Séminaire DES du Samedi 07 février 2015

Thème: Maladies Vasculaires Intestinales Coordinateur: Olivier Corcos

Lieu : Faculté Xavier Bichat

Enseignants: Olivier Corcos

Maxime Ronot

Aurélie Plessier

Alexandre Nuzzo

Hôpital Beaujon, Paris 7

Ischémie mésentérique Anatomie, physiopathologie et caractérisation

Olivier Corcos Gastroentérologie, MICI et Assistance Nutritive, DHU Unity

Structure D’URgences Vasculaires Intestinales (SURVI), Hôpital Beaujon, Clichy

Laboratory for Vascular Translational Science INSERM UMR 1148

Maladies Vasculaires Intestinales (MVI)

Maladies vasculaires intestinales

Ischémies mésentériques aigues

Ischémies mésentériques chroniques

Ischémies mésentériques non occlusives

SGC post-ischémiques

Ischémies veineuses mésentériques

Entérites radiques

Maladies rares (sclérodermie, HPN, vascularites)

Malformations vasculaires digestives

Maladies des lymphatiques digestifs

Transplantation intestinale

URgences Vasculaires Intestinales

URVI Embolie artérielle

Thrombose Athérome

Dissection

Vascularite Bas débit

mésentérique

Thrombose veineuse

Chirurgie vasculaire/ manœuvre

endovasculaires

Autres causes (trauma, tumeurs,

compression)

Ne seront traitées que..

• L’ischémie mésentérique aigue

– Définition et caractérisation

– Aspects radiologiques

• L’ischémie veineuse mésentérique

• L’ischémie mésentérique chronique

• La colite ischémique

• Entéropathies exsudatives

Pré-test

• QCM 1. Les éléments nécessaires au diagnostic d’ischémie mésentérique occlusive aigue sont:

A. Douleur abdominale

B. Lactates élevés

C. Sténose des artères digestives

D. Signes tomodensitométriques de souffrance digestive

E. Facteurs de risques thrombo-athéro-emboliques

Pré-test

• QCM 2. Dans l’IMA la revascularisation mésentérique :

A.Est réservée aux malades non chirurgicaux

B.Permet d’éviter une résection intestinale

C.Ne doit être réalisée qu'en cas d’aggravation du malade

D.Doit être associée à un traitement médical

E.N’est pas nécessaire dans les formes précoces d’ischémie mésentérique

Pré-test

• QCM 3. Les signes tomodensitométriques de gravité de l’ischémie mésentérique sont :

A.Epaississement de la paroi intestinale

B.Absence de prise de contraste, absence d’épaississement intestinal

C.Œdème sous-muqueux

D.Prise de contraste du péritoine et liquide intra-abdominal

E.Pneumopéritoine

Anatomie des vaisseaux digestifs Physiopathologie de l’ischémie

mésentérique aigue

Connaître les artères digestives et leurs territoires de vascularisation

Tronc coeliaque

Artère hépatique

Artère gastro-duodénale Artère splénique

Artère mésentérique supérieure

Tronc coeliaque

Artère mésentérique supérieure

Artère mésentérique supérieure

Artères jéjunales et iléales

Artère iléocolique droite

Connaître les artères digestives et leurs territoires de vascularisation

Connaître les artères digestives et leurs territoires de vascularisation

Artère mésentérique

Inférieure

Connaître les veines digestives et le système porte

Tronc porte

Veine mésentérique supérieure

Veine mésentérique inférieure

Veine splénique

Vascularisation intramurale

Surface vasculaire intestinale

Microvascularisation intestinale

Microvascularisation intestinale

Histoire naturelle de la Souffrance Ischémique Gastro-Intestinale (SIGI) « intestinal ischemic injury »

Occlusion artérielle

IMA Nécrose

intestinale Défaillance

multiviscérale

Décès= 100% sans

traitement

Physiopathologie Multi-Etapes

Bas débit (avec ou sans occlusion vasculaire)

Vasospasme précoce

Débit sanguin< demande métabolique

Glycolyse anaérobie muqueuse/sous-muqueuse

Production de lactates, métabolisation hépatique

Acidose lactique régionale puis systémique

Lésions muqueuses/sous-muqueuses

Translocation

Activation de l’immunité innée et adaptative

Ischémie/reperfusion

Ischémie transmurale

Activation des voies inflammatoires systémique

Modèle à 3 coups/ entéro-lymphatique

Défaillance multiviscérale

Occlusion vasculaire/bas

débit Ischémie mésentérique aigue Nécrose

intestinale Défaillance d’organes

Décès 100% sans traitement

Régulation du tonus artériel intestinal

6

Noradrénaline

+ATP+ neuropeptide Y

régule 30% de la vasoconstriction

sympathique

vasodilatory calcitonin

gene-related peptid

+ Peptide C+ ATP+ NO

Vasoconstrictio

n

Nerfs sensori-moteurs

Rénine-

Angiotensine

Vasodilatation NO

EDHF Endotheline-

1 PGE

Perméabilité épithéliale

Vasopressine

Hormones digestives

VIP, CCK

Endothelium

Bas débit (occlusion ou

non)

Vasoconstriction splanchnique

précoce

Diminution du débit

sanguin<seuil critique

Ischémie

Vasospasme artériel primitif (IMA non occlusive) ou secondaire (IMA occlusive)

• Etats de choc • Hémorragies,

sepsis • Hypovolémies • Défaillances

cardiogéniques • Traitements

vasoconstricteurs • Cocaïne

Présente Même si occlusion

Corrélé à la mortalité • Pancréatites • Trauma • Post-op • Hémorragies • Sepsis

Conséquences intestinales de l’occlusion vasculaire

Occlusion artérielle

Demande métabolique

>apport

Lésions Muqueuse/s

ous-muqueuse

Ischémie Transmurale

Nécrose gangréneuse

Sur une surface

intestinale de...

Nécrose étendue

Ischémies segmentaires

Iléocolite droite

ischémique

Le siège de l’occlusion détermine le territoire digestif

Définition de la Souffrance Ischémique Gastro-Intestinale Intestinal Ischemic Injury

i3

Souffrance intestinale

Insuffisance vasculaire intestinale

O. Corcos, A. Nuzzo. Gastro-Intestinal Vascular Emergencies.Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27

(2013) pp. 709-725

Pronostic de l’IMA

Marchena-Gomez J et al.The Age-Adjusted Charlson Comorbidity Index as an Outcome Predictor of Patients With Acute Mesenteric Ischemia. Annals of Vascular Surgery. 2009 Jan 5;:1–7.

N=3692

Le pronostic de l’IMA dépend du traitement et de sa cause

Schoots et al. Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology . Amsterdam British Journal of Surgery 2004

Le pronostic dépend….du délai de prise en charge

Kozuch, et al. Review article: diagnosis and management of mesenteric ischaemia with an emphasis on pharmacotherapy

Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2005

IMA= 1ère cause des syndromes de grêle court

268 Syndrome de grêle court

Amiot A, Messing B, Corcos O, Panis Y, Joly F. Determinants of home parenteral nutrition dependence and survival of 268 patients with non-malignant short bowel syndrome. Clinical Nutrition. 2012

Est-ce possible de modifier l’histoire naturelle de l’IMA?

• Peut-on diagnostiquer l’IMA à un stade précoce?

• Comment la caractériser?

• L’IMA est-elle réversible?

• Peut on modifier son pronostic?

Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?

Clinique – Douleur abdominale – Iléus/syndrome occlusif – Syndrome péritonéal localisé ou généralisé – SIRS – Diarrhée – Dénutrition avec diminution des ingesta – Intolérance alimentaire – Pancréatite aigue – Cholecystite – Hémorragie digestive

Biologie

• Aucun signe biologique spécifique

• Sd inflammatoire

• Stade Tardif: – Insuffisance rénale aiguë

– Acidose lactique

– Hyperlactatémie

Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?

Lactates??

• Ne font pas partie du diagnostic de l’IMA • Permettent de préciser le stade précoce Vs tardif

• Marqueurs d’évolution favorable Vs non favorable

• Normales: • n’éliminent pas le diagnostic

• Formes précoces

• Elevées • Non spécifiques

• Formes tardives

Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?

L’Angioscanner est l’examen clé

Rapidement +++

Angioscanner avec 3 TEMPS:

– sans injection

– temps artériel

– temps portal

Coupes fines / pas d’opacification positive

MIP / MPR

Schieda Eur Radio 2013

Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?

Endoscopie

– Non recommandée dans le diagnostic positif d’ischémie intestinale sauf pour colites ischémiques

– Endoscopie haute: lésions du tronc coeliaque:

• Ulcères de stress • Gastropathie hémorragique • Maladie ulcéreuse gastroduodénale • Ulcères nécrotiques

– Iléocoloscopie: • Ulcérations profondes à bords nets • Pétéchies • Abrasion muqueuse • Atrophie villositaire

• Gauche= colite ischémique • Droite= IMA++

Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?

Chirurgie

Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?

Anatomopathologie

Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?

Autopsie

Comment faire le diagnostic de souffrance intestinale?

Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?

Insuffisance vasculaire intestinale

Occlusive

Thrombose Embole Compression/torsion/dissection

Non-occlusive

Bas débit SM (vasoconstricteurs, hypovolémie, choc)

Artérielle ou veineuse?

Artérielle

Thrombotique

Embolique

Non occlusive

Veineuse

Thrombose mésentérico-porte Causes locorégionales

Causes thrombotiques

Causes hépatiques

Causes digestives

Causes hématologiques

Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?

Occlusive ou non-occlusive (notamment sur artères pathologiques)

• Chronologie

Bas débit systémique

ou SM

Souffrance intestinale

AMI occlusive

AMI non-occlusive

Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?

Occlusive

Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?

Occlusive Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?

Artériographie

Comment faire le diagnostic d’insuffisance vasculaire intestinale?

Comment reconnaitre les formes non nécrotiques?

Défaillance d’organe

Hyperlactatémie

0 critère IMA

précoce

1 critère IMA Tardive Perforation/périto

nite/nécrose

IMA Précoce ou Tardive?

Résultats SURVI: Taux de résection intestinale IMA Précoce Vs tardive

71 %

18 %

38%

Tardif

Précoce

Tous

p=0,049

Corcos O et al. . Effects of a Multimodal Management Strategy for Acute Mesenteric Ischemia on Survival and Intestinal Failure. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013 Feb

Résultats SURVI: Longueur de résection intestinale IMA Précoce Vs tardive

94 cm

7 cm

41 cm

Tardif

Précoce

Tous

Corcos O et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013 Feb

p=0,03

Durée de séjour en réanimation IMA précoce Vs

tardives

21 j

2,5 j

49,8 j

p=0,02

Corcos O et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013 Feb

En résumé: comment caractériser une ischémie mésentérique?

i3

Chronique Aigue

Occlusive

artérielle

Thrombose

Vaisseau N

Vaisseau aN

Embole

Vaisseau N

Vaisseau aN

Veineuse Mixte

Vascularite, tumeur, torsion..

Non occlusiv

e

Colite ischémiqu

e

Ulcères de stress

Non-occlusiv

e

Précoce/tardive

D’après C. Hollande DES 2013

Post test

Post-test

• QCM 1. Les éléments nécessaires au diagnostic d’ischémie mésentérique occlusive aigue sont les suivants, sauf un:

A. Douleur abdominale

B. Lactates élevés

C. Sténose des artères digestives

D. Signes tomodensitométriques de souffrance digestive

E. Facteurs de risques thrombo-athéro-emboliques

Post-test

• QCM 2. Dans l’IMA la revascularisation mésentérique :

A.Est réservée aux malades non chirurgicaux

B.Permet d’éviter une résection intestinale

C.Ne doit être réalisée qu'en cas d’aggravation du malade

D.Doit être associée à un traitement médical

E.N’est pas nécessaire dans les formes précoces d’ischémie mésentérique

Post-test

• QCM 3. Les signes tomodensitométriques de gravité de l’ischémie mésentérique sont :

A.Epaississement de la paroi intestinale

B.Absence de prise de contraste, absence d’épaississement intestinal

C.Œdème sous-muqueux

D.Prise de contraste du péritoine et liquide intra-abdominal

E.Pneumopéritoine