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Le vieillissementNormal ou pathologique?
Lucie BoucherInterniste-gériatre
20 mai 2011
Mieux comprendre le vieillissement normal Reconnaître les anomalies associées à une
pathologie Connaître les tests de dépistage cognitifs et
leurs limites
Objectifs
Vieillissement de la population à travers le monde
Situation au Québec: En 2005: 13,8% > 65 ans En 2031: 24-29% >65ans
Augmentation de la proportion des 75 ans et plus dans ce groupe
Introduction
Augmentation progressive de l’espérance de vie Amélioration des mesures socio-sanitaires Antibiotiques Facteurs de risque cardio-vasculaires
Espérance de vie est modulée par le sexe et aussi la présence de maladies chroniques de même que par le niveau d’autonomie
Espérance de vie
Les femmes présentent une augmentation plus précoce des incapacités modérées-sévères par rapport aux hommes
46,5% des personnes de 85 ans et plus présenteront des incapacités modérée à grave
Espérance de vie et incapacité
Espérance de vie à 65 ans au Québec est de 17 ans pour les hommes et de 20,7 ans pour les femmes
L’espérance de vie sans incapacité modérée ou grave à 65 ans est de 12,4 ans
Changements physiologiques survenant avec âge en l’absence de maladie
Influence la présentation des maladies chez la personne âgée
Influence la réponse aux traitements Début de déclin fonctionnel dès la trentaine Variabilité inter-individuelle
Vieillissement normal
Continuum entre le normal et le pathologique Certains systèmes plus vulnérables que
d’autres Taux de filtration glomérulaire Tolérance au glucose
Principalement perte de la réserve fonctionnelle Pas d’impact au quotidien Augmentation de la vulnérabilité en stress
Pathophysiologie du vieillissement
Augmentation progressive de la tension artérielle systolique
Augmentation de la rigidité du muscle cardiaque
Augmentation de la masse du cœur Modification des valves cardiaques
Cardio-vasculaire
Baisse de la fréquence maximale atteinte ECG: description d’anomalie non-spécifique
de la repolarisation Échograhie cardiaque démontre souvent des
signes de sclérose valvulaire et d’insuffisance valvulaire légère, impact clinique non significatif
Cardio-vasculaire
Pas de changement significatif au niveau des paramètres mesurés: Leucocyte Hémoglobine Plaquette
Baisse de la réserve des neutrophiles: pas d’impact sauf dans les infections sévères
Baisse de la production de globules rouges en stress
Hématologique
Mêmes valeurs que dans la population générale sauf pour l’hémoglobine: Femme: inchangé 120-140 g/L Homme: baisse 130-160 g/L
Valeurs en hématologie
Baisse progressive du nombre de glomérules avec l’âge à partir de la quarantaine
Baisse d’environ 10% du taux de filtration glomérulaire par décade
Maintien de l’équilibre de base au niveau des électrolytes et de l’osmolarité
Difficulté du rein à répondre à une surcharge en sel ou en eau
Fonction rénale
La mesure de la créatinine plasmatique ne change pas car il y a aussi baisse de la masse musculaire, source de créatinine
Plusieurs équations existent pour tenter d’estimer le taux de filtration glomérulaire en tenant compte de l’âge. MDRD Cockcroft-Gault
Impact clinique minime de cette baisse sauf en situation de stress
Fonction rénale
Avec le vieillissement, il y a perte de l’élasticité au niveau du parenchyme pulmonaire
Pas d’impact clinique Au niveau des tests de spirométrie:
Baisse du VEMS, VEMS/CVF Augmentation du volume résiduel
Légère baisse possible de la saturation en oxygène
Système respiratoire
Le tabagisme même ancien accélère le processus du vieillissement pulmonaire
MPOC est diagnostic avant tout clinique qui sera confirmé par les tests de fonctions respiratoires
Radiographie pulmonaire: le signe de MPOC est un aplatissement du diaphragme, parfois retrouvé chez une personne sans symptôme de MPOC
Système respiratoire
Baisse progressive de la réserve Difficulté à s’adapter en situation de stress Les tests endocriniens faits chez des personnes
âgées en bonne santé donnent les mêmes résultats que chez les plus jeunes
En situation de stress, on peut observer des changements: Élévation de la glycémie Élévation de la TSH, baisse de la T3
Système endocrinien
Lorsque des anomalies sont mises en évidence dans une situation de stress, on doit les réévaluer lorsque la situation est stabilisée
Fréquence élevée de déficit en vitamine D, ce qui entraine une déstabilisation du métabolisme phospho-calcique
Actuellement les valeurs utilisées sont les mêmes que dans la population générale
Système endocrinien
Baisse progressive de la densité minérale osseuse
Pour déterminer le risque de fracture de fragilité, l’ostéodensitométrie est utilisée Résultat interprété en fonction de l’âge Comparaison avec un groupe témoin de 30 ans Outil utilisé pour évaluer l’efficacité des
traitements dans l’ostéoporose
Musculosquelettique
Le vieillissement est un facteur de risque pour le développement de l’arthrose
L’arthrose n’est pas un processus universel du vieillissement
Baisse progressive de la masse musculaire dans le vieillissement, sans impact fonctionnel majeur en autant que la personne se mobilise régulièrement
Impact plus rapide de l’alitement
Musculosquelettique
Dégénérescence progressive de fibres nerveuses longues Baisse de la proprioception Plus de difficulté avec équilibre unipodal
Pas d’atteinte motrice associée avec l’âge
Système nerveux
Baisse progressive du nombre de neurones Dans les études d’imagerie, on peut
retrouver une léger degré d’atrophie Il n’y a pas d’impact notable dans le
quotidien
Système nerveux
Plusieurs études transversales sur les fonctions mentales et l’âge rapportent un certain changement du fonctionnement cognitif avec l’âge: Baisse de l’attention partagée Baisse de la recherche en mémoire Augmentation du temps de traitement de
l’information Difficulté à intégrer de nouveaux concepts abstraits
Fonctions cognitives
Déclin cognitif s’amorce dès la 4ième décade Préservation du langage De nouvelles études faites de façon
longitudinale tendent à montrer une stabilité de ces mêmes fonctions jusque dans la 7ième décade
Fonctions cognitives
Le cerveau est sensible à plusieurs facteurs environnementaux, pharmacologiques.
Baromètre de l’état de santé global
Vieillissement cognitif
Il n’existe pas un test diagnostic pour la maladie d’Alzheimer ou les autres démences
Les tests utilisés en clinique aident le clinicien à déterminer si la plainte du patient ou de ses proches est significative
Les tests les plus fréquemment utilisés sont le MMSE et le MoCA test
Tests de dépistage cognitifs
Mini Mental State Evaluation Auteur: Marshall Folstein 1974 Développé pour tenter de départager dans
un groupe de patients dans un hôpital psychiatrique ceux atteints de démence d’Alzheimer de ceux souffrant de maladie psychiatrique
MMSE
Résultats sur 30 Évalue principalement la mémoire et
l’orientation Influence importante du niveau de scolarité Effet plafond important dans les groupes avec
plus de 12 ans de scolarité Impact de l’âge Normes canadiennes disponible pour interpréter
le score en fonction de l’âge et la scolarité
MMSE
Montréal Cognitive Assesment Développé par Ziad Nasreddine Disponible dans plusieurs langues Développé pour tenter de départager les
troubles cognitifs légers du vieillissement normal et de la démence chez les personnes avec haute scolarité (>12 ans)
www.mocatest.org
MoCA test
Résultat sur 30 Normal: >26 Troubles cognitifs légers: 20-26 Démence: <20 Il faut ajouter un point quand la personne a
complété moins de 12 ans de scolarité Évalue la mémoire, l’attention, la
planification, le langage
MoCA test
Présence de maladie Prévalence augmentée des maladies
chroniques Amélioration du contrôle des facteurs de
risque cardio-vasculaire fait que les patients demeurent stables plus longtemps
Pathologie vs vieillissement
Pour faire un diagnostic, nous utilisons les mêmes normes que dans la population plus jeune
Intervalle des résultats « normaux » correspond aux valeurs retrouvées dans 95% de la population en santé
Pour certaines mesures, cette norme n’est pas utilisée car il y a évidence d’impacts négatifs à des valeurs incluses dans la norme TA cholestérol
Pathologie
Le vieillissement s’accompagne principalement d’une baisse progressive de la réserve physiologique
L’impact du vieillissement est minime en situation usuelle. En situation de stress, la personne âgée est plus vulnérable et on voit apparaître plus d’anomalies de laboratoire.
Il est important de réévaluer les valeurs anormales lorsque la situation est stabilisée
Conclusions
On utilise les mêmes valeurs que chez l’adulte plus jeune pour porter un diagnostic.
La décision de traitement et le choix de celui-ci sera cependant modulé en fonction de la baisse de la réserve physiologique
Les tests de dépistages cognitifs sont des outils cliniques intéressants mais doivent toujours être interprétés en fonction de l’âge et la scolarité de la personne.
Conclusions
Arcand-Hébert, Précis pratique de gériatrie, 3ième édition, 2008.
Hazzard’s, Geriatric Medecine and Gerontology, 6th edition, 2009
Bibliographie