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É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L EQ U E L S E N J E U X P O U R L E P R O C H A I N Q U I N Q U E N N A T ?
P O I N T D E V U E M E R C E R A V R I L 2 0 17
« La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l’incapacité de travailler a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence. »
Préambule de la Constitution de 1946
Créé en 1937, Mercer est le leader mondial du conseil en ressources
humaines, en santé prévoyance (Health), en gestion des talents
(Career), en retraite et en investissements (Wealth). Grâce à
l’expertise de ses 21 000 collaborateurs présents dans plus de 40
pays grâce à 140 implantations, Mercer accompagne aujourd’hui
plus de 28 000 clients à travers le monde - grands groupes
internationaux, ETI, PME et TPE - à améliorer la santé, l’engagement
et la performance de leur atout principal : leur capital humain.
En France, la société est un acteur référent sur le marché du conseil
et des services en ressources humaines, protection sociale et
avantages sociaux. Mercer France compte 700 collaborateurs, qui
accompagnent au quotidien plus de 1 400 entreprises, de toute
taille et issues de tout secteur d’activité, dont 70 % des groupes du
CAC 40.
Acteur engagé, Mercer France est par ailleurs membre actif
d’associations et de think tanks clés de son secteur d’activité tels
que l’ANDRH, RH&M, le Cercle Magellan, l’Institut Montaigne,
l’Observatoire Global Talent, ou encore Professional Women’s
Network dans le domaine de la Diversité.
Mercer est une filiale de Marsh & McLennan Companies
(NYSE ; MMC), groupe mondial de services professionnels
dans les domaines du conseil et de solutions en risques,
stratégies d’entreprise et en ressources humaines. Marsh &
McLennan Companies est aussi la société mère de Marsh, un
des leaders mondiaux du courtage d’assurance et de la gestion
des risques, Guy Carpenter, leader mondial des services
d’intermédiation en risque et réassurance et Oliver Wyman, l’un
des premiers cabinets mondiaux de conseil en management.
Plus d’informations sur www.mercer.fr et suivez-nous sur Twitter
et Linkedin.
É D I T OLes élections présidentielles et législatives 2017 arrivent
à grands pas. Elles sont, comme toujours, l’occasion de
débattre de sujets primordiaux et de faire émerger de
nouvelles mesures, que chacun jugera plus ou moins à la
hauteur de ses préoccupations, plus ou moins appropriées à
la situation de notre pays.
Nous nous réjouissons que, cette année, les questions de
protection sociale soient au cœur des discussions. En effet,
les programmes des différents candidats, quelle que soit leur
couleur politique, abordent tous les questions de santé, de
dépendance ou de retraite.
En tant qu’expert du conseil en ressources humaines en
France et dans le monde, Mercer est au contact des Français
et de leurs problématiques. Ainsi, loin de n’être qu’un
simple recensement descriptif des propositions faites par les
candidats en lice, ce point de vue Mercer a comme ambition
d’être une aide à la réflexion pour tous.
Depuis le 18 mars 2017, les noms des onze candidats à
l’élection présidentielle sont connus. Nous avons choisi
d’étudier les principales mesures proposées en protection
sociale pour cinq d’entre eux, dont les programmes sont les
plus susceptibles d’être développés et commentés.
A travers leur analyse, nous avons souhaité mettre en avant
les différents enjeux qui devront gouverner la rédaction des
textes législatifs et réglementaires à venir.
Excellente lecture
Vincent HAREL
Leader Département Health, Mercer France
Stéphane Mary
Directeur Technique Département Health, Mercer France
S O M M A I R E
PROTECTION SOCIALE EN FRANCE : ÉTAT DES LIEUX ET CONTEXTE À L’AUBE DU PROCHAIN QUINQUENNAT
ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
2.1 Santé
2.2 Retraite et Dépendance : un cap à passer en 2030
CONCLUSION : QUEL SYSTÈME DE SÉCURITÉ SOCIALE POUR RÉPONDRE AUX ENJEUX DE DEMAIN ?
0 1
0 2
0 3
Le reste à charge
Le reste à charge des ménages
La réalité disparate du reste à charge
Cas pratique : le contrat responsable
Il va falloir agir et mettre en oeuvre les mesures
L’avenir du tiers payant généralisé Articulation entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé
Non, les complémentaires santés ne sont pas si chères
et leurs « frais de gestion » ne sont pas démesurés...
… et Non, les complémentaires santé ne constituent
pas une dérèglementation libérale de la santé
La prevention est un enjeu important
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1P R O T E C T I O N S O C I A L E E N F R A N C E : É T A T D E S L I E U X E T C O N T E X T E À L ’ A U B E D U P R O C H A I N Q U I N Q U E N N A T
Les français demeurent attachés à la sécurité sociale et à leur modèle de protection
sociale en général. Dans le cadre du débat des primaires de la droite, la levée de
boucliers importante à l’annonce par le candidat François Fillon du transfert de
certains remboursements vers l’assurance privée en est le meilleur exemple.
Pourtant, à y regarder de plus près, des réformes profondes doivent s’imposer.
L’évolution actuelle du monde contemporain (vieillissement de la population,
expansion des maladies chroniques, problématiques environnementales…)
conjuguée à une potentielle rupture financière de notre système d’Etat, pourrait
avoir des conséquences humaines désastreuses si elle n’est pas appréhendée.
Malgré les efforts financiers des 10 dernières années, matérialisés par des hausses
de contributions et par la baisse des taux de remboursements, la dette sociale s’est
aggravée. Bien que globalement stable depuis 2011, le fameux « trou de la sécu »
s’élève aujourd’hui à 135,8 milliards d’euros à fin 2016. La retraite complémentaire
(l’AGIRC et l’ARRCO) est également en grande difficulté et les régimes spéciaux de
retraite sont largement déficitaires.
Cette problématique de pérennité financière n’est pas nouvelle et percute de plein
fouet d’autres questions fondamentales liées à l’économie de la protection sociale.
Accès aux soins et santé publique, niveau de vie des retraités ou encore impératif
d’emploi : ces sujets et leur interaction ont généré, ces dernières années, une
frénésie de réformes, touchant principalement la santé.
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2014
2015
2016
2017
6,5 milliards d’euros
5,8 milliards d’euros
4,1 milliards d’euros
2,6 milliards d’euros (prévision)
Q U E L Q U E S C H I F F R E S
D É F I C I T A N N U E L D E L ’ A S S U R A N C E M A L A D I E
Le nombre de textes qui ont impacté les complémentaires santé depuis le
début du quinquennat.
Sources : Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale.
milliards d’euros à fin 2016.La dette sociale correspond
aux déficits cumulés des organismes de sécurité sociale.
30
135,8
1. PROTECTION SOCIALE EN FRANCE : ÉTAT DES LIEUX ET CONTEXTE À L’AUBE DU PROCHAIN QUINQUENNAT
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Malheureusement pas toujours clairs dans leur objectif ni dans
leur contenu, rarement expliqués de manière pédagogique
par le législateur, ces textes ont été sources d’importants
mécontentements de la part des entreprises et de leurs
salariés, cristallisés notamment par la mise en œuvre des
nouvelles dispositions sur le contrat responsable.
Très compliqué à déployer, et aux objectifs difficiles à décrypter,
le plafonnement des garanties prévu a pour le moment permis
de ne constater qu’une augmentation des restes à charge pour
les assurés, sans véritable régulation des tarifs de l’optique ni
des dépassements d’honoraires.
Dans le même temps et de manière paradoxale, des pans
entiers du système n’ont fait l’objet d’aucune mesure
récente ni concrète : la prévoyance, la retraite ou encore la
dépendance n’ont pas été traitées à la hauteur des enjeux
qu’elles représentent aujourd’hui.
Le bilan du présent quinquennat, au-delà des effets de
communication de quelques chiffres pas toujours très simples
à s’approprier, laisse l’impression d’une juxtaposition un peu
anarchique de mesures aux objectifs et aux contenus inégaux.
Il aura certainement manqué une vision globale de l’ensemble
des problématiques, que l’exercice plus académique de la
construction des programmes devrait pouvoir appréhender.
Les défis à relever sont nombreux et l’espace économique
contraint alors même que les nouvelles technologies et les
nouvelles organisations du travail donnent de la place pour
innover.
Les candidats se sont-ils vraiment approprié le sujet ?
Une première étude des programmes fait apparaître un
début de consensus et beaucoup de points communs entre
les différents candidats. Les constats et les problématiques
retenues convergent réellement même si les solutions
proposées varient selon la position des partis sur l’échiquier
politique.
Parmi les thématiques qui reviennent, nous pouvons citer la
prévention, l’accès aux soins, l’articulation entre la sécurité
sociale et les assurances complémentaires, le reste à
charge, l’âge de la retraite et la dépendance. La présentation
des programmes est par ailleurs souvent conclue par une
explication sur le financement des différentes mesures
proposées.
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A N A L Y S E D E S P R O P O S I T O N S D E S C A N D I D A T S S U R L E T H È M E D E L A P R O T E C T I O N S O C I A L ECette synthèse n’a pas vocation à l’exhaustivité. Nous avons sélectionné les propositions qui nous paraissaient représentatives
afin de dresser un état des lieux du débat en cours. Les programmes sont bien sûr susceptibles d’évoluer encore, d’être précisés
sûrement et sont disponibles sur les différents sites internet de campagne des partis politiques sélectionnés. Un tableau plus
complet des mesures est disponible en annexe du document.
Le candidat envisage un remboursement à 100% des frais médicaux par la sécurité sociale et la disparition
des complémentaires. Les dépassements d’honoraires sont supprimés et remplacés par des tarifs
conventionnés par métier. Côté retraite, il promet le retour d’une retraite à 60 ans avec 40 annuités cotisées
financée grâce au retour à l’égalité salariale homme/femme. Enfin, pour les personnes dépendantes, il
annonce la création de 10 000 places en EHPAD.
Le gagnant de la primaire de la gauche veut la disparition des restes à charge sur l’optique, le dentaire,
les audioprothèses et les dépassements d’honoraires grâce à une meilleure prise en charge de la sécurité
sociale et un encadrement des tarifs. Il ne reviendrait ni sur le contrat responsable ni sur le tiers-payant
généralisé ni sur l’âge de départ à la retraite. Il souhaite en revanche supprimer les franchises et faciliter
l’accès aux dispositifs d’aide au financement des soins (CMU-C1, ACS2 et AME3). Pour lutter contre la
dépendance, il promet une revalorisation du minimum vieillesse, de l’APA4 et la création d’une allocation
destinée au financement d’une place en maison de retraite.
L’ancien ministre de l’Économie promet également la disparition des restes à charge sur l’optique, le
dentaire, les audioprothèses, les dépassements d’honoraires et les maladies chroniques. Pour ce faire, il
établirait des contrats complémentaires type en concertation avec les organismes assureurs. Côté retraite,
le candidat prévoit un âge de départ à la retraite glissant entre 62 et 67 ans et prévoit d’instaurer un régime
universel de retraite par point. Pour financer son programme, il propose d’augmenter la CSG de 1,7%.
Le vainqueur de la primaire de la droite prévoit une concertation avec les représentants des
complémentaires santé afin de supprimer les restes à charge sur l’optique, le dentaire, les audioprothèses
et les dépassements d’honoraires. Il reviendrait sur le plafonnement de garanties dans le cadre du contrat
responsable, encouragerait la couverture de la dépendance par des incitations fiscales et décalerait l’âge
de départ à la retraite à 65 ans.
Pour la santé, la candidate envisage l’adaptation de la tarification des médecins et des médicaments
sans déremboursement de la part de la sécurité sociale. Elle souhaite interdire la publicité pour les
complémentaires afin de faire baisser leurs frais de gestion. Pour les retraités, elle souhaite améliorer le
recours à l’ACS et la CMU-C et prévoit des exemptions de franchises. En revanche, elle supprimerait l’AME.
Enfin, elle promet le retour de la retraite à 60 ans avec 40 annuités cotisées. La dépendance deviendrait
quant à elle une nouvelle branche de la sécurité sociale.
J E A N - L U C M E L E N C H O N
B E N O I T H A M O N
E M M A N U E L M A C R O N
F R A N C O I S F I L L O N
M A R I N E L E P E N
1. CMU-C : couverture médicale universelle complémentaire
2. ACS : aide au paiement d’une complémentaire santé
3. AME : aide médicale de l’État
4. APA : allocation personnalisée d’autonomie
1. PROTECTION SOCIALE EN FRANCE : ÉTAT DES LIEUX ET CONTEXTE À L’AUBE DU PROCHAIN QUINQUENNAT
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2 . 1 S A N T ÉL e r e s t e à c h a r g e
Les programmes santé des candidats tournent tous autour
d’un enjeu majeur : permettre la meilleure couverture possible
des soins afin de préserver la santé publique. L’accès aux soins
doit être préservé pour limiter au maximum le renoncement
aux soins. La question qui revient le plus souvent dans ce cadre
concerne le reste à charge des ménages. Tous les candidats
semblent d’accord : ils doivent baisser.
De la couverture à 100% par la sécurité sociale (Jean-Luc
Mélenchon) à la prise en charge concertée des soins (François
Fillon et Marine Le Pen), en passant par la création de contrats
complémentaires types (Emmanuel Macron), les différents
candidats proposent un ensemble de mesures visant à garantir
une meilleure couverture et un moindre impact sur le pouvoir
d’achat des familles.
Corollairement, deux idées majeures émergent : jouer sur les
prix (régulation) et sur les remboursements (couverture) afin
de garantir la meilleure prise en charge. Certains candidats
évoquent également la responsabilisation des assurés via
un meilleur encadrement du parcours de soins (Emmanuel
Macron et François Fillon) tout en cherchant à garantir un
meilleur accès à une couverture et à un professionnel de santé.
« Est-il normal qu’une consultation coûte moins cher qu’une coupe de cheveux ? »
François Fillon, #PourVous, mon programme en 50 mots, p.91
Les mesures proposées par les principaux candidats sont
toutes valables et susceptibles d’influer sur le reste à charge
des assurés. Ce dernier est la combinaison du prix de l’offre
de soins, du risque sous-jacent de la population et des niveaux
de couverture (obligatoires et complémentaires). Par ailleurs,
le reste à charge des uns n’obéit pas aux mêmes mécanismes
que celui des autres.
2A N A L Y S E C R I T I Q U E D E S P R O G R A M M E S
D’OÙ VIENT LE RESTE À CHARGE ?
• Niveau de risque augmenté par les facteurs
âge et absence de prévention.
• Consommation disproportionnée liée au non
respect du parcours de soins, ou à la prescription
de médicaments par boîte (par exemple).
P A T I E N T
Problèmes de remboursements :
• Bases de remboursement de sécurité sociale inadaptées
et liées à une convention médicale et dentaire obsolète.
• Plafonnement des garanties.
A M O 5 + A M C 6
Difficultés liées à l’offre de soins :
déserts médicaux, dépassements
d’honoraires…
P R A T I C I E N
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
LES RESTES À CHARGE DES MÉNAGES
5. AMO : Assurance Maladie Obligatoire
6. AMC : Assurance Maladie Complémentaire
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Les candidats visent principalement l’optique, le dentaire et les
audioprothèses. Ils ont raison.
Le précédent gouvernement s’est évertué à s’attaquer aux
dépassements d’honoraires des médecins qui ne sont pas
la difficulté principale. L’optique et le dentaire concentrent
l’essentiel du reste à charge annuel des ménages en assurance
collective santé.
Le sujet des restes à charge cache en réalité une très forte
disparité des situations et de multiples problématiques. Cette
hétérogénéité est d’abord géographique : les habitants des
zones rurales sont moins concernés par le prix des consultations
des spécialistes des grandes villes que par leurs délais d’attente,
ou la faiblesse du maillage hospitalier qui les exposent parfois
à des coûts d’interventions chirurgicales prohibitifs dans les
seules cliniques privées disponibles aux alentours.
On constate également des disparités liées à la situation
socio-professionnelle. Les salariés, notamment ceux des ETI
et grandes entreprises, bénéficient souvent d’un contrat
complémentaire substantiellement cofinancé par leur
employeur. Ces contrats sont pilotés par des experts et
prévoient de bons niveaux de couverture. En revanche, les
retraités, dont les besoins notamment optiques et dentaires
s’accroissent avec l’âge, doivent souvent se tourner vers des
assurances individuelles plus chères, bénéficiant d’une plus
faible mutualisation, moins transparentes, et sans participation
financière tierce.
Sur les soins des Médecins, l’origine est la très large
perte de sens du « tact et mesure » avec lequel les
médecins de secteur 2 doivent normalement fixer leurs
honoraires, induisant parfois de très gros dépassements
d’honoraires.
Sur le dentaire, l’obsolescence des niveaux de prise
en charge par la sécurité sociale, dont certains n’ont
pas été revus depuis plusieurs dizaines d’années,
minore démesurément la prise en charge par les
régimes obligatoires, reportant ainsi une partie
importante de la charge de remboursement
vers les complémentaires santé et les ménages.
Sur l’optique, le champ de dépenses médicales se
rapproche d’un secteur commercial « classique ». On peut
là aussi s’interroger sur la pertinence de la prise en charge
de la sécurité sociale (négligeable pour les adultes) et il
convient de mettre de côté le reste à charge induit par le
souhait de l’assuré de bénéficier d’une monture de marque
à prix élevé.
LA RÉALITÉ TRÈS DISPARATE DU RESTE À CHARGE
COMPOSITION DU RESTE À CHARGE ANNUEL APRÈS INTERVENTION D’UN CONTRAT COLLECTIF EN 2015
Optique
Equipement dentaire(prothèse, orthodontie, implants)
Médecins
Médecine douce (ostéopathie,...)
Autres (prothèse auditive, cure thermale, chambre particulière,... )
39%
32%
14%
9%
6%
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
On ne peut pas faire l’amalgame de tous les types de restes à charge.
2. ETUDE CRITIQUE DES PROGRAMMES
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
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Cette mesure applicable depuis avril 2015 est
symptomatique de l’approche trop parcellaire de la politique
santé du quinquennat qui s’achève.
Pour rappel, elle instaure des plafonds de prise en charge
sur l’optique (montants et fréquence) et sur les honoraires
des médecins de secteur 2 non adhérents au contrat d’accès
aux soins (désormais intitulé option tarifaire maîtrisée, voir
encadré ci-dessous). La « carotte » que peut représenter la
possibilité pour ces derniers de souscrire le contrat d’accès
aux soins (enveloppe d’exonérations de charges sociales)
devait s’accompagner d’un effet « bâton » : l’ajustement
des prix de l’offre par la contrainte financière de la demande
(la patientèle) pour pressuriser les prix de l’offre (les
honoraires).
Rappel de la mesure
Les premiers chiffres montrent qu’il n’y a pas eu d’ajustement
tarifaire des médecins face à la nouvelle « donne »
économique de leur patientèle. Tout particulièrement parmi
les spécialités et régions où les dépassements d’honoraires
sont les plus élevés.
Pis, on a pu constater ça-et-là des effets d’aubaine parmi
certains praticiens aux dépassements d’honoraires faibles.
In fine, seuls 3% des praticiens ont diminué leurs honoraires
de plus de 5%.
Aucun ajustement tarifaire
L’OPTAM, option tarifaire maîtrisée (anciennement le CAS, contrat d’accès aux soins), est un dispositif par lequel
les médecins autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires s’engagent à une meilleure prise en charge du
patient. Elle a pour but de redonner du sens à la notion de « tact et mesure » avec laquelle les médecins doivent fixer
leurs honoraires. Dans le cadre du contrat responsable, les dépassements d’honoraires pratiqués par des médecins
signataires seront mieux pris en charge que ceux pratiqués par les non signataires.
C A S PR AT I Q U E : L E C A S D’ ÉCO L E D E S CO N T R AT S R E S P O N S A B L E S
Évolution de tarifs par taille de villeToutes villes
Toutes spécialités
Paris Lyon Marseille
Villes > 300 000
hbts
Villes > 100 000
hbts
Villes > 50 000
hbts
Villes < 50 000
hbts
Diminution de 5% et + 3,6% 4,0% 4,8% 3,7% 2,7% 3,5% 2,6%
Stagnation 73,4% 71,0% 71,3% 75,9% 75,6% 76,5% 76,1%
Augmentation de 5% et + 22,9% 25,0% 23,9% 20,4% 21,6% 20,0% 21,4%
Nombre de médecins étudié 8 359 3 516 769 1 302 1 347 489 936
Évolution de tarifs par spécialitéToutes villes
Toutes spécialités
Chirurgie Anes-thésie
Dermatol-ogie
Gynécol-ogie Ob-stétrique
Gastro-entérol-
ogieORL Pédia-
trieRhumatol-
ogieOphtal-mologie
Diminution de 5% et + 3,6% 5,7% 2,2% 2,1% 3,3% 4,1% 1,6% 8,3% 3,6% 2,0%
Stagnation 73,4% 75,3% 80,2% 74,5% 69,9% 80,7% 75,7% 57,6% 68,7% 76,5%
Augmentation de 5% et + 22,9% 19,0% 17,6% 23,4% 26,8% 15,2% 22,7% 34,0% 27,7% 21,5%
Nombre de médecins étudié 8 359 1 629 762 795 1 682 197 490 517 361 1 350
Évolution de tarifs par montant de la dépenseToutes villes
Toutes spécialités
Tarif de 23€ à 34,5€
Tarif de 34,5€ à 46€
Tarif de 46€ à 60€
Tarif de 60€ à 75€
Tarif supérieur à
75€
Diminution de 5% et + 3,6% 2,1% 2,6% 3,6% 4,8% 7,1%
Stagnation 73,4% 47,7% 72,3% 77,8% 69,1% 74,1%
Augmentation de 5% et + 22,9% 50,3% 25,1% 18,6% 26,1% 18,7%
Nombre de médecins étudié 8 359 386 2 611 3 728 919 715
Ces chiffres concernent les consultations de spécialistes.
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Parallèlement, cette nouvelle évolution du contrat
responsable n’a pas abouti à la diminution des restes
à charge. Cela n’a rien de surprenant : comment
une mesure qui instaure des plafonds de couverture
pourrait-elle faire diminuer les restes à charge, sans
mesures coercitives fortes sur le coût de l’offre médicale?
Sur les honoraires des médecins, cette régulation des
prix devait initialement se faire au travers de l’incitation
auprès des praticiens à adhérer au contrat d’accès aux
soins. Celle-ci a été faible, l’adhésion n’a pas vraiment
concerné les spécialités et zones géographiques où les
dépassements d’honoraires sont forts. Comme nous
venons de le voir, la restriction financière de leur patientèle
n’a pas eu d’effet sur les honoraires des médecins. Quant
à l’optique, aucune mesure d’encadrement des prix n’est
en vigueur.
En d’autres termes, les prix restent identiques, mais les
remboursements diminuent. Donc les restes à charge
augmentent. On voit bien l’inefficacité d’une mesure qui
ne prend en compte qu’une seule composante des restes
à charge, sachant que le décret de novembre 2015 a
malheureusement vidé l’éligibilité au label « responsable »
de toute contrainte liée à la prévention, que l’ancien
cahier des charges prévoyait.
Cette mesure n’a pas non plus fait diminuer le coût
des complémentaires santé. La réforme s’est attaquée
de manière molle voire inexistante aux deux postes
médicaux qui pèsent le plus dans le coût de l’assurance :
l’optique et le dentaire. Pour le second, le texte n’inclut
aucune mesure d’encadrement sur la prise en charge
des prothèses, de l’orthodontie et autres implants. Pour
le premier, les plafonds exigés par le nouveau cahier des
charges sont d’une part très élevés par rapport aux prix
de marché observés, d’autre part les catégories de verres
utilisées pour segmenter les plafonds sont trop vastes
pour arriver à un encadrement optimisé des garanties.
L’impact technique résultant des plafonnements des
couvertures complémentaires s’est souvent établi autour
des 4% à 5%. Dans les entreprises, le dialogue social
a généralement induit le maintien des cotisations en
l’état, cette réserve tarifaire de quelques pourcents étant
utilisée pour augmenter ou initier de nouvelles garanties.
La modération tarifaire des complémentaires santé, si elle
était espérée, n’aura donc pas eu lieu. Pis, cette réforme
contraint aujourd’hui certaines familles à souscrire des
contrats optionnels pour retrouver la couverture dont elles
bénéficiaient auparavant. Ces « sur-complémentaires »
sont plus chères, car anti-sélectives, surtaxées et aux
frais de gestion souvent majorés car plus compliquées à
mettre en œuvre.
Des impacts négatifs sur les restes à charge
Pas d’impact sur le coût des complémentaires
Reste à charge moyen par acte
Variation 2015-2016
% d’actes sans reste à charge
Variation 2015-2016
2015 2016 € % 2015 2016 Pts %
Honoraires en hospitalisation 8,4 € 16,9 € + 8,5 € + 102% 95,6% 90,1% -5,5 pts -5,7%
Consultations de Généralistes 0,9 € 1,1 € + 0,2 € + 19% 92,0% 92,2% 0,2 pts 0,2%
Consultations de Spécialistes 2,0 € 4,6 € + 2,6 € + 130% 87,2% 75,0% -12,2 pts -14,0%
Actes techniques et d’imagerie 1,2 € 2,7 € + 1,5 € + 122% 91,6% 90,4% -1,2 pts -1,3%
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
S’il est encore trop tôt pour mesurer réellement dans
le temps les effets de la réforme, nous constatons
aujourd’hui qu’aucune adaptation des tarifs des
opticiens ni des praticiens n’a été observée, quand les
effets secondaires de la mesure sont déjà manifestes :
augmentation des restes à charge principalement sur le
gros risque (hospitalisation, chirurgie), renoncement aux
soins, pas de diminution du prix des contrats…
L’encadrement des garanties ne permettra pas une
couverture efficace et a fait naître un très fort besoin
de couvertures sur-complémentaires beaucoup plus
fiscalisées et couteuses pour les assurés. Supprimée ou
repensée, il faudra nécessairement revoir cette mesure
pour diminuer le reste à charge des ménages.
2. ETUDE CRITIQUE DES PROGRAMMES
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
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É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
Cette famille de dépenses médicales est celle qui se
rapproche le plus d’une économie mercantile classique.
Les opticiens sont nombreux, sans numerus clausus,
ils sont concurrents et non confrères, ils sont des
commerçants-experts, mais ne sont pas des professions
médicales, soumise à un Ordre ni à un serment. Les
grandes enseignes rivalisent d’ingéniosité marketing
et publicitaire pour attirer leurs clients, qui ne sont pas
vraiment des patients.
Par ailleurs, l’acte optique comprend une dimension
liée à l’image renvoyée, au même titre que l’achat d’un
parfum : la lunette de marque. Aujourd’hui, la monture
optique représente en moyenne 7% du prix d’une
complémentaire. On peut raisonnablement s’interroger
sur la pertinence de la logique actuelle : la participation
des contrats Santé aux bons résultats financiers de
l’industrie de la Mode… Plafonner la garantie monture à
50 euros ferait baisser le montant de remboursement de
ce poste de 70%...
Enfin, les études actuarielles sur le sujet montrent toutes
que l’optique est le poste le plus « élastique » au niveau
de la garantie. Cela signifie que la dépense engagée
par l’assuré sera fortement corrélée au niveau de sa
couverture : soit il cherchera fréquemment à « saturer »
sa garantie, soit il conservera un niveau constant de
reste à charge (quelle que soit sa couverture), qu’il sera
psychologiquement prêt à assumer. L’opticien peut par
ailleurs l’aider dans ce mécanisme, qui n’a rien d’illégal,
le commerçant demandant fréquemment le résumé de
garanties de la mutuelle du client.
Dans ce contexte, un encadrement de la couverture sur
l’optique, notamment sur la monture, semble une idée
intéressante à poursuivre et à développer. Aujourd’hui,
les plafonds sont inadaptés : trop élevés et trop imprécis.
Il convient d’utiliser des « grilles » optiques précises
et affinées, car les catégories actuellement en vigueur
amalgament des verres dont les puissances de correction
et les prix n’ont rien en commun : la conséquence est
généralement une inflation sur les verres les plus « faibles »
de la catégorie et une couverture insuffisante sur les
verres les plus « forts ».
Mais cet encadrement doit s’accompagner de réflexions
sur un encouragement à la modération, voire à la
régulation des prix. Le secteur de la lunette est un marché
extrêmement concurrentiel qui, comme nous l’avons
vu, obéit davantage à un mécanisme macroéconomique
d’offre et de demande que la médecine. Encourager la
concurrence entre acteurs, au travers par exemple des
innovations technologiques et digitales, ne sera que
bénéfique sur le pouvoir d’achat des ménages.
Enfin, il existe déjà des services dont l’objectif est
l’encadrement et la transparence des prix des verres :
les réseaux de soins. Leur fréquentation (de 30% à 40%)
est encore insuffisante, alors même que leur impact
sur les dépenses, remboursements complémentaires
et restes à charge sont loin d’être négligeables. Par
exemple, pourquoi ne pas assujettir l’obtention du label
« responsable » à l’obligation de proposer l’accès à un
réseau de soins ?
Un potentiel sous exploité pour les garanties optiques
Faut-il réellement supprimer le plafonnement des garanties dans le cadre du contrat responsable ?
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Si la question du reste à charge est relativement bien traitée par
les différents candidats, qui tournent tous autour des mêmes
mesures en leur donnant plus ou moins de poids, la mise en
musique s’avère plus compliquée.
Les mauvaises relations actuelles du gouvernement avec les
différents syndicats de professionnels médicaux n’augurent
pas, dans le temps, d’une proche entente collaborative autour
des honoraires, tarifs de convention et autres revalorisations
des bases de remboursement.
« Les questions de santé supposent aujourd’hui de réduire le risque »
Benoît Hamon, Débat TF1 du 20 mars 2017
L’impression laissée par le quinquennat qui s’achève est celle d’une guerre installée entre le gouvernement et les professionnels de santé. Rarement aura-t-on vu autant de grèves, parfois massives, des praticiens. Combien de médecins ont accolé, à l’entrée de leur cabinet, des affichettes revendicatives à l’encontre de la politique santé de Marisol Touraine ?
Le point d’orgue final à cette détérioration entre l’exécutif et les représentants des professions médicales est l’échec des négociations autour d’une nouvelle convention dentaire fin
janvier 2017. Après cela, un règlement arbitral et unilatéral a été rendu en mars, imposant une régulation stricte sur les prix des actes et équipements dentaires, notamment des prothèses, qui prendra effet dès 2018.
L’échec des négociations et l’unilatéralité des décisions adoptées sont regrettables. En revanche, il sera intéressant d’étudier les premiers effets de ces mesures car elles sont globalement inédites dans le champ de la régulation tarifaire des actes et équipements auparavant libres. Indépendamment de la pharmacie et de certaines professions médicales dont les honoraires sont encadrés (médecins de secteur 1, auxiliaires médicaux…), les mesures prises relèvent d’un plafonnement direct du prix des actes, qui plus est adapté à la géographie.
Contrairement au dentaire, le gouvernement sortant a totalement occulté la régulation des prix de l’optique. En outre, il a multiplié les mesures indirectes destinées à contraindre les médecins de secteur 2 à diminuer leurs dépassements d’honoraires7 (avec les résultats qu’on connaît) sans toucher à la liberté des prix. Ces mesures indirectes devraient-elles être remplacées par des dispositions analogues à celles prises dans le cadre de la refonte de la convention dentaire ?
Par ailleurs, le financement de toutes les mesures annoncées peut laisser songeur d’autant plus que les différents candidats ne semblent pas toujours prompts à collaborer avec les
complémentaires santé.
IL VA FALLOIR AGIR ET METTRE EN OEUVRE LES MESURES
7. Contrat d’accès aux soins, tiers-payant généralisé et contrat responsable.
À un moment donné de leur campagne, les candidats ont tous été amenés à se positionner sur la mesure peut-être la plus emblématique et polémique du quinquennat qui s’achève vis à vis des professionnels de santé : le tiers-payant généralisé (TPG). Pour rappel, cette réforme permet d’éviter d’avancer la part remboursée par la sécurité sociale lors d’une consultation. Globalement, les candidats positionnés à gauche (Jean-Luc Mélenchon et Benoît Hamon) souhaitent encourager la mesure, ceux positionnés plus à droite entendent revenir dessus (Marine Le Pen et François Fillon) quand Emmanuel Macron entend rendre la pratique généralisable sans l’imposer. Le TPG ayant été très débattu, les arguments qui s’y opposent sont connus. On peut citer principalement :
• une complexité administrative accrue du point de vue des flux financiers entre médecins, patients, sécurité sociale et organismes complémentaires ; • la nécessité de faire prendre conscience que la santé n’est pas gratuite (et il est vrai que cela représente 12% de notre PIB) ; • le double-emploi avec la CMU qui, pour les familles les plus concernées, garantit déjà le bénéfice de l’absence d’avance de frais.
Face à ses détracteurs, le législateur invoque quant à lui la nécessité de garantir l’accès aux soins pour tous, même pour ceux qui ne pourraient avancer une cinquantaine d’euros au titre d’une consultation classique. En effet, 93% des Français étant couverts via une complémentaire santé, il est difficile de comprendre des renoncements au soin de l’ordre de 20%. En tout état de cause, il paraît aberrant à l’heure du paiement sans contact et de la dématérialisation, que des praticiens ne soient pas encore passés à la feuille de soins électronique et gèrent la collecte de chèques et de liquide en lieu et place d’un paiement électronique direct ou via tiers payant. Pourquoi ne pas imposer en conséquence l’obligation de noémiser pour les médecins afin de garantir un remboursement rapide du patient (mesure probablement moins chère) ?
Ce qui est certain, c’est que la mise en œuvre de la mesure est perfectible et que son acceptation passera par une meilleure prise en compte de ces différents enjeux. Le candidat élu aura pour mission de trouver sur ce point un équilibre entre responsabilisation, modernité et pédagogie qui manque encore aujourd’hui...
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
L ’ A V E N I R D U T I E R S P A Y A N T G É N É R A L I S É
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A r t i c u l a t i o n e n t r e l ’ a s s u r a n c e m a l a d i e o b l i g a t o i r e e t l e s c o m p l é m e n t a i r e s s a n t é
Le rôle et le fonctionnement des complémentaires santé sont
largement et quasiment mis en cause de manière unanime.
Celles-ci sont par exemple pointées du doigt pour leurs frais
de gestion (François Fillon et Jean-Luc Mélenchon) ou de
publicité (Marine Le Pen) et leur manque de transparence
(Benoît Hamon et Emmanuel Macron). Certains promettent
par ailleurs une standardisation des contrats complémentaires
(Emmanuel Macron et Marine Le Pen), là où d’autres envisagent
leur suppression pure et simple (Jean-Luc Mélenchon).
« Il faut faire une sécurité sociale intégrale qui rembourse 100% de toutes les dépenses de santé » Jean-Luc Mélenchon, Débat TF1, 20 mars 2017.
Cette charge, plus ou moins mesurée, contre l’assurance
privée, n’est pas sans rappeler l’adage teinté de poujadisme
« Assureurs, voleurs ». Elle nous semble d’autant plus injuste
que le secteur s’est plié depuis plusieurs années maintenant
à des adaptations constantes face à l’inflation législative et
réglementaire, afin de pallier la lenteur d’adaptation et le
manque de moyen de la sécurité sociale.
Il faut tordre le cou à beaucoup d’idées reçues véhiculées par
les candidats qui, même si elles répondent à une véritable
préoccupation de leur électorat, ne sont en réalité qu’un écran
de fumée, qui empêche très clairement toute avancée du débat
pourtant extrêmement important autour de l’articulation entre
l’assurance maladie et les complémentaires santé.
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
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N o n , l e s c o m p l é m e n t a i r e s s a n t é n e s o n t p a s s i c h è r e s e t l e u r s « f r a i s d e g e s t i o n » n e s o n t p a s d é m e s u r é s .
Il est important de comprendre comment fonctionne la tarification des complémentaires et que toute assimilation à la sécurité
sociale ne peut pas fonctionner.
La partie la plus importante de la prime sert à couvrir
les dépenses médicales des bénéficiaires des contrats.
Cette « prime pure » peut être ajustée en cas de trop forte
inadéquation avec la sinistralité observée a posteriori.
Notre expérience quotidienne nous permet de dire que,
pour la très grande majorité des contrats collectifs santé
(les « mutuelles d’entreprise ») pilotés à l’aide d’un expert
(courtier, conseil, expert-comptable…) et à tout moment
de la vie du contrat, les remboursements réellement
observés représentent entre 98% et 105% de cette
« prime pure ». En d’autres termes, les salariés bénéficiant
de tels contrats cotisent ce qu’ils « consomment ». Pas
plus, très peu moins.
En tout état de cause, le prix doit toujours rester équilibré.
Il n’est pas question pour les complémentaires de laisser
filer un déficit. Les organismes d’assurance santé,
quelle que soit la forme sous laquelle ils sont constitués,
doivent maintenir un équilibre technique et respecter
des règles prudentielles contraignantes, imposées par la
Commission européenne (Solvabilité 2) auxquelles l’Etat
n’est pas tenu.
Enfin, la prise en charge par l’employeur de la prime
contribue à en faire baisser le poids supporté par les
salariés. Les contrats collectifs d’entreprise, de surcroît
pilotés avec l’aide d’un expert, constituent donc un canal
préférentiel pour que ces derniers puissent bénéficier
d’une couverture santé au « juste » prix, avec un co-
financement extérieur avantageux.
Le constat, sans forcément être moins vertueux, semble
plus difficile à établir pour les assurances individuelles,
vers lesquelles doivent se tourner de nombreux retraités
et la plupart des indépendants.
1 L A P R I M E P U R E
QUE CONTIENT UNE COTISATION D’ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ COLLECTIVE ? Taxes de 13% à 20%, frais entre 6,5% et 13%, et prime pure de 67% à 80,5%.
0%
20%
40%
PRIME TAXE FRAIS
FRAIS (entre 6,5% et 13%)
60%
80%
FRAIS DE GESTION ADMINISTRATIVE
8%
4%
13%6,5%
20%
67%
80,5%
13%
FRAIS DE FONCTIONNEMENT ASSUREURS
3%2%
FRAIS D’INTERMÉDIATION
0,5%
2%
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
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É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
Ils sont de 3 ordres :
• Les frais de gestion administrative des contrats et des
remboursements désignent les coûts engagés par les
organismes d’assurance pour assurer la vie administrative
des contrats : affiliation de bénéficiaires, émission des
cotisations, traitement et paiement des remboursements.
Ils englobent les moyens immobiliers, mobiliers ainsi que
les effectifs salariés nécessaires à cette activité.
• Les frais de fonctionnement de l’assureur comprennent
l’ensemble des coûts liés aux fonctions intervenant plus
ou moins directement dans la commercialisation et la
vie du contrat : services commerciaux, comptabilité,
juristes, actuaires, marketing, ressources humaines,…
Ils incluent également les frais de publicité, ainsi que les
coûts financiers induits par les règles de solvabilité qui
s’imposent aux organismes d’assurance européens.
• Les éventuels frais d’intermédiation ou d’acquisition
commerciale englobent la rémunération des acteurs
auprès desquels se seraient tournés les clients pour
sélectionner le meilleur contrat, parmi le dédale des offres
assurantielles en la matière.
Au global, ces frais représentent environ entre 6,5% et
13% du prix de la cotisation en assurance collective (ils
sont plus forts en assurance individuelle), ce qui reste bien
sûr plus élevé que pour la sécurité sociale dont les frais
s’établissaient entre 3,5% et 4% sur la période 2008-2012.
Toutefois, il faut comparer ce qui est comparable. L’activité
de gestion des organismes complémentaires regroupe
trois activités majeures : affiliation/radiation, appel/
encaissement des cotisations et paiement des prestations,
là où la sécurité sociale ne s’acquitte pas de la collecte
des cotisations (effectuée par l’ACOSS10). En outre,
l’assurance maladie obligatoire gère un seul contrat type,
les complémentaires santé en administrent autant que
nécessaire afin de s’adapter aux besoins des assurés. Par
ailleurs, la gestion de ces dispositifs induit nécessairement
des coûts fixes, dont l’amortissement par les dizaines de
millions d’assurés à la sécurité sociale est plus efficace que
celui apporté par les portefeuilles usuels des acteurs privés
de la gestion santé (1,5 à 2 millions de bénéficiaires pour
les plus gros d’entre eux). Ceux-ci prennent par ailleurs en
charge des garanties qui ne sont pas ou peu remboursées
par la sécurité sociale (ostéopathie et implantologie),
généralement non dématérialisées, qui nécessitent
un traitement manuel quand l’historique « feuille de
paye » que traitait la sécurité sociale a presque disparu.
Enfin, il faut tout de même rappeler que la sécurité sociale
n’est pas gratuite en France. Il suffit de regarder sa feuille
de paye pour s’en convaincre : pour un foyer où les deux
parents sont salariés et dont le revenu total est de 3500€
brut mensuel, la branche Maladie coûte près de 500€
par mois qu’ils partagent avec leurs employeurs. A cela
s’ajoute la CRDS11, dont l’objet est de rembourser les
déficits accumulés de la sécurité sociale. Non seulement
la santé n’est pas gratuite en France, mais elle n’est
visiblement pas assez chère, en l’état actuel des choses.
3 L E S F R A I S
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
L E S T A X E S
En outre, il est important de souligner que
ce que les candidats appellent abusivement
« les mutuelles » sont très fortement
taxées. Le prix d’une couverture comprend
invariablement un prélèvement obligatoire
compris entre 13% et 20% de taxes. Les taux
appliqués n’ont cessé d’augmenter depuis 15
ans, pour atteindre aujourd’hui une situation
paradoxale : en France, une bouteille de soda
est moins taxée qu’une couverture santé !
2AUGMENTATION DES TAUX DE PRÉLÉVEMENTS D’UN CONTRAT RESPONSABLE
0
5%
10%
15%
2004 2006 2009 2011 Oct. 2011 2016
TSA8
TSCA9
TAUX DE TAXES
8. TSA: Taxe de Solidarité Additionnelle
9. TSCA : Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurance
10. ACOSS : Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale
11. CRDS : Contribution pour le remboursement de la dette sociale
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… e t N o n , l e s c o m p l é m e n t a i r e s s a n t é n e c o n s t i t u e n t p a s u n e d é r é g l e m e n t a t i o n l i b é r a l e d e l a s a n t é .
Elles participent même très largement à la structuration de son
économie et se plient depuis plusieurs années à des évolutions
constantes qui contraignent fortement leur fonctionnement.
En entreprise, le constat selon lequel les régimes sont trop
encadrés et changent trop souvent est ainsi unanimement
partagé entre les employeurs et leurs salariés. Les coûts
de gestion des organismes assureurs augmentent par
ailleurs pour suivre le rythme imposé (refonte des contrats,
communication auprès des assurés, évolution des systèmes
d’informations…). Les couvertures deviennent difficilement
lisibles pour les assurés et rarement pérennes au-delà d’une
année ou deux en conséquence d’une nouvelle réforme. Les
entreprises se décourageraient presque de proposer des
solutions plus innovantes et s’orientent de plus en plus vers
d’autres avantages moins standardisés.
Or, à en croire les différents candidats, ce rythme de
réglementation ne devrait pas baisser. Il n’est pas certain
que la mise sous tutelle, plus ou moins forte, envisagée
par les candidats avec des positions allant au minimum
d’augmentations importantes des minimas responsables,
à leur intégration pure et simple dans la sécurité sociale,
permette de faire évoluer la situation. En outre, en touchant
les remboursements et donc les professionnels de santé
déjà contraints par ailleurs, celle-ci pourrait générer une
forte augmentation du secteur 3 et renforcerait de facto une
médecine à deux vitesses. Plus les programmes sont radicaux,
plus cette probabilité est importante.
En effet, le sens de l’histoire de notre modèle de santé ne va pas
vers l’élargissement de la couverture médicale par les régimes
obligatoires. Si le secteur privé non conventionné venait à se
développer, la demande de couverture des particuliers et
des entreprises irait vers le remboursement de ces nouveaux
frais plus importants et l’initiative serait définitivement
bloquée sur le secteur conventionné trop encadré. Le
premier bilan des effets induits par le nouveau cahier des
charges du contrat responsable montre bien que restreindre
le champ d’intervention des complémentaires santé aboutit
nécessairement à un transfert de la charge de couverture vers
les ménages individuels.
C’est pourquoi, il nous semble important de souligner que
notre système de protection sociale est bien construit sur ces
deux piliers, obligatoire et complémentaire, qui fonctionnent
ensemble. S’il faut encore améliorer la façon dont ceux-ci
communiquent, il convient de garder à l’esprit qu’une bonne
adéquation entre l’un et l’autre demeure un rempart efficace
contre l’autoassurance des soins que constitue notamment le
paiement des restes à charge.
« Je considère que les mutuelles ne sont pas là pour faire du fric »
Marine Le Pen , Débat TF1, 20 mars 2017.
Ainsi, si des réformes sont encore jugées nécessaires, elles
devront être moins nombreuses, moins fréquentes et plus
faciles à mettre en application que celles de ces dernières
années afin de tirer le meilleur de chacun des acteurs.
La situation concurrentielle dans laquelle se trouvent les
complémentaires santé est souvent bénéfique pour les
assurés. Elle stimule les différents organismes, d’une part dans
la quête d’un prix compétitif, d’autre part dans la recherche
constante d’innovations, vecteur de différenciation : nouveaux
services (réseaux de soins, téléconsultation), couverture
innovante (médecine alternative, implantologie plus efficace
et moins chère que le traditionnel bridge…). Alors certes, cela
nécessite des frais de publicité, mais cela permet d’améliorer
une couverture indispensable à tous. Pour retrouver leur
dynamique et cesser l’inflation des frais de gestion, les
complémentaires santé ont avant tout besoin de stabilité dans
les règles qui leur sont applicables.
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
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L A P R É V E N T I O N E S T U N E N J E U I M P O R T A N T !Grand plan sur la santé au travail ( Jean-Luc Mélenchon),
revalorisation de la médecine scolaire (Benoît Hamon,
François Fillon et Marine Le Pen), service sanitaire
pour les étudiants en médecine (Emmanuel Macron),
consultations spécifiques (François Fillon)… Tous les
candidats parlent de prévention. On ne peut que s’en
féliciter. En effet, il n’y a pas aujourd’hui en France de
politique globale sur ce point. Le sujet est largement
ténu dans le cadre d’initiatives parcellaires, privées et à
petite échelle.
L’efficacité de ces mesures n’est pourtant pas à
démontrer et il est nécessaire que les actions de
prévention soient mieux reconnues et coordonnées.
A l’heure actuelle, les innovations technologiques
peuvent être un levier pour améliorer notre système de
santé publique et nous permettre d’organiser au mieux
la coordination entre les opérateurs.
« On soigne bien mais on prévient mal »
Emmanuel Macron, compte Twitter
@TeamMacron2017, 21 février 2017
Pour ne prendre qu’un exemple, le programme
Cardiauvergne illustre parfaitement ce que la
technologie peut nous apporter de mieux sur ces
thèmes. Ce groupement de coopération sanitaire
lancé en Auvergne a pour objectif premier d’améliorer
le pronostic vital des patients insuffisants cardiaques
en perfectionnant leur suivi médical grâce à un
pèse personne connecté. Cela doit permettre de
désengorger les hôpitaux, de coordonner les soins entre
les différents intervenants, d’améliorer le pronostic des
patients tout en les maintenant à domicile. Les résultats
sont au rendez-vous. Quantitativement, la mortalité des
patients souffrant d’insuffisance cardiaque a été divisée
par deux et le taux de réhospitalisation a été réduit de
deux tiers. Ce programme est aujourd’hui financé par
plusieurs sponsors à ce projet d’envergure : citons entre
autres l’ARS (Agence Régionale de Santé) Auvergne, les
Conseils Généraux, la Région, la Fédération Française
de Cardiologie et Sanofi.
Des investissements sont réellement nécessaires pour
développer d’autres programmes similaires qui peuvent
permettre de diminuer la pression sur notre système de
soins. De telles initiatives doivent être encouragées et
partagées lorsqu’elles sont un succès. Il est important
que les candidats poursuivent leur réflexion sur le
sujet au-delà de l’effet d’annonce dans le cadre de la
campagne présidentielle.
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
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2 . 2 R E T R A I T E E T D É P E N D A N C E , U N C A P À P A S S E R E N 2 0 3 0
Les régimes de retraite légale collectent 138 milliards d’euros
par an et versent à peu près le même montant de pension. Les
entreprises cotisent à hauteur d’environ 5 milliards d’euros
par an dans les régimes d’entreprise (Article 83 et Perco). En
France, actuellement, le revenu durant la retraite dépend
majoritairement des régimes de retraite légale (15 000€ versus
2 000€ par an).
Optimistes, les projections du COR12 (basées sur des
hypothèses optimistes) montrent un retour à l’équilibre
financier à court terme et une amélioration à long terme de la
retraite du régime général. Elles supposent une amélioration
du contexte économique. Mais actuellement, la pension
d’un retraité est financée par environ 1,5 salarié (principe de
la répartition) et cet indicateur devrait se dégrader en cas de
stabilité du contexte économique.
La question de la pérennité du système de retraite français est-
elle abordée dans les programmes ?
Le débat se concentre sur l’âge de départ à la retraite et le
nombre de trimestres cotisés. De ce point de vue, les deux
extrêmes (Jean-Luc Mélenchon et Marine Le Pen) se rejoignent
et proposent un âge de retraite à 60 ans et 40 années de
cotisation. Benoît Hamon prévoit quant à lui de revaloriser les
petites pensions et souhaiterait une indexation selon l’inflation
prévisionnelle mais ne modifierait pas fondamentalement
le système actuel. Sa proposition originale réside dans la
possibilité qui serait donnée aux conjoints de se transférer des
trimestres.
• Le régime universel du candidat « En Marche ! » (suppression
des régimes spéciaux et du régime des fonctionnaires) semble
le plus abouti : espérance de vie, équité, pénibilité prise en
compte, disparition du paritarisme. Est-ce si innovant ? La
France est-elle culturellement prête ? Quel serait le temps
nécessaire pour faire aboutir un tel projet ?
• Le régime unifié du vainqueur de la primaire de la droite
(suppression des régimes spéciaux et du régime des
fonctionnaires) s’inscrit dans le prolongement des réformes
qu’il a menées auparavant : durée d’activité prolongée, âge de
départ en retraite repoussé (65 ans au lieu de 62 ans) et régime
de retraite d’entreprise à cotisations définies. Ira-t-il aussi loin
alors que dans le passé, il n’y est pas parvenu ?
Au cours de nos échanges avec nos clients, nous relevons
plusieurs commentaires récurrents. Les règles des régimes
de retraite légaux sont complexes et opaques aux yeux des
salariés. Certaines entreprises souhaiteraient s’impliquer
encore plus pour garantir un revenu suffisant à leurs salariés
lors de la période de retraite car elles anticipent une diminution
des pensions versées par les régimes de retraite légaux
(sécurité sociale, ARRCO et AGIRC). D’autres entreprises
aimeraient pouvoir aménager l’activité des seniors et leur
permettre de concilier leur envie de disposer de plus de temps
libre tout en restant actifs. Envisageons qu’une société cotise
à 5% du salaire dans un plan de retraite d’entreprise (retraite
d’entreprise 1, cf. tableau page suivante). Ce taux correspond
au plafond d’exonération sociale. Elle aimerait verser 10% du
salaire en se disant que la situation de ses anciens salariés serait
améliorée. Un tel effort serait-il significatif pour les retraités ?
12. Conseil d’Orientation des Retraites
Les propositions d’Emmanuel Macron et de François Fillon sont plus développées et semblent proches :
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
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É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
La durée de cotisation dans le système est aussi importante
que le niveau de cotisation. Au vue de ces résultats, il
apparaît clairement que ce type de régime est un des moyens
disponibles pour maintenir un pouvoir d’achat « décent » à la
retraite.
Dans le contexte actuel de vieillissement de la population,
notre système de retraite doit encore fortement progresser et
plusieurs pistes peuvent être envisagées pour agir à différents
niveaux :
• unifier les régimes de retraite dans un régime
général intégrant les régimes de base et les régimes
complémentaires : opération de longue haleine mais
indispensable pour une plus grande transparence vis-à-
vis des français ;
• réviser les paramètres fondamentaux du régime
unifié (taux de cotisation, âge de départ en retraite)
pour assurer la pérennité du système de retraite ;
• renforcer le rôle des régimes supplémentaires
d’entreprises en augmentant les
enveloppes d’exonération sociale et fiscale ;
• assouplir les modalités de fin de carrière pour inciter
les seniors à prolonger leur activité.
D’ici quelques années, la société française devra gérer les
problèmes de dépendance à plus grande échelle. Assurer un
niveau de pension suffisant, même si cela ne résoudra pas
toutes les difficultés, est une première réponse. Une réforme
en profondeur est aujourd’hui indispensable.
AGE DES SALARIÉSSALAIRE BRUT
ANNUEL
PENSION DE RETRAITE LÉGALE
(EN% DU SALAIRE)
RETRAITE D’ENTREPRISE 1
(EN% DU SALAIRE)
RETRAITE D’ENTREPRISE 2
(EN% DU SALAIRE)
30 ans 30 000 € 70% 11% 22%
40 ans 50 000 € 60% 7% 14%
50 ans 100 000 € 45% 3% 6%
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
22
É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
Souvent discutée mais inexorablement repoussée, la prise
en charge de la dépendance apparaît, présidentielle après
présidentielle, comme le serpent de mer de l’agenda
politique. Le premier à avoir porté ce sujet dans le débat des
présidentielles est Nicolas Sarkozy. Ainsi, depuis 2007, le
sujet est régulièrement reporté, d’année en année, au gré des
gouvernements et des crises financières.
La dernière mesure menée à son terme dans ce contexte de
« no man’s land » législatif est la Loi d’adaptation de la société
au vieillissement applicable depuis 2016, réformant l’APA
(Allocation Personnalisée d’Autonomie), et créant, entre
autres, un droit au répit pour les aidants familiaux. L’efficience
des mesures qui y sont adoptées laisse songeur tant cette loi
est passée inaperçue auprès du grand public...
Le sujet de la Dépendance ne revient-il pas souvent sur la
table ? Il semble que ce thème ne date pas d’hier…
Une réforme est-elle vraiment nécessaire ?
• un besoin d’accompagnement : il s’agit d’organiser la
nouvelle vie de la personne dépendante. Si de multiples
acteurs s’emploient à aider les familles (MAIA13 , CARSAT14 ,
CLIC15 ...), la profusion des propositions et le manque
de lisibilité des aides sont tels que les foyers restent bien
souvent démunis ;
• un besoin de financement : les études montrent
que le reste à charge moyen pour une personne
dépendante est de l’ordre de 1 500 euros par mois,
ce montant étant très variable suivant le mode
d’hébergement et la région du dépendant. Avec une
retraite mensuelle moyenne nette de 1 250 euros par
mois, les ménages français n’ont souvent pas cette
somme à allouer à la dépendance.
Il y a plusieurs dizaines d’années, la famille prenait largement
en charge la perte d’autonomie de ses aînés. Aujourd’hui, les
femmes travaillent presque autant que les hommes, les familles
sont géographiquement dispersées et les cas de dépendance
sont bien plus nombreux qu’auparavant. Notre société a
changé : nous ne pouvons plus compter exclusivement sur la
solidarité familiale.
Le besoin impératif de mesures va fortement frapper la France
à partir de 2030, lorsque le tsunami des générations du baby-
boom va atteindre l’âge de 80 ans. Si nous estimons aujourd’hui
le nombre de personnes dépendantes à 1,2 million, ce nombre
devrait être multiplié au moins par 1,4 en 2030 et par 2 en 2060.
Les besoins des personnes âgées en perte d’autonomie sont de
deux ordres :
F O C U S D É P E N D A N C E
13. Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie
14. Caisse d’Assurance Retraite et de la SAnté au Travail
15. Centre local d’information et de coordination
Interview de Camille Mosse, Responsable de l’Innovation, Département Health, Mercer France
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
23
É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
Aujourd’hui, 80% des personnes dépendantes souhaitent
être maintenues à domicile : les seniors aimeraient choisir
des solutions qui se déclinent selon leurs propres modes de
vie... La pertinence de la création de places supplémentaires
en établissement, comme le proposent certains candidats
aux présidentielles, nous laisse donc dubitatifs… Il nous
semble indispensable d’organiser les solutions autour du
dépendant, dans son propre lieu de vie.
Il est, en outre, crucial de repenser l’accompagnement des
aidants familiaux. Près d’un quart de la population sala-
riée âgée de 40 ans et plus, aide un proche dépendant : ce
sont autant de personnes affectées physiquement et psy-
chologiquement par le poids de leurs ascendants. Alors,
certes, depuis le 1er janvier 2017, un « congé de proche
aidant » permet à toute personne de cesser temporairement
son activité professionnelle pour s’occuper d’un ascendant
en perte d’autonomie, mais aucune indemnité financière
n’est prévue pour compenser sa perte de revenus ! Et quid
de son accompagnement psychologique ? Dans ces condi-
tions, nous sommes en droit de nous interroger sur le succès
que rencontrera ce nouveau congé auprès des salariés.
Beaucoup de pays en Europe et dans le monde sont con-
frontés aux mêmes enjeux que la France et sont en avance
par rapport à nous. Au Canada par exemple, des contrats
complémentaires de prévoyance prévoient le versement
d’indemnités aux salariés qui doivent s’arrêter pour aider
un proche dépendant. Au Danemark, la prise en charge de
la dépendance est une réalité : à défaut d’avoir déployé un
dispositif spécifique, les services sanitaires et sociaux ont
été étendus et adaptés aux besoins d’une population vieil-
lissante. Sûrement est-il l’heure pour la France de prendre
exemple sur les bons élèves en la matière…
Alors pourquoi le sujet n’a-t-il pas encore été traité par les politiques ?
L’avenir de la « Dépendance » est très incertain. En effet,
les projections proposées ne prennent jamais en compte
les progrès de la médecine et plus particulièrement ceux
de la recherche autour d’Alzheimer. Si demain la recherche
médicale permettait de réduire certains symptômes, voire
de découvrir des traitements curatifs de cette pathologie,
le nombre de dépendants serait réduit de près de 70% à
terme. En raison de ce manque de visibilité, il peut paraître
complexe pour nos politiques de s’aventurer dans la mise en
œuvre d’une réforme d’envergure.
En outre, le parti politique qui s’emparera du sujet devra
répondre à des questions fondamentales nécessitant des
prises de position tranchées : l’assurance doit-elle être
obligatoire ou volontaire ? Doit-elle être publique ou privée ?
Questions sur lesquelles les partis politiques ne manqueront
pas de s’opposer, au risque de ne pas fédérer.
Vient enfin le point du financement d’une réforme :
aujourd’hui l’APA coûte 5,6 milliards d’euros, mais il en
faudrait bien entendu plus pour permettre une meilleure
couverture des personnes dépendantes.
Les solutions et pistes proposées par les candidats aux présidentielles semblent-elles en phase avec les besoins et les
attentes des dépendants ?
F O C U S D É P E N D A N C E
2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES
24
É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
Après cette analyse des différents projets proposés, nous
pouvons regretter qu’aucun des candidats ne lie vraiment
entre eux tous les sujets. Les questions sont abordées
souvent de manière fragmentée et leur traitement
demeure assez flou. Il n’y a pas d’engagement véritable
sur un programme globalement abouti mais souvent des
promesses de concertation ou de mesures partielles qui
n’identifient ni ne règlent les difficultés « à la racine ».
Ainsi, même s’il est toujours difficile à ce stade d’avoir une
feuille de route complétement aboutie, que seul un travail
concerté autour d’un véritable projet de loi permettra d’obtenir,
la question de la mise en œuvre de ces propositions dans le
temps et de leur corrélation aurait méritée plus de travail de la
part des différents candidats.
Comme dans beaucoup d’autres pays développés, notre
système d’État est au bord d’une rupture financière qui
coïncide avec le déclin des systèmes traditionnels d’emploi
sur fond d’évolution des technologies. Un rapport mondial16
publié par les sociétés du groupe Marsh&McLennan, souligne
qu’il est impératif de trouver une manière innovante de couvrir
des individus qui supportent de plus en plus souvent seuls
le coût du chômage, de la maladie, de l’invalidité et de la
dépendance.
Depuis le début du 20e siècle, des systèmes de protection
sociale ont été mis en place en Europe pour couvrir ces
risques. Mais la démographie et l’économie ont transfiguré
les structures sociales et individuelles sur les trente dernières
années.
Les employeurs se retirent petit à petit des structures d’emploi
que nous avons connues jusqu’ici, le contrat de travail n’étant
plus la norme. Les entreprises couvrent par ailleurs une plus
faible durée de la vie de leurs salariés qui connaissent des
carrières moins homogènes que par le passé (période de
chômage, mobilité professionnelle, investissement dans
des projets individuels…) et un temps consacré à la retraite
beaucoup plus long. Ils contribuent ainsi de moins en moins
au financement global qui revient aux particuliers.
Cette transition n’est par ailleurs pas terminée, l’espérance
de vie continue d’augmenter, les nouvelles technologies
devraient aboutir à la disparition d’emplois qui seront
automatisés et les salariés sont de plus en plus mobiles, y
compris à l’international. Comment poursuivre le partage des
risques ?
Les impératifs sont les mêmes que par le passé. Il faut pouvoir
combler les besoins à plusieurs périodes de l’existence :
enfance, vie en famille et au travail, retraite et dépendance.
C’est pourquoi le socle actuel que constitue la sécurité sociale
doit se maintenir.
3C O N C L U S I O N : Q U E L S Y S T È M E D E S É C U R I T É S O C I A L E P O U R R É P O N D R E A U X E N J E U X D E D E M A I N ?
16. The Global Risks Report 2017 - 12th Edition | World Economic Forum.
3. CONCLUSION : QUEL SYSTÈME DE SÉCURITÉ SOCIALE POUR RÉPONDRE AUX ENJEUX DE DEMAIN ?
É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
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É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
Toutefois, il est indispensable d’en revoir le financement
afin de le répartir plus justement entre l’Etat, les entreprises
et les individus pour permettre un niveau de vie approprié
dans les périodes où plus aucun salaire n’est versé. L’emploi
n’étant plus basé sur le contrat de travail, il serait pertinent
de proposer un autre mode de cotisation pour le régime
général qui reste à imaginer mais qui pourrait prendre la
forme d’une taxe globale pour les entreprises et non plus
salarié par salarié. En complément, les personnes doivent
pouvoir financer la couverture qui leur correspond le mieux au
sein d’une offre adaptée à leurs contraintes et leurs besoins.
Côté retraite, il faut inciter les particuliers à se couvrir le plus
tôt possible afin de se constituer une épargne suffisante et
permettre de prévenir les conséquences financières de la
dépendance. Ces mesures devront s’accompagner d’une
politique très forte sur l’emploi afin de garantir un emploi le
plus longtemps possible grâce à la formation, au cumul emploi
retraite, et à l’adaptation des emplois aux personnes plus âgées.
Dans la mesure où toutes ces évolutions vont s’accélérer, de
nombreuses personnes (incluant les travailleurs peu qualifiés
plus impactés par l’automatisation et le travail à temps partiel,
les travailleurs âgés et les retraités sans accès à une couverture
financée par leur employeur) sont face à une crise potentielle
importante aux conséquences humaines désastreuses.
Il y a donc un besoin urgent de développer des solutions pour
adapter le système de protection sociale aux nouveaux modes
d’emploi, en prenant en compte les risques et les opportunités
d’une vie plus longue.
Repousser plus longtemps la problématique nous expose à
un risque de détérioration plus important encore des finances
publiques et des inégalités sociales, surtout dans cette période
où la croissance économique ralentit. Cette transition ne
s’opèrera pas en un jour mais plutôt par petites étapes, de
manière coordonnée entre tous les acteurs de la société civile.
Ces sujets doivent faire l’objet d’une approche raisonnée,
concertée et dépassionnée. Il est impératif de dépasser la
tendance actuelle aux « petites » mesures en ordre dispersé
pour réussir à trouver un modèle de protection sociale cible,
rénové et prêt à affronter les enjeux des trente prochaines
années. Il faudra à nos politiques beaucoup de courage et de
pédagogie pour faire passer des réformes indispensables, car
il est urgent d’agir.
3. CONCLUSION : QUEL SYSTÈME DE SÉCURITÉ SOCIALE POUR RÉPONDRE AUX ENJEUX DE DEMAIN ?
26
É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E
Parti politique L a France insoumise Par ti Socialiste En Marche ! Les Républicains Front National
S a n t é :
P r é v e n t i o n
e t i n n o v a t i o n
Mise en place d’un grand plan sur
la santé au travail et de plans de
prévention (pollution, alimentation…)
• Éducation à la santé à l’école
• Remboursement du sport sur
prescription médicale
• Investissement dans la Recherche
• Éducation à la santé à l’école
• Service sanitaire pour les étudiants
en médecine
• Remboursement de téléconsultation
• Revalorisation de la médecine
scolaire et de la médecine du travail
• Consultation de prévention tous les
deux ans
• Remboursement de téléconsultation
• Revalorisation de la médecine
scolaire et de la médecine du travail
• Remboursement de téléconsultation
• Financement de start-up et de la
recherche
R e s t e s à c h a r g e
• Remboursement à 100% par la
sécurité sociale (optique, dentaire
et audioprothèse à hauteur des frais
réels)
• Suppression des dépassements
d’honoraires et des mutuelles
• Mise en place de tarifs
conventionnés par métier
• D’ici 2022 zéro reste à charge sur
l’optique, le dentaire, l’audioprothèse
et les dépassements d’honoraires
(meilleur remboursement sécu et
encadrement des tarifs)
• Ne pas revenir sur les contrats
responsables
• Faciliter l’accès à la CMU-C, l’ACS
et l’AME
• Agir sur les prix des médicaments
• Aucun déremboursement
• D’ici 2022 zéro reste à charge sur
l’optique, le dentaire, l’audioprothèse
et les dépassements d’honoraires et
maladies chroniques en concertation
avec l’AMC
• Renforcer le parcours de soins
• Contrat type de complémentaire
santé
• Revenir sur le parcours de soins
• D’ici 2022 zéro reste à charge sur
l’optique, le dentaire, l’audioprothèse
et les dépassements d’honoraires en
lien avec les complémentaires santé
• Revenir sur les plafonnements de
garanties dans le cadre des contrats
responsables
• Révision des tarifs des soins
• Vente de médicaments à l’unité
• Pas de déremboursement
• Fin des plafonnements de
garanties dans le cadre des contrats
responsables
• Adaptation de la tarification des
médecins
• Meilleur complémentarité AMO/
AMC
• Baisse du prix des médicaments et
vente de médicaments à l’unité
A c c è s a u x s o i n s
Création de 2000 centres de santé
pluri professionnels
• Déploiement de mesures de soutien
à l’installation
• Ouverture de maisons de santé
pluridisciplinaires
• Suppression des franchises
• Évaluation du tiers payant qui serait
généralisable
• Ouverture de maisons de santé
pluridisciplinaires
• Incitation à l’installation dans les
déserts médicaux
• Suppression du tiers payant
• Hausse du numerus clausus
• Ouverture de maisons de santé
pluridisciplinaires
• Réduction des soins inutiles
• ACS pour les retraités
• Hausse du numerus clausus
• Un meilleur recours à l’ACS et à la
CMU à assurer
• Exemption de franchise pour les
patients en ALD et les retraités
F i n a n c e m e n t
• Suppression des avantages fiscaux et
sociaux sur les contrats collectifs
• Mise en place d’une ressource propre
au financement de la sécurité sociale (de
type CSG dégressive revue)
• Refonte de la CSG et de l’impôt sur
le revenu
• Taxe sur les robots
Augmentation de la CSG de 1,7 point • Baisse des cotisations salariales
• Meilleure maîtrise des coûts
Assainissement du système : lutte
contre le gaspillage et la fraude
D é p e n d a n c e
• Mise en place d’un réseau public de
maisons de retraites
• Financement par l’impôt sur les
revenus du patrimoine
• Création de 10 000 places en EHPAD
• Création de places en EHPAD
• Allocation EHPAD
• Augmentation de l’APA
• Augmentation du minimum
vieillesse
• Dons de RTT et formations pour les
aidants
Encouragement de la couverture
privée par incitations fiscales
Création d’un cinquième risque de
sécurité sociale
R e t r a i t e
Retraite à 60 ans avec 40 annuités • Retraite à 62 ans avec 43 annuités
• Augmentation du minimun vieillesse
de 10%
• Autorisation de transfert de
trimestres entre les conjoints
• Retraite entre 62 et 67 ans avec 43
annuités (système par points)
• Régime universel de retraite
• Retraite à 65 ans avec 43 annuités
• Unification des régimes de retraites
Retraite à 60 ans avec 40 annuités
A N N E X E T A B L E A U D E S M E S U R E S
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