Nouvelle technique pour le traitement des hémorragies du postpartum
Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du...
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Postpartum précoce normal et pathologique:
Rôle du pédiatre en maternité
Amina BARKAT, MD,PhD
Equipe de Recherche en santé et nutrition du couple mère enfant
Post-partum
• Le post-partum est défini comme la période qui
commence une heure après la délivrance et qui
s’étend jusqu’à six semaines après celle ci.
• Cette étape est déterminante pour la santé de la
mère et du nouveau-né, puisque plusieurs
complications peuvent y survenir.
LE CONTEXTE
Amélioration considérables de la santé de
l’enfant durant les 3 dernières décennies.
Emmergence de la problématique de la mortalité
néonatale.
Introduction
• Le Maroc est passé de 57.000 décès d’enfants
de moins de 5 ans en 1990 à 21.000 en 2011.
• Quant au taux de mortalité néonatale, celui-ci
est passé de 35 décès pour 1000 naissances
vivantes en 1990 à 21.7 en 2011.
• Le nombre de décès néonataux s’est chiffré à
12.000 en 2011 contre 25.000 en 1990
42,7
42,4
10,23 1,2
0,3
Souffrances néonatales Prématurité
Hypotrophie Ictère par incompatibilité
Hémorragie ombilicale Inhalation amniotique
Principales causes de mortalité néonatale (2012)
Source : Ministère de la Santé, Rapport audit
Méthode de travail?
Choix d’une méthode
• Le système GRAD ( OMS, sociétés savantes).
(grades of recommandations, Assessment,
développement, and Evaluation)
− Etudier la qualité de l’évidence scientifique
− Etudier la force de la recommandation
− Contextualiser = pragmatisme
Rédiger la recommandation
Nos principales références
• Documents PCIE
• Documents consultation du post-partum
MS Maroc
• RBP
• Directives cliniques de l’OMS adaptées au
Maroc
• Base de données cochrane
Synthèse des éléments clés
à évaluer et à rechercher
en postpartum précoce
en maternité pendant l’hospitalisation
Surveillance de l’état du nouveau-né durant le séjour
au niveau des suites de couches
Principes généraux
− Se laver soigneusement les mains.
− Examiner tous les nouveau-nés avant leur sortie.
− Noter les données de l’examen sur la fiche de prise en
charge du nouveau-né et le carnet de santé et rédiger
une note de transfert si nécessaire.
− Ne pas laisser le nouveau-né sortir avant qu’il ait 48
heures et le garder au moins 48 heures si il est prématuré
(33 à 37 semaines) ou de faible poids de naissance (entre
1500 et 2500 g) et
− N’autoriser la sortie que si il est capable de s’alimenter.
Durant le séjour au niveau des suites de couches il est
primordial de:
Principes généraux
− Surveiller l’état de la mère et du nouveau-né
− Conseiller la mère au sujet des soins à dispenser au
nouveau-né et encourager la mère à allaiter son bébé au
sein.
− Consigner les données de l’examen sur la fiche de prise
en charge et sur le carnet de santé de l’enfant.
Surveiller l’état du nouveau-né durant le séjour au niveau
des suites de couches et faire les soins nécessaires :
− Installer le nouveau-né et sa mère dans la même pièce
− Laisser le nouveau-né à côté de la mère et à portée de sa main et ce
de jour comme de nuit.
− Veiller à ce que la pièce soit chauffée en hivers (pas moins de 25 °C)
et à ce qu’il n’y ait pas de courant d’air.
− Si la mère n’est pas en mesure de s’occuper de son bébé :
le faire soi-même ou montrer à l’accompagnant ce qu’il faut faire.
Quels éléments faut-il surveiller?
Surveillance de l’état du nouveau-né
durant le séjour au niveau des suites de
couches et les soins nécessaires
Le poids
− Si la perte de poids est supérieure à 10 % durant les 3-4
premiers jours, réévaluer le nouveau-né et le
transférer d’urgence à l’hôpital après avoir:
− Fait la mise en condition pré-transfert.
− Renseigné les fiches de transfert
La température :
Prendre la température le matin et vérifier si les
pieds sont froids toutes les 4 heures
Méconium
−L’émission du méconium:
− Si retard d’émission du méconium au
delà de 48 heures :
• Réévaluer l’état du nouveau-né et le référer
pour bilan.
Miction
−Vérifier l’émission de la première miction
− Si absence de miction au delà de 48 heures :
réévaluer l’état du nouveau-né et le référer
pour bilan.
L’état des yeux
−Si infection des yeux : réévaluer l’état du
nouveau-né et administrer les traitements
nécessaires.
Ombilic
− Si infection de l’ombilic : réévaluer l’état du nouveau-né
et administrer les traitements nécessaires.
− Si saignement ombilical : vérifier l’étanchéité de la
ligature du cordon et poser un autre clamp si nécessaire.
− Si le saignement persiste, transférer d’urgence à l’hôpital
après avoir mis un pansement compressif.
Le muguet buccal
• Vérifier la bouche du nouveau-né
• Un muguet peut être la cause de difficultés
alimentaires
Conseils à la mère pour traiter
les infections locales à domicile
Apprendre à la mère à traiter les infections locales à domicile
Expliquer comment et pourquoi le traitement est administré.
Observer la mère pendant qu’elle donne le premier traitement à la formation sanitaire.
Dites-lui qu’elle doit revenir à la formation sanitaire si l’infection s’aggrave.
1.Pour traiter l’infection ombilicale durant 5 jours
La mère doit :
Se laver les mains.
Nettoyer doucement le pus et les croûtes avec de
l’eau et du savon
Sécher la zone avec 1 linge propre.
Appliquer de l‘éosine aqueuse à 2 % trois fois par
jour.
Se laver les mains.
Eviter d’appliquer tout autre produit sur l’ombilic :
Khôl, Henné, etc.
Revenir pour une visite de suivi le 2ème jour.
1.Pour traiter le muguet (plaques blanches dans la
bouche) durant 7 jours :
La mère doit :
Se laver les mains.
Nettoyer la bouche après la tétée avec un tissu
propre et doux enroulé autour du doigt et mouillé
avec de l’eau salée ou bicarbonatée.
Badigeonner la bouche à la Nystatine (1 cuillère-
mesure 5 fois/jour).
Se laver les mains.
Syndrome hémorragique
− Hématémèse ou melæna ou Réctorragies:
− Vérifier circonstances de l’accouchement
− Médications maternelles
− Vérifier l’état des seins
− Examiner l’anus
− Réévaluer l’état du nouveau-né
− et administrer les traitements nécessaires:
• Administration de la vitamine K1 en IVL ou IM
• Transfert d’urgence au service de pédiatrie pour
bilan et prise en charge après mise en condition et
en respectant les règles de transfert
Geignement
−Geignement Réévaluer l’état du nouveau-né et
le transférer d’urgence à l’hôpital après avoir
administré le traitement pré-transfert.
NB: le geignement en période néonatal est un
signe de gravité.
Ictère
− Si ictère : préciser la date d’apparition,
l’aspect des selles , le groupage de la mère, du
père et réévaluer l’état du nouveau-né et
administrer les traitements nécessaires et
référer pour bilan si nécessaire
OMS 2012
Ictère
Place du bilirubinomètre transcutané
•Apparu dans les années 1980, le bilirubinomètre
transcutané ou BTC est un outil de dépistage non
invasif de l’ictère néonatal.
• Il ne constitue pas un substitut au prélèvement
sanguin mais permet de les réduire.
•Seuls le JM103 et le bilicheck sont reconnus par
le « Food and Drugs Administration» aux Etats-
Unis.
Difficultés d’alimentation
− Si difficultés à s’alimenter, réévaluer l’état du
nouveau-né , des seins et administrer les
traitements nécessaires.
EVALUER L’ÉTAT DES NOUVEAU-NÉS
GARDÉS EN MATERNITÉ
• Critères nécessaires pour garder les
enfants faible poids en maternité :
1- poids > 2000g
2- absence de pathologie associée
3- absence de risque lié à la pathologie
ou au traitement maternel
4- alimentation sans difficulté
5- glycémies stables
• Critères nécessaires pour garder les
enfants prématuré en maternité:
1- âge gestationnel supérieur à 35 SA et
quelques jours, voire 36
2- autonomie respiratoire
3- autonomie alimentaire
4- poids > 2000g
5- enfant bien tonique
6- absence de pathologie associée
7- glycémies stables
• Avant la naissance
1- rechercher la cause du RCIU
2- déterminer le type de RCIU
2- vérifier les traitements maternels
3- faire chauffer la table à 39°
4- préparer un incubateur à 37°
5- prévenir ???
• A la naissance 1- si l'enfant va bien après les premiers gestes, 2- le maintenir en INCUBATEUR , à une température adaptée à celle de l'enfant 3- avec surveillance
Avant H2 1- examiner l'enfant 2- donner les premier repas : 10ml/Kg
3- faire une glycémie capillaire 4- vérifier la température
Si toutes les conditions énoncées sont parfaitement remplies, l'enfant pourra être gardé prés de sa mère en suites de couche
• A l'arrivée en suites de couche
1- placer l'enfant dans la chambre de sa mère et lui proposer
de le reprendre quand elle le désire.
2- alimentation fractionnée toutes les 3H, au moins 10ml/Kg
par repas
3- surveillance de la température toutes les 6 heures
4- surveillance une glycémie capillaire
5- établir un score de maturation morphologique et un
index de maturation neurologique
• - un TRANSFERT Niveau II peut être
secondairement décidé
si l'enfant ne s'alimente pas correctement.
envisager alors si possible un transfert
mère-enfant
Les macrosomes
Messages:
• Mise au sein précoce
• Surveillance de la glycémie capillaire à
partir de H3
• Alimentation fréquente
• Surveillance des glycémies capillaires
En cas de diabète maternel
Surveiller
Les vomissements bilieux
• Attention ne pas banaliser!
Aider la mère à prendre soin du nouveau-
né durant le séjour au niveau des suites
de couches
Encourager l’allaitement maternel :
− Encourager l’allaitement exclusif au sein à la demande,
de jour comme de nuit au moins 8 fois par 24 heures.
− Fournir l’aide nécessaire à la mère en cas d’épisiotomie
ou de césarienne et l’encourager à donner le colostrum et
lui déconseiller de donner tout autre liquide
− Demander à la mère de vous aviser s’il y a une difficulté
d’allaitement.
− Ne pas laisser le nouveau-né sortir s’il ne s’alimente pas
correctement.
Expliquer à la mère comment s’occuper du nouveau-né
− Le tenir au chaud si il fait froid et ne pas trop couvrir le
nouveau-né si il fait chaud.
− Soigner l’ombilic
− Veiller à son hygiène
− Ne pas le baigner avant la 6ème heure de vie.
− Ne pas emmailloter le nouveau-né.
Demander à la mère de surveiller le nouveau- né et d’aviser le professionnel de santé si :
− Ses pieds sont froids
− Difficulté à téter
− Difficulté respiratoire
− Ictère
− Saignement
− Diarrhée
Expliquer à la mère comment stimuler le développement psychoaffectif et sensoriel de son nourrisson
− Stimuler sa vision et son ouïe : accrocher à son lit des
jouets multicolores émettant des sons doux, ne pas
couvrir pendant de longues périodes le visage du
nourrisson.
− Stimuler ses mouvements : changer sa position et faire
bouger ses membres, éviter de lui mettre des
vêtements serrés pour pouvoir bouger normalement.
Expliquer à la mère comment stimuler le développement
psychoaffectif et sensoriel de son nourrisson
− Combler ses besoins d’affection : le tenir
tendrement, le caresser et l’embrasser tout en
chantant tendrement notamment au moment des
changes et de bain.
− Communiquer avec lui par le regard et le sourire.
A cet âge le nourrisson communique souvent ses
besoins par le mouvement du corps et par les cris.
Avant la sortie
Quels sont les éléments à évaluer?
Principes généraux
− Tous les nouveau-nés seront examinés par le
médecin avant la sortie de la maternité.
− S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen
systématique à la naissance.
− Faire l’examen après un lavage soigneux des mains,
dans une pièce chauffée (température à 25°C) chez
un nouveau-né nu et calme, à l’éclairage du jour, en
commentant son déroulement à la mère.
− Le moment le plus opportun se situe entre deux
tétées.
Les éléments d’évaluation
− Poids :______ Kg
− Taille :____ Cm
− Périmètre crânien : ____ Cm
− Température : ____ °C
Rechercher les signes
d’une affection grave
Rechercher les signes d’une affection grave
SIGNES CLASSIFICATION TRAITEMENTS
− Convulsions, OU
− Incapable de téter, OU
− Respiration rapide (60 respirations
par minute ou plus), OU
− Tirage sous-costal marqué, OU
− Battement des ailes du nez, OU
− Geignement expiratoire, OU
− Léthargique ou inconscient, OU
− Mouvements inférieurs à la
normale, OU
− Fontanelle bombée, OU
− Ecoulement de pus de l’oreille, OU
− Rougeur ombilicale gagnant la
peau, OU
− Fièvre (38 C° ou plus, ou corps
chaud au toucher), ou
hypothermie (en dessous de 36 C°
ou froid au toucher), OU
POSSIBILITE
D’AFFECTION
GRAVE
− Si convulsions : vérifier glycémie
et adaptation
− Si hématémèse ou melæna
administrer la vitamine K en
intramusculaire.
− Donner les premières doses
d’antibiotique si on pense à l’IMF
− Prévenir l’hypoglycémie.
− Placer une sonde. gastrique si
ballonnement abdominale.
− Expliquer à la mère comment
tenir au chaud le nouveau-né
durant le trajet à l’hôpital.
− Conseiller à la mère de continuer
l’allaitement au sein si possible.
− Transférer d’URGENCE à
l’hôpital.
Rechercher les signes d’une affection grave
SIGNES CLASSIFICATION TRAITEMENTS
− Saignement ombilical
− Pus dans les yeux, OU
− Ombilic rouge ou suintant
de pus, OU
− Pustules cutanées, OU
− Plaques blanches dans la
bouche (muguet)
INFECTION(S)
LOCALE(S)
− Refaire la ligature du
cordon
− Apprendre à la mère à
traiter les infections
locales à domicile.
− Revoir après 2 jours.
− Expliquer à la mère
comment prendre soin du
nouveau-né à domicile.
− Pas de signe d’infection
bactérienne grave.
− Pas de signe d’infection
locale.
PAS
D’AFFECTION
GRAVE OU
INFECTION
LOCALE
− Expliquer à la mère
comment prendre soin du
nouveau-né à domicile.
Rechercher les éléments en faveur d’une
infection materno-foetale chez tous les
nouveau-nés avant la sortie de la maternité
Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-
foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de maternité
Evaluation : Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-fœtale
DEMANDER :
1. Pendant la grossesse (Facteurs maternels)
− Elément en faveur d’une fœtopathie infectieuse : Séroconversion de
la toxoplasmose ou de la rubéole, hépatite virale B aiguë ou
chronique, syphilis.
− Infection urinaire maternelle confirmée au 3ème trimestre.
− Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant l’accouchement.
− Leucorrhées fétides et/ou purulentes.
− Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans les 15 jours
précédant l’accouchement.
Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-
foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de maternité
Evaluation : Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-fœtale
DEMANDER :
2. Lors de l’accouchement − Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures.
− Fièvre maternelle > 38°C durant le travail.
− Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance
fœtale.
− Liquide amniotique fétide.
− Placenta avec des micro abcès.
− Prématurité sans cause évidente.
− Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l’un des jumeaux.
Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-
foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de la maternité
Critères Majeurs :
Elément en faveur d’une
fœtopathie infectieuse.
− Infection urinaire maternelle
confirmée au 3ème trimestre.
− Température maternelle > 38 °C
durant le travail.
− Rupture prématurée de la poche des
eaux > 12 heures.
− Placenta avec des micro abcès.
− Liquide amniotique teinté sans cause
obstétricale de souffrance fœtale.
− Liquide amniotique fétide.
− Un signe d’infection bactérienne
grave
− Ictère précoce (dans les 48 heures)
Classer les nouveau-nés à risque infectieux
•Classification •Traitement
− Un critère majeur
•Ou
− Un critère mineur
ou plus Et examen
clinique anormal
•POSSIBILITE
D’NFECTION
MATERNO-FŒTALE
− Prévenir l’hypoglycémie.
− Donner la première dose
d’antibiotique.
− Expliquer à la mère comment
tenir au chaud le nouveau-né
durant le trajet à l’hôpital.
− Transfert d’urgence au service
de pédiatrie.
− Un critère mineur
ou plus Et examen
clinique normal
•INFECTION
MATERNO-FŒTALE
•PEU PROBABLE
− Revoir après 2 jours.
− Expliquer à la mère comment
prendre soin du nouveau-né à
domicile.
− Pas d’éléments en
faveur d’une
infection materno-
fœtale
•PAS D’INFECTION
MATERNO-FŒTALE
− Expliquer à la mère comment
prendre soin du nouveau-né à
domicile.
Evaluation et classification de l’ictère
chez le nouveau né
Evaluer et classer l’ictère chez tous les nouveau-nés
avant de quitter la maternité
Evaluation : Rechercher l’ictère
OBSERVER ET PALPER : − Rechercher un ictère à la lumière
du jour sur le visage, le tronc et
les membres.
SI ICTERE, DEMANDER : − A quel âge l’ictère est-t-il apparu ?
− Y a-t-il notion d’ictère dans la
fratrie ?
− Les selles sont-elles décolorées ?
OBSERVER ET PALPER : − Rechercher un ictère palmo-
plantaire.
− Existe-t-il un signe d’infection
bactérienne grave ?
Evaluer et classer l’ictère chez tous les nouveau-nés
avant de quitter la maternité
Classification Traitement
− Ictère précoce (dans les 2
premiers jours de vie), OU
− Apparition tardive (au-delà
du 10ème jour de vie), OU
− Ictère palmo-plantaire, OU
− Ictère associé à l’un des
signes d’infection grave, OU
− Présence d’antécédents
d’ictère néonatal dans la
fratrie, OU
− Selles décolorées
ICTERE
PATHOLOGIQUE
− Prévenir l’hypoglycémie.
− Expliquer à la mère comment
tenir au chaud le nouveau-né
durant le trajet à l’hôpital.
− Transfert d’urgence au
service de pédiatrie.
− Absence de critères en faveur
d’un ictère pathologique.
ICTERE BENIN
PROBABLE
− Revoir après 2 jours.
− Expliquer à la mère comment
prendre soin du nourrisson à
domicile.
− Absence d’ictère.
PAS D’ICTERE − Expliquer à la mère comment
prendre soin du nourrisson à
domicile.
Rechercher les contusions et les lésions traumatiques
chez tous les nouveau-nés avant de quitter la maternité
Rechercher les contusions et les lésions traumatiques selon la
même démarche préconisée lors de l’examen en salle de
naissance.
Ne jamais omettre!
• Le dépistage de l’hypothyroidie congénitale
• Par prélèvement au talon, sur papier buvard,
correctement renseigné
• C’est un examen primordial et obligatoire,
avant la sortie de maternité
• Ce programme est en cours de généralisation
Conclusion
•Si le nouveau-né ne présente aucune classification
justifiant le transfert d'urgence à l'hôpital
•Évaluer les problèmes d'alimentation et aider la mère
à mettre le nouveau-né au sein en l’absence de
contre-indication à l’allaitement maternel
•Insister sur la consultation du postpartum tardif
•Le respect de ses recommandations réduira les
morbi-mortalités néonatales