ÉLECTIONS 2017 ET PROTECTION SOCIALE - ILC FRANCE · ÉLECTIONS 2017 ET PROTECTION SOCIALE...

É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L EQ U E L S E N J E U X P O U R L E P R O C H A I N Q U I N Q U E N N A T ?

P O I N T D E V U E M E R C E R A V R I L 2 0 17

« La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l’incapacité de travailler a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence. »

Préambule de la Constitution de 1946

Créé en 1937, Mercer est le leader mondial du conseil en ressources

humaines, en santé prévoyance (Health), en gestion des talents

(Career), en retraite et en investissements (Wealth). Grâce à

l’expertise de ses 21 000 collaborateurs présents dans plus de 40

pays grâce à 140 implantations, Mercer accompagne aujourd’hui

plus de 28 000 clients à travers le monde - grands groupes

internationaux, ETI, PME et TPE - à améliorer la santé, l’engagement

et la performance de leur atout principal : leur capital humain.

En France, la société est un acteur référent sur le marché du conseil

et des services en ressources humaines, protection sociale et

avantages sociaux. Mercer France compte 700 collaborateurs, qui

accompagnent au quotidien plus de 1 400 entreprises, de toute

taille et issues de tout secteur d’activité, dont 70 % des groupes du

CAC 40.

Acteur engagé, Mercer France est par ailleurs membre actif

d’associations et de think tanks clés de son secteur d’activité tels

que l’ANDRH, RH&M, le Cercle Magellan, l’Institut Montaigne,

l’Observatoire Global Talent, ou encore Professional Women’s

Network dans le domaine de la Diversité.

Mercer est une filiale de Marsh & McLennan Companies

(NYSE ; MMC), groupe mondial de services professionnels

dans les domaines du conseil et de solutions en risques,

stratégies d’entreprise et en ressources humaines. Marsh &

McLennan Companies est aussi la société mère de Marsh, un

des leaders mondiaux du courtage d’assurance et de la gestion

des risques, Guy Carpenter, leader mondial des services

d’intermédiation en risque et réassurance et Oliver Wyman, l’un

des premiers cabinets mondiaux de conseil en management.

Plus d’informations sur www.mercer.fr et suivez-nous sur Twitter

et Linkedin.

É D I T OLes élections présidentielles et législatives 2017 arrivent

à grands pas. Elles sont, comme toujours, l’occasion de

débattre de sujets primordiaux et de faire émerger de

nouvelles mesures, que chacun jugera plus ou moins à la

hauteur de ses préoccupations, plus ou moins appropriées à

la situation de notre pays.

Nous nous réjouissons que, cette année, les questions de

protection sociale soient au cœur des discussions. En effet,

les programmes des différents candidats, quelle que soit leur

couleur politique, abordent tous les questions de santé, de

dépendance ou de retraite.

En tant qu’expert du conseil en ressources humaines en

France et dans le monde, Mercer est au contact des Français

et de leurs problématiques. Ainsi, loin de n’être qu’un

simple recensement descriptif des propositions faites par les

candidats en lice, ce point de vue Mercer a comme ambition

d’être une aide à la réflexion pour tous.

Depuis le 18 mars 2017, les noms des onze candidats à

l’élection présidentielle sont connus. Nous avons choisi

d’étudier les principales mesures proposées en protection

sociale pour cinq d’entre eux, dont les programmes sont les

plus susceptibles d’être développés et commentés.

A travers leur analyse, nous avons souhaité mettre en avant

les différents enjeux qui devront gouverner la rédaction des

textes législatifs et réglementaires à venir.

Excellente lecture

Vincent HAREL

Leader Département Health, Mercer France

Stéphane Mary

Directeur Technique Département Health, Mercer France

S O M M A I R E

PROTECTION SOCIALE EN FRANCE : ÉTAT DES LIEUX ET CONTEXTE À L’AUBE DU PROCHAIN QUINQUENNAT

ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES

2.1 Santé

2.2 Retraite et Dépendance : un cap à passer en 2030

CONCLUSION : QUEL SYSTÈME DE SÉCURITÉ SOCIALE POUR RÉPONDRE AUX ENJEUX DE DEMAIN ?

0 1

0 2

0 3

Le reste à charge

Le reste à charge des ménages

La réalité disparate du reste à charge

Cas pratique : le contrat responsable

Il va falloir agir et mettre en oeuvre les mesures

L’avenir du tiers payant généralisé Articulation entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé

Non, les complémentaires santés ne sont pas si chères

et leurs « frais de gestion » ne sont pas démesurés...

… et Non, les complémentaires santé ne constituent

pas une dérèglementation libérale de la santé

La prevention est un enjeu important

06

09

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É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E

1P R O T E C T I O N S O C I A L E E N F R A N C E : É T A T D E S L I E U X E T C O N T E X T E À L ’ A U B E D U P R O C H A I N Q U I N Q U E N N A T

Les français demeurent attachés à la sécurité sociale et à leur modèle de protection

sociale en général. Dans le cadre du débat des primaires de la droite, la levée de

boucliers importante à l’annonce par le candidat François Fillon du transfert de

certains remboursements vers l’assurance privée en est le meilleur exemple.

Pourtant, à y regarder de plus près, des réformes profondes doivent s’imposer.

L’évolution actuelle du monde contemporain (vieillissement de la population,

expansion des maladies chroniques, problématiques environnementales…)

conjuguée à une potentielle rupture financière de notre système d’Etat, pourrait

avoir des conséquences humaines désastreuses si elle n’est pas appréhendée.

Malgré les efforts financiers des 10 dernières années, matérialisés par des hausses

de contributions et par la baisse des taux de remboursements, la dette sociale s’est

aggravée. Bien que globalement stable depuis 2011, le fameux « trou de la sécu »

s’élève aujourd’hui à 135,8 milliards d’euros à fin 2016. La retraite complémentaire

(l’AGIRC et l’ARRCO) est également en grande difficulté et les régimes spéciaux de

retraite sont largement déficitaires.

Cette problématique de pérennité financière n’est pas nouvelle et percute de plein

fouet d’autres questions fondamentales liées à l’économie de la protection sociale.

Accès aux soins et santé publique, niveau de vie des retraités ou encore impératif

d’emploi : ces sujets et leur interaction ont généré, ces dernières années, une

frénésie de réformes, touchant principalement la santé.

6

É L E C T I O N S 2 0 1 7 E T P R O T E C T I O N S O C I A L E

2014

2015

2016

2017

6,5 milliards d’euros



2,6 milliards d’euros (prévision)

Q U E L Q U E S C H I F F R E S

D É F I C I T A N N U E L D E L ’ A S S U R A N C E M A L A D I E

Le nombre de textes qui ont impacté les complémentaires santé depuis le

début du quinquennat.

Sources : Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale.

milliards d’euros à fin 2016.La dette sociale correspond

aux déficits cumulés des organismes de sécurité sociale.

30

135,8

1. PROTECTION SOCIALE EN FRANCE : ÉTAT DES LIEUX ET CONTEXTE À L’AUBE DU PROCHAIN QUINQUENNAT


7


Malheureusement pas toujours clairs dans leur objectif ni dans

leur contenu, rarement expliqués de manière pédagogique

par le législateur, ces textes ont été sources d’importants

mécontentements de la part des entreprises et de leurs

salariés, cristallisés notamment par la mise en œuvre des

nouvelles dispositions sur le contrat responsable.

Très compliqué à déployer, et aux objectifs difficiles à décrypter,

le plafonnement des garanties prévu a pour le moment permis

de ne constater qu’une augmentation des restes à charge pour

les assurés, sans véritable régulation des tarifs de l’optique ni

des dépassements d’honoraires.

Dans le même temps et de manière paradoxale, des pans

entiers du système n’ont fait l’objet d’aucune mesure

récente ni concrète : la prévoyance, la retraite ou encore la

dépendance n’ont pas été traitées à la hauteur des enjeux

qu’elles représentent aujourd’hui.

Le bilan du présent quinquennat, au-delà des effets de

communication de quelques chiffres pas toujours très simples

à s’approprier, laisse l’impression d’une juxtaposition un peu

anarchique de mesures aux objectifs et aux contenus inégaux.

Il aura certainement manqué une vision globale de l’ensemble

des problématiques, que l’exercice plus académique de la

construction des programmes devrait pouvoir appréhender.

Les défis à relever sont nombreux et l’espace économique

contraint alors même que les nouvelles technologies et les

nouvelles organisations du travail donnent de la place pour

innover.

Les candidats se sont-ils vraiment approprié le sujet ?

Une première étude des programmes fait apparaître un

début de consensus et beaucoup de points communs entre

les différents candidats. Les constats et les problématiques

retenues convergent réellement même si les solutions

proposées varient selon la position des partis sur l’échiquier

politique.

Parmi les thématiques qui reviennent, nous pouvons citer la

prévention, l’accès aux soins, l’articulation entre la sécurité

sociale et les assurances complémentaires, le reste à

charge, l’âge de la retraite et la dépendance. La présentation

des programmes est par ailleurs souvent conclue par une

explication sur le financement des différentes mesures

proposées.


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A N A L Y S E D E S P R O P O S I T O N S D E S C A N D I D A T S S U R L E T H È M E D E L A P R O T E C T I O N S O C I A L ECette synthèse n’a pas vocation à l’exhaustivité. Nous avons sélectionné les propositions qui nous paraissaient représentatives

afin de dresser un état des lieux du débat en cours. Les programmes sont bien sûr susceptibles d’évoluer encore, d’être précisés

sûrement et sont disponibles sur les différents sites internet de campagne des partis politiques sélectionnés. Un tableau plus

complet des mesures est disponible en annexe du document.

Le candidat envisage un remboursement à 100% des frais médicaux par la sécurité sociale et la disparition

des complémentaires. Les dépassements d’honoraires sont supprimés et remplacés par des tarifs

conventionnés par métier. Côté retraite, il promet le retour d’une retraite à 60 ans avec 40 annuités cotisées

financée grâce au retour à l’égalité salariale homme/femme. Enfin, pour les personnes dépendantes, il

annonce la création de 10 000 places en EHPAD.

Le gagnant de la primaire de la gauche veut la disparition des restes à charge sur l’optique, le dentaire,

les audioprothèses et les dépassements d’honoraires grâce à une meilleure prise en charge de la sécurité

sociale et un encadrement des tarifs. Il ne reviendrait ni sur le contrat responsable ni sur le tiers-payant

généralisé ni sur l’âge de départ à la retraite. Il souhaite en revanche supprimer les franchises et faciliter

l’accès aux dispositifs d’aide au financement des soins (CMU-C1, ACS2 et AME3). Pour lutter contre la

dépendance, il promet une revalorisation du minimum vieillesse, de l’APA4 et la création d’une allocation

destinée au financement d’une place en maison de retraite.

L’ancien ministre de l’Économie promet également la disparition des restes à charge sur l’optique, le

dentaire, les audioprothèses, les dépassements d’honoraires et les maladies chroniques. Pour ce faire, il

établirait des contrats complémentaires type en concertation avec les organismes assureurs. Côté retraite,

le candidat prévoit un âge de départ à la retraite glissant entre 62 et 67 ans et prévoit d’instaurer un régime

universel de retraite par point. Pour financer son programme, il propose d’augmenter la CSG de 1,7%.

Le vainqueur de la primaire de la droite prévoit une concertation avec les représentants des

complémentaires santé afin de supprimer les restes à charge sur l’optique, le dentaire, les audioprothèses

et les dépassements d’honoraires. Il reviendrait sur le plafonnement de garanties dans le cadre du contrat

responsable, encouragerait la couverture de la dépendance par des incitations fiscales et décalerait l’âge

de départ à la retraite à 65 ans.

Pour la santé, la candidate envisage l’adaptation de la tarification des médecins et des médicaments

sans déremboursement de la part de la sécurité sociale. Elle souhaite interdire la publicité pour les

complémentaires afin de faire baisser leurs frais de gestion. Pour les retraités, elle souhaite améliorer le

recours à l’ACS et la CMU-C et prévoit des exemptions de franchises. En revanche, elle supprimerait l’AME.

Enfin, elle promet le retour de la retraite à 60 ans avec 40 annuités cotisées. La dépendance deviendrait

quant à elle une nouvelle branche de la sécurité sociale.

J E A N - L U C M E L E N C H O N

B E N O I T H A M O N

E M M A N U E L M A C R O N

F R A N C O I S F I L L O N

M A R I N E L E P E N

1. CMU-C : couverture médicale universelle complémentaire

2. ACS : aide au paiement d’une complémentaire santé

3. AME : aide médicale de l’État

4. APA : allocation personnalisée d’autonomie



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2 . 1 S A N T ÉL e r e s t e à c h a r g e

Les programmes santé des candidats tournent tous autour

d’un enjeu majeur : permettre la meilleure couverture possible

des soins afin de préserver la santé publique. L’accès aux soins

doit être préservé pour limiter au maximum le renoncement

aux soins. La question qui revient le plus souvent dans ce cadre

concerne le reste à charge des ménages. Tous les candidats

semblent d’accord : ils doivent baisser.

De la couverture à 100% par la sécurité sociale (Jean-Luc

Mélenchon) à la prise en charge concertée des soins (François

Fillon et Marine Le Pen), en passant par la création de contrats

complémentaires types (Emmanuel Macron), les différents

candidats proposent un ensemble de mesures visant à garantir

une meilleure couverture et un moindre impact sur le pouvoir

d’achat des familles.

Corollairement, deux idées majeures émergent : jouer sur les

prix (régulation) et sur les remboursements (couverture) afin

de garantir la meilleure prise en charge. Certains candidats

évoquent également la responsabilisation des assurés via

un meilleur encadrement du parcours de soins (Emmanuel

Macron et François Fillon) tout en cherchant à garantir un

meilleur accès à une couverture et à un professionnel de santé.

« Est-il normal qu’une consultation coûte moins cher qu’une coupe de cheveux ? »

François Fillon, #PourVous, mon programme en 50 mots, p.91

Les mesures proposées par les principaux candidats sont

toutes valables et susceptibles d’influer sur le reste à charge

des assurés. Ce dernier est la combinaison du prix de l’offre

de soins, du risque sous-jacent de la population et des niveaux

de couverture (obligatoires et complémentaires). Par ailleurs,

le reste à charge des uns n’obéit pas aux mêmes mécanismes

que celui des autres.

2A N A L Y S E C R I T I Q U E D E S P R O G R A M M E S

D’OÙ VIENT LE RESTE À CHARGE ?

• Niveau de risque augmenté par les facteurs

âge et absence de prévention.

• Consommation disproportionnée liée au non

respect du parcours de soins, ou à la prescription

de médicaments par boîte (par exemple).

P A T I E N T

Problèmes de remboursements :

• Bases de remboursement de sécurité sociale inadaptées

et liées à une convention médicale et dentaire obsolète.

• Plafonnement des garanties.

A M O 5 + A M C 6

Difficultés liées à l’offre de soins :

déserts médicaux, dépassements

d’honoraires…

P R A T I C I E N

2. ANALYSE CRITIQUE DES PROGRAMMES

LES RESTES À CHARGE DES MÉNAGES

5. AMO : Assurance Maladie Obligatoire

6. AMC : Assurance Maladie Complémentaire

10


Les candidats visent principalement l’optique, le dentaire et les

audioprothèses. Ils ont raison.

Le précédent gouvernement s’est évertué à s’attaquer aux

dépassements d’honoraires des médecins qui ne sont pas

la difficulté principale. L’optique et le dentaire concentrent

l’essentiel du reste à charge annuel des ménages en assurance

collective santé.

Le sujet des restes à charge cache en réalité une très forte

disparité des situations et de multiples problématiques. Cette

hétérogénéité est d’abord géographique : les habitants des

zones rurales sont moins concernés par le prix des consultations

des spécialistes des grandes villes que par leurs délais d’attente,

ou la faiblesse du maillage hospitalier qui les exposent parfois

à des coûts d’interventions chirurgicales prohibitifs dans les

seules cliniques privées disponibles aux alentours.

On constate également des disparités liées à la situation

socio-professionnelle. Les salariés, notamment ceux des ETI

et grandes entreprises, bénéficient souvent d’un contrat

complémentaire substantiellement cofinancé par leur

employeur. Ces contrats sont pilotés par des experts et

prévoient de bons niveaux de couverture. En revanche, les

retraités, dont les besoins notamment optiques et dentaires

s’accroissent avec l’âge, doivent souvent se tourner vers des

assurances individuelles plus chères, bénéficiant d’une plus

faible mutualisation, moins transparentes, et sans participation

financière tierce.

Sur les soins des Médecins, l’origine est la très large

perte de sens du « tact et mesure » avec lequel les

médecins de secteur 2 doivent normalement fixer leurs

honoraires, induisant parfois de très gros dépassements

d’honoraires.

Sur le dentaire, l’obsolescence des niveaux de prise

en charge par la sécurité sociale, dont certains n’ont

pas été revus depuis plusieurs dizaines d’années,

minore démesurément la prise en charge par les

régimes obligatoires, reportant ainsi une partie

importante de la charge de remboursement

vers les complémentaires santé et les ménages.

Sur l’optique, le champ de dépenses médicales se

rapproche d’un secteur commercial « classique ». On peut

là aussi s’interroger sur la pertinence de la prise en charge

de la sécurité sociale (négligeable pour les adultes) et il

convient de mettre de côté le reste à charge induit par le

souhait de l’assuré de bénéficier d’une monture de marque

à prix élevé.

LA RÉALITÉ TRÈS DISPARATE DU RESTE À CHARGE

COMPOSITION DU RESTE À CHARGE ANNUEL APRÈS INTERVENTION D’UN CONTRAT COLLECTIF EN 2015

Optique

Equipement dentaire(prothèse, orthodontie, implants)

Médecins

Médecine douce (ostéopathie,...)

Autres (prothèse auditive, cure thermale, chambre particulière,... )

39%

32%

14%

9%

6%


On ne peut pas faire l’amalgame de tous les types de restes à charge.

2. ETUDE CRITIQUE DES PROGRAMMES



11


Cette mesure applicable depuis avril 2015 est

symptomatique de l’approche trop parcellaire de la politique

santé du quinquennat qui s’achève.

Pour rappel, elle instaure des plafonds de prise en charge

sur l’optique (montants et fréquence) et sur les honoraires

des médecins de secteur 2 non adhérents au contrat d’accès

aux soins (désormais intitulé option tarifaire maîtrisée, voir

encadré ci-dessous). La « carotte » que peut représenter la

possibilité pour ces derniers de souscrire le contrat d’accès

aux soins (enveloppe d’exonérations de charges sociales)

devait s’accompagner d’un effet « bâton » : l’ajustement

des prix de l’offre par la contrainte financière de la demande

(la patientèle) pour pressuriser les prix de l’offre (les

honoraires).

Rappel de la mesure

Les premiers chiffres montrent qu’il n’y a pas eu d’ajustement

tarifaire des médecins face à la nouvelle « donne »

économique de leur patientèle. Tout particulièrement parmi

les spécialités et régions où les dépassements d’honoraires

sont les plus élevés.

Pis, on a pu constater ça-et-là des effets d’aubaine parmi

certains praticiens aux dépassements d’honoraires faibles.

In fine, seuls 3% des praticiens ont diminué leurs honoraires

de plus de 5%.

Aucun ajustement tarifaire

L’OPTAM, option tarifaire maîtrisée (anciennement le CAS, contrat d’accès aux soins), est un dispositif par lequel

les médecins autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires s’engagent à une meilleure prise en charge du

patient. Elle a pour but de redonner du sens à la notion de « tact et mesure » avec laquelle les médecins doivent fixer

leurs honoraires. Dans le cadre du contrat responsable, les dépassements d’honoraires pratiqués par des médecins

signataires seront mieux pris en charge que ceux pratiqués par les non signataires.

C A S PR AT I Q U E : L E C A S D’ ÉCO L E D E S CO N T R AT S R E S P O N S A B L E S

Évolution de tarifs par taille de villeToutes villes

Toutes spécialités

Paris Lyon Marseille

Villes > 300 000

hbts

Villes > 100 000

hbts

Villes > 50 000

hbts

Villes < 50 000

hbts

Diminution de 5% et + 3,6% 4,0% 4,8% 3,7% 2,7% 3,5% 2,6%

Stagnation 73,4% 71,0% 71,3% 75,9% 75,6% 76,5% 76,1%

Augmentation de 5% et + 22,9% 25,0% 23,9% 20,4% 21,6% 20,0% 21,4%

Nombre de médecins étudié 8 359 3 516 769 1 302 1 347 489 936

Évolution de tarifs par spécialitéToutes villes


Chirurgie Anes-thésie

Dermatol-ogie

Gynécol-ogie Ob-stétrique

Gastro-entérol-

ogieORL Pédia-

trieRhumatol-

ogieOphtal-mologie

Diminution de 5% et + 3,6% 5,7% 2,2% 2,1% 3,3% 4,1% 1,6% 8,3% 3,6% 2,0%

Stagnation 73,4% 75,3% 80,2% 74,5% 69,9% 80,7% 75,7% 57,6% 68,7% 76,5%

Augmentation de 5% et + 22,9% 19,0% 17,6% 23,4% 26,8% 15,2% 22,7% 34,0% 27,7% 21,5%

Nombre de médecins étudié 8 359 1 629 762 795 1 682 197 490 517 361 1 350

Évolution de tarifs par montant de la dépenseToutes villes


Tarif de 23€ à 34,5€

Tarif de 34,5€ à 46€

Tarif de 46€ à 60€

Tarif de 60€ à 75€

Tarif supérieur à

75€

Diminution de 5% et + 3,6% 2,1% 2,6% 3,6% 4,8% 7,1%

Stagnation 73,4% 47,7% 72,3% 77,8% 69,1% 74,1%

Augmentation de 5% et + 22,9% 50,3% 25,1% 18,6% 26,1% 18,7%

Nombre de médecins étudié 8 359 386 2 611 3 728 919 715

Ces chiffres concernent les consultations de spécialistes.

12


Parallèlement, cette nouvelle évolution du contrat

responsable n’a pas abouti à la diminution des restes

à charge. Cela n’a rien de surprenant : comment

une mesure qui instaure des plafonds de couverture

pourrait-elle faire diminuer les restes à charge, sans

mesures coercitives fortes sur le coût de l’offre médicale?

Sur les honoraires des médecins, cette régulation des

prix devait initialement se faire au travers de l’incitation

auprès des praticiens à adhérer au contrat d’accès aux

soins. Celle-ci a été faible, l’adhésion n’a pas vraiment

concerné les spécialités et zones géographiques où les

dépassements d’honoraires sont forts. Comme nous

venons de le voir, la restriction financière de leur patientèle

n’a pas eu d’effet sur les honoraires des médecins. Quant

à l’optique, aucune mesure d’encadrement des prix n’est

en vigueur.

En d’autres termes, les prix restent identiques, mais les

remboursements diminuent. Donc les restes à charge

augmentent. On voit bien l’inefficacité d’une mesure qui

ne prend en compte qu’une seule composante des restes

à charge, sachant que le décret de novembre 2015 a

malheureusement vidé l’éligibilité au label « responsable »

de toute contrainte liée à la prévention, que l’ancien

cahier des charges prévoyait.

Cette mesure n’a pas non plus fait diminuer le coût

des complémentaires santé. La réforme s’est attaquée

de manière molle voire inexistante aux deux postes

médicaux qui pèsent le plus dans le coût de l’assurance :

l’optique et le dentaire. Pour le second, le texte n’inclut

aucune mesure d’encadrement sur la prise en charge

des prothèses, de l’orthodontie et autres implants. Pour

le premier, les plafonds exigés par le nouveau cahier des

charges sont d’une part très élevés par rapport aux prix

de marché observés, d’autre part les catégories de verres

utilisées pour segmenter les plafonds sont trop vastes

pour arriver à un encadrement optimisé des garanties.

L’impact technique résultant des plafonnements des

couvertures complémentaires s’est souvent établi autour

des 4% à 5%. Dans les entreprises, le dialogue social

a généralement induit le maintien des cotisations en

l’état, cette réserve tarifaire de quelques pourcents étant

utilisée pour augmenter ou initier de nouvelles garanties.

La modération tarifaire des complémentaires santé, si elle

était espérée, n’aura donc pas eu lieu. Pis, cette réforme

contraint aujourd’hui certaines familles à souscrire des

contrats optionnels pour retrouver la couverture dont elles

bénéficiaient auparavant. Ces « sur-complémentaires »

sont plus chères, car anti-sélectives, surtaxées et aux

frais de gestion souvent majorés car plus compliquées à

mettre en œuvre.

Des impacts négatifs sur les restes à charge

Pas d’impact sur le coût des complémentaires

Reste à charge moyen par acte

Variation 2015-2016

% d’actes sans reste à charge

Variation 2015-2016

2015 2016 € % 2015 2016 Pts %

Honoraires en hospitalisation 8,4 € 16,9 € + 8,5 € + 102% 95,6% 90,1% -5,5 pts -5,7%

Consultations de Généralistes 0,9 € 1,1 € + 0,2 € + 19% 92,0% 92,2% 0,2 pts 0,2%

Consultations de Spécialistes 2,0 € 4,6 € + 2,6 € + 130% 87,2% 75,0% -12,2 pts -14,0%

Actes techniques et d’imagerie 1,2 € 2,7 € + 1,5 € + 122% 91,6% 90,4% -1,2 pts -1,3%


S’il est encore trop tôt pour mesurer réellement dans

le temps les effets de la réforme, nous constatons

aujourd’hui qu’aucune adaptation des tarifs des

opticiens ni des praticiens n’a été observée, quand les

effets secondaires de la mesure sont déjà manifestes :

augmentation des restes à charge principalement sur le

gros risque (hospitalisation, chirurgie), renoncement aux

soins, pas de diminution du prix des contrats…

L’encadrement des garanties ne permettra pas une

couverture efficace et a fait naître un très fort besoin

de couvertures sur-complémentaires beaucoup plus

fiscalisées et couteuses pour les assurés. Supprimée ou

repensée, il faudra nécessairement revoir cette mesure

pour diminuer le reste à charge des ménages.

2. ETUDE CRITIQUE DES PROGRAMMES



13


Cette famille de dépenses médicales est celle qui se

rapproche le plus d’une économie mercantile classique.

Les opticiens sont nombreux, sans numerus clausus,

ils sont concurrents et non confrères, ils sont des

commerçants-experts, mais ne sont pas des professions

médicales, soumise à un Ordre ni à un serment. Les

grandes enseignes rivalisent d’ingéniosité marketing

et publicitaire pour attirer leurs clients, qui ne sont pas

vraiment des patients.

Par ailleurs, l’acte optique comprend une dimension

liée à l’image renvoyée, au même titre que l’achat d’un

parfum : la lunette de marque. Aujourd’hui, la monture

optique représente en moyenne 7% du prix d’une

complémentaire. On peut raisonnablement s’interroger

sur la pertinence de la logique actuelle : la participation

des contrats Santé aux bons résultats financiers de

l’industrie de la Mode… Plafonner la garantie monture à

50 euros ferait baisser le montant de remboursement de

ce poste de 70%...

Enfin, les études actuarielles sur le sujet montrent toutes

que l’optique est le poste le plus « élastique » au niveau

de la garantie. Cela signifie que la dépense engagée

par l’assuré sera fortement corrélée au niveau de sa

couverture : soit il cherchera fréquemment à « saturer »

sa garantie, soit il conservera un niveau constant de

reste à charge (quelle que soit sa couverture), qu’il sera

psychologiquement prêt à assumer. L’opticien peut par

ailleurs l’aider dans ce mécanisme, qui n’a rien d’illégal,

le commerçant demandant fréquemment le résumé de

garanties de la mutuelle du client.

Dans ce contexte, un encadrement de la couverture sur

l’optique, notamment sur la monture, semble une idée

intéressante à poursuivre et à développer. Aujourd’hui,

les plafonds sont inadaptés : trop élevés et trop imprécis.

Il convient d’utiliser des « grilles » optiques précises

et affinées, car les catégories actuellement en vigueur

amalgament des verres dont les puissances de correction

et les prix n’ont rien en commun : la conséquence est

généralement une inflation sur les verres les plus « faibles »

de la catégorie et une couverture insuffisante sur les

verres les plus « forts ».

Mais cet encadrement doit s’accompagner de réflexions

sur un encouragement à la modération, voire à la

régulation des prix. Le secteur de la lunette est un marché

extrêmement concurrentiel qui, comme nous l’avons

vu, obéit davantage à un mécanisme macroéconomique

d’offre et de demande que la médecine. Encourager la

concurrence entre acteurs, au travers par exemple des

innovations technologiques et digitales, ne sera que

bénéfique sur le pouvoir d’achat des ménages.

Enfin, il existe déjà des services dont l’objectif est

l’encadrement et la transparence des prix des verres :

les réseaux de soins. Leur fréquentation (de 30% à 40%)

est encore insuffisante, alors même que leur impact

sur les dépenses, remboursements complémentaires

et restes à charge sont loin d’être négligeables. Par

exemple, pourquoi ne pas assujettir l’obtention du label

« responsable » à l’obligation de proposer l’accès à un

réseau de soins ?

Un potentiel sous exploité pour les garanties optiques

Faut-il réellement supprimer le plafonnement des garanties dans le cadre du contrat responsable ?

14


Si la question du reste à charge est relativement bien traitée par

les différents candidats, qui tournent tous autour des mêmes

mesures en leur donnant plus ou moins de poids, la mise en

musique s’avère plus compliquée.

Les mauvaises relations actuelles du gouvernement avec les

différents syndicats de professionnels médicaux n’augurent

pas, dans le temps, d’une proche entente collaborative autour

des honoraires, tarifs de convention et autres revalorisations

des bases de remboursement.

« Les questions de santé supposent aujourd’hui de réduire le risque »

Benoît Hamon, Débat TF1 du 20 mars 2017

L’impression laissée par le quinquennat qui s’achève est celle d’une guerre installée entre le gouvernement et les professionnels de santé. Rarement aura-t-on vu autant de grèves, parfois massives, des praticiens. Combien de médecins ont accolé, à l’entrée de leur cabinet, des affichettes revendicatives à l’encontre de la politique santé de Marisol Touraine ?

Le point d’orgue final à cette détérioration entre l’exécutif et les représentants des professions médicales est l’échec des négociations autour d’une nouvelle convention dentaire fin

janvier 2017. Après cela, un règlement arbitral et unilatéral a été rendu en mars, imposant une régulation stricte sur les prix des actes et équipements dentaires, notamment des prothèses, qui prendra effet dès 2018.

L’échec des négociations et l’unilatéralité des décisions adoptées sont regrettables. En revanche, il sera intéressant d’étudier les premiers effets de ces mesures car elles sont globalement inédites dans le champ de la régulation tarifaire des actes et équipements auparavant libres. Indépendamment de la pharmacie et de certaines professions médicales dont les honoraires sont encadrés (médecins de secteur 1, auxiliaires médicaux…), les mesures prises relèvent d’un plafonnement direct du prix des actes, qui plus est adapté à la géographie.

Contrairement au dentaire, le gouvernement sortant a totalement occulté la régulation des prix de l’optique. En outre, il a multiplié les mesures indirectes destinées à contraindre les médecins de secteur 2 à diminuer leurs dépassements d’honoraires7 (avec les résultats qu’on connaît) sans toucher à la liberté des prix. Ces mesures indirectes devraient-elles être remplacées par des dispositions analogues à celles prises dans le cadre de la refonte de la convention dentaire ?

Par ailleurs, le financement de toutes les mesures annoncées peut laisser songeur d’autant plus que les différents candidats ne semblent pas toujours prompts à collaborer avec les

complémentaires santé.

IL VA FALLOIR AGIR ET METTRE EN OEUVRE LES MESURES

7. Contrat d’accès aux soins, tiers-payant généralisé et contrat responsable.

À un moment donné de leur campagne, les candidats ont tous été amenés à se positionner sur la mesure peut-être la plus emblématique et polémique du quinquennat qui s’achève vis à vis des professionnels de santé : le tiers-payant généralisé (TPG). Pour rappel, cette réforme permet d’éviter d’avancer la part remboursée par la sécurité sociale lors d’une consultation. Globalement, les candidats positionnés à gauche (Jean-Luc Mélenchon et Benoît Hamon) souhaitent encourager la mesure, ceux positionnés plus à droite entendent revenir dessus (Marine Le Pen et François Fillon) quand Emmanuel Macron entend rendre la pratique généralisable sans l’imposer. Le TPG ayant été très débattu, les arguments qui s’y opposent sont connus. On peut citer principalement :

• une complexité administrative accrue du point de vue des flux financiers entre médecins, patients, sécurité sociale et organismes complémentaires ; • la nécessité de faire prendre conscience que la santé n’est pas gratuite (et il est vrai que cela représente 12% de notre PIB) ; • le double-emploi avec la CMU qui, pour les familles les plus concernées, garantit déjà le bénéfice de l’absence d’avance de frais.

Face à ses détracteurs, le législateur invoque quant à lui la nécessité de garantir l’accès aux soins pour tous, même pour ceux qui ne pourraient avancer une cinquantaine d’euros au titre d’une consultation classique. En effet, 93% des Français étant couverts via une complémentaire santé, il est difficile de comprendre des renoncements au soin de l’ordre de 20%. En tout état de cause, il paraît aberrant à l’heure du paiement sans contact et de la dématérialisation, que des praticiens ne soient pas encore passés à la feuille de soins électronique et gèrent la collecte de chèques et de liquide en lieu et place d’un paiement électronique direct ou via tiers payant. Pourquoi ne pas imposer en conséquence l’obligation de noémiser pour les médecins afin de garantir un remboursement rapide du patient (mesure probablement moins chère) ?

Ce qui est certain, c’est que la mise en œuvre de la mesure est perfectible et que son acceptation passera par une meilleure prise en compte de ces différents enjeux. Le candidat élu aura pour mission de trouver sur ce point un équilibre entre responsabilisation, modernité et pédagogie qui manque encore aujourd’hui...


L ’ A V E N I R D U T I E R S P A Y A N T G É N É R A L I S É


15


A r t i c u l a t i o n e n t r e l ’ a s s u r a n c e m a l a d i e o b l i g a t o i r e e t l e s c o m p l é m e n t a i r e s s a n t é

Le rôle et le fonctionnement des complémentaires santé sont

largement et quasiment mis en cause de manière unanime.

Celles-ci sont par exemple pointées du doigt pour leurs frais

de gestion (François Fillon et Jean-Luc Mélenchon) ou de

publicité (Marine Le Pen) et leur manque de transparence

(Benoît Hamon et Emmanuel Macron). Certains promettent

par ailleurs une standardisation des contrats complémentaires

(Emmanuel Macron et Marine Le Pen), là où d’autres envisagent

leur suppression pure et simple (Jean-Luc Mélenchon).

« Il faut faire une sécurité sociale intégrale qui rembourse 100% de toutes les dépenses de santé » Jean-Luc Mélenchon, Débat TF1, 20 mars 2017.

Cette charge, plus ou moins mesurée, contre l’assurance

privée, n’est pas sans rappeler l’adage teinté de poujadisme

« Assureurs, voleurs ». Elle nous semble d’autant plus injuste

que le secteur s’est plié depuis plusieurs années maintenant

à des adaptations constantes face à l’inflation législative et

réglementaire, afin de pallier la lenteur d’adaptation et le

manque de moyen de la sécurité sociale.

Il faut tordre le cou à beaucoup d’idées reçues véhiculées par

les candidats qui, même si elles répondent à une véritable

préoccupation de leur électorat, ne sont en réalité qu’un écran

de fumée, qui empêche très clairement toute avancée du débat

pourtant extrêmement important autour de l’articulation entre

l’assurance maladie et les complémentaires santé.


16


N o n , l e s c o m p l é m e n t a i r e s s a n t é n e s o n t p a s s i c h è r e s e t l e u r s « f r a i s d e g e s t i o n » n e s o n t p a s d é m e s u r é s .

Il est important de comprendre comment fonctionne la tarification des complémentaires et que toute assimilation à la sécurité

sociale ne peut pas fonctionner.

La partie la plus importante de la prime sert à couvrir

les dépenses médicales des bénéficiaires des contrats.

Cette « prime pure » peut être ajustée en cas de trop forte

inadéquation avec la sinistralité observée a posteriori.

Notre expérience quotidienne nous permet de dire que,

pour la très grande majorité des contrats collectifs santé

(les « mutuelles d’entreprise ») pilotés à l’aide d’un expert

(courtier, conseil, expert-comptable…) et à tout moment

de la vie du contrat, les remboursements réellement

observés représentent entre 98% et 105% de cette

« prime pure ». En d’autres termes, les salariés bénéficiant

de tels contrats cotisent ce qu’ils « consomment ». Pas

plus, très peu moins.

En tout état de cause, le prix doit toujours rester équilibré.

Il n’est pas question pour les complémentaires de laisser

filer un déficit. Les organismes d’assurance santé,

quelle que soit la forme sous laquelle ils sont constitués,

doivent maintenir un équilibre technique et respecter

des règles prudentielles contraignantes, imposées par la

Commission européenne (Solvabilité 2) auxquelles l’Etat

n’est pas tenu.

Enfin, la prise en charge par l’employeur de la prime

contribue à en faire baisser le poids supporté par les

salariés. Les contrats collectifs d’entreprise, de surcroît

pilotés avec l’aide d’un expert, constituent donc un canal

préférentiel pour que ces derniers puissent bénéficier

d’une couverture santé au « juste » prix, avec un co-

financement extérieur avantageux.

Le constat, sans forcément être moins vertueux, semble

plus difficile à établir pour les assurances individuelles,

vers lesquelles doivent se tourner de nombreux retraités

et la plupart des indépendants.

1 L A P R I M E P U R E

QUE CONTIENT UNE COTISATION D’ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ COLLECTIVE ? Taxes de 13% à 20%, frais entre 6,5% et 13%, et prime pure de 67% à 80,5%.

0%

20%

40%

PRIME TAXE FRAIS

FRAIS (entre 6,5% et 13%)

60%

80%

FRAIS DE GESTION ADMINISTRATIVE

8%

4%

13%6,5%

20%

67%

80,5%

13%

FRAIS DE FONCTIONNEMENT ASSUREURS

3%2%

FRAIS D’INTERMÉDIATION

0,5%

2%



17


Ils sont de 3 ordres :

• Les frais de gestion administrative des contrats et des

remboursements désignent les coûts engagés par les

organismes d’assurance pour assurer la vie administrative

des contrats : affiliation de bénéficiaires, émission des

cotisations, traitement et paiement des remboursements.

Ils englobent les moyens immobiliers, mobiliers ainsi que

les effectifs salariés nécessaires à cette activité.

• Les frais de fonctionnement de l’assureur comprennent

l’ensemble des coûts liés aux fonctions intervenant plus

ou moins directement dans la commercialisation et la

vie du contrat : services commerciaux, comptabilité,

juristes, actuaires, marketing, ressources humaines,…

Ils incluent également les frais de publicité, ainsi que les

coûts financiers induits par les règles de solvabilité qui

s’imposent aux organismes d’assurance européens.

• Les éventuels frais d’intermédiation ou d’acquisition

commerciale englobent la rémunération des acteurs

auprès desquels se seraient tournés les clients pour

sélectionner le meilleur contrat, parmi le dédale des offres

assurantielles en la matière.

Au global, ces frais représentent environ entre 6,5% et

13% du prix de la cotisation en assurance collective (ils

sont plus forts en assurance individuelle), ce qui reste bien

sûr plus élevé que pour la sécurité sociale dont les frais

s’établissaient entre 3,5% et 4% sur la période 2008-2012.

Toutefois, il faut comparer ce qui est comparable. L’activité

de gestion des organismes complémentaires regroupe

trois activités majeures : affiliation/radiation, appel/

encaissement des cotisations et paiement des prestations,

là où la sécurité sociale ne s’acquitte pas de la collecte

des cotisations (effectuée par l’ACOSS10). En outre,

l’assurance maladie obligatoire gère un seul contrat type,

les complémentaires santé en administrent autant que

nécessaire afin de s’adapter aux besoins des assurés. Par

ailleurs, la gestion de ces dispositifs induit nécessairement

des coûts fixes, dont l’amortissement par les dizaines de

millions d’assurés à la sécurité sociale est plus efficace que

celui apporté par les portefeuilles usuels des acteurs privés

de la gestion santé (1,5 à 2 millions de bénéficiaires pour

les plus gros d’entre eux). Ceux-ci prennent par ailleurs en

charge des garanties qui ne sont pas ou peu remboursées

par la sécurité sociale (ostéopathie et implantologie),

généralement non dématérialisées, qui nécessitent

un traitement manuel quand l’historique « feuille de

paye » que traitait la sécurité sociale a presque disparu.

Enfin, il faut tout de même rappeler que la sécurité sociale

n’est pas gratuite en France. Il suffit de regarder sa feuille

de paye pour s’en convaincre : pour un foyer où les deux

parents sont salariés et dont le revenu total est de 3500€

brut mensuel, la branche Maladie coûte près de 500€

par mois qu’ils partagent avec leurs employeurs. A cela

s’ajoute la CRDS11, dont l’objet est de rembourser les

déficits accumulés de la sécurité sociale. Non seulement

la santé n’est pas gratuite en France, mais elle n’est

visiblement pas assez chère, en l’état actuel des choses.

3 L E S F R A I S


L E S T A X E S

En outre, il est important de souligner que

ce que les candidats appellent abusivement

« les mutuelles » sont très fortement

taxées. Le prix d’une couverture comprend

invariablement un prélèvement obligatoire

compris entre 13% et 20% de taxes. Les taux

appliqués n’ont cessé d’augmenter depuis 15

ans, pour atteindre aujourd’hui une situation

paradoxale : en France, une bouteille de soda

est moins taxée qu’une couverture santé !

2AUGMENTATION DES TAUX DE PRÉLÉVEMENTS D’UN CONTRAT RESPONSABLE

0

5%

10%

15%

2004 2006 2009 2011 Oct. 2011 2016

TSA8

TSCA9

TAUX DE TAXES

8. TSA: Taxe de Solidarité Additionnelle

9. TSCA : Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurance

10. ACOSS : Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale

11. CRDS : Contribution pour le remboursement de la dette sociale

18


… e t N o n , l e s c o m p l é m e n t a i r e s s a n t é n e c o n s t i t u e n t p a s u n e d é r é g l e m e n t a t i o n l i b é r a l e d e l a s a n t é .

Elles participent même très largement à la structuration de son

économie et se plient depuis plusieurs années à des évolutions

constantes qui contraignent fortement leur fonctionnement.

En entreprise, le constat selon lequel les régimes sont trop

encadrés et changent trop souvent est ainsi unanimement

partagé entre les employeurs et leurs salariés. Les coûts

de gestion des organismes assureurs augmentent par

ailleurs pour suivre le rythme imposé (refonte des contrats,

communication auprès des assurés, évolution des systèmes

d’informations…). Les couvertures deviennent difficilement

lisibles pour les assurés et rarement pérennes au-delà d’une

année ou deux en conséquence d’une nouvelle réforme. Les

entreprises se décourageraient presque de proposer des

solutions plus innovantes et s’orientent de plus en plus vers

d’autres avantages moins standardisés.

Or, à en croire les différents candidats, ce rythme de

réglementation ne devrait pas baisser. Il n’est pas certain

que la mise sous tutelle, plus ou moins forte, envisagée

par les candidats avec des positions allant au minimum

d’augmentations importantes des minimas responsables,

à leur intégration pure et simple dans la sécurité sociale,

permette de faire évoluer la situation. En outre, en touchant

les remboursements et donc les professionnels de santé

déjà contraints par ailleurs, celle-ci pourrait générer une

forte augmentation du secteur 3 et renforcerait de facto une

médecine à deux vitesses. Plus les programmes sont radicaux,

plus cette probabilité est importante.

En effet, le sens de l’histoire de notre modèle de santé ne va pas

vers l’élargissement de la couverture médicale par les régimes

obligatoires. Si le secteur privé non conventionné venait à se

développer, la demande de couverture des particuliers et

des entreprises irait vers le remboursement de ces nouveaux

frais plus importants et l’initiative serait définitivement

bloquée sur le secteur conventionné trop encadré. Le

premier bilan des effets induits par le nouveau cahier des

charges du contrat responsable montre bien que restreindre

le champ d’intervention des complémentaires santé aboutit

nécessairement à un transfert de la charge de couverture vers

les ménages individuels.

C’est pourquoi, il nous semble important de souligner que

notre système de protection sociale est bien construit sur ces

deux piliers, obligatoire et complémentaire, qui fonctionnent

ensemble. S’il faut encore améliorer la façon dont ceux-ci

communiquent, il convient de garder à l’esprit qu’une bonne

adéquation entre l’un et l’autre demeure un rempart efficace

contre l’autoassurance des soins que constitue notamment le

paiement des restes à charge.

« Je considère que les mutuelles ne sont pas là pour faire du fric »

Marine Le Pen , Débat TF1, 20 mars 2017.

Ainsi, si des réformes sont encore jugées nécessaires, elles

devront être moins nombreuses, moins fréquentes et plus

faciles à mettre en application que celles de ces dernières

années afin de tirer le meilleur de chacun des acteurs.

La situation concurrentielle dans laquelle se trouvent les

complémentaires santé est souvent bénéfique pour les

assurés. Elle stimule les différents organismes, d’une part dans

la quête d’un prix compétitif, d’autre part dans la recherche

constante d’innovations, vecteur de différenciation : nouveaux

services (réseaux de soins, téléconsultation), couverture

innovante (médecine alternative, implantologie plus efficace

et moins chère que le traditionnel bridge…). Alors certes, cela

nécessite des frais de publicité, mais cela permet d’améliorer

une couverture indispensable à tous. Pour retrouver leur

dynamique et cesser l’inflation des frais de gestion, les

complémentaires santé ont avant tout besoin de stabilité dans

les règles qui leur sont applicables.



19


L A P R É V E N T I O N E S T U N E N J E U I M P O R T A N T !Grand plan sur la santé au travail ( Jean-Luc Mélenchon),

revalorisation de la médecine scolaire (Benoît Hamon,

François Fillon et Marine Le Pen), service sanitaire

pour les étudiants en médecine (Emmanuel Macron),

consultations spécifiques (François Fillon)… Tous les

candidats parlent de prévention. On ne peut que s’en

féliciter. En effet, il n’y a pas aujourd’hui en France de

politique globale sur ce point. Le sujet est largement

ténu dans le cadre d’initiatives parcellaires, privées et à

petite échelle.

L’efficacité de ces mesures n’est pourtant pas à

démontrer et il est nécessaire que les actions de

prévention soient mieux reconnues et coordonnées.

A l’heure actuelle, les innovations technologiques

peuvent être un levier pour améliorer notre système de

santé publique et nous permettre d’organiser au mieux

la coordination entre les opérateurs.

« On soigne bien mais on prévient mal »

Emmanuel Macron, compte Twitter

@TeamMacron2017, 21 février 2017

Pour ne prendre qu’un exemple, le programme

Cardiauvergne illustre parfaitement ce que la

technologie peut nous apporter de mieux sur ces

thèmes. Ce groupement de coopération sanitaire

lancé en Auvergne a pour objectif premier d’améliorer

le pronostic vital des patients insuffisants cardiaques

en perfectionnant leur suivi médical grâce à un

pèse personne connecté. Cela doit permettre de

désengorger les hôpitaux, de coordonner les soins entre

les différents intervenants, d’améliorer le pronostic des

patients tout en les maintenant à domicile. Les résultats

sont au rendez-vous. Quantitativement, la mortalité des

patients souffrant d’insuffisance cardiaque a été divisée

par deux et le taux de réhospitalisation a été réduit de

deux tiers. Ce programme est aujourd’hui financé par

plusieurs sponsors à ce projet d’envergure : citons entre

autres l’ARS (Agence Régionale de Santé) Auvergne, les

Conseils Généraux, la Région, la Fédération Française

de Cardiologie et Sanofi.

Des investissements sont réellement nécessaires pour

développer d’autres programmes similaires qui peuvent

permettre de diminuer la pression sur notre système de

soins. De telles initiatives doivent être encouragées et

partagées lorsqu’elles sont un succès. Il est important

que les candidats poursuivent leur réflexion sur le

sujet au-delà de l’effet d’annonce dans le cadre de la

campagne présidentielle.


20


2 . 2 R E T R A I T E E T D É P E N D A N C E , U N C A P À P A S S E R E N 2 0 3 0

Les régimes de retraite légale collectent 138 milliards d’euros

par an et versent à peu près le même montant de pension. Les

entreprises cotisent à hauteur d’environ 5 milliards d’euros

par an dans les régimes d’entreprise (Article 83 et Perco). En

France, actuellement, le revenu durant la retraite dépend

majoritairement des régimes de retraite légale (15 000€ versus

2 000€ par an).

Optimistes, les projections du COR12 (basées sur des

hypothèses optimistes) montrent un retour à l’équilibre

financier à court terme et une amélioration à long terme de la

retraite du régime général. Elles supposent une amélioration

du contexte économique. Mais actuellement, la pension

d’un retraité est financée par environ 1,5 salarié (principe de

la répartition) et cet indicateur devrait se dégrader en cas de

stabilité du contexte économique.

La question de la pérennité du système de retraite français est-

elle abordée dans les programmes ?

Le débat se concentre sur l’âge de départ à la retraite et le

nombre de trimestres cotisés. De ce point de vue, les deux

extrêmes (Jean-Luc Mélenchon et Marine Le Pen) se rejoignent

et proposent un âge de retraite à 60 ans et 40 années de

cotisation. Benoît Hamon prévoit quant à lui de revaloriser les

petites pensions et souhaiterait une indexation selon l’inflation

prévisionnelle mais ne modifierait pas fondamentalement

le système actuel. Sa proposition originale réside dans la

possibilité qui serait donnée aux conjoints de se transférer des

trimestres.

• Le régime universel du candidat « En Marche ! » (suppression

des régimes spéciaux et du régime des fonctionnaires) semble

le plus abouti : espérance de vie, équité, pénibilité prise en

compte, disparition du paritarisme. Est-ce si innovant ? La

France est-elle culturellement prête ? Quel serait le temps

nécessaire pour faire aboutir un tel projet ?

• Le régime unifié du vainqueur de la primaire de la droite

(suppression des régimes spéciaux et du régime des

fonctionnaires) s’inscrit dans le prolongement des réformes

qu’il a menées auparavant : durée d’activité prolongée, âge de

départ en retraite repoussé (65 ans au lieu de 62 ans) et régime

de retraite d’entreprise à cotisations définies. Ira-t-il aussi loin

alors que dans le passé, il n’y est pas parvenu ?

Au cours de nos échanges avec nos clients, nous relevons

plusieurs commentaires récurrents. Les règles des régimes

de retraite légaux sont complexes et opaques aux yeux des

salariés. Certaines entreprises souhaiteraient s’impliquer

encore plus pour garantir un revenu suffisant à leurs salariés

lors de la période de retraite car elles anticipent une diminution

des pensions versées par les régimes de retraite légaux

(sécurité sociale, ARRCO et AGIRC). D’autres entreprises

aimeraient pouvoir aménager l’activité des seniors et leur

permettre de concilier leur envie de disposer de plus de temps

libre tout en restant actifs. Envisageons qu’une société cotise

à 5% du salaire dans un plan de retraite d’entreprise (retraite

d’entreprise 1, cf. tableau page suivante). Ce taux correspond

au plafond d’exonération sociale. Elle aimerait verser 10% du

salaire en se disant que la situation de ses anciens salariés serait

améliorée. Un tel effort serait-il significatif pour les retraités ?

12. Conseil d’Orientation des Retraites

Les propositions d’Emmanuel Macron et de François Fillon sont plus développées et semblent proches :



21


La durée de cotisation dans le système est aussi importante

que le niveau de cotisation. Au vue de ces résultats, il

apparaît clairement que ce type de régime est un des moyens

disponibles pour maintenir un pouvoir d’achat « décent » à la

retraite.

Dans le contexte actuel de vieillissement de la population,

notre système de retraite doit encore fortement progresser et

plusieurs pistes peuvent être envisagées pour agir à différents

niveaux :

• unifier les régimes de retraite dans un régime

général intégrant les régimes de base et les régimes

complémentaires : opération de longue haleine mais

indispensable pour une plus grande transparence vis-à-

vis des français ;

• réviser les paramètres fondamentaux du régime

unifié (taux de cotisation, âge de départ en retraite)

pour assurer la pérennité du système de retraite ;

• renforcer le rôle des régimes supplémentaires

d’entreprises en augmentant les

enveloppes d’exonération sociale et fiscale ;

• assouplir les modalités de fin de carrière pour inciter

les seniors à prolonger leur activité.

D’ici quelques années, la société française devra gérer les

problèmes de dépendance à plus grande échelle. Assurer un

niveau de pension suffisant, même si cela ne résoudra pas

toutes les difficultés, est une première réponse. Une réforme

en profondeur est aujourd’hui indispensable.

AGE DES SALARIÉSSALAIRE BRUT

ANNUEL

PENSION DE RETRAITE LÉGALE

(EN% DU SALAIRE)

RETRAITE D’ENTREPRISE 1

(EN% DU SALAIRE)

RETRAITE D’ENTREPRISE 2

(EN% DU SALAIRE)

30 ans 30 000 € 70% 11% 22%

40 ans 50 000 € 60% 7% 14%

50 ans 100 000 € 45% 3% 6%


22


Souvent discutée mais inexorablement repoussée, la prise

en charge de la dépendance apparaît, présidentielle après

présidentielle, comme le serpent de mer de l’agenda

politique. Le premier à avoir porté ce sujet dans le débat des

présidentielles est Nicolas Sarkozy. Ainsi, depuis 2007, le

sujet est régulièrement reporté, d’année en année, au gré des

gouvernements et des crises financières.

La dernière mesure menée à son terme dans ce contexte de

« no man’s land » législatif est la Loi d’adaptation de la société

au vieillissement applicable depuis 2016, réformant l’APA

(Allocation Personnalisée d’Autonomie), et créant, entre

autres, un droit au répit pour les aidants familiaux. L’efficience

des mesures qui y sont adoptées laisse songeur tant cette loi

est passée inaperçue auprès du grand public...

Le sujet de la Dépendance ne revient-il pas souvent sur la

table ? Il semble que ce thème ne date pas d’hier…

Une réforme est-elle vraiment nécessaire ?

• un besoin d’accompagnement : il s’agit d’organiser la

nouvelle vie de la personne dépendante. Si de multiples

acteurs s’emploient à aider les familles (MAIA13 , CARSAT14 ,

CLIC15 ...), la profusion des propositions et le manque

de lisibilité des aides sont tels que les foyers restent bien

souvent démunis ;

• un besoin de financement : les études montrent

que le reste à charge moyen pour une personne

dépendante est de l’ordre de 1 500 euros par mois,

ce montant étant très variable suivant le mode

d’hébergement et la région du dépendant. Avec une

retraite mensuelle moyenne nette de 1 250 euros par

mois, les ménages français n’ont souvent pas cette

somme à allouer à la dépendance.

Il y a plusieurs dizaines d’années, la famille prenait largement

en charge la perte d’autonomie de ses aînés. Aujourd’hui, les

femmes travaillent presque autant que les hommes, les familles

sont géographiquement dispersées et les cas de dépendance

sont bien plus nombreux qu’auparavant. Notre société a

changé : nous ne pouvons plus compter exclusivement sur la

solidarité familiale.

Le besoin impératif de mesures va fortement frapper la France

à partir de 2030, lorsque le tsunami des générations du baby-

boom va atteindre l’âge de 80 ans. Si nous estimons aujourd’hui

le nombre de personnes dépendantes à 1,2 million, ce nombre

devrait être multiplié au moins par 1,4 en 2030 et par 2 en 2060.

Les besoins des personnes âgées en perte d’autonomie sont de

deux ordres :

F O C U S D É P E N D A N C E

13. Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie

14. Caisse d’Assurance Retraite et de la SAnté au Travail

15. Centre local d’information et de coordination

Interview de Camille Mosse, Responsable de l’Innovation, Département Health, Mercer France



23


Aujourd’hui, 80% des personnes dépendantes souhaitent

être maintenues à domicile : les seniors aimeraient choisir

des solutions qui se déclinent selon leurs propres modes de

vie... La pertinence de la création de places supplémentaires

en établissement, comme le proposent certains candidats

aux présidentielles, nous laisse donc dubitatifs… Il nous

semble indispensable d’organiser les solutions autour du

dépendant, dans son propre lieu de vie.

Il est, en outre, crucial de repenser l’accompagnement des

aidants familiaux. Près d’un quart de la population sala-

riée âgée de 40 ans et plus, aide un proche dépendant : ce

sont autant de personnes affectées physiquement et psy-

chologiquement par le poids de leurs ascendants. Alors,

certes, depuis le 1er janvier 2017, un « congé de proche

aidant » permet à toute personne de cesser temporairement

son activité professionnelle pour s’occuper d’un ascendant

en perte d’autonomie, mais aucune indemnité financière

n’est prévue pour compenser sa perte de revenus ! Et quid

de son accompagnement psychologique ? Dans ces condi-

tions, nous sommes en droit de nous interroger sur le succès

que rencontrera ce nouveau congé auprès des salariés.

Beaucoup de pays en Europe et dans le monde sont con-

frontés aux mêmes enjeux que la France et sont en avance

par rapport à nous. Au Canada par exemple, des contrats

complémentaires de prévoyance prévoient le versement

d’indemnités aux salariés qui doivent s’arrêter pour aider

un proche dépendant. Au Danemark, la prise en charge de

la dépendance est une réalité : à défaut d’avoir déployé un

dispositif spécifique, les services sanitaires et sociaux ont

été étendus et adaptés aux besoins d’une population vieil-

lissante. Sûrement est-il l’heure pour la France de prendre

exemple sur les bons élèves en la matière…

Alors pourquoi le sujet n’a-t-il pas encore été traité par les politiques ?

L’avenir de la « Dépendance » est très incertain. En effet,

les projections proposées ne prennent jamais en compte

les progrès de la médecine et plus particulièrement ceux

de la recherche autour d’Alzheimer. Si demain la recherche

médicale permettait de réduire certains symptômes, voire

de découvrir des traitements curatifs de cette pathologie,

le nombre de dépendants serait réduit de près de 70% à

terme. En raison de ce manque de visibilité, il peut paraître

complexe pour nos politiques de s’aventurer dans la mise en

œuvre d’une réforme d’envergure.

En outre, le parti politique qui s’emparera du sujet devra

répondre à des questions fondamentales nécessitant des

prises de position tranchées : l’assurance doit-elle être

obligatoire ou volontaire ? Doit-elle être publique ou privée ?

Questions sur lesquelles les partis politiques ne manqueront

pas de s’opposer, au risque de ne pas fédérer.

Vient enfin le point du financement d’une réforme :

aujourd’hui l’APA coûte 5,6 milliards d’euros, mais il en

faudrait bien entendu plus pour permettre une meilleure

couverture des personnes dépendantes.

Les solutions et pistes proposées par les candidats aux présidentielles semblent-elles en phase avec les besoins et les

attentes des dépendants ?

F O C U S D É P E N D A N C E


24


Après cette analyse des différents projets proposés, nous

pouvons regretter qu’aucun des candidats ne lie vraiment

entre eux tous les sujets. Les questions sont abordées

souvent de manière fragmentée et leur traitement

demeure assez flou. Il n’y a pas d’engagement véritable

sur un programme globalement abouti mais souvent des

promesses de concertation ou de mesures partielles qui

n’identifient ni ne règlent les difficultés « à la racine ».

Ainsi, même s’il est toujours difficile à ce stade d’avoir une

feuille de route complétement aboutie, que seul un travail

concerté autour d’un véritable projet de loi permettra d’obtenir,

la question de la mise en œuvre de ces propositions dans le

temps et de leur corrélation aurait méritée plus de travail de la

part des différents candidats.

Comme dans beaucoup d’autres pays développés, notre

système d’État est au bord d’une rupture financière qui

coïncide avec le déclin des systèmes traditionnels d’emploi

sur fond d’évolution des technologies. Un rapport mondial16

publié par les sociétés du groupe Marsh&McLennan, souligne

qu’il est impératif de trouver une manière innovante de couvrir

des individus qui supportent de plus en plus souvent seuls

le coût du chômage, de la maladie, de l’invalidité et de la

dépendance.

Depuis le début du 20e siècle, des systèmes de protection

sociale ont été mis en place en Europe pour couvrir ces

risques. Mais la démographie et l’économie ont transfiguré

les structures sociales et individuelles sur les trente dernières

années.

Les employeurs se retirent petit à petit des structures d’emploi

que nous avons connues jusqu’ici, le contrat de travail n’étant

plus la norme. Les entreprises couvrent par ailleurs une plus

faible durée de la vie de leurs salariés qui connaissent des

carrières moins homogènes que par le passé (période de

chômage, mobilité professionnelle, investissement dans

des projets individuels…) et un temps consacré à la retraite

beaucoup plus long. Ils contribuent ainsi de moins en moins

au financement global qui revient aux particuliers.

Cette transition n’est par ailleurs pas terminée, l’espérance

de vie continue d’augmenter, les nouvelles technologies

devraient aboutir à la disparition d’emplois qui seront

automatisés et les salariés sont de plus en plus mobiles, y

compris à l’international. Comment poursuivre le partage des

risques ?

Les impératifs sont les mêmes que par le passé. Il faut pouvoir

combler les besoins à plusieurs périodes de l’existence :

enfance, vie en famille et au travail, retraite et dépendance.

C’est pourquoi le socle actuel que constitue la sécurité sociale

doit se maintenir.

3C O N C L U S I O N : Q U E L S Y S T È M E D E S É C U R I T É S O C I A L E P O U R R É P O N D R E A U X E N J E U X D E D E M A I N ?

16. The Global Risks Report 2017 - 12th Edition | World Economic Forum.

3. CONCLUSION : QUEL SYSTÈME DE SÉCURITÉ SOCIALE POUR RÉPONDRE AUX ENJEUX DE DEMAIN ?


25


Toutefois, il est indispensable d’en revoir le financement

afin de le répartir plus justement entre l’Etat, les entreprises

et les individus pour permettre un niveau de vie approprié

dans les périodes où plus aucun salaire n’est versé. L’emploi

n’étant plus basé sur le contrat de travail, il serait pertinent

de proposer un autre mode de cotisation pour le régime

général qui reste à imaginer mais qui pourrait prendre la

forme d’une taxe globale pour les entreprises et non plus

salarié par salarié. En complément, les personnes doivent

pouvoir financer la couverture qui leur correspond le mieux au

sein d’une offre adaptée à leurs contraintes et leurs besoins.

Côté retraite, il faut inciter les particuliers à se couvrir le plus

tôt possible afin de se constituer une épargne suffisante et

permettre de prévenir les conséquences financières de la

dépendance. Ces mesures devront s’accompagner d’une

politique très forte sur l’emploi afin de garantir un emploi le

plus longtemps possible grâce à la formation, au cumul emploi

retraite, et à l’adaptation des emplois aux personnes plus âgées.

Dans la mesure où toutes ces évolutions vont s’accélérer, de

nombreuses personnes (incluant les travailleurs peu qualifiés

plus impactés par l’automatisation et le travail à temps partiel,

les travailleurs âgés et les retraités sans accès à une couverture

financée par leur employeur) sont face à une crise potentielle

importante aux conséquences humaines désastreuses.

Il y a donc un besoin urgent de développer des solutions pour

adapter le système de protection sociale aux nouveaux modes

d’emploi, en prenant en compte les risques et les opportunités

d’une vie plus longue.

Repousser plus longtemps la problématique nous expose à

un risque de détérioration plus important encore des finances

publiques et des inégalités sociales, surtout dans cette période

où la croissance économique ralentit. Cette transition ne

s’opèrera pas en un jour mais plutôt par petites étapes, de

manière coordonnée entre tous les acteurs de la société civile.

Ces sujets doivent faire l’objet d’une approche raisonnée,

concertée et dépassionnée. Il est impératif de dépasser la

tendance actuelle aux « petites » mesures en ordre dispersé

pour réussir à trouver un modèle de protection sociale cible,

rénové et prêt à affronter les enjeux des trente prochaines

années. Il faudra à nos politiques beaucoup de courage et de

pédagogie pour faire passer des réformes indispensables, car

il est urgent d’agir.

3. CONCLUSION : QUEL SYSTÈME DE SÉCURITÉ SOCIALE POUR RÉPONDRE AUX ENJEUX DE DEMAIN ?

26


Parti politique L a France insoumise Par ti Socialiste En Marche ! Les Républicains Front National

S a n t é :

P r é v e n t i o n

e t i n n o v a t i o n

Mise en place d’un grand plan sur

la santé au travail et de plans de

prévention (pollution, alimentation…)

• Éducation à la santé à l’école

• Remboursement du sport sur

prescription médicale

• Investissement dans la Recherche

• Éducation à la santé à l’école

• Service sanitaire pour les étudiants

en médecine

• Remboursement de téléconsultation

• Revalorisation de la médecine

scolaire et de la médecine du travail

• Consultation de prévention tous les

deux ans


• Revalorisation de la médecine

scolaire et de la médecine du travail


• Financement de start-up et de la

recherche

R e s t e s à c h a r g e

• Remboursement à 100% par la

sécurité sociale (optique, dentaire

et audioprothèse à hauteur des frais

réels)

• Suppression des dépassements

d’honoraires et des mutuelles

• Mise en place de tarifs

conventionnés par métier

• D’ici 2022 zéro reste à charge sur

l’optique, le dentaire, l’audioprothèse

et les dépassements d’honoraires

(meilleur remboursement sécu et

encadrement des tarifs)

• Ne pas revenir sur les contrats

responsables

• Faciliter l’accès à la CMU-C, l’ACS

et l’AME

• Agir sur les prix des médicaments

• Aucun déremboursement



et les dépassements d’honoraires et

maladies chroniques en concertation

avec l’AMC

• Renforcer le parcours de soins

• Contrat type de complémentaire

santé

• Revenir sur le parcours de soins



et les dépassements d’honoraires en

lien avec les complémentaires santé

• Revenir sur les plafonnements de

garanties dans le cadre des contrats

responsables

• Révision des tarifs des soins

• Vente de médicaments à l’unité

• Pas de déremboursement

• Fin des plafonnements de

garanties dans le cadre des contrats

responsables

• Adaptation de la tarification des

médecins

• Meilleur complémentarité AMO/

AMC

• Baisse du prix des médicaments et

vente de médicaments à l’unité

A c c è s a u x s o i n s

Création de 2000 centres de santé

pluri professionnels

• Déploiement de mesures de soutien

à l’installation

• Ouverture de maisons de santé

pluridisciplinaires

• Suppression des franchises

• Évaluation du tiers payant qui serait

généralisable


pluridisciplinaires

• Incitation à l’installation dans les

déserts médicaux

• Suppression du tiers payant

• Hausse du numerus clausus


pluridisciplinaires

• Réduction des soins inutiles

• ACS pour les retraités

• Hausse du numerus clausus

• Un meilleur recours à l’ACS et à la

CMU à assurer

• Exemption de franchise pour les

patients en ALD et les retraités

F i n a n c e m e n t

• Suppression des avantages fiscaux et

sociaux sur les contrats collectifs

• Mise en place d’une ressource propre

au financement de la sécurité sociale (de

type CSG dégressive revue)

• Refonte de la CSG et de l’impôt sur

le revenu

• Taxe sur les robots

Augmentation de la CSG de 1,7 point • Baisse des cotisations salariales

• Meilleure maîtrise des coûts

Assainissement du système : lutte

contre le gaspillage et la fraude

D é p e n d a n c e

• Mise en place d’un réseau public de

maisons de retraites

• Financement par l’impôt sur les

revenus du patrimoine

• Création de 10 000 places en EHPAD

• Création de places en EHPAD

• Allocation EHPAD

• Augmentation de l’APA

• Augmentation du minimum

vieillesse

• Dons de RTT et formations pour les

aidants

Encouragement de la couverture

privée par incitations fiscales

Création d’un cinquième risque de

sécurité sociale

R e t r a i t e

Retraite à 60 ans avec 40 annuités • Retraite à 62 ans avec 43 annuités

• Augmentation du minimun vieillesse

de 10%

• Autorisation de transfert de

trimestres entre les conjoints

• Retraite entre 62 et 67 ans avec 43

annuités (système par points)

• Régime universel de retraite

• Retraite à 65 ans avec 43 annuités

• Unification des régimes de retraites

Retraite à 60 ans avec 40 annuités

A N N E X E T A B L E A U D E S M E S U R E S

Ségolène de LAGARDE

Responsable Juridique Département Health

+33 1 55 21 22 12

[email protected]

Stéphane MARY

Directeur Technique Département Health

+33 1 55 21 38 90

[email protected]

Vincent HAREL

Leader Département Health

+33 1 55 21 37 15

[email protected]

Camille MOSSE

Responsable de l’Innovation Département Health

+ 33 1 55 21 37 47

[email protected]

Christel BONNET

Consultante Département Wealth

+33 1 55 21 36 48

[email protected]

Mercer

Tour Ariane – La Défense 9

92088 Paris La Défense Cedex

www.mercer.fr

C O N T A C T S

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