Module de sémiologie : sémiologie neurologique, le 21 mai 2020
Sémiologie générale et appliquée au patient VIH
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Sémiologie générale et appliquée au patient VIH
Matthieu Revest, Rennes
DIU Bujumbura
15 Novembre 2011
Infirmières promotion 5
Du symptôme au diagnostic
Un interrogatoire et un examen clinique soigneux 80% des diagnostic
Motif de consultation +++
Interrogatoire (1)
Antécédents- personnels: médicaux, chirurgicaux, gynéco-
obstétricaux- familiaux: HTA, diabète, cancers, maladies
cardiaques- Allergies- Traitements en cours
Interrogatoire (2)
Histoire de la maladie:- date d’apparition des symptômes et
évolution- caractérisation des symptômes- traitements éventuels
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Évaluation état nutritionnel
IMC = indice de masse corporelle
Poids / taille2 (taille en mètre) Entre 18 et 25 normal < 18 maigreur Entre 25 et 30 surpoids Entre 30 et 35 obésité > 35 obésité morbide
Evaluation de l’état général
Repose sur: Le poids
Poids habituel (« poids de forme ») Amaigrissement En combien de temps ?
L’appétit La fatigue (asthénie)
Syndrome d’altération de l’état général: Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Caractérisation du symptôme: exemple de la douleur Localisation Début Intensité Soulagement Durée Évolution Signes d’accompagnement
Évaluation de la douleur
Échelle analogique: entre 0 et 10 cotation de la douleur
Faciès
Position antalgique
Réévaluation après administration d’antalgiques
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Fièvre
En plateau Vespérale Oscillante Périodique Frissons, sueurs, douleurs….
Interrogatoire devant fièvre aiguë
Frissons ?
Signes associés: Céphalées Douleurs abdominales, diarrhées Toux Etc…
Introduction récente médicament
Interrogatoire devant fièvre chronique Signes d’accompagnement
Altération état général: évaluation degré d’autonomie
Sueurs, anorexie, amaigrissement
Caractéristiques de la fièvre: intensité, vespérale…
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Signes de gravité aiguë
Hémodynamique
Respiratoire
Neurologique
Gravité hémodynamique: signes de choc Hypotension artérielle (PAs < 9 cm Hg)
Tachycardie (> 120 / min)
Marbrures
Froideur / cyanose des extrémités
Oligurie
Gravité respiratoire
Fréquence respiratoire normale: 12 à 16 cycles par minutes
Plus la fréquence est grande, plus c’est grave (> 25/minutes)
Signes de détresse respiratoire: Tirage sus-claviculaire Balancement thoraco-abdominal Pincement des ailes du nez Cyanose
Gravité neurologique
Troubles de conscience Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale
Syndrome méningé
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Appareil digestif
Candidose buccale Dysphagie Nausées, vomissements Hémorragie digestive: hématémèse, melæna Constipation Douleur abdominale
Douleur abdominale
Épigastrique: sensation de faim douloureuse, calmée par le repas (ulcère), en coup de poignard (perforation ulcère)
Péri-ombilical: irradiation vers omoplate (pancréatite)
Fosse iliaque droite: appendicite
Fosses lombaires: coliques néphrétiques, pyélonéphrites
Pelvienne: salpingite, annexes, GEU
En cadre: colite
Foie et voies biliaires
Ictère Hépatomégalie douloureuse Cholécystite, angiocholite Ascite
Signes de gravité
Défense
Contracture
Hémorragie digestive
Arrêt du transit: matières et gaz
Absence de bruits hydro-aériques
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Appareil respiratoire
Fréquence respiratoire: 12-16/min
Toux: sèche, positionnelle, expectorations, hémoptysie
Dyspnée: à l’effort, à la parole, au repos
Douleur thoracique: basi-thoracique, positionnelle
Auscultation: bruits surajoutés
Détresse respiratoire
Polypnée FR > 20 Cyanose Tirage intercostal/ SCM Balancement thoraco-abdominal Battement ailes du nez Silence auscultatoire
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
6 types de manifestations cliniques
Syndrome méningé
Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie
Signes de gravité: Choc Troubles de conscience Purpura
Troubles de conscience
Peut être révélateur de méningite Atteinte cérébrale Vérifier l’absence de signe de focalisation
Importance d’une ponction lombaire
Déficit d’un hémicorps
Hémiplégie: déficit total Hémiparésie: déficit partiel
Liées à une atteinte cérébrale
Déficit moteur des membres
Paraplégie Tétraplégie
Atteinte médullaire: Rechercher une compression +++
Tuberculome Cryptocoque
Autres causes: diagnostic plus difficile +++ Myélite: CMV, VZV Lymphome
Perte de sensibilité des pieds
Associée à Paresthésies Sensation de marcher sur des oeufs
Neuropathie périphérique
Perte ou diminution des ROT
Manifestations psychiatriques
Par atteinte directe du cerveau
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Éruption cutanée Localisation
Caractère: papule, vésicule, bulle, nodule, macule, pustule
Extension
Signes d’accompagnement: douleur, prurit, fièvre
Évolution
Médicament: date d’introduction
Lésions élémentaires
Papule: relief rond induré plein, < 1cm (ex prurigo)
Vésicule: surélévation à contenu clair, < 0.5cm (ex zona, herpès)
Bulle: idem, > 0.5 cm (ex toxidermie)
Macule: lésion plane, hyper ou hypopigmentée ou érythémateuse (ex toxidermie, primo-infection virale)
Pustule: surélévation à contenu purulent (ex furoncle)
Éruption maculo-papuleuse
Bulle
Pustule
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Appareil urologique
Pollakiurie Brûlures mictionnelles, dysurie Hématurie Pesanteur pelvienne Fièvre? Palpation fosses lombaires: douleur?
Plan Sémiologie générale
Etat général et nutritionnel Douleur Fièvre Signes de gravité
Sémiologie par appareil Abdominal Respiratoire Neurologique Cutanée Autre
Spécificité des PVVIH
Cas cliniques
Interrogatoire
Traitement antirétroviral?
Si oui, lequel?
Bactrim?
Date d’introduction?
Connaissance de son taux d’immunodépression?
Observance?
Prévention?
Questions spécifiques
Diarrhées? Nausées, vomissements? Toux? Fièvre? Éruption cutanée ou muqueuse génitale? Amaigrissement, anorexie, perte de poids?
Cibler les effets secondaires en fonction du TARV
AZT: fatigue inhabituelle, regarder la coloration muqueuse
D4T: neuropathies périphériques
EFV: cauchemars, idées noires, vertiges
Si début de traitement: rechercher allergie
Communs: brûlures gastriques, nausées, vomissements
Observance
Connaissance du nom des médicaments
Horaire des prises, nombre de comprimés
Circonstances / modalités des prises
Oubli sur les 3 derniers jours, le dernier WE
Nombre moyen de prises oubliées par mois
Examen particulièrement détaillé
Bouche: candidose
Adénopathies: tuberculose, lymphomes
Poids
Peau: Kaposi, allergies, zona
Examen gynécologique/pelvien, si signes à l’interrogatoire: recherche MST notamment Cancer du col: métrorragies
Cas cliniques
Cas clinique 1
Madame B. née en 1971, consulte pour fièvre
Antécédents et habitudes de vie : paludisme, ulcère gastrique habite chez sa sœur depuis 2 mois car trop
faible célibataire, sans enfant, pas de couverture
sociale ni de mutuelle
Examen clinique hyperthermie: 38,5°C, pouls :145/ minute pression artérielle: 80/40 diarrhée (3 à 6 selles par jour) depuis 2 mois Plaques blanches sur la langue Dysphagie Adénopathies cervicales multiples, d’environ 1 cm Altération importante de l’état général (perte de 10
kg en 2 mois, 45 kg pour 1,65m). Peau et muqueuse sèches, pli cutané
Quels examens demandez-vous ?
Justifiez votre réponse
Examens complémentaires (1) 2 hémocultures: négatives numération formule sanguine: globules
blancs à 3200 éléments/mm3, plaquettes 150 000 /mm3, globules rouges 4 millions/mm3
Goutte épaisse: négative radio pulmonaire: normale sérologie HIV après accord: positive
Examens complémentaires (2)
taux de CD4 : 20 /mm3 charge virale: 279 000 copies/ml sérologies HCV (Hépatite C), HBV
(Hépatite B), toxoplasmose et syphilis: négatives
3 recherches de BK crachats: négatives au direct
Quels sont vos diagnostics
VIH stade IV Syndrome cachectique, wasting syndrome Déshydratation et dénutrition sur diarrhées Candidose buccale et oesophagienne Lymphadénopathie généralisée
Quelle va être votre prise en charge?
Traitement IO: fluconazole 200mg le premier jour puis 100mg /jour pendant 3 semaines
Réhydratation orale et parentérale
Préparation TARV
2 mois plus tard
Depuis 1 mois, TARV par ténofovir, lamivudine et efavirenz
Quelle sont les posologies, les modalités d’administration et les effets secondaires?
Modalités d’administration
Ténofovir: 1cp/jour pendant le repas
Lamivudine: 150mg toutes les 12h ou 300mg en une prise
Efavirenz: 600mg en une prise, au coucher
Effets secondaires
Ténofovir: fonction rénale
Efavirenz: bilan hépatique, allergie cutanée, contraception, système nerveux central
Lamivudine: rien de particulier
Cas clinique 2
Homme de 45 ans, pas d’antécédent
Douleur thoracique et fièvre depuis 2 jours
Quelle est votre CAT?
Prise de constantes, interrogatoire Constantes: TA, FR, température, FC
État de conscience ?
Détresse respiratoire ?
Caractéristiques douleur ?
Toux ?
Examen clinique
FC 85, FR 15, TA 14/8, température 39.5°C
Pas de signe de détresse respiratoire
Pas de trouble de la conscience
Toux avec expectorations purulentes, pas d’hémoptysie, douleur basithoracique gauche
Auscultation: foyer de crépitants base gauche
Diagnostic et traitement?
Diagnostic et CAT
Probable pneumopathie base gauche
Traitement antibiotique: amoxicilline 1g x 3 8 jours
Proposition sérologie VIH
15 jours plus tard…
Revient pour toux persistante, asthénie, perte de poids
La sérologie VIH est par ailleurs positive
Que faites-vous?
Recherche tuberculose
Annonce sérologie positive
Proposition dépistage familial
Conseils de prévention
Orientation vers centre de référence pour bilan et prise en charge initiaux
Un mois plus tard…
Le patient revient vous voir car il n’a que du Bactrim et la quadrithérapie antituberculeuse et ne comprend pas pourquoi on ne le traite pas contre le VIH
Que lui demandez-vous?
Fiche de liaison
Fiche de liaison du centre de référence
Dépistage tuberculose positif: traitement par quadrithérapie
Bilan VIH: CD4 = 150/mm3, charge virale 5 log/ml, Hb 10g/dl, bilan hépatique normal, sérologies hépatites B/C et syphilis négatives, toxoplasmose positive
Que lui expliquez-vous?
Immunodépression avancée avec indication thérapeutique
Prophylaxie toxoplasmose et pneumocystose: Bactrim forte 1cp/jour
TARV à débuter dans les 2 mois, après préparation (nombre de comprimé, interactions)
Suivi des PVVIH dans les centres de santé
Rôle des paramédicaux
Objectifs généraux….
Prévention
Diagnostic
Traitement
…appliqués aux PVVIH
Détection effets secondaires ARV
Détection principales infections opportunistes (IO)
Traitement de certaines IO
Proposition sérologies VIH en fonction des pathologies et de manière générale
Accompagnement observance
Outils
Examen clinique systématique trimestriel
Historique des évènements intercurrents
Interrogatoire soigneux
Connaissance des effets secondaires des ARV
Connaissance des symptômes des principales IO
Outils (2)
Méthodes d’évaluation de l’observance
Connaissance de la classification OMS
Connaissance du traitement de certaines infections opportunistes
En équipe
Au sein du centre de santé
En lien avec les centres de référence
Avec échange d’information