Le vieillissementNormal ou pathologique?

Lucie BoucherInterniste-gériatre

20 mai 2011

Mieux comprendre le vieillissement normal Reconnaître les anomalies associées à une

pathologie Connaître les tests de dépistage cognitifs et

leurs limites

Objectifs

Vieillissement de la population à travers le monde

Situation au Québec: En 2005: 13,8% > 65 ans En 2031: 24-29% >65ans

Augmentation de la proportion des 75 ans et plus dans ce groupe

Introduction

Augmentation progressive de l’espérance de vie Amélioration des mesures socio-sanitaires Antibiotiques Facteurs de risque cardio-vasculaires

Espérance de vie est modulée par le sexe et aussi la présence de maladies chroniques de même que par le niveau d’autonomie

Espérance de vie

Les femmes présentent une augmentation plus précoce des incapacités modérées-sévères par rapport aux hommes

46,5% des personnes de 85 ans et plus présenteront des incapacités modérée à grave

Espérance de vie et incapacité

Espérance de vie à 65 ans au Québec est de 17 ans pour les hommes et de 20,7 ans pour les femmes

L’espérance de vie sans incapacité modérée ou grave à 65 ans est de 12,4 ans

Changements physiologiques survenant avec âge en l’absence de maladie

Influence la présentation des maladies chez la personne âgée

Influence la réponse aux traitements Début de déclin fonctionnel dès la trentaine Variabilité inter-individuelle

Vieillissement normal

Continuum entre le normal et le pathologique Certains systèmes plus vulnérables que

d’autres Taux de filtration glomérulaire Tolérance au glucose

Principalement perte de la réserve fonctionnelle Pas d’impact au quotidien Augmentation de la vulnérabilité en stress

Pathophysiologie du vieillissement

Augmentation progressive de la tension artérielle systolique

Augmentation de la rigidité du muscle cardiaque

Augmentation de la masse du cœur Modification des valves cardiaques

Cardio-vasculaire

Baisse de la fréquence maximale atteinte ECG: description d’anomalie non-spécifique

de la repolarisation Échograhie cardiaque démontre souvent des

signes de sclérose valvulaire et d’insuffisance valvulaire légère, impact clinique non significatif

Cardio-vasculaire

Pas de changement significatif au niveau des paramètres mesurés: Leucocyte Hémoglobine Plaquette

Baisse de la réserve des neutrophiles: pas d’impact sauf dans les infections sévères

Baisse de la production de globules rouges en stress

Hématologique

Mêmes valeurs que dans la population générale sauf pour l’hémoglobine: Femme: inchangé 120-140 g/L Homme: baisse 130-160 g/L

Valeurs en hématologie

Baisse progressive du nombre de glomérules avec l’âge à partir de la quarantaine

Baisse d’environ 10% du taux de filtration glomérulaire par décade

Maintien de l’équilibre de base au niveau des électrolytes et de l’osmolarité

Difficulté du rein à répondre à une surcharge en sel ou en eau

Fonction rénale

La mesure de la créatinine plasmatique ne change pas car il y a aussi baisse de la masse musculaire, source de créatinine

Plusieurs équations existent pour tenter d’estimer le taux de filtration glomérulaire en tenant compte de l’âge. MDRD Cockcroft-Gault

Impact clinique minime de cette baisse sauf en situation de stress

Fonction rénale

Avec le vieillissement, il y a perte de l’élasticité au niveau du parenchyme pulmonaire

Pas d’impact clinique Au niveau des tests de spirométrie:

Baisse du VEMS, VEMS/CVF Augmentation du volume résiduel

Légère baisse possible de la saturation en oxygène

Système respiratoire

Le tabagisme même ancien accélère le processus du vieillissement pulmonaire

MPOC est diagnostic avant tout clinique qui sera confirmé par les tests de fonctions respiratoires

Radiographie pulmonaire: le signe de MPOC est un aplatissement du diaphragme, parfois retrouvé chez une personne sans symptôme de MPOC

Système respiratoire

Baisse progressive de la réserve Difficulté à s’adapter en situation de stress Les tests endocriniens faits chez des personnes

âgées en bonne santé donnent les mêmes résultats que chez les plus jeunes

En situation de stress, on peut observer des changements: Élévation de la glycémie Élévation de la TSH, baisse de la T3

Système endocrinien

Lorsque des anomalies sont mises en évidence dans une situation de stress, on doit les réévaluer lorsque la situation est stabilisée

Fréquence élevée de déficit en vitamine D, ce qui entraine une déstabilisation du métabolisme phospho-calcique

Actuellement les valeurs utilisées sont les mêmes que dans la population générale

Système endocrinien

Baisse progressive de la densité minérale osseuse

Pour déterminer le risque de fracture de fragilité, l’ostéodensitométrie est utilisée Résultat interprété en fonction de l’âge Comparaison avec un groupe témoin de 30 ans Outil utilisé pour évaluer l’efficacité des

traitements dans l’ostéoporose

Musculosquelettique

Le vieillissement est un facteur de risque pour le développement de l’arthrose

L’arthrose n’est pas un processus universel du vieillissement

Baisse progressive de la masse musculaire dans le vieillissement, sans impact fonctionnel majeur en autant que la personne se mobilise régulièrement

Impact plus rapide de l’alitement

Musculosquelettique

Dégénérescence progressive de fibres nerveuses longues Baisse de la proprioception Plus de difficulté avec équilibre unipodal

Pas d’atteinte motrice associée avec l’âge

Système nerveux

Baisse progressive du nombre de neurones Dans les études d’imagerie, on peut

retrouver une léger degré d’atrophie Il n’y a pas d’impact notable dans le

quotidien

Système nerveux

Plusieurs études transversales sur les fonctions mentales et l’âge rapportent un certain changement du fonctionnement cognitif avec l’âge: Baisse de l’attention partagée Baisse de la recherche en mémoire Augmentation du temps de traitement de

l’information Difficulté à intégrer de nouveaux concepts abstraits

Fonctions cognitives

Déclin cognitif s’amorce dès la 4ième décade Préservation du langage De nouvelles études faites de façon

longitudinale tendent à montrer une stabilité de ces mêmes fonctions jusque dans la 7ième décade

Fonctions cognitives

Le cerveau est sensible à plusieurs facteurs environnementaux, pharmacologiques.

Baromètre de l’état de santé global

Vieillissement cognitif

Il n’existe pas un test diagnostic pour la maladie d’Alzheimer ou les autres démences

Les tests utilisés en clinique aident le clinicien à déterminer si la plainte du patient ou de ses proches est significative

Les tests les plus fréquemment utilisés sont le MMSE et le MoCA test

Tests de dépistage cognitifs

Mini Mental State Evaluation Auteur: Marshall Folstein 1974 Développé pour tenter de départager dans

un groupe de patients dans un hôpital psychiatrique ceux atteints de démence d’Alzheimer de ceux souffrant de maladie psychiatrique

MMSE

Résultats sur 30 Évalue principalement la mémoire et

l’orientation Influence importante du niveau de scolarité Effet plafond important dans les groupes avec

plus de 12 ans de scolarité Impact de l’âge Normes canadiennes disponible pour interpréter

le score en fonction de l’âge et la scolarité

MMSE

Montréal Cognitive Assesment Développé par Ziad Nasreddine Disponible dans plusieurs langues Développé pour tenter de départager les

troubles cognitifs légers du vieillissement normal et de la démence chez les personnes avec haute scolarité (>12 ans)

www.mocatest.org

MoCA test

Résultat sur 30 Normal: >26 Troubles cognitifs légers: 20-26 Démence: <20 Il faut ajouter un point quand la personne a

complété moins de 12 ans de scolarité Évalue la mémoire, l’attention, la

planification, le langage

MoCA test

Présence de maladie Prévalence augmentée des maladies

chroniques Amélioration du contrôle des facteurs de

risque cardio-vasculaire fait que les patients demeurent stables plus longtemps

Pathologie vs vieillissement

Pour faire un diagnostic, nous utilisons les mêmes normes que dans la population plus jeune

Intervalle des résultats « normaux » correspond aux valeurs retrouvées dans 95% de la population en santé

Pour certaines mesures, cette norme n’est pas utilisée car il y a évidence d’impacts négatifs à des valeurs incluses dans la norme TA cholestérol

Pathologie

Le vieillissement s’accompagne principalement d’une baisse progressive de la réserve physiologique

L’impact du vieillissement est minime en situation usuelle. En situation de stress, la personne âgée est plus vulnérable et on voit apparaître plus d’anomalies de laboratoire.

Il est important de réévaluer les valeurs anormales lorsque la situation est stabilisée

Conclusions

On utilise les mêmes valeurs que chez l’adulte plus jeune pour porter un diagnostic.

La décision de traitement et le choix de celui-ci sera cependant modulé en fonction de la baisse de la réserve physiologique

Les tests de dépistages cognitifs sont des outils cliniques intéressants mais doivent toujours être interprétés en fonction de l’âge et la scolarité de la personne.

Conclusions

Arcand-Hébert, Précis pratique de gériatrie, 3ième édition, 2008.

Hazzard’s, Geriatric Medecine and Gerontology, 6th edition, 2009

Bibliographie