Occlusions Intestinales @KithChanndarith

OCCLUSIONS INTESTINALES

KITH CHANNDARITH 1

I-INTRODUCTION

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L’arrêt complet et persistant du cours des matières et des gaz dans un segment de l’intestin. Les causes de l’occlusion sont multiples mais il faut distinguer 2 grands types essentiels :

Occlusions mécaniques dues au obstacle organique/anatomique réel au transit

intestinal : masse, corps étranger, strangulation (bride/volvulus)

Occlusions fonctionelles dues à une paralysie de la musculature intestinale (basse

de l’activité péristaltique de la paroi intestinale) sans obstacle vrai sv dans un contexte d’inflammation locale = Iléus

II-MÉCANISME

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Il est essentiel à préciser car les indications thérapeutiques en découlent. OCCLUSION MÉCANIQUE Strangulation = Étranglement - Le mécanisme le plus grave puisqu’il associe, à

l’étranglement de la lumière intestinale, celui de méso contenant les Vx nourriciers de l’intestion.

- Caratères : Douleur extrêmment brutale ; Vomissements précoces, abondantes, et répétés ; Douleurs abdominales intense sans rémission ; AEG rapide.

II-MÉCANISME

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OCCLUSION MÉCANIQUE Strangulation = Étranglement - SP :

• L’examen de cet abdomen peu météorisé s’afforce de trouver l’anse, volvuléé ou étranglée, sous forme d’un ballon élastique, douloureux, asymétrique, tympanique, inerte, sans mouvements péristaltique : Signe de Von Wahl ;

- ASP montre une anse en arceau, unique, isolée, avec niveaux liquides aux pieds de l’anse, est en faveur d’une strangulation.

6 Figure n°1 : Image hydro-aérique en arceau : volvulus

II-MÉCANISME

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OCCLUSION MÉCANIQUE Obstruction = Obturation - Caratères : Début assez progressif ; Météorisme habituel plus sv diffus que localisé (en cadre

dans les occlusions coliques et central dans les occulsions grêliques) ;

Fréquence rélative dans les ATCDs de crises de coliques intermittentes terminées par émission de gaz (Sd Koenig des sténoses progressives de l’intestion) ;

AEG moins rapide.

- SP : Ausculation – Bruit de glouglou, en particulier met quand l’intestin lutte ;

- ASP montre la multiplicité des niveaux liquides étagés plaide pour l’obstruction.

8 Figure n°2 : Schéma simple des occlusions par obstruction et par strangulation

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OCCLUSION FONCTIONELLE = Iléus paralytique : Paralysie du péristaltisme intestinal - Caratère : Le début est progressif sans grande douleur et le

météorisme est diffus, immobile, sans ondulation péritstaltique.

- ASP montre une distension intestinale globale (grêle/côlon)

II-MÉCANISME

III-SYNDROME OCCLUSIF

Interrogatoire fondamental pour l’étiologie, la localisation et le mécanisme.

Triade fonctionelle : Douleurs abdominales brutal ou progressif, constante, intense, variable, avec intensité variable en évoluant par crises paroxystiques successives (coliques) témoignant de la lutte de l'intestin contre l'obstacle responsable Vomissements / Nausées soulagent un temps la douleur

abdominale. En fonction du siège de l'occlusion, ils sont : - précoces, en "jet alimentaire" / bilieux (occlusion haute)

- plus tardifs et fécaloïdes (occlusion colique)

Arrêt du transit

Un arrêt des matières inconstant dans les premières heures et surtout des gaz, en raison de la possibilité de vidange du segment intestinal situé en aval de l'occlusion

+ Météorisme abdominale 10


Signes physiques : Inspection

• recherche Cicatrice abdominale (de laparotomie ancienne)

• Les basses : Ballonnement abdominal avec météorisme + préciser son caratère : généralisé / localisé)

• Les hautes : Ventre plat Palpation

• Une résistance élastique de la paroi, parfois un durcissement intermittent (vague de distention de l’intestin d’amont)

• une défense en regard de l'obstacle peut exister avec un point douloureux électif & (-) contracture pariétale

• Vérifier les orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée.

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Figure n°3 : Ventre gonflé, aérophagie et ballonnement : comment en finir ?

Figure n°4 : Hernie étranglée


Signes physiques : Percussion

• recherche Tympanisme (généralisé ou localisé) • recherche Matité anses pleines de liquide / épanchement

péritonéal associé

Auscultation • Disparition des bruits hydroaériques (abdomen silencieux pendant

au moins 30 secondes) • Bruits de lutte intestinale (exagération des bruits normaux

témoignant de la lutte d’un segment intestinal contenant de l’air et du liquide)

Toucher rectal Le plus sv normal, Il vérifie :

a. La vacuité / non-vacuité de l’ampoule rectale, l’existence ou non d’une tumeur obstruant ou comprimant l’intestion

b. La liberté ou non du cul-du-sac de Douglas c. Chez la femme, le TV vérifie l’état de l’appareil génital

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Examens complémentaires : Biologie NFS

• Recherche une Hyperleucocytose : signe de gravité • Recherche une Anémie : Kc colique avec saignement occulte

Ionogramme • Retentissement du 3e secteur - Déshydratation (Dyskaliémie) &

Insuffisance rénale fonctionelle (Hématocrite + Protidémie + Créatinine…)

Gaz du sang : Acidose métabolique si choc & Alcalose

hypochlorémique si vomissements

Bilan préopératoire

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Imagerie

Occlusion grêlique sur bride ASP de face, debout objective un estomac plein avec un grand niveau

liquide, un grêle distendu, des niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, et l'absence de gaz dans le côlon

ASP couché : montrer des valvules conniventes Scanner : montrer la distension du grêle d'amont et souvent la jonction entre le grêle plat et le grêle dilaté qui signe le niveau de l'obstacle

Occlusion colique ASP debout : montrer une dilatation colique périphérique avec

des niveaux hydroaériques périphériques plus hauts que larges ASP couché : montrer des haustrations coliques Scanner avec opacification colique (Coloscanner) : montrer l'obstacle et permet un bilan d'extension, à la recherche notamment de métastases hépatiques. 15


Imagerie : Il faut identifier les Facteurs de gravité et le Type de

l’occlusion (strangulation/obstruction) ; en revanche, le siège de l’occlusion n’est pas tjs évident et nécessite parfois l’aide de l’imagerie.

Niveaux hydro-aériques (NHA) : sur les clichés debout Image obtenue lors de la radiographie d’une cavité dans laquelle se sont accumulés un liquide et un gaz. On y distingue l’opacité due au liquide et la clarté de la zone gazeuse. Mucographie à l’air : sur les clichés couché opacification de la muqueuse avec l’air accumulé à cause de l’obstruction digestive qui va mouler les parois. Le cliché centré sur les coupoles recherche un

Pneumopéritoine.

L’analyse des clichés permet de localiser l’origine de l’occlusion. 16

IV-SIEGE DE L’OCCLUSION

Huate : sur le grêle & Basse : sur le gros intestin

OCCLUSION DU GRELE Clinique : Douleurs brutals, intenses + Vo immédiates & abondantes ; Discrétions voire absence du météorisme ; AEG précoce.

OCCLUSION DU GROS INTESTIN Clinique : Douleurs progressifs ; Météorisme maximal (en cadre ou asymétrique) +/- AEG (EG à longtemps conservé).

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Figure n°5 : Examen radiologique

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Figure n°7 : NHA grêliques et coliques

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Figure n°9 : Occlusion basse

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Scanner abdominopelvienne avec injection de produit de contraste et opacification digestive basse (non-

systématique) : Diagnostic (+), étiologique et différentiel Complications : colectasie, perforation

Figure n°10 : Scanner

V-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

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GRELE

Obstruction Strangulation Fonctionelle

Tumeur du grêle Carcinose péritonéale Maladie de Crohn Entérique radique Parasitose Corps étranger Iléus biliaire Compression extrinsèque Hématome pariétale (surdosage AVK)

Bride cicatricelle +++ Adhérence Hernie étranglée Invagination intestinale Diverticulite de Meckel

Toute pathologie Postopératoire

COLON

Obstruction Strangulation Fonctionelle

Kc colorectal +++ Fécalome Diverticulite Sténose inflammatoire

Volvulus du colon pelvien Voluluus du caecum

Sd Ogilvie

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VI- Principes du traitement

Le ttt d’une occlusion commence tjs par une PEC médicale Médical :

• Hospitalisation urgente +++ • Rééquilibration hydroélectriques • Contrôle hémodynamique • Antalgique, antispasmodique IV

• Pose d’une SNG en aspiration avec compensation volume par volume (critalloïde) et ttt par IPP IV

• A jeun & VVP Evaluation – recherche des signes de gravité présents immédiatement : apparition de signes de gravité, pas de levée de l’occlusion Chirurgie

Chirurgical : selon l’étiologie –

• Entérotomie/stomie/colectomie.section de la bride… • Pas d’anastromose si ischémie, péritoine, distension…

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