Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

80
Sémiologie générale et appliquée au patient VIH Matthieu Revest, Rennes DIU Bujumbura 15 Novembre 2011 Infirmières promotion 5

description

Sémiologie générale et appliquée au patient VIH. Matthieu Revest, Rennes DIU Bujumbura 15 Novembre 2011 Infirmières promotion 5. Du symptôme au diagnostic. Un interrogatoire et un examen clinique soigneux  80% des diagnostic Motif de consultation +++. Interrogatoire (1). Antécédents - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Page 1: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Matthieu Revest, Rennes

DIU Bujumbura

15 Novembre 2011

Infirmières promotion 5

Page 2: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Du symptôme au diagnostic

Un interrogatoire et un examen clinique soigneux 80% des diagnostic

Motif de consultation +++

Page 3: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Interrogatoire (1)

Antécédents- personnels: médicaux, chirurgicaux, gynéco-

obstétricaux- familiaux: HTA, diabète, cancers, maladies

cardiaques- Allergies- Traitements en cours

Page 4: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Interrogatoire (2)

Histoire de la maladie:- date d’apparition des symptômes et

évolution- caractérisation des symptômes- traitements éventuels

Page 5: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 6: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 7: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 8: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Évaluation état nutritionnel

IMC = indice de masse corporelle

Poids / taille2 (taille en mètre) Entre 18 et 25 normal < 18 maigreur Entre 25 et 30 surpoids Entre 30 et 35 obésité > 35 obésité morbide

Page 9: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Evaluation de l’état général

Repose sur: Le poids

Poids habituel (« poids de forme ») Amaigrissement En combien de temps ?

L’appétit La fatigue (asthénie)

Syndrome d’altération de l’état général: Asthénie, Anorexie, Amaigrissement

Page 10: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 11: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Caractérisation du symptôme: exemple de la douleur Localisation Début Intensité Soulagement Durée Évolution Signes d’accompagnement

Page 12: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Évaluation de la douleur

Échelle analogique: entre 0 et 10 cotation de la douleur

Faciès

Position antalgique

Réévaluation après administration d’antalgiques

Page 13: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 14: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Fièvre

En plateau Vespérale Oscillante Périodique Frissons, sueurs, douleurs….

Page 15: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Interrogatoire devant fièvre aiguë

Frissons ?

Signes associés: Céphalées Douleurs abdominales, diarrhées Toux Etc…

Introduction récente médicament

Page 16: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Interrogatoire devant fièvre chronique Signes d’accompagnement

Altération état général: évaluation degré d’autonomie

Sueurs, anorexie, amaigrissement

Caractéristiques de la fièvre: intensité, vespérale…

Page 17: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 18: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Signes de gravité aiguë

Hémodynamique

Respiratoire

Neurologique

Page 19: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Gravité hémodynamique: signes de choc Hypotension artérielle (PAs < 9 cm Hg)

Tachycardie (> 120 / min)

Marbrures

Froideur / cyanose des extrémités

Oligurie

Page 20: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Gravité respiratoire

Fréquence respiratoire normale: 12 à 16 cycles par minutes

Plus la fréquence est grande, plus c’est grave (> 25/minutes)

Signes de détresse respiratoire: Tirage sus-claviculaire Balancement thoraco-abdominal Pincement des ailes du nez Cyanose

Page 21: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Gravité neurologique

Troubles de conscience Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale

Syndrome méningé

Page 22: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 23: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 24: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Appareil digestif

Candidose buccale Dysphagie Nausées, vomissements Hémorragie digestive: hématémèse, melæna Constipation Douleur abdominale

Page 25: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Douleur abdominale

Épigastrique: sensation de faim douloureuse, calmée par le repas (ulcère), en coup de poignard (perforation ulcère)

Péri-ombilical: irradiation vers omoplate (pancréatite)

Fosse iliaque droite: appendicite

Fosses lombaires: coliques néphrétiques, pyélonéphrites

Pelvienne: salpingite, annexes, GEU

En cadre: colite

Page 26: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Foie et voies biliaires

Ictère Hépatomégalie douloureuse Cholécystite, angiocholite Ascite

Page 27: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Signes de gravité

Défense

Contracture

Hémorragie digestive

Arrêt du transit: matières et gaz

Absence de bruits hydro-aériques

Page 28: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 29: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Appareil respiratoire

Fréquence respiratoire: 12-16/min

Toux: sèche, positionnelle, expectorations, hémoptysie

Dyspnée: à l’effort, à la parole, au repos

Douleur thoracique: basi-thoracique, positionnelle

Auscultation: bruits surajoutés

Page 30: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Détresse respiratoire

Polypnée FR > 20 Cyanose Tirage intercostal/ SCM Balancement thoraco-abdominal Battement ailes du nez Silence auscultatoire

Page 31: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 32: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

6 types de manifestations cliniques

Page 33: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Syndrome méningé

Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie

Signes de gravité: Choc Troubles de conscience Purpura

Page 34: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH
Page 35: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Troubles de conscience

Peut être révélateur de méningite Atteinte cérébrale Vérifier l’absence de signe de focalisation

Importance d’une ponction lombaire

Page 36: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Déficit d’un hémicorps

Hémiplégie: déficit total Hémiparésie: déficit partiel

Liées à une atteinte cérébrale

Page 37: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Déficit moteur des membres

Paraplégie Tétraplégie

Atteinte médullaire: Rechercher une compression +++

Tuberculome Cryptocoque

Autres causes: diagnostic plus difficile +++ Myélite: CMV, VZV Lymphome

Page 38: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Perte de sensibilité des pieds

Associée à Paresthésies Sensation de marcher sur des oeufs

Neuropathie périphérique

Perte ou diminution des ROT

Page 39: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Manifestations psychiatriques

Par atteinte directe du cerveau

Page 40: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 41: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Éruption cutanée Localisation

Caractère: papule, vésicule, bulle, nodule, macule, pustule

Extension

Signes d’accompagnement: douleur, prurit, fièvre

Évolution

Médicament: date d’introduction

Page 42: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Lésions élémentaires

Papule: relief rond induré plein, < 1cm (ex prurigo)

Vésicule: surélévation à contenu clair, < 0.5cm (ex zona, herpès)

Bulle: idem, > 0.5 cm (ex toxidermie)

Macule: lésion plane, hyper ou hypopigmentée ou érythémateuse (ex toxidermie, primo-infection virale)

Pustule: surélévation à contenu purulent (ex furoncle)

Page 43: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Éruption maculo-papuleuse

Page 44: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Bulle

Page 45: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Pustule

Page 46: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 47: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Appareil urologique

Pollakiurie Brûlures mictionnelles, dysurie Hématurie Pesanteur pelvienne Fièvre? Palpation fosses lombaires: douleur?

Page 48: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Plan Sémiologie générale

Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité

Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre

Spécificité des PVVIH

Cas cliniques

Page 49: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Interrogatoire

Traitement antirétroviral?

Si oui, lequel?

Bactrim?

Date d’introduction?

Connaissance de son taux d’immunodépression?

Observance?

Prévention?

Page 50: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Questions spécifiques

Diarrhées? Nausées, vomissements? Toux? Fièvre? Éruption cutanée ou muqueuse génitale? Amaigrissement, anorexie, perte de poids?

Page 51: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Cibler les effets secondaires en fonction du TARV

AZT: fatigue inhabituelle, regarder la coloration muqueuse

D4T: neuropathies périphériques

EFV: cauchemars, idées noires, vertiges

Si début de traitement: rechercher allergie

Communs: brûlures gastriques, nausées, vomissements

Page 52: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Observance

Connaissance du nom des médicaments

Horaire des prises, nombre de comprimés

Circonstances / modalités des prises

Oubli sur les 3 derniers jours, le dernier WE

Nombre moyen de prises oubliées par mois

Page 53: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Examen particulièrement détaillé

Bouche: candidose

Adénopathies: tuberculose, lymphomes

Poids

Peau: Kaposi, allergies, zona

Examen gynécologique/pelvien, si signes à l’interrogatoire: recherche MST notamment Cancer du col: métrorragies

Page 54: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH
Page 55: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Cas cliniques

Page 56: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Cas clinique 1

Madame B. née en 1971, consulte pour fièvre

Antécédents et habitudes de vie : paludisme, ulcère gastrique habite chez sa sœur depuis 2 mois car trop

faible célibataire, sans enfant, pas de couverture

sociale ni de mutuelle

Page 57: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Examen clinique hyperthermie: 38,5°C, pouls :145/ minute pression artérielle: 80/40 diarrhée (3 à 6 selles par jour) depuis 2 mois Plaques blanches sur la langue Dysphagie Adénopathies cervicales multiples, d’environ 1 cm Altération importante de l’état général (perte de 10

kg en 2 mois, 45 kg pour 1,65m). Peau et muqueuse sèches, pli cutané

Page 58: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Quels examens demandez-vous ?

Justifiez votre réponse

Page 59: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Examens complémentaires (1) 2 hémocultures: négatives numération formule sanguine: globules

blancs à 3200 éléments/mm3, plaquettes 150 000 /mm3, globules rouges 4 millions/mm3

Goutte épaisse: négative radio pulmonaire: normale sérologie HIV après accord: positive

Page 60: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Examens complémentaires (2)

taux de CD4 : 20 /mm3 charge virale: 279 000 copies/ml sérologies HCV (Hépatite C), HBV

(Hépatite B), toxoplasmose et syphilis: négatives

3 recherches de BK crachats: négatives au direct

Page 61: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Quels sont vos diagnostics

VIH stade IV Syndrome cachectique, wasting syndrome Déshydratation et dénutrition sur diarrhées Candidose buccale et oesophagienne Lymphadénopathie généralisée

Page 62: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Quelle va être votre prise en charge?

Traitement IO: fluconazole 200mg le premier jour puis 100mg /jour pendant 3 semaines

Réhydratation orale et parentérale

Préparation TARV

Page 63: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

2 mois plus tard

Depuis 1 mois, TARV par ténofovir, lamivudine et efavirenz

Quelle sont les posologies, les modalités d’administration et les effets secondaires?

Page 64: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Modalités d’administration

Ténofovir: 1cp/jour pendant le repas

Lamivudine: 150mg toutes les 12h ou 300mg en une prise

Efavirenz: 600mg en une prise, au coucher

Page 65: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Effets secondaires

Ténofovir: fonction rénale

Efavirenz: bilan hépatique, allergie cutanée, contraception, système nerveux central

Lamivudine: rien de particulier

Page 66: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Cas clinique 2

Homme de 45 ans, pas d’antécédent

Douleur thoracique et fièvre depuis 2 jours

Quelle est votre CAT?

Page 67: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Prise de constantes, interrogatoire Constantes: TA, FR, température, FC

État de conscience ?

Détresse respiratoire ?

Caractéristiques douleur ?

Toux ?

Page 68: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Examen clinique

FC 85, FR 15, TA 14/8, température 39.5°C

Pas de signe de détresse respiratoire

Pas de trouble de la conscience

Toux avec expectorations purulentes, pas d’hémoptysie, douleur basithoracique gauche

Auscultation: foyer de crépitants base gauche

Diagnostic et traitement?

Page 69: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Diagnostic et CAT

Probable pneumopathie base gauche

Traitement antibiotique: amoxicilline 1g x 3 8 jours

Proposition sérologie VIH

Page 70: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

15 jours plus tard…

Revient pour toux persistante, asthénie, perte de poids

La sérologie VIH est par ailleurs positive

Que faites-vous?

Page 71: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Recherche tuberculose

Annonce sérologie positive

Proposition dépistage familial

Conseils de prévention

Orientation vers centre de référence pour bilan et prise en charge initiaux

Page 72: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Un mois plus tard…

Le patient revient vous voir car il n’a que du Bactrim et la quadrithérapie antituberculeuse et ne comprend pas pourquoi on ne le traite pas contre le VIH

Que lui demandez-vous?

Page 73: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Fiche de liaison

Fiche de liaison du centre de référence

Dépistage tuberculose positif: traitement par quadrithérapie

Bilan VIH: CD4 = 150/mm3, charge virale 5 log/ml, Hb 10g/dl, bilan hépatique normal, sérologies hépatites B/C et syphilis négatives, toxoplasmose positive

Page 74: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Que lui expliquez-vous?

Immunodépression avancée avec indication thérapeutique

Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose: Bactrim forte 1cp/jour

TARV à débuter dans les 2 mois, après préparation (nombre de comprimé, interactions)

Page 75: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Suivi des PVVIH dans les centres de santé

Rôle des paramédicaux

Page 76: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Objectifs généraux….

Prévention

Diagnostic

Traitement

Page 77: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

…appliqués aux PVVIH

Détection effets secondaires ARV

Détection principales infections opportunistes (IO)

Traitement de certaines IO

Proposition sérologies VIH en fonction des pathologies et de manière générale

Accompagnement observance

Page 78: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Outils

Examen clinique systématique trimestriel

Historique des évènements intercurrents

Interrogatoire soigneux

Connaissance des effets secondaires des ARV

Connaissance des symptômes des principales IO

Page 79: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

Outils (2)

Méthodes d’évaluation de l’observance

Connaissance de la classification OMS

Connaissance du traitement de certaines infections opportunistes

Page 80: Sémiologie générale et appliquée au patient VIH

En équipe

Au sein du centre de santé

En lien avec les centres de référence

Avec échange d’information