Perceptions du personnel infirmier et des patients sur l’impact

d’une nouvelle salle d’isolementsur une unité de soins psychiatriques

Amélie Perron, inf., PhDProfesseure agrégée

École des sciences infirmièresFaculté des sciences de la santé

Université d’OttawaDanielle Corbeil, M.Sc. Inf, MAP .,

Directrice adjointe Soins infirmiers CH. Charles LemoyneLouise Beauvais, M.Sc. inf,

Conseillère cadre soins infirmiers, Programme de santé mentale, CH. St MaryDavid Bérubé, MA. Infirmier chef d’unitéProgramme de santé mentale, CH. St. Mary

29 octobre 2012

Plan de présentation

• Contexte • Buts et questions de recherche • Recension des écrits• Méthodologie • Résultats • Discussion • Implication pour la pratique • Période de questions

Contexte

• Mise en salle d’isolement et application des contentions comme mesures de contrôles courantes dans la majorité des unités de soins psychiatriques

• Interventions controversées compte tenu de l’impact possible sur la personne qui les subit

• Article 118.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., chapitre S-4.2):

La force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent

être utilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation

maintenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui

des lésions. L’utilisation d’une telle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doit

tenir compte de l’état physique et mental de la personne

Contexte

Mise en salle d’isolement

• Critiques issues de cliniciens, de chercheurs, de groupe de défense d’intérêt des personnes atteintes de troubles mentaux – effets iatrogènes peuvent dépasser les bénéfices de son utilisation

• Questionnement déontologique pour le personnel infirmier: respect des principes d’autonomie, de fidélité, de non malfaisance et de justice

• Quelques milieux de psychiatrie tentent de l’éliminer complètement

• Parallèlement, profil psychopathologique des patients psychiatrisés se complexifie

– cas « légers » suivis en clinique externe/communauté

– cas lourds en institution (troubles sévères et résistants, co-morbidités, toxicomanie, implication du système de justice pénale, etc.)

Buts de la recherche

• Examiner les perceptions du personnel infirmier et des patients vis-à-vis l’ouverture d’une première salle d’isolement sur leur unité;

• Examiner les connaissances cliniques, éthiques et légales utilisées par le personnel infirmier en lien avec l’utilisation de la salle d’isolement;

• De manière plus large, saisir dans quelle mesure une nouvelle salle d’isolement vient modifier le contexte thérapeutique de l’unité, se présente comme une modalitéd’intervention supplémentaire pour le personnel soignant et influence les dynamiques entre le personnel infirmier et les patients

Questions de recherche

• En quoi l’ajout d’une première salle d’isolement modifie-t-il le paysage thérapeutique d’une unité de soins psychiatriques qui en était jusque là dépourvue?

• Comment cette salle d’isolement est-elle perçue comme stratégie d’intervention clinique additionnelle tant par les patients que par le personnel infirmier? Sur quelles connaissances s’appuient ces perceptions?

• En quoi les perceptions du personnel infirmier et des patients diffèrent-elles au sujet de la salle d’isolement et de son utilisation?

Recension des écrits

• Considéré par plusieurs chercheurs et instances internationaux comme étant efficace et indispensable afin de prévenir les comportements violents et les blessures (Lendemeijer & Shortridge-Bagget, 1997).

• Utilisation de l’isolement varie fortement – de 4% à 66% des patients en feraient l’expérience au moins une fois pendant une hospitalisation, selon le milieu (Frueh et al, 2005; Palazzolo, 2004; Robins et al, 2005; Thomas et al, 2009).

• Questionnements cliniques, éthiques et juridiques car il brime plusieurs principes et droits fondamentaux tels que l’autonomie et la liberté de mouvement (Holmes, Perron & Guimond, 2007)

Recension des écrits

• Se veut une mesure d’exception utilisée dans les cas extrêmes seulement

• Que le patient représente un danger pour lui-même ou pour autrui constitue, selon la loi, le seul motif valable de mise en salle d’isolement

• Certains patients seraient plus susceptibles d’être mis en salle d’isolement(Thomas et al, 2009):

– Hommes âgés de 18 à 45 ans

– Troubles chroniques, historique psychiatrique établie

– Diagnostic de trouble bipolaire, schizophrénie, (poly)toxicomanie, trouble de personnalité (antisociale, limite)

– Antécédents connus de comportements agressifs ou violents

Recension des écrits

• Écrits rapportent principalement des impacts négatifs pour les patients (Hoekstra et al 2004): colère, anxiété, culpabilité, impuissance, peur, injustice, tristesse, et solitude (Palazzolo, 2004), impression d'avoir été punis et de se sentir « méchants »ou « mauvais » (Holmes et al., 2004)

• Attitudes négatives potentielles à l’égard du traitement psychiatrique et risque d’exacerber des symptômes d’anxiété et de dépression chez certains patients (Steinert et al, 2007), d’hallucinations (Palazzolo, 2004) et des sentiments de solitude ou d'abandon (Holmes et al, 2004)

• Certains impacts positifs rapportés dans la litérature: sentiment de sécurité, état de paix et tranquillité, sentiment de confiance, prise de recul (Hoekstra et al, 2004)

Recension des écrits

• Facteurs influençant la prise de décision: contexte, comportement à risque, interventions disponibles, effet de la médication, possibilité que le patient soit intoxiqué(Wynaden et al, 2002), peur envers des patients avec des antécédents de violence (Holmes et al, 2007)

• Autres facteurs influençant l’utilisation de l’isolement: années d’expérience des intervenants, pénurie de personnel, degré d’éducation du personnel, sexe de l’intervenant (Bowers et al, 2006; Janssen et al, 2006), caractéristiques de l’unité(Schanda &Taylor, 2001), psychopathologie en cause (Oster et al, 2001)

• Responsabilité importante pour le personnel soignant, notamment le personnel infirmier, d’équilibrer les droits des patients et les questions liées à la sécurité

• Valeurs en jeu: respect du patient, altruisme, humanisme (Holmes et al, 2007)

Méthodologie

• Milieu d’étude

• Recrutement et échantillon

• Devis

• Collecte de données

• Analyse des données

• Critères de rigueur

• Considérations éthiques

Milieu d’étude

• La recherche a été effectuée sur l’unité de soins psychiatriques d’un hôpital situé dans une grande ville de la province de Québec, au Canada

• Cette unité n’avait à ce jour aucune salle d’isolement; toutefois une salle y a été aménagée au début de l’année 2010 suite àune décision administrative

• L’unité est mixte et a une capacité d’une trentaine de patients diagnostiqués avec des troubles mentaux aigus ou récurrents variés

Recrutement et échantillon /Devis

Critères d’inclusion des patients1) Avoir atteint l’âge de la majorité2) Être apte à consentir à participer à l’étude

• Les patients éligibles devaient présenter un état mental stable au moment de l’entrevue (par exemple, ne pas être aux prises avec un épisode psychotique aigu), confirmé par l’infirmière ou l’infirmier primaire et les gestionnaires

• Les noms des patients éligibles n’ont été communiqués à la chercheure qu’avec le consentement explicite de ces derniersLe recrutement du personnel infirmier a été réalisé par la chercheure principale

Devis• Une méthodologie qualitative de type descriptive et interprétative a

guidé cette recherche

Collecte des données

• La collecte de données s’est réalisée pendant 4 semaines (été2010)

• Les entrevues ont été réalisées dans un bureau privé avec la chercheure principale

• Les formulaires de consentement ont été dûment signés par tous les participants après avoir été revus et expliqués

• Les entrevues ont duré entre 20 et 75 minutes. Toutes les entrevues sauf deux ont été enregistrées sur fichier audio

• Total: six patients et douze infirmier(e)s

Analyse des données /Critères de rigueur

Analyse des données• Un système de codes a été établi pour classifier les données.

Ces codes (ou mots-clés) ont été regroupés sous forme de catégories

• C’est à partir des catégories que des concepts descriptifs et explicatifs ont été identifiés. Ces catégories sont ordinairement liées entre elles

Critères de rigueur • Les critères de crédibilité, de transférabilité des résultats, de

constance interne et de fiabilité ont été retenus dans le cadre de cette étude qualitative (Guba & Lincoln, 1998)

Considérations Éthiques

• Approbation éthique par le Comité de la recherche du milieu de recherche et celui de l’Université d’Ottawa

• Respect de la confidentialité des propos • Participation volontaire à l’étude et s’assurer qu’ils ne se

sentaient pas pressés de participer à l’étude

Résultats

Trois catégories ont été dégagées des données:

1) L’isolement en tant que procédure 2) L’impact sur les patients 3) La négociation des relations patients-personnel infirmier

(Questions de pouvoir et d’identité)

Note:

Citations des patients indiquées en vert

Citations du personnel infirmier indiquées en bleu

Résultats 1. Isolement en tant que procédures

• Option supplémentaire mais un dernier recours

• Espace calme et faible en stimuli

• Espace plus sécuritaire tant pour les patients que pour le personnel

• Préférable aux contentions

• Respect des droits et de l’humanité

• Utiliser l’isolement de la bonne façon – avant, pendant et après

• Maintenir le dialogue

Résultats

1. Isolement en tant que procédures

• Option supplémentaire mais un dernier recours:

IA-23: Pour être honnête, pour moi les choses ont pas vraiment changé. C’est juste

une ressource de plus qu’on a pour aider le patient à reprendre le contrôle.

IA-102: Ça n’a pas changé les choses… c’est juste une autre salle qu’on peut utiliser.

C’est juste un outil parmi d’autres. Il y en a d’autres avant ça, on peut faire pleins de

choses pour… pour moi c’est une option comme un autre, mais une option finale.

IA-131: Je peux l’utiliser, pas pour l’isolement comme tel, mais comme quelque

chose où les patients peuvent choisir d’aller, pour échapper à tout ça. Je l’ai fait

deux fois déjà et ça a très bien fonctionné.

Résultats

1. Isolement en tant que procédures

• Option supplémentaire mais un dernier recours:

PT-39: C’est un outil de plus qui est disponible pour le personnel s’il en a de besoin, ça

se rajoute aux contentions au lit qui étaient utilisées avant, qui sont encore utilisées.

PT-100: Ça devient un outil dans l’arsenal des infirmières qu’elles peuvent utiliser

quand le patient ne collabore pas.

Résultats

1. Isolement en tant que procédures

• Espace calme et faible en stimuli:

IA-131: Je pense que ça calme. Il n’y a pas de stimulation, pas de fenêtre fancy, pas

de lumière fancy, pas de tables de chevet, pas de patients qui entrent et qui sortent…

c’est low tech, simple… et puis tu réalises que tu n’as pas besoin de les laiser là pour

plus que 15, 20 minutes.

Résultats

1. Isolement en tant que procédures • Espace plus sécuritaire tant pour les patients que pour le personnel:

IA-16: Pour les patients qui sont hors contrôle, oui ça donne un sentiment de sécurité.

*IA-23: C’est un sentiment d’être en sécurité pour les autres patients et pour le personnel qu’on a cette ressource de dernier recours pour nous aider parce qu’on n’apas de soins intensifs, on est pas un gros hôpital psychiatrique. On est juste uneunité avec des ressources limitées pour gérer des patients agressifs… Je me sensplus en sécurité depuis qu’on a cette ressource de plus pour notre petite unité.

IA-18: C’est définitivement plus sécuritaire. Je veux dire, on a eu un patient qui a lancédes chaises vers le poste infirmier. Alors dans ces cas-là tu y penses et puis oui, c’estdéfinitivement bon à avoir, si on en a besoin.

Résultats

1. Isolement en tant que procédures • Préférable aux contentions:

PT-55: Je pense que je me sentirais plus en sécurité dans la salle d’isolement qu’en contentions, parce que tu as de la place pour bouger, tu peux t’allonger, tu peux aller aux toilettes… Je suis sûre que j’arriverais à dormir, comparé à ma chambre où il y a plein de bruits.

PT-42: Je me débattais pour pas me faire mettre en contentions, parce que je n’aime pas ça être en contentions. L’isolement c’est l’endroit approprié, propice, maintenant pour mettre les gens. Ils en profitent dans un certain sens, mais c’est bénéfique dans un autre sens. Parce que ça permet de n’avoir personne qui te regarde et qui vient te niaiser.

Résultats

1. Isolement en tant que procédures • Préférable aux contentions:

PT-100: J’ai une vision très négative des contentions. Il y a un sentiment d’impuissance physique à voir quelqu’un être mis en contentions. Je trouve l’isolement moins perturbant.

IA-23: Je trouve que l’impact des contentions est beaucoup plus grand. Je me mets à leur place, qui voudrait ça? Surtout si tu comprends pas ce qu’il se passe. On avait une patiente, c’était traumatisant, pour elle c’était : Est-ce qu’ils vont me violer, pourquoi vous faites ça, pourquoi vous m’attachez? C’est comme s’ils ont aucun contrôle sur ce qui leur arrive, alors les contentions sont plus traumatisantes. Alors oui, je choisirais l’isolement en premier.

Résultats

1. Isolement en tant que procédures Respect des droits et de l’humanité

IA-34: Du côté humain, du côté du respect et de la personne c’est mieux que de mettre en contentions, ça permet au patient de récupérer plus vite … Tandis que quand on le met en contentions, il se sent agressé, il n’est pas bien, c’est beaucoup plus grave.

PT-39: Je pense que ça permet de garder la dignité des patients. C’est plus humain, plus digne, que d’être attaché à un lit avec tout le monde qui passe et qui te voit.

IA-16: La plupart des patients préfèrent l’isolement, parce qu’ils ne sont pas auprès des autres, les autres patients n’ont pas accès à eux quand ils sont dans ce moment d’agitation-là. Un patient préférait l’iso. parce que quand il était agité, les autres patients de sa chambre n’étaient pas témoins de ce qu’il lui arrivait, donc il aimait ce côté intime qui était respecté.

Résultats

1. Isolement en tant que procédures • Utiliser l’isolement de la bonne façon – avant, pendant et après:

PT-100: J’espère que les patients peuvent parler avec le personnel, qu’ils comprennent leurs droits, qu’on leur donne d’autres options avant l’isolement, qu’il y a un protocole qui est utilisé. Je ne sais pas s’il y en a un, mais je suppose qu’il y a un protocole strict… C’est quelque chose qui me préoccupe, que les professionnels de la santé font de leur mieux, considérant les limites de l’individu, pour l’aider àcomprendre les raisons de l’isolement..

IA-102: C’est encore plus important pendant, quand tu mets en salle d’isolement de dire pourquoi, qu’est-ce qu’il va faire, le reprendre après, qu’est-ce que tu vas faire, pour reprendre le lien thérapeutique, de dire ce n’est pas une punition, on utilise ça pourquoi. Qu’est-ce qu’on peut faire pour ne pas y revenir… Pour qu’il ait un petit peu plus d’insight, un peu plus de contrôle et puis faire de l’empowerment.

Résultats

1. Isolement en tant que procédures • Maintenir le dialogue:

PT-39: Il faut expliquer pourquoi c’est utilisé, c’est vraiment important pour les patients, pour comprendre la décision et comprendre comment éviter ça.

IA-23: J’essaie de leur faire comprendre pourquoi je fais ça [l’isolement] et que c’est pour les aider à reprendre le contrôle, pour se calmer. J’essaie de rassurer le patient: « Vous n’allez pas être abandonné et on ne va pas vous oublier dans la salle ».

PT-100: Quand la personne sort de l’isolement et le dialogue recommence avec le personnel, quand c’est rétabli, je pense que la médiation des effets négatifs se feraitassez rapidement.

Résultats 2. Impact pour les patients

• Sécurité:

• Anxiété

• Salle d’isolement comme espace mystérieux

• Événement public / spectacle

• Événement traumatisant

• Effet de dissuasion

Résultats

2. Impact sur les patients

• Sécurité:

PT-100: Il faut qu’il y ait des mécanismes en place pour réduire ou éliminer ces

comportements [agressifs]. Alors j’ai une attitude positive envers la salle d’isolement.

PT-90: Ça peut augmenter la sécurité, il y en a qui sont agressifs, qui frappent, alors

ceux-là c’est mieux qu’ils soient là-dedans.

IA-23: C’est sécuritaire pour que le patient reprenne le contrôle et aussi pour les autres

patients.

Résultats

2. Impact sur les patients

• Anxiété:

PT-114: Je ne vois vraiment pas ça d’un bon œil. Et ça peut même faire craindre

certains patients. Je ne vois pas la nécessité.

PT-100:. C’est impossible de ne pas être conscient quand quelque chose se passe,

que l’isolement ou les contentions sont utilisés… Tu peux sentir la frénésie que

quelque chose de majeur se prépare.

Résultats

2. Impact sur les patients

• Salle d’isolement comme espace mystérieux:

IA-18: C’est nouveau pour eux [les patients] aussi, même pour les patients qui

reviennent, alors c’est de la curiosité.

PT-39: Je suis jamais allée dedans, mais je sais que je voudrais pas y aller. Ça me

semble ben mystérieux et je suis sûre que c’est désagréable, d’être enfermé dedans.

C’est complètement inconnu.

PT-100: Je ne suis pas allé dedans, alors ça crée un peu de peur de l’inconnu. Il y a

une porte et c’est totalement inconnuI.

Résultats

2. Impact sur les patients

• Événement public / spectacle:

PT-100: Les patients sont curieux… ils veulent être témoins de ce qui se passe.

IA-18: Les patients sont comme des spectateurs qui regardent ce qui se passe, qui

observent.

Résultats

2. Impact sur les patients

• Événement traumatisant:

PT-100: Entendre les cris du patient isolé m’a beaucoup perturbé. Ça déclenchait des

épisodes, je suis très sensible à la violence et les cris me faisaient penser à de la

violence et j’ai commencé à avoir des flashbacks…

PT-39: Ça augmente le niveau de stress, voir quelqu’un se faire amener, savoir qu’il

est enfermé, on se sent impuissant à aider ce monde-là, qui frappe la porte et qui crie

pour sortir. Je trouve ça très dur, très dur.

Résultats

2. Impact sur les patients

• Effet de dissuasion:

IA-18: Tu entends les patients parler entre eux, « Oh, fais attention sinon tu vas finir en

isolement »… Ils le disent en blague, je me surveille, je suis correct mais je ne veux

pas finir en isolement.

PT-100: Si je parlais à un patient, je lui dirais : Coopère parce que les personnes qui

nous soignent ont notre meilleur intérêt en tête. Elles essaient de nous aider, alors

elles font ça [l’isolement] pour aider, même si on comprend pas toujours.

Résultats

2. Impact sur les patients

• Effet de dissuasion:

IA-23: C’est pour qu’ils [les patients] reprennent le contrôle mais pour eux c’est comme

« Je ne veux plus retourner là-dedans ».

PT-39: Je sais quoi faire et quoi pas faire pour pas aller en isolement.

Résultats 3. La négociation des relations patients-personnel infirmier

• Questions de pouvoir

– Caractère unilatéral de la mise en isolement

– Menaces et punition

– Négociation des relations infirmières-patient

• Questions d’identité

– Deux camps

– Nous et les autres

Résultats

3. La négociation des relations patients-personnel infirmier

• Caractère unilatéral de la mise en isolement:

PT-100: C’est un arsenal parce que c’est une forme de sévérité. J’utilise ce mot parce

que c’est une forme sérieuse d’action pour contrôler quelqu’un. C’est unilatéral, parce

que si les étapes du protocole, la médiation, la médication, échouent, il te reste juste

des actions unilatérales.

Résultats

3. La négociation des relations patients-personnel in firmier

• Menaces et punition:

PT-114: Ça devient pratiquement une menace. J’ai déjà entendu quelqu’un dire « Oh, si ça continue comme ça, tu vas aller en isolement ». N’est-ce pas que cette salle est la mesure extrême du danger? Je n’ai pas lu moi, mais d’après moi c’est ça!

PT-39: Ça peut être perçu comme une punition, quand les raisons sont pas claires. C’est vraiment un moyen extrême de contrôler quelqu’un.

Résultats

3. La négociation des relations patients-personnel infirmier

• Menaces et punition:

IA-18: Pour eux, ça peut être vu comme une menace, ils pensent que c’est

une punition. « Si je fais ça je vais finir en isolement ».

IA-102: Et puis c’est vu vraiment comme étant, d’après ce que le patient disait,

c’est punitif. Il nous en voulait, c’était punitif, parce qu’il avait fait de quoi...

« Vous me punissez. Menaces de morts, c’est ça, bla bla bla ». Mais pour lui

c’était vraiment punitif. Il ne comprenait pas qu’il avait tellement de

comportements agressifs qu’il n’était plus capable d’être géré.

Résultats

3. La négociation des relations patients-personnel infirmier

• Négociation des relations infirmières-patient:

PT-100: Je m’adapte rapidement, je deviens extrêmement coopératif, je suis les règles

à la lettre. Je ne questionne pas l’autorité et je leur fais savoir que j’apprécie mes

privilèges. Certains diraient que c’est de la collusion. Mais je veux que mon séjour à

l’unité m’apporte un bénéfice pour ma santé mentale.

Résultats

4. La négociation des relations patients-personnel infirmierQuestion d’identité:• Deux camps:

PT-114: C’est affreux, c’est d’une telle complicité. Moi je pense qu’elle est collective cette histoire-là. Où tout le monde qui travaille ici, ils ont le pouvoir, c’est eux qui tiennent l’injection.

PT-100: Je suis parfaitement conscient des restrictions des droits des patients. Il y a une structure de pouvoir qui est en faveur du personnel et je l’accepte, je suis un caméléon qui s’adapte.

Chercheure: Sens-tu que tu peux faire confiance au personnel?

PT-55: Et bien franchement, non. Non, parce que j’ai essayé d’être super honnête avec eux et puis maintenant, ils ont peur de moi … alors je n’aurais jamais dû leur faire confiance.

Résultats

4. La négociation des relations patients-personnel infirmier

• Nous et les autres:

PT-114: Le moment où cette salle est nécessaire c’est quand on a des gens qui

viennent de la prison. Il y a des gens que c’est les policiers qui les accompagnent ici,

qui viennent passer deux semaines. J’ai déjà rencontré un monsieur ici et puis c’était

vraiment un assassin… Ces gens-là sont déjà brigands, ils sont déjà habitués avec la

prison, à être enfermés et aussi ils ont des comportements qui peuvent être dangereux

parce qu’ils n’ont peur de rien. C’est tout ce que je vois vraiment d’utile dans cette

salle-là. Parce qu’on le met là et puis nous on est hors de danger.

Discussion

• Patients et personnel infirmier s’entendent pour affirmer que le but de l’isolement est de gérer des comportements agressifs et violents

• Différence d’opinion sur ce qui constitue de tels comportements. Par exemple, crier ou frapper un objet, faire des menaces envers le personnel

• Question de menaces et de punition : un point de désaccord continu

• Les questions liées au dialogue et à la collaboration émergent souvent, toutefois les patients expriment davantage de méfiance quant aux bénéfices qu’ils en retirent, aux motivations du personnel infirmier et aux protocoles mis en place pour protéger leurs droits

• Certains patients reconnaissent que leur comportement peut être perçu de manière agressive mais estiment que la salle d’isolement ne devrait pas être utilisée dans leur cas car l’intention de blesser quelqu’un ou d’endommager quelque chose n’est pas présente

Discussion

• La majorité des participants pensent que l’utilisation de la salle d’isolement a un effet sur les autres patients qui observent l’application de la procédure

• La salle semble opérer un effet de dissuasion même lorsqu’elle n’est pas utilisée

• Tous les participants expriment la même préoccupation au sujet de l’évolution de la clientèle de l’unité (« les brigands », « les drogués », les « toughs ») et voient la salle d’isolement comme un outil utile à cet égard

• Les questions liées à la prévention sont évoquées de différentes manières par les participants, avec comme but d’éviter le recours à l’isolement

• Reprend les conclusions de nombreuses autres études sur la façon dont une salle d’isolement est perçue par du personnel soignant et des usagers

Implications pour la pratique

• Offrir de faire visiter la salle à ceux qui ne l’ont pas encore vue –répondre aux questions etc.

• Examiner d’autres avenues possibles au niveau de la prévention des épisodes d’agressivité/violence et d’acting out

• Réitérer les objectifs de l’utilisation de la salle, les politiques liées à la MSI et le cadre légal lors de l’orientation des patients sur l’unité

• Poursuivre la communication pendant l’isolement tel que pratiqué présentement

• Continuer les activités de debriefing (motifs de la mise en salle d’isolement) Considérer la possibilité de rendre la salle à l’épreuve du bruit, compte tenu des effets négatifs sur l’état mental de certains patients

Période de questions

Quelques références • Holmes, D., Kennedy, S.L. & Perron, A. (2004). The mentally ill and social exclusion: a critical examination

of the use of seclusion from the patient's perspective. Issues in Mental Health Nursing, 25, 559-578. • Holmes, D., Perron, A., & Guimond, P. (2007). Le personnel infirmier et l'isolement en psychiatrie: critique

du processus de décision. Santé mentale, No. 116 , 17-23.• Hoekstra, T., Lendemeijer, H. H. G.M. & Jansen, M. G.M. J. (2004). Seclusion: the inside story. Journal of

Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 276-283.• Lendemeijer, B. & Shortridge-Bagget (1997). The use of seclusion in psychiatry: a literature review.

Scholarly Inquiry for Nursing Practice: An International Journal, 11, 299-315. • Meehan, T., Vermeer, C. & Windsor, C. (2001) Patient's perceptions of seclusion: a qualitative

inverstigation. Journal of Advenced Nursing, 31, (2), 370-377.• Ministère de la Santé et des Services Sociaux (2002). Orientations ministérielles relative à l'utilisation

exceptionnelle des mesures de contrôle: Contention, isolement et substances chimiques (Publication no 02-812-02). Québec: Gouvernement du Québec.

• Palazzolo, J., (2004). À propos de l'utilisation de l'isolement en psychiatrie: le témoignage de patients. L'Encéphale, XXX: 276-84.

• Steinert, T., Bergbauer, G., Schmid, P., & Gebhardt, R.P. (2007). Seclusion and Restraint in Patients With Schizophrenia: Clinical and Biographical Correlates. Journal of Nervous & Mental Disease, Vol 195, No 6, 492-496.

• Strauss, A. L., Corbin, J. (1998). Grounded theory methodology : An overview. In N. K. Denzin et Y. S. Lincoln (Eds). Handbook of qualitative research. Thousand Oaks : Sage Publications.

• Thomas, S., Daffern, M., Martin T, Ogloff, J., L, Thomson & Ferguson, M. (2009). Factors associated with seclusion in a statewide forensic psychiatric service in Australia over a 2-year period. International Journal of Mental Health Nursing,18(1), 2–9.

• Zun, L.S., (2005). Use of restraint and seclusion in the emergency departement. Psychiatric Issues in emergency care settings. Consulté en ligne en date du 17 juillet 2010 sur http://www.psychiatrictimes.com/bipolar-disorder/content/article/10168/55456