnements qui rsulte en une progression des lsions athrosclrotiques. Maintenir un bon niveau de HDL est important pour se protger contre lathrosclrose. En effet, le HDL a la capacit de renverser le transport du cholestrol des cellules de la paroi des vaisseaux vers le foie pour leur limination. Il a aussi des proprits anti-inflammatoires et peut protger le LDL de loxydation. Bien quun lien ait t observ entre de hauts niveaux de triglycrides et6

lathrosclrose, les mcanismes par lesquels ce phnomne se produit demeurent incertains. [6] Il y a deux types dhypercholestrolmie, primaire (ou gntique) et secondaire. Lhypercholestrolmie primaire peut tre due la mutation de diffrents gnes ou un dficit ou excs de diffrentes protines. Lhypercholestrolmie secondaire, elle, est

induite par de mauvaises habitudes de vie (obsit, rgime riche en acides gras trans et en cholestrol, rgime pauvre en acides gras omga-3 et manque dexercice physique), par certaines maladies et par certains mdicaments. Lhypertriglycridmie est quant elle souvent associe une consommation excessive dalcool, de graisses alimentaires et daliments sucrs ou des maladies comme le diabte ou des maladies rnales. Laugmentation des triglycrides et la diminution du HDL sont asymptomatiques dans la majorit des cas et sont dcouvertes lors dun bilan sanguin de routine (taux de HDL et LDL anormal) ou secondaire une complication de lathrosclrose. Dans de rares cas, des signes tels que des zones cutanes nacres et lgrement surleves ou des anneaux en priphrie de la corne peuvent tre observs chez des patients avec hypercholestrolmie. Finalement, lhypercholestrolmie et lhypertriglycridmie ont un impact sur la fonction via lathrosclrose quelles provoquent. Pr-diabte Le pr-diabte est un terme collectif comprenant les personnes avec une intolrance au glucose(IGT) et/ou une glycmie jeun anormale(IFG) (tableau II de lannexe 1)[7]. De plus, le pr-diabte est associ un risque plus lev de dvelopper un diabte de type2 ou une maladie cardiovasculaire. Chez le sujet sain, dans la phase postprandiale, il se produit une lvation du glucose, ce qui aura pour effet de stimuler la libration dinsuline par les cellules situes sur les lots de Langerhans dans le pancras. Le rle de linsuline est de favoriser labsorption et lutilisation du glucose, particulirement au niveau des myocytes et des adipocytes mais galement au niveau du foie et dautres tissus, pour ainsi combler les besoins nergtiques de lorganisme. Deux dysfonctions sont potentiellement lorigine du dveloppement du pr-diabte : une anomalie de laction de linsuline i.e. une diminution de la sensibilit 7

linsuline et une anomalie du fonctionnement des cellules . La contribution relative de lun ou lautre des dsordres dans le dveloppement de la maladie est encore un sujet de controverse. [8] Les sites daction les plus importants de linsuline sont les muscles squelettiques o se produit 75-80% de labsorption du glucose. Ce sont en fait les premiers sites o lon observe une diminution de la sensibilit linsuline qui se traduit par une diminution du transport membranaire du glucose et donc une rduction de son absorption. Cela aura comme consquence damoindrir les effets normalement induits par laugmentation de linsuline plasmatique. Le foie se trouve galement moins sensible linsuline, ce qui se traduit en une persistance de la glycolyse et un manque de suppression de la noglucognse. Les lments propres au foie et aux muscles mis en commun peuvent expliquer laugmentation excessive du glucose plasmatique postprandiale et la persistance dun niveau lev de glucose dans le sang dans la phase de jene. Dans le dclenchement du pr-diabte, lorsquun patient avec une tolrance normale au glucose (NGT) progresse vers une intolrance (IGT), on remarque un dclin marqu de la sensibilit au glucose. Par contre, ce stade, les cellules peuvent encore compenser en augmentant la scrtion dinsuline. Cest un stade plus avanc, o il y a prsence de IGT et IFG, quon peut observer une diminution jusqu 50-75% de la fonction des cellules .[8] Le syndrome mtabolique Dans le cas du syndrome mtabolique, il y a association dau moins trois des facteurs de risque dont la physiopathologie est explique ci-haut. Il ne faut pas oublier que la

dyslipidmie regroupe elle-mme 2 des 5 facteurs de risque du syndrome mtabolique. Les experts sentendent pour dire quune relation existe entre ces diffrents facteurs de risque, mais le mcanisme par lequel ils sinfluencent mutuellement demeure mal compris. Deux hypothses principales ont t mises. La premire suggre comme point de dpart un dfaut gntique provoquant une rsistance linsuline, particulirement lorsquil y a obsit concomitante. La rsistance linsuline induirait une augmentation des taux dinsuline sanguin qui pourrait tre responsable dune augmentation de la rtention de

sodium dans les tubules rnaux, contribuant ou causant lhypertension artrielle. Lhyperinsulinmie serait aussi lorigine de lhypertriglycridmie et de linitiation de lathrosclrose par la stimulation de la prolifration cellulaire du muscle vasculaire lisse. La deuxime hypothse stipule que lobsit serait directement lorigine de toutes les autres composantes du syndrome mtabolique. [9] Bref dans tous les cas, que ce soit des facteurs gntiques ou lobsit qui soit lorigine du problme, les expert sentendent pour dire quun mode vie inadquat (alimentation malsaine, sdentarit) ne peut quacclrer le processus de dveloppement du syndrome. On sattend retrouver chez nos patients une diminution de la fonction dont la svrit sera dtermine par la gravit des diffrents facteurs de risque prsents. Finalement, tant donn la prsence de multiples facteurs de risques de maladies cardiovasculaires chez le patient atteint de syndrome mtabolique, ce sera un lment tenir compte dans la prise en charge de cette clientle.

3. LMENTS

DE PHARMACOLOGIE PROPRES LA CLIENTLE ET IMPACT SUR LA

PHYSIOLOGIE DE LEXERCICE

La prise des nombreux mdicaments utiliss pour contrler les diffrentes composantes du syndrome mtabolique oblige le physiothrapeute tre bien lafft de tous les effets secondaires possibles. Comme le sujet de ce travail nest pas la pharmacothrapie, nous ne nous attarderons pas aux mcanismes daction des mdicaments, mais nous nous concentrerons sur les principaux mdicaments utiliss ainsi que leurs effets secondaires pouvant interfrer avec les traitements en physiothrapie.

Obsit En ce qui concerne la pharmacothrapie propre lobsit, elle vise principalement la perte de poids qui surviendra gnralement suite une prise long terme (6 mois 1 an) de mdicaments. Des vidences dmontrent que la perte de poids obtenue par une mdication approprie favorise celle obtenue par la thrapie behaviorale et la modification des habitudes de vie, soit ladoption dune dite faible en calories et dun programme dactivit physique. Aucun de ces mdicaments ne devrait tre consomm sil nest pas associ ces

autres modalits de traitement pour la gestion du poids corporel. Si la mdication aide le patient perdre et/ou maintenir son poids et quelle nentrane pas deffet indsirable notable, elle peut tre poursuivie. Mdicaments utiliss et leurs effets secondaires : Orlistat : Incontinence fcale Metformine : Crampes et acidose lactique

Hypertension artrielle Plusieurs mdicaments sont utiliss pour contrler lhypertension artrielle et rares sont les patients qui ne prennent quun seul antihypertenseur. La majorit des antihypertenseurs agissent soit en diminuant le dbit cardiaque, soit en diminuant la rsistance vasculaire priphrique. Voici un trs bref rsum des antihypertenseurs les plus utiliss et de leurs effets secondaires : Diurtiques : Crampes, spasmes et incontinence urinaire -bloqueurs : Diminution de la FC et de la TA leffort Inhibiteurs de lenzyme de conversion (IECA) : Toux sche, hyperkalimie et dme angioneurotique Antagonistes des rcepteurs de langiotension II (ARA) : dme angioneurotique Bloqueurs des canaux calciques (BCC) : Diminution de la FC et de la TA au repos et leffort, maux de tte et vertiges Antagonistes des rcepteurs 1 : Hypotension orthostatique, tourdissements, fatigue et cphales post-exercices Inhibiteurs de la rnine (Aliskiren) : Idem IECA et ARA et dme des membres infrieurs Mthyldopa : Cphales de dbut de traitement et somnolence Agonistes des rcepteurs 2 : Asthnie et bradycardie De plus, toutes les classes de mdicaments antihypertenseurs peuvent causer des hypotensions par leur mcanisme daction. Il faut donc y porter une attention particulire lors des traitements en physiothrapie.

Dyslipidmie Quelques classes dhypolipmiants sont utilises dans le but de rduire le taux plasmatique de LDL et daugmenter le taux plasmatique de HDL. Les principales classes et leurs effets secondaires sont les suivantes : Statines : Douleurs musculaires sans myopathie objectivable, myopathie et rhabdomyolyse dans les cas extrmes Fibrates : Idem statines Inhibiteurs de labsorption du cholestrol (Ezetrol) : Maux de dos, douleurs articulaires, tourdissements, fatigue et maux de tte Cholestyramine : Aucun effet particulier en physiothrapie Diabte Glucophage : perturbation du got, troubles gastro-intestinaux, notamment nauses, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales et perte d'apptit Sulfamide : effets secondaire rares ; leucopnie, agranulocytose, anmie

hmolytique et ractions cutano-muqueuses banale ou grave (Stevens-Johnson ou Lyell) Glinide : prise de poids et hypoglycmie Inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose) : flatulence, morisme, diarrhe, douleurs abdominales (rare : ictre, hpatite, ractions cutanes) Pioglitazones : troubles visuels, infection respiratoire haute, prise de poids, hypoesthsie, anmie, arthralgie, dme, bronchites, mal de dos, dyspne, insuffisance caridiaque (effets secondaires les plus graves lorsque pris avec insuline) Insuline : Le principal effet secondaire est lhypoglycmie Ces mdicaments peuvent tre pris en mono, bi ou trithrapie. Lors de lactivit physique, la sensibilit linsuline augmente, ce qui rend tous les patients prenant des hypoglycmiants plus risque de faire des hypoglycmies. Il est donc important de savoir reconnatre lhypoglycmie et de comprendre que la prise dautres mdicaments peut

masquer celle-ci. Les signes et symptmes de lhypoglycmie sont : sensation de faim, sueurs, puisements musculaires, troubles neuropsychiques, fatigue, palpitations.

Comme les patients souffrant de syndrome mtabolique prsentent souvent trois des affections pour lesquelles la pharmacothrapie a t dcrite ci-haut, ils seront souvent polymdicaments. Il y aura donc possibilit dinteractions mdicamenteuses, ce qui devrait tre surveill de prs. Le physiothrapeute tant le professionnel de la sant qui verra le patient le plus rgulirement, il sera important quil le rfre au mdecin ou au pharmacien sil souponne un problme avec la mdication.

4. PERTINENCE DE LA PRESCRIPTION DEXERCICES Les effets de lactivit physique sur lorganisme sont multiples. Lexercice influence les mcanismes propres chacun des facteurs de risque impliqu dans le syndrome mtabolique. Cest pourquoi nous nous attarderons aux effets spcifiques de lentrainement sur lobsit, lhypertension, la dyslipidmie et le pr-diabte pour mieux comprendre son impact global. Obsit Activit physique est considre comme tant une partie importante du traitement de lembonpoint et de lobsit car elle favorise la dpense nergtique. Ainsi, lexercice contribue de faon modre la perte de poids chez les adultes avec une surcharge pondrale, elle peut rduire lobsit centrale (tour de taille), aider maintenir la perte de poids dans le temps et amliorer la condition cardio-respiratoire. Dailleurs, cette dernire a un impact positif sur la qualit de vie de la personne souffrant dobsit puisquelle favorise laccomplissement des AVQ, elle amliore lestime de soi et lhumeur. La combinaison de lactivit physique et dune dite faible en calories est recommande puisquelle favorise davantage la perte de poids corporel et la diminution de lobsit abdominale que lactivit physique seule et la dite seule.

Hypertension artrielle Lactivit physique permet une augmentation du volume sanguin ce qui a pour effet de diminuer la viscosit du sang. De plus, on peut galement remarquer une augmentation du rseau capillaire suite louverture des vaisseaux qui taient au pralable sous-utiliss. La modification de ces deux lments a comme effet de diminuer la rsistance priphrique totale. La tension artrielle moyenne est influence la fois par le dbit sanguin et la rsistance totale priphrique. Donc tant donn que suite un entrainement en endurance cardio-respiratoire le dbit cardiaque reste inchang et que la RPT diminue, on pourra observer comme adaptation lexercice une diminution de la tension artrielle moyenne (reflet de la TAS et TAD). Selon le Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatement of High Blood Pressure, la marche rapide quotidienne dune dure de 30 minutes permet de diminuer la pression artrielle systolique de 4 9 mm Hg. Dyslipidmie Lexercice physique a t dmontr efficace dans la baisse des concentrations plasmatiques de triglycrides et dans la hausse des concentrations plasmatiques du HDL et demeure un traitement de choix pour pallier ce facteur de risque de maladie cardiovasculaire. En effet, l'amlioration des taux sanguin de HDL et de triglycrides secondaire l'exercice physique serait due l'augmentation de l'activit de la lipoprotine lipase. Comme cette enzyme a pour rle de dgrader les triglycrides, une augmentation de son activit entrane la diminution de leur taux sanguin et le cholestrol qui rsulte de cette dgradation se liera aux HDL, augmentant leur taux sanguins. De plus, tel que mentionn plus haut, l'hyperinsulinmie pourrait tre l'origine de la dyslipidmie dans le syndrome mtabolique. L'amlioration de la dyslipidmie via l'exercice pourrait donc aussi tre due une diminution de l'hyperinsulinmie. Il s'agt ici d'hypothses, les vidences ne sont pas encore claires ce sujet. [6] Pr-diabte Les chercheurs saccordent pour dire que lexercice apporte des modifications qui

influencent positivement lIFG et lIGT observs dans lapparition du pr-diabte. [10-

12]Lexercice agit sur lexpression de gnes, sur lobsit et sur labsorption du glucose ce qui a secondairement un effet sur la rsistance linsuline. Tout dabord, plusieurs tudes soutiennent le fait que lactivit physique augmente lexpression du gne PGC-1. Ceci a un impact sur trois mcanismes parallles qui auront tous comme effet ultime de diminuer la rsistance linsuline. En premier lieu, ce gne stimule lexpression du GLUT-4, une protine de transport du glucose et donc favorise lentre de la molcule dans la cellule. Par contre, leffet de laugmentation du GLUT-4 sur la glycmie est encore un sujet de controverse. Deuximement, le PGC-1 coactive certains gnes (PPAR et NRF) ce qui augmente leur expression et donc la transcription de gnes mtaboliques et mitochondriaux. En stimulant la biognse des mitochondries on en amliore la fonction gnrale et les processus dont elles sont responsables dont la phosphorylation oxydative, mcanisme important de lutilisation du glucose. Le gne PGC1 agit aussi directement sur cette mme voie oxydative. [10] De plus, lactivit physique a pour effet daugmenter les contractions musculaires ce qui permet une meilleure absorption du glucose au niveau cellulaire. Aussi, elle augmente la concentration des enzymes oxydatives ce qui contribue lamlioration de la fonction des mitochondries. Ensuite, la dernire influence notoire de lexercice sur le mtabolisme est sur lobsit abdominale et la prsence marque dacides gras libres dans le plasma. Lacclration de lapoptose des cellules du pancras est influence par la production dacides gras libres ou dagents inflammatoire (TNF-) par les adipocytes. [13]

5. IMPACT DE LATTEINTE SUR LA PHYSIOLOGIE DE LEXERCICE Obsit Quelques lments sont considrer en lien avec lobsit lors de lamorce dun programme dexercices. tant donn le surpoids, un stress important est continuellement appliqu sur les articulations, il est donc important dadapter le plus possible notre programme de manire protger celles-ci dans le but de prvenir les blessures musculo-

squelettiques chez cette population risque (substituer la course par le vlo ou lelliptique). Ensuite, on observe une pression intra abdominale plus importante ce qui place le diaphragme en position plus haute et donc lors de lexercice ne permet pas une lvation aussi importante du volume courant. Il y a donc une lvation prmature de la frquence respiratoire et cela fait apparatre une dyspne de manire plus prcoce. De plus, les personnes avec un surpoids sont plus sujettes faire des incontinences urinaires leffort. Finalement, des conditions psychologiques, par exemple la dpression, peut influencer ladhsion au traitement. Hypertension Lors dun exercice, la tension systolique augmente chez un sujet sain alors que la tension diastolique augmente ou reste stable. Chez un sujet souffrant dhypertension, il faudra surveiller de prs la hausse de la pression systolique afin dviter des complications lors dun exercice cardiovasculaire. Il est donc important de monitorer la tension artrielle chez les hypertendus lors dun exercice pour viter la survenue dun incident cardiaque ou mme dun anvrysme qui pourrait tre fatal. En effet, si la tension slve au-del dun certain seuil et que les parois dune artre narrivent plus stirer, il pourrait y avoir une rupture de la dite paroi. Advenant le cas que des exercices de renforcement isomtriques soient prescrits, il faudra bien enseigner au patient viter la manuvre de Valsalva en vitant de bloquer la respiration ce qui pourrait engendre une hausse indsirable de la pression. Dyslipidmie Sans athrosclrose, aucun impact na lieu sur la physiologie de lexercice. Avec athrosclrose, de langine ou de la claudication peuvent apparatre leffort et le physiothrapeute doit porter une attention particulire ces signes et symptmes. Le pr-diabte Llment le plus important vrifier chez cette clientle est la glycmie. Lexercice a pour effet daugmenter la sensibilit linsuline et donc provoquer un dsquilibre de la glycmie chez les sujets pr-diabtiques. De plus, son effet sajoute souvent celui de la mdication prise en lien avec ce trouble. Bref, ces patients sont beaucoup plus sujets faire

des hypoglycmies. Les pr-diabtiques ne sont souvent pas encore au stade de surveiller de prs leur glycmie, donc notre rle est de surveiller lapparition de signe et symptmes dhypoglycmie et dintervenir en donnant une collation au patient.

6. VALUATION

DE LA CAPACIT LEFFORT ET QUALITS MTROLOGIQUES

DES PREUVES

Une rencontre avec le mdecin simpose avant de dbuter un programme dexercices en endurance cardiorespiratoire pour tous les sujets souffrant du syndrome mtabolique. Nous serons ainsi plus en mesure de connatre en dtail la condition du patient et de personnaliser la prescription dexercices pour chacun. Afin dtablir le programme dexercices, nous devons pralablement faire une preuve deffort scuritaire selon le profil cardiorespiratoire du sujet valu. Voici la grille de stratification initiale pour une population gnrale :

STRATIFICATION DU RISQUEBAS RISQUES

FACTEURS DE RISQUEPrimaires

o Asymptomatique o 1 facteur de risque

RISQUES MODRSo Asymptomatique o 2 facteurs de risque

-

Hypertension artrielle Dyslipidmie Pr-diabte Tabagisme actif Hrdit

Secondairesge Obsit Sdentarit (sexe) (stress)

RISQUES LEVSo Signes et symptmes de maladies cardio-respiratoires o Maladies cardiovasculaires, pulmonaires ou mtaboliques connuesTir des notes de cours PHT-3320, Programme de Physiothrapie, Universit de Montral1

1

Brosseau R et al, PHT-3320 Physiothrapie des Affections Cardiovasculaires, 2008.

On remarque que les patients avec un diagnostic de syndrome mtabolique se retrouvent presque automatiquement dans la catgorie risques modrs dans la population gnrale puisquils prsentent souvent 2 facteurs de risque minimum. La seule faon davoir un patient classifi bas risques serait davoir un non-fumeur ayant moins de 45 ans qui souffre dun syndrome mtabolique regroupant les lments suivants : taux de LDL lev, taux de HDL bas et pr-hypertension. Il est aussi important de se rappeler que le syndrome mtabolique est souvent associ des maladies cardiovasculaires ou pulmonaires et que ces patients seront hauts risques dans la population gnrale. Il faudra alors se rfrer la stratification de la population porteuse de maladies cardiaques sil y a lieu. Suite la stratification initiale, nous pourrons dterminer si lpreuve deffort est ncessaire avant dentreprendre un programme dexercices. En effet, les sujets bas risques nont pas se soumettre une preuve deffort avant dentreprendre un programme dexercices intensit modre ou leve. Lpreuve deffort est ncessaire si les patients risques modrs veulent dbuter des exercices intensit leve alors que les patients hauts risques doivent obligatoirement subir lpreuve deffort avant des exercices intensit modre. Pour ce qui est de la supervision mdicale, elle est essentielle pour les preuves deffort maximal des sujets risques modrs et pour les preuves deffort sous-maximal des patients hauts risques. Avant mme de dbuter lpreuve deffort (ou le programme dentranement), il ne faut pas oublier dobtenir par crit le consentement libre et clair du patient. Dans la situation qui nous intresse, soit un patient risques modrs qui veut entreprendre un programme dexercice dintensit modre leve, nous devrions pralablement faire passer une preuve deffort avant dentamer un entranement. Dans des conditions idales, il serait intressant de faire passer une preuve deffort maximal tous nos patients pour connatre les valeurs relles de VO2 max et de FCmax. Bien que ce test soit prcis et trs fidle (autant intra quinter valuateur), il est rare que lquipement pour ce genre dpreuve deffort soit disponible dans les services de physiothrapie. Cest pourquoi nous avons choisi le test dAstrand-Ryhming comme preuve deffort sous-maximal puisquil reproduit assez bien les paramtres de la prescription dexercices que nous dsirons appliquer et quil permet dextrapoler le VO2max.

Lpreuve se droule sur vlo stationnaire, un mode

dexercices appropri pour les patients souffrant dobsit ce qui est frquent dans le syndrome mtabolique. Avec une corrlation de 0,71 entre le VO2 max mesur et le VO2 max estim par lpreuve [14], le test dAstrand-Ryhming nest pas le test le plus prcis, mais il est un des plus conomiques et faciles appliquer en clinique. Certains auteurs lont modifi avec des facteurs de correction entre autre pour lge ou le sexe des sujets afin dobtenir une meilleure corrlation. Terslinna et al. [15] ont russi obtenir une corrlation de 0,92 en utilisant un facteur de correction dge. Avant dentreprendre lpreuve deffort, il faudra sassurer davoir bien stratifi le patient et davoir expliqu clairement lchelle de Borg au sujet pour bien valuer sa tolrance leffort. Pendant le test, il sera important de surveiller la frquence cardiaque, la pression artrielle (surtout pour les sujets prhypertendus) et lchelle de Borg tous les plateaux. Afin de sassurer que le sujet atteigne un tat stable et que sa frquence cardiaque se stabilise, chaque niveau du test durera 3 minutes. Il faudra aussi sassurer que le patient respecte la rsistance et la vitesse prescrites pendant toute la dure du test. Afin de faciliter le monitoring (et aussi en vue du programme dentranement prescrit), il serait bon dtre quip de ceintures de type Polar pour permettre une lecture rapide et prcise de la frquence cardiaque pendant le test. Finalement, les sujets prsentant des contre-indications la zone dentranement (voir annexe 2) ne pourront pas subir une preuve deffort et ne seront pas plus en mesure dadhrer la prescription dexercices en groupe prsente ci-dessous. Le physiothrapeute doit rester alerte pour reconnatre lapparition des critres dintolrance leffort ou des critres darrt durant lpreuve deffort. Ces critres seront cits plus bas dans la section de la prescription dexercices.

7. PRESCRIPTION DEXERCICES POUR CETTE CLIENTLELactivit physique est essentielle pour contrler les facteurs de risque cardiovasculaires que lon retrouve dans le syndrome mtabolique. Avec un programme dexercices en physiothrapie, il est possible dliminer ou de contrler les facteurs de risques cardiovasculaires tels que la pr-hypertension, le pr-diabte, lembonpoint ou la dyslipidmie. Ainsi, un patient peut se retrouver avec 2 facteurs de risque ou moins suite un entranement continu, ce qui fait alors reculer le diagnostic du syndrome mtabolique.

Dans cette optique, le physiothrapeute a un rle de prvention secondaire puisquil tente dviter la progression du syndrome mtabolique et mme de le renverser. Plusieurs raisons nous incitent croire que la mise sur pied dune classe dexercice serait la manire la plus efficace afin de prsenter notre prescription dexercices adapte la clientle atteinte du syndrome mtabolique. Dabord, le fait de se retrouver en groupe avec dautres personnes ayant la mme condition de sant permet dassurer un soutien mutuel les uns envers les autres et de favoriser la motivation des troupes. De plus, la classe dexercice est un excellent moyen dintgrer de faon graduelle les notions dautonomie et de prise en charge que le patient devrait adopter dans son quotidien. Enfin, il faut aussi tre raliste et songer limpact conomique important sur notre systme de sant quant la prise en charge des individus souffrant du syndrome mtabolique. Cest dans cet optique que ltablissement dun programme dexercices en groupe serait une faon rentable et plus abordable de grer la condition de cette clientle. Les patients qui requirent une supervision directe troite, qui sont incapables de reconnatre les signes et symptmes dintolrance et/ou qui ne se conforment pas bien au programme ne sont pas admissibles la classe dexercices. Ces derniers sont plutt pris en charge de faon individuelle par un physiothrapeute qui sassurera dtablir un programme dexercice adapt et personnalis. Idalement, lorganisation de la classe dexercice se fera en collaboration avec dautres professionnels de la sant tels que le mdecin, le pharmacien, le nutritionniste et bien sr le physiothrapeute. Linterdisciplinarit permettra de prendre en charge les patients dans leur globalit et de donner des conseils dhygine de vie sur diffrents aspects. Comme ils seront mieux informs, les patients deviendront eux-mmes des experts de leur condition ce qui facilitera lintgration des nouvelles habitudes de vie dans leur quotidien. Les sessions dentranement auront lieu dans un local du CLSC du quartier qui sera amnag selon nos besoins, cest--dire, o une dizaine de vlos stationnaires sont disponibles. Les vlos seront positionns de faon former un cercle pour favoriser linteraction entre les individus et que chacun puisse encourager lautre. Grce cette disposition, le physiothrapeute pourra donner les instructions ncessaires et assurer une

surveillance constante de lensemble du groupe. Pour demeurer raliste, la taille des groupes ne devrait pas excder environ dix personnes. Voici donc un aperu des paramtres dentranement qui seront utiliss pour notre prescription dexercices (FITT). FRQUENCE Une frquence dentranements de 3 fois par semaine au service de physiothrapie est suggre, mais nous conseillerons fortement aux sujets de faire 2 3 sessions de plus la maison pour observer un changement significatif au niveau des facteurs de risque du syndrome mtabolique. La frquence dentranement sera un des paramtres les plus importants pour lamlioration de la condition de nos patients et ladhrence au programme sera directement proportionnelle la motivation des patients. Il sera donc important de favoriser la prise en charge personnelle des patients, en leur demandant entre autre de faire un journal de bord de leurs activits hebdomadaires. Il faudra ensuite assurer un suivi de leurs comptes-rendus pour les fliciter et les encourager. Les sances en groupe assure une frquence dentranement minimale dj satisfaisante, mais en insistant sur les sances supplmentaires domicile, les sujets pourront augmenter leur niveau dactivit et tenter datteindre un ratio 300 minutes/semaine.[3] En effet, ltude de Harralson conclut quil est important de dpasser le seuil de 150 minutes/semaine afin davoir des effets notables sur la condition des patients et de ralentir lvolution du syndrome mtabolique.[16] INTENSIT La sdentarit est commune chez les sujets atteints du syndrome mtabolique et cest pourquoi nous voudrions dbuter le programme dexercices avec une intensit plus basse puis laugmenter graduellement selon la progression propre chaque individu. Les valeurs des intervalles dintensit suggrs dans la littrature varient lgrement mais semblent saccorder sur laugmentation progressive de lintensit. Dans les tudes de Perez[17] et de Gayda[18], les intensits suggres varient de 75 90% de la frquence cardiaque maximale, mais dans les 2 articles, il nest pas prcis de faon claire sil sagit de la FCmaxprdite

(220-ge) ou de la FCmax mesure lpreuve deffort. Nous allons donc utiliser les

valeurs de lAmerican College of Sport Medicine qui propose une progression semblable

ce que nous avions trouv dans la littrature. LACSM suggre de commencer lentranement une intensit de 40-60% de la FCR (chelle de Borg entre 2 et 4) et daugmenter une intensit plus vigoureuse de 50-75% de la FCR (chelle de Borg entre 3 et 6). En effet, il est ncessaire daugmenter lintensit un moment de lentranement afin dobtenir des rsultats plus significatifs. Pour ce qui est de la classe dentranement, nous allons fournir un cardiofrquencemtre (montre Polar) chaque patient afin dassurer une bonne auto-surveillance de lintensit qui sera donc value via la frquence cardiaque atteinte. Nous allons utiliser la formule de Karvonen pour bien cibler la zone dentranement : FCcible = 40-60% (FCmax-FCrepos) + FCrepos o FCmax est obtenue par 220 ge et o 40-60% augmentera 50-75% en temps et lieux. Lchauffement se fera quant lui une intensit de 80% de la FCcible pour une dure de 5 minutes. la fin de la sance dexercices, il y aura une priode de retour au calme de 5 minutes pour les sujets qui ne prennent pas dantihypertenseurs. Pour ce qui est des patients qui prennent des mdicaments pour contrer lhypertension, il faut augmenter la dure du retour au calme pour viter une hypotension soudaine larrt de lexercice. Si lantihypertenseur en question est un -bloqueur, il faut en tenir compte lors du calcul de la FCcible car il diminue la FCrepos dans certains cas et la FCmax dans tous les cas. On ajoutera donc un coefficient de 85% la FCprdite pour obtenir la formule suivante : FCcible = 40-60% [(85%FCmax)-FCrepos] + FCrepos Nous allons aussi ajouter un temps pour des exercices dynamiques en rsistance musculaire. Selon Ghroubi[19], 3 sries de 20 rptitions 60% du 1RM de chacun des exercices en rsistance prvus pourraient faciliter la perte de poids, une composante importante pour renverser le syndrome mtabolique. Cependant, nous navons pas lquipement requis et le temps ncessaire pour faire ce type de programme de renforcement. Nous avons donc dcid dopter pour un entranement plus fonctionnel et pouvant sadapter une classe dexercices en groupe. Dans nos 3 sances hebdomadaires, nous allons donc proposer 2 sries de 10 rptitions pour 3 exercices des membres infrieurs et 2 exercices des membres suprieurs. Pour viter la monotonie et favoriser la

motivation des sujets, nous allons varier le choix des exercices dune sance lautre. La rsistance sera assure par le poids du corps (avec des exercices comme des squats, des fentes avant, des push-ups au mur, des flexions plantaires rptes, etc.) ou des lastiques theraband (avec des exercices comme ABD de lpaule, flexion de lpaule, flexion du coude, etc.). Lintensit pourra tre augmente en changeant la couleur du theraband, en tenant des poids libres ou tout simplement en augmentant le nombre de rptitions. TIME (DURE) La dure des sances sera de 60 minutes lhpital incluant lexercice cardiorespiratoire et les quelques exercices en rsistance musculaire. 1. 2. 3. 4. 5. chauffement (5 minutes) Vlo (30 minutes) Retour au calme (5 minutes)* Exercices en rsistance (15 minutes) tirement (5 minutes)

*Sauf si le sujet prend des antihypertenseurs. Il nous semble important que la dure de chaque sance nexcde pas 60 minutes afin de ne pas affecter la motivation des patients. Advenant le cas o le patient accompli aisment son 30 minutes de vlo, nous pouvons augmenter lintensit de faon individuelle. Nous resterons scuritaires dans laugmentation de la frquence cible jusqu loccurrence dune intensit de 70% FCR puisquen thorie, tous les sujets auront pralablement complt le test dAstrand-Ryhming sans signe et symptme et auront donc dj t tests une intensit de 70% de la FCR.

TYPE En effet, il a t dmontr quun entranement arobique doubl dexercices en rsistance pourrait faire reculer le syndrome mtabolique. Les exercices arobiques sont sans aucun doute essentiels au contrle de cette atteinte. En effet, Perez[17] rapporte que la prvalence du syndrome mtabolique diminue de 7% aprs un programme dentranement de 3 mois raison de 3 sessions hebdomadaires supervises de 1 heure chacune et de 2 3 marches supplmentaires par semaine. Dans une autre tude, Gayda[18] a observ les rsultats dun entranement cardiorespiratoire bihebdomadaire sur un intervalle de 12 mois pour des patients atteints du syndrome mtabolique. la fin de ltude, 20% des patients ne remplissaient plus les critres pour le diagnostic du syndrome. Pour des raisons inexpliques, la baisse a t encore plus marque chez les patients atteints en plus de maladies coronariennes, cest--dire que 31% de ces patients ont renvers leur diagnostic de syndrome mtabolique. Bref, la littrature a clairement dmontr les avantages et les effets de lentranement cardiorespiratoire pour le contrle de la condition discute ici. Cependant, des tudes ont aussi soulev quil tait intressant, et souvent mme gagnant, dinclure des exercices de rsistance notre prescription dexercices. En effet, Ghroubi[19] rapporte que les exercices musculaires en rsistance amliorent la perte de poids, la force des membres suprieurs et lobsit abdominale. Dans la revue systmatique de Zanuso[20] portant sur les sujets atteints de diabte type II, il est mentionn que combiner lentranement en rsistance lentranement en endurance pourrait entraner des changements plus significatifs au niveau de la HbA(1c), soit une hmoglobine laquelle le glucose sattache. De leur ct, Mota et al.[21] rapporte que lentranement en rsistance chez les hypertendus participe la diminution de la pression artrielle et que cela augmente mme la protection cardiaque de ces patients. Ltude dmontre que 20 minutes deffort en endurance cardiovasculaire ou 20 minutes deffort en rsistance musculaire peuvent participer de faon significative au contrle de la tension artrielle dans les activits occupationnelles des sujets hypertendus. Cest pourquoi nous avons finalement tabli un programme comportant une majeure partie dexercices arobiques et un complment dexercices en rsistance. Puisque lobsit est souvent prsente dans le syndrome mtabolique, nous encourageons lexercice cardiorespiratoire se faire sur un vlo stationnaire au lieu dun tapis roulant pour viter un stress supplmentaire sur les

articulations du dos et des membres infrieurs. Comme mentionn plus haut dans le travail, nous suggrons aux patients de faire des sances dexercice domicile. Des marches complmentaires la maison dune dure 60 minutes pourraient alors tre facilement praticables et aider au contrle du syndrome mtabolique[18].

8. MESURES DE SCURITUne intervention scuritaire demande le rassemblement de plusieurs critres essentiels, commencer par une histoire mdicale complte ainsi quun diagnostic mdical clair et prcis. Au premier abord en physiothrapie, pour assurer la scurit de lintervention, il faut confirmer que le patient ne prsente pas de contre-indication lentranement et on doit ensuite le stratifier adquatement dans la population gnrale selon son tat de sant. De plus, la rvision de la mdication du sujet est primordiale, car comme nous lavons mentionn dans la section pharmacologique, certains mdicaments peuvent influencer la physiologie de lexercice et des prcautions seront alors indiques pour de demeurer scuritaire. Il faut ensuite obtenir le consentement libre et clair du sujet avant de dbuter les oprations avec ce dernier. Pour se faire, le physiothrapeute doit informer adquatement le sujet sur son tat gnral, le syndrome mtabolique, les risques encourus lentranement et les bienfaits de lexercice sur sa condition. Une fois que toutes ces mesures ont t prises, il est important dvaluer la tolrance leffort des sujets pour assurer un programme dentranement scuritaire et adapt chacun. Les paramtres qui doivent tre mesurs par le physiothrapeute et/ou le patient lors de lentranement vont varier dun sujet lautre en fonction des facteurs de risque du syndrome mtabolique que le patient prsente. Dans le cas o une personne possde les 5 critres du syndrome mtabolique, les paramtres de surveillance lexercice seront les suivants : signes et symptmes, frquence cardiaque, tension artrielle et glycmie. Si le patient prsente des conditions pulmonaires ou cardiaques associes, il faudrait surveiller la saturation en oxygne, lauscultation pulmonaire et/ou cardiaque ainsi que lECG pour sassurer de ltat du sujet et de sa tolrance leffort. Le monitoring des signes et symptmes doit tre assur en tout temps lors de lexercice par le physiothrapeute et principalement par le patient. Afin de pouvoir interrompre lexercice si la situation lexige,

il est ncessaire que le physiothrapeute enseigne au sujet utiliser lchelle de Borg modifie sur laquelle la perception de la difficult leffort ne devrait pas dpasser une valeur de 6. Le patient devrait aussi tre en mesure de reconnatre les critres darrt et dintolrance en ce qui concerne la frquence cardiaque et la glycmie ainsi que les signes et symptmes dintolrance leffort (angor, dyspne, palpitations, pleur, cyanose, tourdissements, lipothymie, nauses, vomissements, diaphorse, vision brouille). La frquence cardiaque doit aussi tre value avant, pendant et aprs chaque session dexercice. Dans le contexte dune classe dexercice, lidal serait que chaque patient ait accs un cardiofrquencemtre afin de demeurer dans la zone dentranement qui a t prdtermine (FCcible). Une alarme peut tre programme afin dindiqu au patient sil dpasse sa FCcible (critre darrt de lexercice). Si la FC diminue de 10 bpm sans diminution de lintensit du travail ou si elle naugmente pas malgr laugmentation de lintensit, cest signe que le sujet ne tolre pas leffort (critre dintolrance). La tension artrielle est mesure peut normalement tre mesure chaque augmentation de lintensit de leffort et/ou de faon hebdomadaire. Par contre, chez les sujets souffrant dhypertension ou de pr-hypertension, un suivi plus frquent ( chaque dbut et fin de sance) pourrait tre fait. Ainsi, on peut vrifier si la rponse lexercice de ce paramtre est normale (TAS augmente, TAD augmente ou reste stable) et sassurer des effets de la mdication (sil y lieu) sur les variations de la tension artrielle. Lorsquil y a une augmentation notable de la pression lexercice, le patient pourrait ressentir des palpitations, des maux de tte, des acouphnes et des vertiges. Si la TAS diminue de plus de 10 mmHg par rapport la TAS de repos ou sil y a une diminution de plus de 15-20 mmHg pendant lentranement, lexercice doit tre arrt car le patient dmontre une intolrance leffort demand. Mme situation si la TAD est 110 mmHg ou si il y a une augmentation de plus de 15-20 mmHg au-dessus de 90 mmHg pour la TAD. De plus, la glycmie doit tre mesure avant, pendant et aprs la priode dentranement chez les sujets diabtiques ou pr-diabtiques. Une glycmie < 4.4 - 5.5 mmol/L est basse et nous indique que le patient aurait besoin dune collation avant de dbuter lentranement. Au contraire, si la glycmie est > 14 mmol/L avec prsence de corps ctoniques dans les urines ou si la glycmie > 17 mmol/L, le physiothrapeute et le patient doivent savoir quil

faut retarder la sance dexercice. Pendant leffort, le thrapeute et le patient doivent tre aptes reconnatre des symptmes dhypo ou hyperglycmie qui pourraient se prsenter (asthnie, tremblements, palpitations, troubles de la vision, vertiges, nauses, confusion, polydipsie, etc.) Finalement, afin de sassurer que les exercices en rsistance seront faits en toute scurit, ils devront tre prescrits et effectus avec prcaution. Le patient devra connatre et savoir viter la manuvre de Valsalva lors des exercices de rsistance (surtout si exercices isomtriques). Lae respiration ne devrait pas tre bloque aucun moment de leffort et un bon relchement de la cage thoracique leffort doit tre not afin dviter une hausse inutile et incontrle de la pression sanguine des sujets.

9. OUTILS DE MESURE DES RSULTATS ET LEURS QUALITS MTROLOGIQUESLes rsultats de notre entranement sur latteinte des sujets seront valus par une mesure de nos 5 facteurs de risque du syndrome mtabolique soit : la glycmie, la tension artrielle, lIMC ainsi que le taux de HDL et de LDL. Obsit abdominale (tour de taille) La mesure du tour de taille fait partie des critres utilise dans ltablissement du diagnostic du syndrome mtabolique. Ltude de Lean et al.[22] rapporte que cette mesure possde une haute sensibilit ( > 94%) et une bonne spcificit ( > 97%) pour identifier les sujets qui devraient tenter de contrler leur poids. Dautres mesures indiquant un surplus de poids existent telles que le ratio hanche-taille ou lindex de poids corporel, mais la mesure du tour de taille demeure la plus simple et la plus reprsentative du poids des sujets et de la distribution de la graisse corporelle. Tension artrielle La tension est mesure avec un sphygmomanomtre manuel ou automatique sur lequel la grandeur du brassard doit tre adapte notre patient. On doit utiliser le brassard et un stthoscope pour mesurer la pression artrielle avec un sphygmomanomtre manuel. Lexprience et la qualit auditive de lvaluateur influencera alors beaucoup les valeurs de tension obtenues. Le sphygmomanomtre manuel colonne de mercure possde une

chelle qui est gradue tous les 2 mmHg et assure ainsi une bonne prcision de lappareil. On doit faire calibrer cet instrument annuellement par un technicien. Il existe aussi un sphygmomanomtre manuel anrode qui est souvent gradu aux 5 mmHg et est donc moins prcis. Cependant, il est moins fragile et par consquent plus facile transporter. Il faut sassurer de faire calibrer frquemment cet instrument laide du sphygmomanomtre colonne de mercure. De nos jours, les sphygmomanomtres lectroniques ont la cote. Le brassard se gonfle automatiquement et les capteurs lintrieur saisissent les valeurs de tension une prcision de 1 mmHg. Les erreurs relatives de ces appareils varient de 1 mmHg 5 mmHg proportionnellement la valeur du manomtre. Ce type de sphygmomanomtre a besoin dtre calibr par un technicien sur une base annuelle. Il faut noter que la pression artrielle doit tre prise sur les 2 membres suprieurs et cest la valeur la plus leve qui est retenue. Dyslipidmie (taux de HDL et de LDL) En gnral, le test prconis pour dterminer la prsence de dyslipidmie est un test sanguin. videmment, le physiothrapeute nest pas apte effectuer un tel test. Par contre, une tude a tabli la spcificit ainsi que la sensibilit de la mesure de certains autres facteurs de risque de maladies cardiovasculaires pour prdire la prsence de dyslipidmie, ce qui pourrait tre utilis cliniquement en physiothrapie. Sensibilit et spcificit de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires pour prdire la dyslipidmieMesure de rsultat Ratio taille-hanche (M>0.9; F>0.8) Tour de taille (M>94cm; F>80cm) IMC >27 kg/m2 TA leve Tabagisme Sdentarit Sensibilit (%) Hommes Femmes 71 75 61 51 42 31 22 82 58 38 26 17 Spcificit (%) Hommes Femmes 52 56 70 77 63 67 84 57 71 78 82 87

Adapt de Dyslipidemia and abdominal obesity: an assessment in three general populations. Paccaud F., Schluter-Fasmeyer V., Wietlisbach V., Bovet P. Journal of clinical epidemiology. 53 (4) (pp 393-400), 2000. Date of Publication: Apr 2000. [23]

Glycmie Le suivi mdical de la glycmie nen est pas un fait par le physiothrapeute. Cependant, il est reconnu que la mesure de HbA(1c) semble tre la mesure de prdilection pour estimer le taux de glucose sanguin[24]. Nous avons aussi dcouvert quil existe une montre qui mesure la glycmie et qui reconnat lhypoglycmie ( 4,0 mmol/L) avec une sensibilit de 75% et une spcificit de 90%. Lappareil signale aussi lhyperglycmie ( 15,0 mmol/L) avec une sensibilit de 79% et une spcificit de 92% [25]

CONCLUSIONDans une priode o la socit prconise le dveloppement technologique et o la sdentarit est devenue un mode de vie trop rpandu, le syndrome mtabolique se propage comme une pidmie. La prise en charge de ces patients doit se faire dans une optique globale o lhygine de vie de chacun doit tre revue et corrige. En effet, les individus souffrant du syndrome mtabolique devrait tenter darrter la cigarette, daugmenter graduellement leur niveau dactivit physique, damliorer leur dite et de viser une perte de 5 10% de leur poids corporel en 1 an. La littrature semble appuyer lide quune amlioration des habitudes de vie peut renverser un diagnostic de syndrome mtabolique en diminuant la tension artrielle et le tour de taille, en assurant un meilleur contrle de la glycmie, en diminuant le taux sanguin de LDL et en augmentant le taux sanguin de HDL. Dans un monde idal, la prvention primaire de cette condition par les professionnels de la sant pourrait allger le rle de prvention secondaire des physiothrapeutes traite dans ce travail. Intgrer des kinsiologues dans la prise en charge de ces sujets pourrait, dans le contexte conomique et social actuel, permettre de librer la tche des physiothrapeutes dbords tout en assurant un meilleur suivi de ltat de sant des gens.

ANNEXE 1Tableau IPrvalence du syndrome mtabolique aux tats-Unis (2003-2006) Prvalence(%) du syndrome mtabolique aux tats-Unis (2003-2006) 20-39 ans 40-59 ans >60 ans Caucasien Afro-amricain Mexicain Insuffisance pondrale et poids normal (IMC 24.9) Embonpoint (IMC : 25.0-29.9) Obse et obse morbide (IMC 30.0) Homme 20.3 40.8 51.5 37.2 25.3 33.2 6.8 29.8 65 Femme 15.6 37.2 54.4 31.5 38.8 40.6 9.3 33.1 56.1

ge

Ethnicit

IMC

Adapt de : Ervin, R. B. (2009). "Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States, 2003-2006." National health statistics reports(13): 1-7.

Tableau II Critres diagnostiques de lIGT et de lIGF Critres diagnostiques de lIGT et de lIGF selon OMS IGT 2-h plasma glucose 7.8 mmol/l et < 11mmol/l Glucose jeun < 7.8 mmol/l

IFG < 7.8mmol/l 5.6 mmol/l et < 7 mmol/l

ANNEXE 2 Contre-indications la zone dentranement Stnose subaortique hypertrophique Stnose aortique critique Insuffisance valvulaire svre Stnose du tronc commun de la coronaire gauche Hypertension orthostatique Pricardite ou myocardite active mais stabilise par antibiotiques Anvrisme de laorte abdominale avec indication de chirurgie Anvrisme dissquant mme opr Angor 4/4, dyspne 4/4 Processus infectieux rcent Maladie infectieuse chronique Anmie svre Problmes neuromusculaires, musculo-squelettiques ou rhumatodes augments par lexercice Problme physique ou mental empchant de sexercer adquatement

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