Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Matthieu Revest, Rennes

DIU Bujumbura

15 Novembre 2011

Infirmières promotion 5

Du symptôme au diagnostic

Un interrogatoire et un examen clinique soigneux 80% des diagnostic

Motif de consultation +++

Interrogatoire (1)

Antécédents- personnels: médicaux, chirurgicaux, gynéco-

obstétricaux- familiaux: HTA, diabète, cancers, maladies

cardiaques- Allergies- Traitements en cours

Interrogatoire (2)

Histoire de la maladie:- date d’apparition des symptômes et

évolution- caractérisation des symptômes- traitements éventuels

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Évaluation état nutritionnel

IMC = indice de masse corporelle

Poids / taille2 (taille en mètre) Entre 18 et 25 normal < 18 maigreur Entre 25 et 30 surpoids Entre 30 et 35 obésité > 35 obésité morbide

Evaluation de l’état général

Repose sur: Le poids

Poids habituel (« poids de forme ») Amaigrissement En combien de temps ?

L’appétit La fatigue (asthénie)

Syndrome d’altération de l’état général: Asthénie, Anorexie, Amaigrissement

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Caractérisation du symptôme: exemple de la douleur Localisation Début Intensité Soulagement Durée Évolution Signes d’accompagnement

Évaluation de la douleur

Échelle analogique: entre 0 et 10 cotation de la douleur

Faciès

Position antalgique

Réévaluation après administration d’antalgiques

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Fièvre

En plateau Vespérale Oscillante Périodique Frissons, sueurs, douleurs….

Interrogatoire devant fièvre aiguë

Frissons ?

Signes associés: Céphalées Douleurs abdominales, diarrhées Toux Etc…

Introduction récente médicament

Interrogatoire devant fièvre chronique Signes d’accompagnement

Altération état général: évaluation degré d’autonomie

Sueurs, anorexie, amaigrissement

Caractéristiques de la fièvre: intensité, vespérale…

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Signes de gravité aiguë

Hémodynamique

Respiratoire

Neurologique

Gravité hémodynamique: signes de choc Hypotension artérielle (PAs < 9 cm Hg)

Tachycardie (> 120 / min)

Marbrures

Froideur / cyanose des extrémités

Oligurie

Gravité respiratoire

Fréquence respiratoire normale: 12 à 16 cycles par minutes

Plus la fréquence est grande, plus c’est grave (> 25/minutes)

Signes de détresse respiratoire: Tirage sus-claviculaire Balancement thoraco-abdominal Pincement des ailes du nez Cyanose

Gravité neurologique

Troubles de conscience Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale

Syndrome méningé

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Appareil digestif

Candidose buccale Dysphagie Nausées, vomissements Hémorragie digestive: hématémèse, melæna Constipation Douleur abdominale

Douleur abdominale

Épigastrique: sensation de faim douloureuse, calmée par le repas (ulcère), en coup de poignard (perforation ulcère)

Péri-ombilical: irradiation vers omoplate (pancréatite)

Fosse iliaque droite: appendicite

Fosses lombaires: coliques néphrétiques, pyélonéphrites

Pelvienne: salpingite, annexes, GEU

En cadre: colite

Foie et voies biliaires

Ictère Hépatomégalie douloureuse Cholécystite, angiocholite Ascite

Signes de gravité

Défense

Contracture

Hémorragie digestive

Arrêt du transit: matières et gaz

Absence de bruits hydro-aériques

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Appareil respiratoire

Fréquence respiratoire: 12-16/min

Toux: sèche, positionnelle, expectorations, hémoptysie

Dyspnée: à l’effort, à la parole, au repos

Douleur thoracique: basi-thoracique, positionnelle

Auscultation: bruits surajoutés

Détresse respiratoire

Polypnée FR > 20 Cyanose Tirage intercostal/ SCM Balancement thoraco-abdominal Battement ailes du nez Silence auscultatoire

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

6 types de manifestations cliniques

Syndrome méningé

Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie

Signes de gravité: Choc Troubles de conscience Purpura

Troubles de conscience

Peut être révélateur de méningite Atteinte cérébrale Vérifier l’absence de signe de focalisation

Importance d’une ponction lombaire

Déficit d’un hémicorps

Hémiplégie: déficit total Hémiparésie: déficit partiel

Liées à une atteinte cérébrale

Déficit moteur des membres

Paraplégie Tétraplégie

Atteinte médullaire: Rechercher une compression +++

Tuberculome Cryptocoque

Autres causes: diagnostic plus difficile +++ Myélite: CMV, VZV Lymphome

Perte de sensibilité des pieds

Associée à Paresthésies Sensation de marcher sur des oeufs

Neuropathie périphérique

Perte ou diminution des ROT

Manifestations psychiatriques

Par atteinte directe du cerveau

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Éruption cutanée Localisation

Caractère: papule, vésicule, bulle, nodule, macule, pustule

Extension

Signes d’accompagnement: douleur, prurit, fièvre

Évolution

Médicament: date d’introduction

Lésions élémentaires

Papule: relief rond induré plein, < 1cm (ex prurigo)

Vésicule: surélévation à contenu clair, < 0.5cm (ex zona, herpès)

Bulle: idem, > 0.5 cm (ex toxidermie)

Macule: lésion plane, hyper ou hypopigmentée ou érythémateuse (ex toxidermie, primo-infection virale)

Pustule: surélévation à contenu purulent (ex furoncle)

Éruption maculo-papuleuse

Bulle

Pustule

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Appareil urologique

Pollakiurie Brûlures mictionnelles, dysurie Hématurie Pesanteur pelvienne Fièvre? Palpation fosses lombaires: douleur?

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Interrogatoire

Traitement antirétroviral?

Si oui, lequel?

Bactrim?

Date d’introduction?

Connaissance de son taux d’immunodépression?

Observance?

Prévention?

Questions spécifiques

Diarrhées? Nausées, vomissements? Toux? Fièvre? Éruption cutanée ou muqueuse génitale? Amaigrissement, anorexie, perte de poids?

Cibler les effets secondaires en fonction du TARV

AZT: fatigue inhabituelle, regarder la coloration muqueuse

D4T: neuropathies périphériques

EFV: cauchemars, idées noires, vertiges

Si début de traitement: rechercher allergie

Communs: brûlures gastriques, nausées, vomissements

Observance

Connaissance du nom des médicaments

Horaire des prises, nombre de comprimés

Circonstances / modalités des prises

Oubli sur les 3 derniers jours, le dernier WE

Nombre moyen de prises oubliées par mois

Examen particulièrement détaillé

Bouche: candidose

Adénopathies: tuberculose, lymphomes

Poids

Peau: Kaposi, allergies, zona

Examen gynécologique/pelvien, si signes à l’interrogatoire: recherche MST notamment Cancer du col: métrorragies

Cas cliniques

Cas clinique 1

Madame B. née en 1971, consulte pour fièvre

Antécédents et habitudes de vie : paludisme, ulcère gastrique habite chez sa sœur depuis 2 mois car trop

faible célibataire, sans enfant, pas de couverture

sociale ni de mutuelle

Examen clinique hyperthermie: 38,5°C, pouls :145/ minute pression artérielle: 80/40 diarrhée (3 à 6 selles par jour) depuis 2 mois Plaques blanches sur la langue Dysphagie Adénopathies cervicales multiples, d’environ 1 cm Altération importante de l’état général (perte de 10

kg en 2 mois, 45 kg pour 1,65m). Peau et muqueuse sèches, pli cutané

Quels examens demandez-vous ?

Justifiez votre réponse

Examens complémentaires (1) 2 hémocultures: négatives numération formule sanguine: globules

blancs à 3200 éléments/mm3, plaquettes 150 000 /mm3, globules rouges 4 millions/mm3

Goutte épaisse: négative radio pulmonaire: normale sérologie HIV après accord: positive

Examens complémentaires (2)

taux de CD4 : 20 /mm3 charge virale: 279 000 copies/ml sérologies HCV (Hépatite C), HBV

(Hépatite B), toxoplasmose et syphilis: négatives

3 recherches de BK crachats: négatives au direct

Quels sont vos diagnostics

VIH stade IV Syndrome cachectique, wasting syndrome Déshydratation et dénutrition sur diarrhées Candidose buccale et oesophagienne Lymphadénopathie généralisée

Quelle va être votre prise en charge?

Traitement IO: fluconazole 200mg le premier jour puis 100mg /jour pendant 3 semaines

Réhydratation orale et parentérale

Préparation TARV

2 mois plus tard

Depuis 1 mois, TARV par ténofovir, lamivudine et efavirenz

Quelle sont les posologies, les modalités d’administration et les effets secondaires?

Modalités d’administration

Ténofovir: 1cp/jour pendant le repas

Lamivudine: 150mg toutes les 12h ou 300mg en une prise

Efavirenz: 600mg en une prise, au coucher

Effets secondaires

Ténofovir: fonction rénale

Efavirenz: bilan hépatique, allergie cutanée, contraception, système nerveux central

Lamivudine: rien de particulier

Cas clinique 2

Homme de 45 ans, pas d’antécédent

Douleur thoracique et fièvre depuis 2 jours

Quelle est votre CAT?

Prise de constantes, interrogatoire Constantes: TA, FR, température, FC

État de conscience ?

Détresse respiratoire ?

Caractéristiques douleur ?

Toux ?

Examen clinique

FC 85, FR 15, TA 14/8, température 39.5°C

Pas de signe de détresse respiratoire

Pas de trouble de la conscience

Toux avec expectorations purulentes, pas d’hémoptysie, douleur basithoracique gauche

Auscultation: foyer de crépitants base gauche

Diagnostic et traitement?

Diagnostic et CAT

Probable pneumopathie base gauche

Traitement antibiotique: amoxicilline 1g x 3 8 jours

Proposition sérologie VIH

15 jours plus tard…

Revient pour toux persistante, asthénie, perte de poids

La sérologie VIH est par ailleurs positive

Que faites-vous?

Recherche tuberculose

Annonce sérologie positive

Proposition dépistage familial

Conseils de prévention

Orientation vers centre de référence pour bilan et prise en charge initiaux

Un mois plus tard…

Le patient revient vous voir car il n’a que du Bactrim et la quadrithérapie antituberculeuse et ne comprend pas pourquoi on ne le traite pas contre le VIH

Que lui demandez-vous?

Fiche de liaison

Fiche de liaison du centre de référence

Dépistage tuberculose positif: traitement par quadrithérapie

Bilan VIH: CD4 = 150/mm3, charge virale 5 log/ml, Hb 10g/dl, bilan hépatique normal, sérologies hépatites B/C et syphilis négatives, toxoplasmose positive

Que lui expliquez-vous?

Immunodépression avancée avec indication thérapeutique

Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose: Bactrim forte 1cp/jour

TARV à débuter dans les 2 mois, après préparation (nombre de comprimé, interactions)

Suivi des PVVIH dans les centres de santé

Rôle des paramédicaux

Objectifs généraux….

Prévention

Diagnostic

Traitement

…appliqués aux PVVIH

Détection effets secondaires ARV

Détection principales infections opportunistes (IO)

Traitement de certaines IO

Proposition sérologies VIH en fonction des pathologies et de manière générale

Accompagnement observance

Outils

Examen clinique systématique trimestriel

Historique des évènements intercurrents

Interrogatoire soigneux

Connaissance des effets secondaires des ARV

Connaissance des symptômes des principales IO

Outils (2)

Méthodes d’évaluation de l’observance

Connaissance de la classification OMS

Connaissance du traitement de certaines infections opportunistes

En équipe

Au sein du centre de santé

En lien avec les centres de référence

Avec échange d’information