Programmation de la Programmation de la grossesse diabétiquegrossesse diabétique

Anne marie GuedjAnne marie Guedj

Service Maladies Métaboliques et Service Maladies Métaboliques et Endocriniennes Endocriniennes CHU- NîmesCHU- Nîmes

Déclaration de St Déclaration de St Vincent 1989Vincent 1989

Objectif OMS : obtenir dans Objectif OMS : obtenir dans grossesses des femmes grossesses des femmes diabétiques résultats quasi diabétiques résultats quasi comparables à ceux des femmes comparables à ceux des femmes non diabétiques.non diabétiques.

Presque 20 ans plus tard : objectif Presque 20 ans plus tard : objectif non atteint! non atteint!

EpidémiologieEpidémiologie

Diabète : 0,2 à 0,5 % des grossessesDiabète : 0,2 à 0,5 % des grossesses

France : 2000-2001 France : 2000-2001 – 66,4% type 166,4% type 1– 33,6% type 2 33,6% type 2

USA:USA:– 35% type 135% type 1– 65% type 265% type 2

Engelgau MM Diabetes Care 1995Engelgau MM Diabetes Care 1995Diabetes and pregnancy group Diabetes Care 2003Diabetes and pregnancy group Diabetes Care 2003

Diabète préexistant à Diabète préexistant à la grossessela grossesse 2 Maîtres mots:2 Maîtres mots:

– PROGRAMMATIONPROGRAMMATION ++++ ++++

« La grossesse diabétique dure 12 « La grossesse diabétique dure 12 mois »mois »

– MULTIDISCIPLINARITEMULTIDISCIPLINARITE ++++ ++++

Programmation Programmation

Pourquoi ? Pourquoi ? Comment ?Comment ?

– Diabète type 1Diabète type 1– Diabète type 2Diabète type 2

Buts de la programmationButs de la programmation

Risques grossesse diabétique:Risques grossesse diabétique:

– MèreMère

– Fœtus et enfantFœtus et enfant

GROSSESSE GROSSESSE Risques maternelsRisques maternels

** Déséquilibre glycémiqueDéséquilibre glycémique : baisse besoins début : baisse besoins début (vomissements) puis augmentation dés 20 SA(vomissements) puis augmentation dés 20 SA

** complications dégénérativescomplications dégénératives: aggravation : aggravation neuropathie mais surtout rétinopathieneuropathie mais surtout rétinopathie

* répercussion diabète sur la grossesse* répercussion diabète sur la grossesse: : HTA gravidique , HTA gravidique ,

Infections Urinaires , Pyélonéphrites ,Infections Urinaires , Pyélonéphrites ,

PrématuritéPrématurité

* * Mortalité maternelleMortalité maternelle : 0,1% : 0,1%

GROSSESSE GROSSESSE Risque FœtalRisque Fœtal

Malformations et avortements spontanés Malformations et avortements spontanés (10%)(10%)

Macrosomie ( 50%) ou RCIU Macrosomie ( 50%) ou RCIU Prématurité (20 à 40% soit x 4 à 8)Prématurité (20 à 40% soit x 4 à 8) Détresse respiratoire Détresse respiratoire Troubles métaboliques : hyperbilirubinémie, Troubles métaboliques : hyperbilirubinémie,

hypocalcémie, hypoglycémiehypocalcémie, hypoglycémie Mortalité périnatale ( MFIU) : 3 à 4% (vs 0,6-Mortalité périnatale ( MFIU) : 3 à 4% (vs 0,6-

1,5% témoins)1,5% témoins)

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoi?Pourquoi?

Corrélation entre taux HbA1c au Corrélation entre taux HbA1c au moment de la fécondation : moment de la fécondation : – le taux de malformations fœtalesle taux de malformations fœtales

– Avortements spontanésAvortements spontanés

Casson BMJ 1997Casson BMJ 1997

Hawthorne BMJ 1997Hawthorne BMJ 1997

Contrôle glycémique et Contrôle glycémique et complicationscomplications

HbA1c début grossesse corrélé taux HbA1c début grossesse corrélé taux de FCS et de malformations de FCS et de malformations congénitalescongénitales

10%

1,2%

Programmation et Programmation et pronostic fœtalpronostic fœtal

Type 1Type 1

Diabetes and pregnancy group, France, Diabetes care 2003

Contrôle glycémique et Contrôle glycémique et complicationscomplications

Malformations congénitales majeures :Malformations congénitales majeures :– 13% diabétiques vs 2% non diabétiques13% diabétiques vs 2% non diabétiques

– Meta analyse: 2,1% grossesses db programmées vs Meta analyse: 2,1% grossesses db programmées vs 6,5% grossesses db non programmées (RR 0,36)6,5% grossesses db non programmées (RR 0,36)

Cousins L, Clin Obst Gynecol 1991Cousins L, Clin Obst Gynecol 1991Ray JG, QJM 2001Ray JG, QJM 2001

Programmation Programmation efficace efficace 185 grossesses 185 grossesses

– 62 (34%) programmées62 (34%) programmées 1 malformation majeure (1,6%)1 malformation majeure (1,6%) 4 cas mortalité périnatale (6,4%)4 cas mortalité périnatale (6,4%)

– 123 (66%) non programmées123 (66%) non programmées 8 malformations majeures (6,5%)8 malformations majeures (6,5%) 26 cas mortalité périnatale (21%)26 cas mortalité périnatale (21%)

Wilhoite MB , 1993 Diabetes Care

Macrosomie:Macrosomie:

A terme poids > 4000gA terme poids > 4000g

Echographie : biométrie > 97Echographie : biométrie > 97èmeème percentile (DAT et CA)percentile (DAT et CA)

Programmation et Programmation et macrosomie …….macrosomie ……. Corrélée HbA1c 1Corrélée HbA1c 1erer , 2 , 2èmeème et 3 et 3èmeème

trimestres trimestres

50% macrosomie Db type 1 même 50% macrosomie Db type 1 même bien équilibré:bien équilibré:– HyperinsulinismeHyperinsulinisme IgF1IgF1– Autres facteurs ? (lipides, ac aminés, Autres facteurs ? (lipides, ac aminés,

génétiques)génétiques)– Organomélie: cœur (SIV), foie Organomélie: cœur (SIV), foie

ProgrammationProgrammation

USA USA – 40% diabète type 140% diabète type 1– 14% diabète type 214% diabète type 2

France 86-88France 86-88– 50% diabète type 150% diabète type 1

France 2001France 2001– 48,5% diabète type 148,5% diabète type 1– 24% diabète type 224% diabète type 2

Engelgau MM, Diabetes Care 1995Engelgau MM, Diabetes Care 1995Gestation and diabetes in France Study group, Diabetes Care 1991Gestation and diabetes in France Study group, Diabetes Care 1991Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003

Motif non programmationMotif non programmationQuestionnaire patiente Questionnaire patiente

(15j - 2003)(15j - 2003) Principale source d’information (n 138)Principale source d’information (n 138)

– Diabétologue 78%Diabétologue 78%– Notice spécifique 42%Notice spécifique 42%

85% informations sur programmation pré-conceptionnelle85% informations sur programmation pré-conceptionnelle 82% : objectif HbA1c <7% pré-conceptionnelle 82% : objectif HbA1c <7% pré-conceptionnelle 48% ignoraient risque malformations congénitales48% ignoraient risque malformations congénitales 42% crainte diabète néonatal42% crainte diabète néonatal

Analyse multi variée: Analyse multi variée: – âgeâge survenue db <15 ans : complications de la grossesse survenue db <15 ans : complications de la grossesse– ContraceptionContraception: programmation pré-conceptionnelle: programmation pré-conceptionnelle– Niveau d’éducation élevéNiveau d’éducation élevé :prévention complications et :prévention complications et

nécessité bon contrôle glycémique pré-conceptionnel.nécessité bon contrôle glycémique pré-conceptionnel.

Diabetes and pregnancy group, Diabetes Metab 2005Diabetes and pregnancy group, Diabetes Metab 2005

Facteurs Facteurs psychologiquespsychologiques

H Casele 1998 Arch Int Med

Facteurs Facteurs psychologiquespsychologiques

H Casele 1998 Arch Int Med

? Message inadapté

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoiPourquoi

ETAT DES LIEUS ET EVENTUELS ETAT DES LIEUS ET EVENTUELS TRAITEMENTSTRAITEMENTS

YEUXYEUX: FO et Angiofluorographie ou OCT : FO et Angiofluorographie ou OCT

REINSREINS: Fonction rénale et néphropathie: Fonction rénale et néphropathie

CŒURCŒUR : ECG et Tension artérielle : ECG et Tension artérielle

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoiPourquoi

Aggravation de la rétinopathie et Aggravation de la rétinopathie et de l’œdème maculaire pendant la de l’œdème maculaire pendant la grossessegrossesse – Traitement par laser ou vitrectomie Traitement par laser ou vitrectomie

avant le début de la grossesse +++avant le début de la grossesse +++– Surveillance pendant la grossesse Surveillance pendant la grossesse

du FO du FO mensuel si rétinopathie mensuel si rétinopathie Trimestriel si pas rétinopathieTrimestriel si pas rétinopathie

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoiPourquoi

Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétique– Insipiens : microalbuminurie positiveInsipiens : microalbuminurie positive– Macroprotéinurique (>300mg/24h)Macroprotéinurique (>300mg/24h)– Avec ou sans insuffisance rénale ( CI Avec ou sans insuffisance rénale ( CI

relative à la grossesse)relative à la grossesse)– Pas d’aggravation pendant la Pas d’aggravation pendant la

grossesse mais corrélée au risque grossesse mais corrélée au risque HTA gravidique et RCIU et +/- Pré HTA gravidique et RCIU et +/- Pré éclampsieéclampsie

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoiPourquoi

Bilan cardiovasculaire (++ Db type 2)Bilan cardiovasculaire (++ Db type 2)– Dopplers vaisseaux cou et membres Dopplers vaisseaux cou et membres

inférieurs si durée diabète (> 5à10 ans) ou inférieurs si durée diabète (> 5à10 ans) ou si FR vasculaire (Tabac-obésité-HTA)si FR vasculaire (Tabac-obésité-HTA)

– ECG ECG – Cardiopathie exceptionnelle chez femme Cardiopathie exceptionnelle chez femme

diabétique en age de procréer (CI absolue diabétique en age de procréer (CI absolue à la grossesse)à la grossesse)

– HTA: Arrêt certains TRT (IEC /ARA) +++HTA: Arrêt certains TRT (IEC /ARA) +++

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONBUTBUT

EQUILIBRATION DU DIABETEEQUILIBRATION DU DIABETE HbA1C < 7 ou 6,5HbA1C < 7 ou 6,5 % % (VN < 6%)(VN < 6%) Régime 180 à 220 g HC en 5 à 6 Régime 180 à 220 g HC en 5 à 6

prisesprises Auto surveillance: au moins 6 Auto surveillance: au moins 6

glycémies capillaires /jour : 3pré glycémies capillaires /jour : 3pré prandiales et 3 post prandialesprandiales et 3 post prandiales

Fourchette: 0,7 à 1,30 g/l Fourchette: 0,7 à 1,30 g/l

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONBUTBUT

EQUILIBRATION DU DIABETEEQUILIBRATION DU DIABETE DS Type 1DS Type 1: intensification du : intensification du

traitement * multi-injections ; pompetraitement * multi-injections ; pompe

* nouvelles insulines : Humalog® * nouvelles insulines : Humalog® Novorapid® - Lantus®- Levemir®Novorapid® - Lantus®- Levemir®

DS Type 2DS Type 2: Arrêt des Antidiabétiques : Arrêt des Antidiabétiques oraux et équilibration soit par régime oraux et équilibration soit par régime seul soit par insulinothérapieseul soit par insulinothérapie

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONBUTBUT

Particularité diabète type 2 ++Particularité diabète type 2 ++ EducationEducation +++ +++

– AutosurveillanceAutosurveillance– Gestuelle injectionGestuelle injection– Adaptation doses Adaptation doses

EquilibrationEquilibration– Diabète Diabète – Poids Poids – TATA

PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONBUTBUT

EDUCATION ESSENTIELLEEDUCATION ESSENTIELLE GestuelleGestuelle Adaptation des doses :Adaptation des doses :

– Schéma basal bolus : Fourchette 0,7-1,3 g/l ou 0,8-Schéma basal bolus : Fourchette 0,7-1,3 g/l ou 0,8-1,4 si rétinopathie1,4 si rétinopathie

– Premix +/-Premix +/-– Insulinothérapie fonctionnelle Insulinothérapie fonctionnelle

Pompe S/CPompe S/C Holters glycémiques (CGMS-Guardian- Real Holters glycémiques (CGMS-Guardian- Real

time) time)

Holters GlycémiqueHolters Glycémique(CGMS-Guardian-Real (CGMS-Guardian-Real

Time)Time)Enregistrement continu KT S/C glycémies toutes les 3 à 5 mn

Holters glycémiquesHolters glycémiques

Glucose Sensor ProfileModal Day

-50

0

50

100

150

200

250

300

350

400

12:00AM

4:00 AM 8:00 AM 12:00PM

4:00 PM 8:00 PM 12:00AM

Time

Glu

co

se

Co

nc

en

tra

tio

n (

mg

/dL

)

18-Nov-02

19-Nov-02

20-Nov-02

21-Nov-02

PROGRAMMATIONPROGRAMMATION

CONTRACEPTION EFFICACECONTRACEPTION EFFICACE

Nécessité d’un réseau médecin généraliste- Nécessité d’un réseau médecin généraliste- gynécologue-diabétologue gynécologue-diabétologue et…….patiente!et…….patiente!

Mécanique: (DIU, Préservatifs)Mécanique: (DIU, Préservatifs) Hormonale (macro ou microprogestatifs Hormonale (macro ou microprogestatifs

voire estroprogestatifs)voire estroprogestatifs) SUBSTITUTION AC FOLIQUESUBSTITUTION AC FOLIQUE

BILAN THYROIDIENBILAN THYROIDIEN

Etat des lieux Etat des lieux français…..français….. Sous groupe ALFEDIAM: diabète –Sous groupe ALFEDIAM: diabète –

grossesse grossesse 15 centres français15 centres français Dossier national , épidémiologie , Dossier national , épidémiologie ,

études communes études communes

435 grossesses diabétiques 435 grossesses diabétiques (12 centres)(12 centres)

289 type 1 et 146 type2289 type 1 et 146 type2

Mortalité périnatale Mortalité périnatale 4,4%4,4% (0,7%) (0,7%) X 6X 6

Malformations congénitales majeures Malformations congénitales majeures 4,1 %4,1 % (2,2%) (2,2%) X2 X2

Prématurité :Prématurité :38,2%38,2% (4,7%) (4,7%) X8X8Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003

Peu de programmationPeu de programmation Type 1 : 140/289 Type 1 : 140/289 48,4%48,4% Type 2: 35/146 Type 2: 35/146 24%24%

Réduction mauvais taux HbA1c (>8%)Réduction mauvais taux HbA1c (>8%)

Type 1: Type 1: 4,3% vs 55%4,3% vs 55% (p<0,001) (p<0,001) Type 2: Type 2: 2,9% vs 27,9%2,9% vs 27,9% (p<0,001) (p<0,001)

Complications pendant Complications pendant la grossessela grossesse

Rétinopathie : 39,4%Rétinopathie : 39,4% Néphropathie: 67,6%Néphropathie: 67,6%

Apparition pendant la grossesseApparition pendant la grossesse Rétinopathie n=7Rétinopathie n=7 Néphropathie n=5Néphropathie n=5

HTA- Pré éclampsieHTA- Pré éclampsie

HTAHTA– Type 1 n 54 ( 18,7%)Type 1 n 54 ( 18,7%)– Type 2 n 26 (17,8%)Type 2 n 26 (17,8%)

41 patientes néphropathie 41 patientes néphropathie 21 HTA ou 21 HTA ou pré éclampsie : pré éclampsie :

51,2% vs 5,8% (OR 3,3; IC 2,2-4,8) 51,2% vs 5,8% (OR 3,3; IC 2,2-4,8) p<0,0001 p<0,0001

Mortalité périnatale et Mortalité périnatale et malformationsmalformations

13 (4,5)

MFIU: 15/435 soit 3,5%

Pronostic fœtal et Pronostic fœtal et programmationprogrammation

Type 2Type 2

Importance autres facteurs : HTA et Poids ++++

PrématuritéPrématurité

38,2%38,2%– <32SA n 21 (4,8%)<32SA n 21 (4,8%)– 32-37 SA n 145 (33,4%)32-37 SA n 145 (33,4%)

73% type 173% type 1 27% type 227% type 2

166 cas de prématurité:166 cas de prématurité:– 101 associés complications maternelles101 associés complications maternelles

EnfantsEnfants

420 enfants vivants420 enfants vivants– transfert néonatalogie n 126 transfert néonatalogie n 126 (30,3%)(30,3%)– détresse respiratoire n 44 détresse respiratoire n 44 (10,6%)(10,6%)

72 macrosomes (>4000g) 72 macrosomes (>4000g) (17,3%)(17,3%)

AccouchementAccouchement

Césarienne 256 Césarienne 256 (58,6%)(58,6%) Voie basse spontanée 145 Voie basse spontanée 145

(33,3%)(33,3%) Extraction instrumentale 34 Extraction instrumentale 34

(7,8%)(7,8%)

CONCLUSIONS ETUDECONCLUSIONS ETUDE

Objectifs St Vincent non atteintsObjectifs St Vincent non atteints % programmation non amélioré% programmation non amélioré Grossesse type 2 même risque +Grossesse type 2 même risque +

++++

Diabète grossesseDiabète grossesse

Travail d’information patientes et Travail d’information patientes et médecinsmédecins

Amélioration prise en charge (? Seuils)Amélioration prise en charge (? Seuils)

Particularités des grossesses diabète Particularités des grossesses diabète type 2type 2